Cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ: Nhân 46 trường hợp

CẮT DẠ DÀY NẠO HẠCH QUA NỘI SOI HỖ TRỢ:<br /> NHÂN 46 TRƯỜNG HỢP<br /> Nguyễn Minh Hải*, Trần Phùng Dũng Tiến*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục ñích: nghiên cứu tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch hỗ trợ nội soi.<br /> Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 7/2005 tới tháng 12/2009 chúng tôi thực hiện<br /> cắt dạ dày và nạo hạch qua nội soi cho 46 trường hợp, tuổi từ 18 tới 73. Ung thư chủ yếu ở 1/3 dưới 43 trường<br /> hợp. Có 2 ca ung thư ở 1/3 giữa và 1 ca ung thư ở 1/3 trên.<br /> Kết quả: Ung thư giai ñoạn sớm ñược chẩn ñoán trước mổ ở 14 (30, 43%) trường hợp. 2 ca ở giai ñoạn IA,<br /> 12 ca -IB, 8 ca –II, 14 ca IIIA, và 10 ca IIIB. 43 trường hợp cắt bán phần dạ dày cho các trường hợp ung thư ở<br /> 1/3 dưới và 3 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày. Thời gian mổ trung bình là 240 phút (từ 180 phút tới 300 phút). Có<br /> 1 ca (2, 17%%) cắt toàn bộ dạ dày phải mở rộng vết mổ ñể nối Roux en Y. Số hạch lấy ñược trung bình 16, 5<br /> hạch (từ 2 tới 28 hạch). Chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong và biến chứng sớm trong 46 trường hợp<br /> này. Theo dõi sau mổ từ 1 tháng tới 24 tháng có 1 bệnh nhân ung thư ở 1/3 trên ở giai ñoạn IIIB ñược cắt toàn bộ<br /> dạ dày phát hiện có di căn buồng trứng (hội chứng krukenberg) vào tháng thứ 4 sau mổ và tử vong sau 8 tháng.<br /> Không có di căn các lỗ trocars.<br /> Kết luận: phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hỗ trợ có thể thực hiện an toàn và ñảm bảo ñược nguyên tắc trong<br /> phẫu thuật ung thư dạ dày về mặt ung thư học. Tuy nhiên, ñây là phẫu thuật có kỹ thuật phức tạp ñòi hỏi có kỹ<br /> năng tốt về phẫu thuật nội soi nâng cao.<br /> Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt dạ dày nội soi.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> LAPAROSCOPY-ASSISTED GASTRECTOMY WITH LYMPH NODE DISSECTION:<br /> REVIEW OF 46 CASES<br /> Nguyen Minh Hai, Tràn Phung Dung Tien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 182 - 186<br /> Objective: the aim of this study was evaluation of feasibility and early results of laparoscopic-assisted<br /> gastrectomy.<br /> Patients and methods: From 7/2005 to 12/2009, we have performed 46 cases of laparoscopic-assisted<br /> gastrectomy with lymph nodes dissection. Patient’s age ranged 18-75. Tumors located in the lower, medium and<br /> upper third of stomach in 43 cases, 2 and 1, respectively.<br /> Results: early gastric cancer was preoperative diagnostic in 14 cases (30.43%). TNM staging: stage IA in 2<br /> cases, IB in 12, II in 8, and IIIA in 14, and IIIB in 10. 43 hemigastrectomy (STG) and 3 total gastrectomy (TG)<br /> were performed. The mean operative time was 240 minutes (range 180-300). Conversion rate was 2, 17% in one<br /> patient with TG. The mean number of dissected lymph nodes was 16.5 (range 2-28). There was no operative<br /> mortality and morbidity. The follow-up time from 1 to 24 months: 1 case of Stage IIIB was metastases in ovarian<br /> (Krukenberg syndrome) in postoperative fourth and died after 8 months. No port-site metastases were observed.