Vai trò của hạch di căn trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đối tượng nghiên cứu của bài viết là 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di căn tại Khoa Giải phẫu bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò của hạch di căn trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 VAI TRÒ CỦA HẠCH DI CĂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY. SỐ LƢỢNG HAY VỊ TRÍ CỦA HẠCH DI CĂN QUAN TRỌNG HƠN? * ạ A * Đặng Việt Dũ * TÓM TẮT Đặt vấn đề: ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính thường gặp nhất trong đường tiêu hóa, hạch di căn có vai trò quan trọng trong xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng sau mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di căn tại Khoa Giải phẫu bệnh. nd rd Kết quả: trong 105 BN, 46 BN pN2 theo JGCA 2 . Trong đó, theo JGCA 3 có 10 BN ở pN1, 18 BN ở pN2 và 18 ở pN3. Tỷ lệ sống của 46 BN là 58,7%, trong đó, pN1 là 80%; pN2 là 66,7% và pN3 là 38,9%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001. Kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn vị trí hạch di căn. * Từ khóa: Ung thư dạ dày; Nạo vét hạch nội soi; Giai đoạn hạch di căn. ROLES OF LYMPH NODE METASTASIS IN LAPAROSCOPIC GASTRECTOMY FOR CANCER. WHICH IS MORE IMPORTANT, QUANTITY OF LYMPH NODE METASTASIS OR ITS LOCATION? SUMMARY Background: Gastric cancer is the most common malignancy in the gastrointestinal disease, lymph node metastasis has an important role in determining stage and prognosis after surgery. Method: a study was conducted on 105 lower third gastric carcinoma patients, who underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection from 9 - 2009 to 3 - 2013 at 103 Hospital. The lymph node was numbered, HE was stained and its result was used to determined the situation of metastasis disease at Department of Pathology. nd Result: Out of 105 patients, according to JGCA 2 , there were 46 patients with pN2. Among rd which, according to JGCA 3 , there were 10 patients with pN1, 18 patients pN2 and 18 patients pN3. The overall survival rate for 46 patients was 58.7%, where pN1 occupied 80%; pN2 accounted for 66.7% and pN3 was 38.9%, significant difference with p = 0.001. Conclusion: The number of lymph node metastasis is more important than its location in significant prognosis. * Key words: Gastric cancer; Laparoscopic lymph node dissection; N-staging metastasis. * Bệnh viện Quân y 103 N ười p ả i ( rresp di ): ( c it 76(@y .c m) N y ậ b i: 06/05/2014 N y p ả biệ đá iá b i bá : 30/07/2014 N y b i bá được đă : 01/08/2014 150 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 ®Æt vÊn ®Ò Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính thứ 2 sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ. Trên thế giới có 3 tổ chức lớn nghiên cứu về UTDD là Ủy ban Phòng chống Ung thư thế giới (UICC), Hiệp hội Phòng chống Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản - JGCA). Hội UTDD Nhật Bản JGCA có quan điểm riêng, phân chia nhóm hạch và nạo vét theo vị trí giải phẫu. Hạch di căn đến vị trí thuộc chặng hạch nào sẽ được xếp vào giai đoạn đó [5]. Cách phân chia các nhóm hạch theo vị trí giải phẫu rất thuận lợi cho việc nạo vét hạch. Tuy nhiên, đánh giá giai đoạn bệnh theo vị trí hạch không hợp lý do có những trường hợp di căn hạch nhảy tắt. Trong Phân loại UTDD theo hệ thống TNM thực tế vẫn gặp di căn 1 - 2 hạch ở chặng 2 được UICC áp dụng từ năm 1954, đến năm hoặc chặng 3, nhưng tiên lượng bệnh tốt 1966 bắt đầu áp dụng cho UTDD. Năm hơn di căn nhiều hạch chặng 1. Nghiên cứu 1977, phiên bản đầu tiên phân chia giai đoạn của Karpeh, Kranenbarg và Sayegh đã đưa UTDD theo TNM được UICC/AJCC