Theo dõi sống sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> THEO DÕI SỐNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ<br /> CẮT DẠ DÀY VÉT HẠCH D2 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ<br /> 1/3 DƢỚI DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> *<br /> <br /> *<br /> <br /> t<br /> <br /> *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày (UTDD) sớm được Kitano thực hiện từ năm<br /> 1991, đến nay đã được chấp nhận rộng rãi. Tuy nhiên còn ít nghiên cứu về UTDD tiến triển. Nghiên<br /> cứu này nhằm: Đánh giá kết quả xa sau PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2 điều trị UTDD tiến<br /> triển.<br /> Đối tượng nghiên cứu: 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày<br /> nạo vét hạch D2 nội soi từ 4 - 2009 đến 6 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. BN được theo dõi sau mổ,<br /> định kỳ tái khám kiểm tra.<br /> Kết quả: Thời gian sống thêm trung bình 43,75 ± 2,39 tháng, tỷ lệ sống 4 năm 52,9%;<br /> 3 năm: 56,4%; 2 năm: 74,3% và 1 năm: 89,4%. Thời gian sống thêm phụ thuộc vào giai đoạn bệnh,<br /> độ xâm lấn, giai đoạn hạch di căn và týp mô bệnh học (p < 0,05), không phụ thuộc<br /> <br /> vào<br /> <br /> tuổi và giới (p > 0,05). Tái phát ung thư gặp 36 BN, trong đó, tái phát phúc mạc phổ biến nhất<br /> (63,88%).<br /> * Từ khóa: Ung thư dạ dày; Phẫu thuật nội soi; Vét hạch D2; Tỷ lệ sống sau mổ.<br /> <br /> LONG-TERM SURVIVAL AFTER LAPAROSCOPY-ASSISTED<br /> GASTRECTOMY WITH D2 LYMPH NODE DISSECTION FOR LOWER<br /> GASTRIC CANCER AT 103 HOSPITAL<br /> SUMMARY<br /> Background: Laparoscopy-assisted distant gastrectomy for early gastric cancer performed by<br /> Kitano since 1991 has been widely accepted sofar. However, there has not been many studies on<br /> advance gastric cancer yet. The aim of this study is to investigate the survival outcomes of<br /> laparoscopy-assisted distant gastrectomy with D2 lymph node dissection for advance gastric cancer.<br /> Patients and methods: From 4 - 2009 to 6 - 2013, 105 lower third gastric carcinoma patients<br /> underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection at 103 Hospital. The patients were<br /> monitored postoperative and re-examined periodically.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> N ườ p ả<br /> N<br /> <br /> y<br /> <br /> (<br /> <br /> rresp<br /> <br /> d<br /> <br /> ậ b : 20/06/2014 N<br /> N<br /> <br /> 153<br /> <br /> ): Hå ChÝ Thanh (hochithanh76@yahoo.com)<br /> yp ả b<br /> yb<br /> <br /> đá<br /> <br /> bá được đă<br /> <br /> áb<br /> <br /> bá : 15/09/2014<br /> <br /> : 24/09/2014<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> Results: Median overall survival was 43.75 ± 2.39 months, 4-year overall survival rate was 52.9%;<br /> 3 years: 56.4%; 2 years: 74.3% and 1 year: 89.4%. Survival time depends on the TNM stage,<br /> invasion, metastasis lymph node stage and histopathological with p < 0.05, not depends on age and<br /> sex (p > 0.05). Cancer recurrence were found in 36 patients, peritoneal recurrence was the most<br /> common (63.88%).