<br /> Conclusion: Laparoscopic-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer is a feasible,<br /> safe, and oncologically effective procedure. However, it required a good skill in laparoscopic surgery because of<br /> the technical difficulty of these procedures.<br /> Key words: gastric cancer, laparoscopic gastrectomy.<br /> <br /> 182<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> Phẫu thuật cắt dạ dày qua nội soi cho bệnh lý ung thư dạ dày sớm ñược tiến hành từ năm 1991 bởi<br /> Kitano và những thông báo ñầu tiên xuất hiện trên y văn vào năm 1994(7, 8). Phẫu thuật này ñã phát<br /> triển nhanh chóng tại Nhật bản và các nước châu á như Hàn Quốc…. Theo số liệu thăm dò của Hiệp<br /> hội phẫu thuật nội soi Nhật Bản trong thời kỳ từ 1991 tới 2001, 4552 bệnh nhân ung thư dạ dày ñã<br /> ñược phẫu thuật nội soi(7). Có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi cho<br /> ung thư dạ dày sớm từ cuối thập kỷ 90 cho thấy kết quả ban ñầu rất khả quan so với phẫu thuât kinh<br /> ñiển như bệnh nhân phục hồi sớm, ít ñau, thẩm mỹ, … Tuy nhiên cho tới hiện nay còn rất ít những<br /> nghiên cứu tiền cứu, so sánh và ñối chứng cũng như những kết quả lâu dài của phẫu thuật này trên y<br /> văn (4, 5, 7). Phẫu thuật nạo hạch qua nội soi cho ung thư dạ dày tiến triển cũng chỉ mới thực hiện trong<br /> vài năm gần ñây. Tại Việt Nam phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi lần ñầu tiên ñược thực hiện<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 7/2005.<br /> Mục ñích của nghiên cứu này là ñánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt dạ dày<br /> nạo hạch qua nội soi.<br /> SỐLIỆU-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Trong thời gian từ tháng 7/2005 tới tháng 12/2009 chúng tôi thực hiện cắt dạ dày và nạo hạch qua<br /> nội soi cho 46 trường hợp, tuổi từ 18 tới 73. Lựa chọn bệnh nhân dựa trên lâm sàng: không sờ thấy u<br /> và kết quả x quang, siêu âm, nội soi cho thấy tổn thương còn ở giai ñoạn sớm hay giai ñoạn II, III theo<br /> phân loại TNM của Hiệp hội ung thư thế giới năm 1997. Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả nên chúng<br /> tôi ghi nhận các số liệu như tuổi, giới, vị trí, giai ñoạn ung thư, số hạch lấy, số hạch di căn, hình thái, tỉ<br /> lệ tử vong và biến chứng. Theo dõi sau mổ ñịnh kỳ 3, 6, 12 tháng và qua ñiện thoại.<br /> Kỹ thuật phẫu thuật<br /> Tư thế bệnh nhân<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, dạng hai chân khoảng 20 ñộ (French position). Phẫu thuật viên có thể ñứng<br /> giữa hai chân của bệnh nhân hay ñứng bên phải. Tư thế bệnh nhân thay ñổi nghiêng phải hay trái, cao<br /> hay thấp tùy theo từng tăng của phẫu thuật.<br /> Dụng cụ cần thiết cho phẫu thuật và vị trí trocars<br /> Chúng tôi sử dụng scope 30 ñộ và 5 trocars (1 trocar-10mn, 1 trocar-11 mn dùng ñể sử dụng<br /> endo-stapler, 3 trocars-5 mn). Cần thiết có dụng cụ vén gan và grasper kẹp ruột, dao cắt ñốt siêu âm,<br /> dao ñiện bipolar.