công bố, ra đánh giá giai đoạn bệnh và tiên lượng đến nay đã qua 7 lần sửa đổi. phụ thuộc vào số lượng hạch di căn hợp lý Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản phân loại UTDD theo hệ thống TNM từ năm 1962. hơn vị trí hạch di căn [7, 9, 10]. Sau nhiều nghiên cứu và hội thảo, năm Bạch huyết là con đường di căn phổ biến 2010 lần đầu tiên 3 tổ chức UICC, AJCC và trong UTDD. Phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp JGCA có bảng phân loại UTDD thống nhất nạo vét hạch D2 không những điều trị với cách phân chia giai đoạn hạch di căn UTDD mà còn giúp bác sỹ, phẫu thuật viên mới: pN1 di căn từ 1 - 2 hạch, pN2 di căn từ tiên lượng đúng giai đoạn bệnh. Điểm khác biệt giữa UICC/AJCC và JGCA là cách phân 3 - 6 hạch, pN3a di căn từ 7 - 15 hạch và pN3b di căn ≥ 15 hạch [3, 6]. chia giai đoạn hạch di căn. Trong các ấn Nghiên cứu này so sánh tính hợp lý của bản từ năm 1992 trở về trước, UICC/AJCC bảng phân chia chặng hạch theo UICC 7th phân chia giai đoạn hạch di căn theo khu với cách phân chia theo vị trí của JGCA 2nd vực, lấy mốc 3 cm tính từ khối u: pN0 dựa trên kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ không di căn hạch, pN1 di căn hạch trong dày nạo vét hạch D2 tại Bệnh viện Quân y phạm vi 3 cm; pN2 di căn hạch ngoài phạm 103. vi 3 cm. Tuy nhiên, khi áp dụng các tác giả đều nhận thấy cách phân loại này không ®èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn hiệu quả và yếu tố tiên lượng không cao. cøu Năm 1997, ấn bản 5th của UICC/AJCC thay đổi cách phân chia giai đoạn hạch dựa vào số lượng hạch di căn trên cơ sở vét được tối thiểu 15 hạch/1 BN: pN1 di căn từ 1 - 6 hạch, pN2 di căn từ 7 - 15 hạch, pN3 di căn > 15 hạch [4, 10]. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 105 BN UTDD 1/3 dưới, được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi tại Khoa Ngoại Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 4 2009 đến 3 - 2013. BN được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến dạ dày dựa trên kết quả mô bệnh học. 151 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Tiến cứu cắt ngang, không so sánh. * Trang bị dụng cụ. Dàn máy PTNS Stryker, dụng cụ PTNS, dao Hemonic Scaple, Ligasure. * Cách lấy bệnh phẩm. - Trong mổ nạo vét hạch D2 theo quy trình thống nhất, được Kitano và các tác giả trên thế giới áp dụng, gồm những bước sau [2, 8]: + Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, đánh giá tổn thương và khả năng phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2. + Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch 4sb, 4d, 6, 14v. + Giải phóng tá tràng, vét nhóm 5, 12a, 12b, cắt tá tràng bằng stapler. - Cắt bán phần dưới dạ dày (hình 2): Vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a. - Cắt bán phần trên dạ dày (hình 3): Vét nhóm 1, 2, 3a,4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 11p. Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19, 20,110. - Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (hình 4): Vét dưới D2 gồm nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7, 8a và nhóm 9. * Phương pháp xử lý số liệu: - Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 15.0. - Tính thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan - Meier, sử dụng test log rank (Mantel - Cox) khi so sánh thời gian sống thêm. + Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, 3, 7, 8a, 8p, 9, 11p. + Mở đường nhỏ sát mũi ức, lấy bệnh phẩm ra ngoài và thực hiện miệng nối. - Sau mổ, phẫu tích lấy riêng từng hạch, đánh số theo JGCA 2nd, nhận xét về màu sắc, mật độ, số lượng và kích thước, sau đó, ngâm trong dung dịch formon 10% trong 24 giờ. Gửi Khoa Giải phẫu bệnh pha đúc parafin, nhuộm HE và đọc kết quả dưới kính hiển vi điện tử. Hình 1: Cắt toàn bộ dạ dày. - Kết quả phân chia chặng hạch và đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ theo 2 cách JGCA 2nd và UICC 7th để so sánh [6, 10]. * JGCA quy định nạo vét hạch D2 trong từng mức cắt dạ dày như sau: - Cắt toàn bộ dạ dày (hình 1): Vét nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a. Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19, 20, 110 và 111. 152 Hình 2: Cắt bán phần dưới. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Bảng 2: Phân chia chặng hạch theo JGCA 2nd và UICC 7th JGCA 2nd pN0 pN1 pN2 pN3 Céng UICC 7th pN0 33 33 pN1 6 10 pN2 7 18 3 28 18 10 28 46 13 105 pN3 Hình 3: Cắt bán phần trên. Cộng 33 13 16 Biểu đồ 1: Theo dõi sống pN1- UICC 7th. Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,162; p = 0,687. Hình 4: Cắt bảo tồn môn vị. Các mức cắt dạ dày và vét hạch D2 theo JGCA 2010 [5]. KÕt qu¶ nghiªn cøu Bảng 1: Kết quả vét hạch D2 nội soi. VÐt ®-îc Ýt nhÊt 8 h¹ch C¶ nhãm Vét được 40 hạch (n = 105) nhiều nhất Trung bình 22,18 ± 6,18 Di căn 4,89 ± 6,01 pN1 (n = 13) Trung bình 21,54 ± 3,75 JGCA 1998 Di căn 2,69 ± 0,95 pN2 (n = 46) Trung bình 23,34 ± 7,01 JGCA 1998 Di căn 6,32 ± 4,98 153 Biểu đồ 2: Theo dõi sống pN2- UICC 7th. Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,892; = 0,64. Biểu đồ 3: Theo dõi sống pN1-JGCA 2nd. p TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,326; p = 0,568. 1. Quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 nội soi điều trị ung thƣ dạ dày. Biểu đồ 4: Theo dõi sống pN2-JGCA 2nd. Log rank (Mantel-Cox) X2 = 13,304, p = 0,001. Bảng 3: Tỷ lệ sống pN1-UICC 7th. JGCA 1998 n Cßn sèng ChÕt % pN1 6 4 2 66,7 pN2 10 8 2 80 Cộng 16 12 4 75 Bảng 4: Tỷ lệ sống pN2-UICC 7th. JGCA 1998 n Cßn sèng ChÕt % pN1 7 6 1 85,7 pN2 18 12 6 66,7 pN3 3 2 1 66,7 Cộng 28 27 19 71,4 Bảng 5: Tỷ lệ sống pN1-JGCA 2nd. UICC 7th n Cßn sèng ChÕt % pN1 6 4 2 66,7 pN2 7 6 1 85,7 Cộng 13 12 4 76,9 Bảng 6: Tỷ lệ sống pN2-JGCA 2nd. UICC 7th n Cßn sèng ChÕt % pN1 10 8 2 80 pN2 18 12 6 66,7 pN3 18 7 11 38,9 Cộng 46 27 19 58,7 154 BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD được Kitano thực hiện lần đầu tiên năm 1991. Cho đến nay, kỹ thuật này được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [2]. Tại Nhật Bản, Tổ chức Nghiên cứu Thực nghiệm Lâm sàng học (JCOG) kết thúc giai đoạn II (2008) xác nhận tính an toàn và khả thi của PTNS điều trị UTDD. Năm 2010, Tổ chức PTNS Tiêu hóa Hàn Quốc (KLASS) kết thúc nghiên cứu so sánh PTNS và phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dạ dày nạo vét hạch, kết quả không khác biệt giữa hai nhóm. Trên cơ sở đó, các tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc đã xây dựng quy trình PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch điều trị UTDD [8]. Đặt trocar, bơm CO2, kiểm tra ổ bụng, xác định tổn thương và khả năng phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2, sau đó tiến hành cuộc mổ. Quy trình nạo vét hạch nội soi bắt đầu từ giữa mạc nối lớn đi sang trái tới lách, cắt bỏ mạc nối vị tỳ, vét nhóm 4sa, 4sb. Dùng dao siêu âm giải phóng sang phải tới môn vị tá tràng vét nhóm 4d, 6 và 14v. Giải phóng môn vị tá tràng, vét nhóm 5, 12a, 12b, di động tá tràng và cắt tá tràng bằng stapler. Giải phóng mạc nối nhỏ đi từ bờ trên tụy, vét nhóm 8a trước, lấy nhóm 8a làm mốc đi sang phải vào rốn gan vét nhóm 12p, đi sang trái vét nhóm 9, bộc lộ động mạch thân tạng và đầu động mạch lách để vét nhóm 11p, bộc lộ và cắt động mạch vị trái sát gốc. Lúc này nâng dạ dày lên, lấy bỏ toàn bộ nhóm 7 dọc theo động mạch vị trái, vét lá phúc mạc thành sau và mạc nối nhỏ lên sát tâm vị trụ hoành phải, vét nhóm 1