<br /> * Key words: Gastric cancer; Laparoscopy; D2 lymph node dissection; Survival rate.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD được<br /> Kitano thực hiện đầu tiên từ năm 1991 áp<br /> dụng cho UTDD sớm, đến nay đã được<br /> <br /> - Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ theo<br /> JGCA 3rd (2011) [7].<br /> * Phương pháp xử lý số liệu: Phần<br /> mềm SPSS 15.0.<br /> <br /> thực hiện rộng rãi, tuy nhiên có ít nghiên<br /> <br /> - Tính thời gian sống thêm theo phương<br /> <br /> cứu trên UTDD tiến triển và theo dõi xa<br /> <br /> pháp Kaplan - Meier, sử dụng test Log<br /> <br /> sau mổ [4, 8, 9]. Tại Việt Nam, chưa có<br /> <br /> Rank (Mantel - Cox).<br /> <br /> nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa sau<br /> PTNS điều trị UTDD [1, 3]. Do vậy, chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm:<br /> Đánh giá kết quả xa sau PTNS vét hạch<br /> D2 trong điều trị UTDD.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 105 BN nghiên cứu, theo dõi lâu nhất<br /> 62 tháng, ít nhất 12 tháng, 1 BN tử vong<br /> sau mổ, 4 BN mất tin, tỷ lệ theo dõi đạt<br /> 96,1%. Thời gian sống thêm trung bình<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> <br /> 43,75 ± 2,39 tháng. Tỷ lệ sống sau mổ<br /> <br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> 4 năm: 52,9%; 3 năm: 56,4%; 2 năm:<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> <br /> 74,3% và 1 năm: 89,4%, phù hợp với<br /> <br /> - 105 BN ung thư 1/3 dưới dạ dày được<br /> <br /> Đỗ Văn Tráng: tỷ lệ sống sau mổ 4, 3 và<br /> <br /> PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2<br /> <br /> 2 năm tương ứng là 52,6%, 65,8% và<br /> <br /> từ 4 - 2009 đến 6 - 2013 tại Khoa Phẫu<br /> <br /> 71,7% [3].<br /> <br /> thuật Bụng, Bệnh viện 103.<br /> - BN được theo dõi, định kỳ đến bệnh<br /> viện tái khám kiểm tra.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Tiến cứu cắt ngang, không so sánh.<br /> * Cách lấy bệnh phẩm:<br /> <br /> 1. Đặc điểm tuổi và giới.<br /> Tuổi trung bình: 56,62 ± 11,9; tỷ lệ<br /> nam/nữ = 1,5; phù hợp với các nghiên<br /> cứu ở trong nước: Đỗ Văn Tráng: 54,9 ±<br /> 12,07 tuổi, Nguyễn Xuân Kiên: 55,52 ±<br /> 12,9, tỷ lệ nam/nữ = 1,72 [1, 3]. Nghiên<br /> cứu của Kim: tuổi trung bình 58,4 ± 12,7,<br /> <br /> - Bệnh phẩm là dạ dày được cắt ra, rửa<br /> <br /> tỷ lệ nam/nữ: 1,59 [8]. Theo Lee, tuổi<br /> <br /> sạch, cố định trên ván cứng, nhận xét tươi<br /> <br /> trung bình: 64,2 ± 10,9, nam/nữ: 1,87<br /> <br /> về đại thể u.<br /> <br /> [10]. Kitano đã PTNS cắt bán phần dưới<br /> <br /> - Bệnh phẩm là hạch được phẫu tích<br /> riêng, đánh số theo Hiệp hội UTDD Nhật<br /> <br /> cho 1.185 BN UTDD sớm, tuổi trung bình:<br /> 62,7 ± 11 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,96 [9].