<br /> Kỹ thuật mổ<br /> Chúng tôi lựa chọn phương pháp cắt dạ dày và nạo hạch kiểu D1 + hay D2 tùy theo tổn thương.<br /> - Cắt dạ dày bán phân ñối với ung thư ở vùng hang môn vị, ñảm bảo ñường cắt ở trên tổn thương<br /> 5 cm về ñại thể. Nối dạ dày ruột theo phương pháp Billroth I hoặc II.heo tổn thương.<br /> -Cắt toàn bộ dạ dày ñối với ung thư vùng thân, ñáy vị. Nối dạ dày -hỗng tràng kiểu roux-en Y.<br /> Nạo hạch theo kiểu D1 + (bao gồm lấy các nhóm hạch N1 và nhóm hạch 7, 8, 9). Nạo hạch D2<br /> theo kinh ñiển. Lấy hạch cùng với dạ dày thành một khối theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày<br /> Nhật Bản.<br /> 1-dùng dao ñiện hay dao cắt ñốt siêu âm lấy toàn bộ mạc nối lớn dọc theo ñại tràng ngang từ bên<br /> phải cho tới gần cuống lách, thắt ñộng mạch vị mạc nối phải sát chỗ phân nhánh từ ñộng mạch vị tá<br /> tràng và tĩnh mạch vị mạc nối phải ngay thân Henler ở phía trước ñầu tụy ñể lấy nhóm hạch 6.<br /> 2-Nạo hạch vùng cuống gan, dọc ñộng mạch gan riêng, ñộng mạch gan chung, thắt ñộng mạch vị<br /> phải tận gốc (lấy nhóm hạch 5, 8), lấy toàn bộ mạc nối nhỏ.<br /> 3- Đóng mỏm tá tràng bằng Endostapler 55.<br /> 4-Thắt ñộng tĩnh mạch vị trái tận gốc, nạo hạch quanh ñộng mạch thân tạng (nhóm hạch 7, 9).<br /> 5-Nạo hạch vùng cạnh thực quản ñoạn bụng và khe hoành, dọc bờ cong nhỏ (nhóm hạch 1, 3).<br /> <br /> 183<br /> <br /> 6- Rạch da ngay dưới mũi ức khoảng 5cm và ñưa dạ dày ra ngoài ổ bụng. Cắt dạ dày và nối dạ<br /> dày ruột kiểu Billroth I hoặc II. Trong trường hợp cắt toàn bộ dạ dày, nối thực quản ruột kiểu Roux en<br /> Y. Đặt 1 ống dẫn lưu ở dưới gan.<br /> -Phẫu thuật ñược tiến hành bởi cùng một êkíp. Việc phẫu tích hạch tiến hành ngay sau mổ, lấy<br /> từng nhóm hạch và phân loại cho vào từng lọ riêng. Mở dạ dày ñể ño kích thước tổn thương và chụp<br /> ảnh.<br /> KẾT QUẢ<br /> 46 bệnh nhân tuổi từ 18 tới 73 ñều có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ là ung thư tế bào tuyến.<br /> Trong ñó nam 34(73, 91%) và nữ 12(26, 09%) (bảng 1). Ung thư chủ yếu ở 1/3 dưới 22 trường hợp.<br /> Có 1 ca ung thư ở 1/3 giữa và 1 ca ung thư ở 1/3 trên. Tất cả các trường hợp này trên lâm sàng ñều<br /> không sờ thấy u và trên x quang dạ dày, nội soi cho thấy tổn thương ung thư chưa gây biến dạng nhiều<br /> dạ dày. Ung thư giai ñoạn sớm ñược chẩn ñoán trước mổ ở 14(30, 43%) trường hợp.<br /> Bảng 1: số liệu bệnh nhân<br /> Số ca<br /> (%)<br /> Nam<br /> 34<br /> 73, 91<br /> Nữ<br /> 12<br /> 26, 09<br /> 1/3 dưới<br /> 43<br /> 93, 48<br /> 1/3 giữa<br /> 2<br /> 4, 35<br /> 1/3 trên<br /> 1<br /> 2, 17<br /> ung thư dạ dày sớm<br /> 14<br /> 30, 43<br /> ung thư dạ dày muộn<br /> 32<br /> 69, 57<br /> Phương pháp và kết quả phẫu thuật: (bảng 2) cho thấy có 43 trường hợp cắt bán phần dạ dày cho<br /> các trường hợp ung thư ở 1/3 dưới và 03 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày. Thời gian mổ trung bình là<br /> 240 phút (từ 180 phút tới 300 phút). Có 1 ca cắt toàn bộ dạ dày phải mở rộng vết mổ ñể nối Roux en<br /> Y do bệnh nhân béo gây khó khăn khi nối với thực quản sau khi ñã giải phóng hoàn toàn dạ dày và<br /> nạo hạch. Số hạch lấy ñược từ 2 tới 28 hạch. Trung bình 16, 5 hạch. Trong ñó có 17 trường hợp (36,<br /> 96%) không có di căn hạch. 19 (41,30) trường hợp di căn ở N1 và 10 (12,74) trường hợp ở N2 theo phân<br /> loại TNM năm 1997 của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới.<br /> Chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong và biến chứng sớm trong 46 trường hợp này.<br /> Bảng 2: Phương pháp mổ và kết quả phẫu thuật<br /> Số ca<br /> (%)<br /> Cắt dạ dày bán phần<br /> 43<br /> 94, 48<br /> Cắt toàn bộ dạ dày<br /> 3<br /> 6, 52<br /> Thời gian mổ trung bình<br /> 4 giờ<br /> Chuyển mổ hở<br /> 1<br /> 2, 17<br /> Số hạch lấy trung bình<br /> 16.5 (4-28)<br /> N0<br /> 17<br /> 36, 96<br /> N1<br /> 19<br /> 41, 30<br /> N2<br /> 10<br /> 12, 74<br /> Tỉ lệ tử vong trong mổ<br /> 0<br /> Tỉ lệ biến chứng sớm<br /> 0<br /> Kết quả giải phẫu bệnh mảnh cắt dạ dày và hạch cho thấy có 2 ca ở giai ñoạn IA, 12 ca -IB, 8 ca<br /> –II, 14 ca IIIa, và 10 ca IIIB (bảng 3).<br /> Bảng 3: ñánh giá giai ñoạn ung thư theo giải phẫu bệnh sau mổ<br /> pTNM<br /> Giai ñoạn<br /> Số ca<br /> (%)<br /> <br /> 184<br /> <br /> T1N0Mx<br /> T2N0Mx<br /> T2N1Mx<br /> T3N1Mx<br /> <br /> IA<br /> IB<br /> II<br /> IIIA<br /> <br /> 2<br /> 12<br /> 8<br /> 14<br /> <br /> 4, 35<br /> 26, 09<br /> 17, 39<br /> 30, 43<br /> <br /> T3N2Mx<br /> <br /> IIIB<br /> <br /> 10<br /> <br /> 21, 74<br /> <br /> Theo dõi sau mổ từ 1 tháng tới 24 tháng có 1 bệnh nhân tử vong sau 8 tháng. Bệnh nhân này ung<br /> thư ở 1/3 trên ở giai ñoạn IIIB ñược cắt toàn bộ dạ dày phát hiện có di căn buồng trứng (hội chứng<br /> krukenberg) vào tháng thứ 4 sau mổ. Không có di căn các lỗ trocars.<br /> BÀN LUẬN<br /> Cho dù còn nhiều bàn luận giữa các tác giả Âu Mỹ và Châu á về kết quả của phẫu thuật nạo hạch<br /> D2 mở, phẫu thuật này ñã ñược chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới(12,9,1,2,11,3). Tại Việt Nam cũng có<br /> một số ñề tài nghiên cứu về vấn ñề này(12,9,11,3). Cho ñến nay phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch<br /> ñược thực hiện chủ yếu cho ung thư dạ dày sớm(7,8). Phẫu thuật nội soi chưa ñược ứng dụng rộng rãi<br /> như trong ung thư ñại trực tràng vì nhiều lý do, trong ñó vấn ñề khó khăn trong kỹ thuật và tính triệt<br /> ñể trong nạo vét hạch về mặt ung thư là một nguyên nhân chính(4,5,7,8). Nhiều nghiên cứu tại Nhật và<br /> các tác giả khác cho thấy phẫu thuật nội soi có thể thực hiện an toàn và hiệu quả cho ung thư dạ dày<br /> sớm (bảng 4)(7,8). Kết quả sớm của các nghiên cứu này cho thấy ñược tính lợi ích của phẫu thuật nội<br /> soi như bệnh nhân phục hồi sớm, ít ñau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, ít mất máu. Những nghiên<br /> cứu mới ñây về miễn dịch học cũng cho thấy ưu ñiểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở. Tuy nhiên<br /> thời gian mổ nội soi lâu hơn so với mổ mở tại tất cả các nghiên cứu. Về mặt ung thư học, theo Kitano,<br /> Huscher Số lượng hạch lấy ñược và mức ñộ cắt dạ dày thỏa ñáng là tương ñương giữa mổ mở và nội<br /> soi(4,5,7,8). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Biến chứng gặp sau mổ nội soi có thể so sánh<br /> ñược với mổ hở. Tỉ lệ biến chứng sau mổ từ 4 tới 23 % sau mổ nội soi theo nhiều nghiên cứu(7). Theo<br /> thăm dò của hội phẫu thuật nội soi Nhật Bản, tỉ lệ biến chứng và tử vong lần lượt là 9, 7% và 0%(7,8).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ban ñầu cho thấy không có trường hợp nào tử vong và cũng<br /> không có biến chứng. Số lượng hạch lấy trung bình là 18.5 và mức ñộ cắt dạ dày ñều trên tổn thương<br /> ít nhất là 5 cm theo nguyên tắc phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi và nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu<br /> thuật cắt dạ dày hỗ trợ nội soi là an toàn và ñảm bảo về nguyên tắc ung thư.<br /> Bảng 4: kết quả so sánh mổ cắt bán phần xa dạ dày nội soi và mổ hở<br /> Adachi Shimizu Yano<br /> Reyes Kitano Huscher Mochiki<br /> Nghiên cứu<br /> CCS<br /> CCS<br /> CCS<br /> CCS<br /> RCT<br /> RCT<br /> CCS<br /> Số bệnh nhân<br /> LADG<br /> 49<br /> 21<br /> 24<br /> 18<br /> 14<br /> 30<br /> 89<br /> ODG<br /> 53<br /> 31<br /> 35<br /> 18<br /> 14<br /> 29<br /> 60<br /> Lượng máu mất (mg)<br /> LADG<br /> 158<br /> 273<br /> 108<br /> 209<br /> 117<br /> 229<br /> 237<br /> ODG<br /> 302<br /> 350<br /> 296<br /> 394<br /> 258<br /> 391<br /> 412<br /> Thời gian mổ<br /> LADG<br /> 246<br /> 299<br /> 219<br /> 252<br /> 227<br /> 196<br /> 210<br /> ODG<br /> 228<br /> 212<br /> 210<br /> 180<br /> 171<br /> 168<br /> 201<br /> Số lượng hạch lấy<br /> LADG<br /> 18.4<br /> 14<br /> 20.2<br /> 30.0<br /> 19<br /> ODG<br /> 22.1<br /> 18<br /> 24.9<br /> 33.4<br /> 25<br /> Ngày nằm viện<br /> LADG<br /> 17.6<br /> 29.2<br /> 20.9<br /> 6.3<br /> 17.6<br /> 10.3<br /> 17<br /> ODG<br /> 22.5<br /> 40.7<br /> 29.4<br /> 8.6<br /> 16<br /> 14.5<br /> 25<br /> <br /> 185<br /> <br /> Dulucq<br /> CCS<br /> 16<br /> 17<br /> 60<br /> 55<br /> 130<br /> 124<br /> 17<br /> 15<br /> 16<br /> 25<br /> <br /> Chuyển mổ hở (%)<br /> 0<br /> 5<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> Biến chứng (%)<br /> LADG<br /> 4 (8)<br /> 4 (19)<br /> 1 (4)<br /> 2 (14)<br /> 7 (23)<br /> 8 (19)<br /> ODG<br /> 11 (21)<br /> 4 (13)<br /> 4 (11)<br /> 4 (29)<br /> 8 (28)<br /> 11 (18)<br /> CCS: Case-control study (nghiên cứu kiểm chứng).<br /> RCT: Randomized controlled trial<br /> (nghiên cứu ñối chứng ngẫu nhiên).<br /> LADG:laparascopy-assisted distal gastrectomy (cắt bán<br /> phần xa dạ dày hỗ trợ nội soi). ODG: open distal gastrectomy (cắt bán phần xa dạ dày mổ hở).<br /> Tuy nhiên cho tới nay mới chỉ có một nghiên cứu ñối chứng ngẫu nhiên ñầu tiên của Huscher<br /> và cộng sự công bố kết quả lâu dài(5). Năm 2005 Huscher và cộng sự thông báo nghiên cứu ñối<br /> chứng so sánh 30 trường hợp phẫu thuật nội soi và 29 trường hợp mổ hở, bao gồm 28 ca ở T1-2,<br /> 31 ca ở T3-4. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thời gian sống 5 nămvà thời gian<br /> sống còn không mắc bệnh (disease-free survival) giữa hai nhóm (lần lượt là 55, 7% và 54, 8% Vs<br /> 58, 9% và 57, 3% ở nhóm mổ hở và nội soi)(5).<br /> KẾT LUẬN<br /> Những kết quả ban ñầu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hỗ trợ có thể thực<br /> hiện an toàn và ñảm bảo ñược nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư dạ dày về mặt ung thư học. Tuy<br /> nhiên ñây là phẫu thuật có kỹ thuật phức tạp ñòi hỏi có kỹ năng tốt về phẫu thuật nội soi nâng cao.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bonenkamp JJ et Al (1995), “Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection<br /> for gastric cancer in 996 Dutch patients”, The Lancet, 345: 745-48.<br /> 2. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M et al (1999), “Extended lymph-node dissection for Gastric<br /> cancer”, The New England Journal of Medicine, 340, (12): 908-957.<br /> 3. Hai Nguyen Minh, Trung Lam Viet (2005), D2 gastrectomy in Gastric cancer. Tạp chí 6th<br /> international gastric cancer congress, Yokohama (Japan), May 4-7, 2005.<br /> 4. Husher CGS, Mingoli A, Sgarzini G (2004), “Videolaparoscopic total and subtotal gastrectomy<br /> with lymph node dissection for gastric cancer”. The American J Surg 188 (2004): 728-735.<br /> 5. Husher CGS, Mingoli A, Sgarzini G (2005), “Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for<br /> distal gastric cancer: five-years results of a randomized prospective trial. Ann Surg 2005; 241:<br /> 232-237<br /> 6. Japanese research society for gastric cancer (1995), “Japanese classification of gastric<br /> carcinoma”, Kanehara & CO., LTD., Tokyo, 1-71.<br /> 7. Kitano S, Shiraishi N (2005), “Minimally invasive surgery for gastric tumors”. Surg Clin N Am<br /> 85 (2005) 151-164.<br /> 8. Kitano S, Yasuda and Shiraishi N (2006) “ Laparoscopic surgical resection for early gastric<br /> cancer”. European J Gastroen & Hapatology 2006, 18: 855-861.<br /> 9. Nguyễn Minh Hải (2003), “ Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên thương tổn xâm lấn<br /> thành dạ dày và di căn hạch vùng trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày”, Luận án Tiến sĩ y học,<br /> chuyên ngành phẫu thuật ñại cương, Mã số: 3.01.21, Trường Đại Học Y dược Thành phố Hồ<br /> Chí Minh<br /> 10. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ (2006), Đánh giá bước ñầu về phẫu thuật cắt dạ<br /> dày nạo hạch qua nội soi, Ngoại khoa so 3, 2006, 51-55<br /> 11. Nguyen Minh Hai, Nguyen Mau Anh, Minoru A (2000), “Extended lymphadenectomy in gastric<br /> cancer”, Journal of Japan Surgical Society, The 100th Annual Congress of Japan Surgical<br /> Society in Tokyo, Japan, 370.<br /> 12. Trịnh Hồng Sơn (2001), “Nghiên cứu nạo vét hạch trong ñiều trị phẫu thuật ung thư dạ dày”,<br /> Luận án Tiến sĩ y học, chuyên ngành phẫu thuật ñại cương, Mã số: 3.01.21, Trường Đại Học Y<br /> Hà Nội.<br /> <br /> 186<br /> <br /> 0<br /> 2 (13)<br /> 3 (18)<br /> <br />