<br /> <br /> Bản (JGCA) năm 2011. Nhận xét về đại<br /> <br /> Theo dõi sống theo tuổi, chúng tôi chia<br /> <br /> thể, số lượng hạch, cố định bệnh phẩm<br /> <br /> thành 5 nhóm tuổi: ≤ 40 tuổi; 41 - 50 tuổi;<br /> <br /> nhuộm HE và gửi khoa giải phẫu bệnh đọc<br /> <br /> 51 - 60 tuổi; 61 - 70 tuổi và > 70 tuổi.<br /> <br /> kết quả.<br /> <br /> 154<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> * Đặc điểm xâm lấn:<br /> Độ xâm lấn T1: 9 BN (8,6%); T2: 46 BN<br /> (43,8 %); T3: 39 BN (37,1%); T4a: 11 BN<br /> (10,5%).<br /> Xâm lấn chủ yếu ở T2 và T3, tỷ lệ<br /> UTDD sớm (T1) trong nghiên cứu này có<br /> 9 BN (8,6%), thấp hơn Nguyễn Xuân Kiên<br /> Biểu đồ 1: Theo dõi sống theo nhóm tuổi.<br /> <br /> là 13,1%, Đỗ Văn Tráng: 37,1% [1, 3];<br /> thấp hơn nhiều so với Isobe khảo sát tại<br /> <br /> Thời gian sống trung bình 43,75 ± 2,39<br /> <br /> Nhật Bản năm 2001: tỷ lệ xâm lấn T1, T2,<br /> <br /> tháng, không khác biệt giữa các<br /> <br /> T3 và T4 lần lượt là 51,2%; 24,7%; 20,3%<br /> <br /> nhóm tuổi với p > 0,05 (test Log Rank χ2<br /> <br /> và 3,7% [6]. Chen tiến hành PTNS cắt<br /> <br /> = 0,604).<br /> <br /> đoạn dạ dày, tỷ lệ T1 là 45,4%; T2, T3 và<br /> T4a là 15%; 12,9% và 26,7% [4]. Từ các<br /> kết quả này nhận thấy tỷ lệ chẩn đoán<br /> UTDD sớm ở nước ta còn thấp.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Theo dõi sống theo giới<br /> Theo dõi sống theo giới, không có sự<br /> khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05) (test<br /> Log Rank χ2 = 0,040). Trong nghiên cứu<br /> <br /> Biểu đồ 3: Theo dõi sống theo độ xâm lấn.<br /> <br /> của Isobe, sống 5 năm sau mổ của nam là<br /> <br /> Liên quan giữa thời gian sống sau mổ<br /> <br /> 70% và nữ là 73%; không có sự khác biệt.<br /> <br /> với độ xâm lấn ở độ xâm lấn T1 chưa có<br /> <br /> Theo tác giả, nhóm tuổi > 80 có tỷ lệ sống<br /> <br /> tử vong, độ xâm lấn tăng, thời gian sống<br /> <br /> 5 năm sau mổ thấp nhất (48,7%), có thể<br /> <br /> giảm (p < 0,001) (test Log Rank χ2 =<br /> <br /> do tuổi cao và mắc các bệnh kết hợp nên<br /> <br /> 23,311). Nguyễn Xuân Kiên thấy thời gian<br /> <br /> tỷ lệ sống thấp hơn [6]. Nghiên cứu của<br /> <br /> sống trung bình ở T1 là 74,41 tháng, T2,<br /> <br /> Đỗ Văn Tráng lại thấy nhóm > 65 tuổi có<br /> <br /> T3 và T4 là 58,22; 36,2 và 21,91 tháng,<br /> <br /> thời gian sống thêm cao hơn nhóm < 65<br /> <br /> khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) [1]. Isobe<br /> <br /> tuổi (p < 0,05) [3].<br /> <br /> thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổ khác biệt<br /> <br /> 2. Độ xâm lấn liên quan đến sống<br /> sau mổ.<br /> <br /> 155<br /> <br /> rõ rệt, ở T1 là 90,8%, T2 là 67,5%; T3 và<br /> T4 là 33,0% và 22,8% [6].<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> 3. Đặc điểm mô bệnh học và thời<br /> gian sống sau mổ.<br /> Ung thư biểu mô (UTBM): tuyến nhú:<br /> 9 BN (8,6%); tuyến ống: 21 BN (20,0%);<br /> <br /> nhất, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 16,7% và<br /> 0% [6].<br /> 4. Đặc điểm di căn hạch và thời gian<br /> sống sau mổ.<br /> <br /> tuyến nhày: 8 BN (7,6%); tế bào nhẫn:<br /> <br /> Di căn hạch là yếu tố quan trọng để tiên<br /> <br /> 9 BN (8,6%); tuyến v¶y: 1 BN (0,9%);<br /> <br /> lượng bệnh. Trong nghiên cứu này, chúng<br /> <br /> kém biệt hóa: 57 BN (54,3%).<br /> <br /> tôi phân chia giai đoạn hạch sau mổ theo<br /> <br /> Đặc điểm mô bệnh học cho thấy chủ<br /> <br /> JGCA 3rd, không di căn hạch 31,4%, giai<br /> <br /> yếu UTBM tuyến kém biệt hóa; còn lại là<br /> <br /> đoạn hạch pN1 chiếm 15,2%, pN2 và pN3<br /> <br /> tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhµy và tế<br /> <br /> đều là 26,7%. Không di căn hạch (pN0)<br /> <br /> bào nhẫn; 1 trường hợp UTBM tế bào vảy.<br /> <br /> theo Nguyễn Xuân Kiên: 29,2%; Trịnh<br /> <br /> Nguyễn Xuân Kiên gặp 40,3% UTBM<br /> <br /> Hồng Sơn: 19,28%, Đỗ văn Tráng: 45,7%,<br /> <br /> tuyến ống và 33,3% kém biệt hóa. UTBM<br /> <br /> Isobe: 59,67% [1, 2, 3, 6]. Theo Chen, giai<br /> <br /> tuyến vảy trong UTDD rất hiếm gặp,<br /> <br /> đoạn hạch sau mổ pN0 là 50,83%; pN1,<br /> <br /> thường < 1%, Isobe gặp 0,09%.<br /> <br /> pN2, pN3 lần lượt là 23,75%; 15% và<br /> 10,4% [4]. Kitano PTNS cho 1.294 BN<br /> UTDD<br /> <br /> sớm,<br /> <br /> tỷ<br /> <br /> lệ<br /> <br /> di<br /> <br /> căn<br /> <br /> hạch<br /> <br /> pN0/pN1/pN2 là 1.212/75/7 BN, tỷ lệ có di<br /> căn hạch ở UTDD sớm là 6,33% [9].<br /> Những kết quả này cho thấy UTDD giai<br /> đoạn tiến triển có di căn hạch khá phổ<br /> biến, nạo vét hạch là cần thiết để điều trị<br /> và tiên lượng bệnh.<br /> Biểu đồ 4: Theo dõi sống theo<br /> mô bệnh học.<br /> UTBM tuyến nhú có tiên lượng tốt nhất,<br /> UTBM kém biệt hóa có tiên lượng xấu<br /> nhất, BN UTBM tế bào vảy tử vong ở<br /> tháng 11 sau mổ, khác biệt có ý nghĩa với<br /> p < 0,05 (test Log Rank χ2 = 13,655).<br /> Theo Nguyễn Xuân Kiên, UTBM tuyến<br /> nhú có tiên lượng tốt hơn cả (tỷ lệ sống 5<br /> <br /> Biểu đồ 5: Theo dõi sống theo pN.<br /> <br /> năm 48,98%), kém nhất là UTBM kém biệt<br /> hóa và không biệt hóa (sống 5 năm là<br /> <br /> Theo dõi sống sau mổ theo giai đoạn<br /> <br /> 10,41% và 0%) [1]. Theo Isobe, UTBM<br /> <br /> hạch di căn thấy không di căn hạch (pN0)<br /> <br /> tuyến vảy và tế bào vảy có tiên lượng xấu<br /> <br /> hiện chưa có tử vong, giai đoạn hạch tăng<br /> <br /> 156<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> thời gian sống giảm, khác biệt có ý nghĩa<br /> 2<br /> <br /> [10]. Theo Isobe, tại Nhật Bản phân bố giai<br /> <br /> với p < 0,001 (test Log Rank χ = 55,480).<br /> <br /> đoạn bệnh I/II/III/IV là 6.290/1.333/1.226/1.638<br /> <br /> Giai đoạn hạch sau mổ là một yếu tố<br /> <br /> [6]. Có thể nhận thấy phân bố giai đoạn<br /> <br /> quan trọng để tiên lượng bệnh. Theo<br /> <br /> bệnh UTDD ở nước ta theo hình tháp<br /> <br /> Nguyễn Xuân Kiên, nếu BN không có di<br /> <br /> ngược so với các nước Nhật Bản và Hàn<br /> <br /> căn hạch, thời gian sống trung bình 71,32<br /> <br /> Quốc.<br /> <br /> tháng, có di căn hạch giảm còn 32,58<br /> <br /> Bảng 1: Theo dõi sống sau mổ.<br /> <br /> tháng, di căn 1 - 6 hạch là 39,98 tháng sau<br /> n<br /> <br /> mổ [1]. Đỗ Văn Tráng không gặp di căn<br /> hạch có thời gian sống thêm 29,5 ± 16,5<br /> tháng, di căn ≤ 12 hạch là 24,3 ± 4,6 tháng<br /> <br /> 4 năm<br /> <br /> 17<br /> <br /> 0<br /> <br /> 9 (52,9%)<br /> <br /> 3 năm<br /> <br /> 41<br /> <br /> 2<br /> <br /> 22 (56,4%)<br /> <br /> 2 năm<br /> <br /> 77<br /> <br /> 3<br /> <br /> 55 (74,3%)<br /> <br /> 1 năm<br /> <br /> 105<br /> <br /> 1<br /> <br /> 93 (89,4%)<br /> <br /> và > 12 hạch là 10,8 ± 5,6 tháng [3]. Theo<br /> Isobe, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ theo giai<br /> đoạn hạch (JGCA 2nd) tương ứng pN0,<br /> pN1, pN2 và pN3 là 89,0%; 58,3%; 33,4%<br /> và 17,4% [6].<br /> 5. Phân chia giai đoạn bệnh và thời<br /> gian sống sau mổ.<br /> * Giai đoạn bệnh sau mổ (theo UICC<br /> th<br /> <br /> 7 ): Ia: 6 BN (5,7%); Ib: 19 BN (18,1%);<br /> Iia: 20 BN (19,0%); Iib: 17 BN (16,2%);<br /> IIIa: 18 BN (17,1%); IIIb: 18 BN (17,1%);<br /> IIIc: 7 BN (6,7%).<br /> Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn,<br /> Nguyễn Xuân Kiên phân chia giai đoạn<br /> theo UICC 5th, phần lớn UTDD ở giai đoạn<br /> tiến triển: theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ giai<br /> đoạn 0, I, II, IIIa, IIIb và IV là 0,65%;<br /> 3,92%; 9,48%; 25,16%; 36,27% và 24,52%<br /> <br /> Biểu đồ 6: Theo dõi sống theo<br /> giai đoạn bệnh.<br /> Theo dõi sống sau mổ theo giai đoạn<br /> bệnh cho thấy giai đoạn Ia và Ib chưa có<br /> tử vong, thời gian sống thêm phụ thuộc<br /> chặt chẽ vào giai đoạn bệnh có ý nghĩa<br /> với p < 0,001 (test Log Rank χ2 = 59,162).<br /> <br /> [2]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân<br /> <br /> Theo Đỗ Văn Tráng, thời gian sống thêm<br /> <br /> Kiên, giai đoạn I, II, III và IV lần lượt là<br /> <br /> ở giai đoạn IIIa là 34,5 ± 3,50 tháng, IIIb<br /> <br /> 21,5%; 20,1%; 27,8% và 30,6% [1]. Phần<br /> <br /> và IV lần lượt là 23,4 ± 5,38 tháng và<br /> <br /> lớn BN của chúng tôi ở giai đoạn tiến<br /> <br /> 10,67 ± 5,41 tháng, khác biệt không có<br /> <br /> triển. Trong nghiên cứu của Chen, tỷ lệ<br /> <br /> ý nghĩa (p > 0,05) [3]. Tuy nhiên, so với<br /> <br /> giai đoạn bệnh I/II/III và IV lần lượt là<br /> <br /> một số tác giả theo dõi sống 5 năm: Nghiên<br /> <br /> 128/45/67/0 [4]. Lee nghiên cứu 601 BN<br /> <br /> cứu của Chen gặp giai đoạn I, II, III là<br /> <br /> cắt dạ dày nội soi, phân chia giai đoạn bệnh<br /> <br /> 93,1%; 72,7% và 41,5%; của Kim gặp các<br /> <br /> Ia/Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb/IIIc là 487/47/44/19/8/3/2<br /> <br /> giai đoạn 0, I và II là 100%, 99,3%, 89,5%<br /> <br /> 157<br /> <br />