TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br />
<br />
VAI TRÒ CỦA HẠCH DI CĂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br />
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY. SỐ LƢỢNG HAY VỊ TRÍ CỦA<br />
HẠCH DI CĂN QUAN TRỌNG HƠN?<br />
*<br />
<br />
ạ<br />
<br />
A * Đặng Việt Dũ<br />
<br />
*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính thường gặp nhất trong đường tiêu hóa,<br />
hạch di căn có vai trò quan trọng trong xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng sau mổ.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới<br />
dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh<br />
viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di<br />
căn tại Khoa Giải phẫu bệnh.<br />
nd<br />
rd<br />
Kết quả: trong 105 BN, 46 BN pN2 theo JGCA 2 . Trong đó, theo JGCA 3 có 10 BN ở<br />
pN1, 18 BN ở pN2 và 18 ở pN3. Tỷ lệ sống của 46 BN là 58,7%, trong đó, pN1 là 80%; pN2 là<br />
66,7% và pN3 là 38,9%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001.<br />
Kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn<br />
vị trí hạch di căn.<br />
* Từ khóa: Ung thư dạ dày; Nạo vét hạch nội soi; Giai đoạn hạch di căn.<br />
<br />
ROLES OF LYMPH NODE METASTASIS IN LAPAROSCOPIC<br />
GASTRECTOMY FOR CANCER. WHICH IS MORE IMPORTANT,<br />
QUANTITY OF LYMPH NODE METASTASIS OR ITS LOCATION?<br />
SUMMARY<br />
Background: Gastric cancer is the most common malignancy in the gastrointestinal disease,<br />
lymph node metastasis has an important role in determining stage and prognosis after surgery.<br />
Method: a study was conducted on 105 lower third gastric carcinoma patients, who<br />
underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection from 9 - 2009 to 3 - 2013<br />
at 103 Hospital. The lymph node was numbered, HE was stained and its result was used to<br />
determined the situation of metastasis disease at Department of Pathology.<br />
nd<br />
Result: Out of 105 patients, according to JGCA 2 , there were 46 patients with pN2. Among<br />
rd<br />
which, according to JGCA 3 , there were 10 patients with pN1, 18 patients pN2 and 18 patients<br />
pN3. The overall survival rate for 46 patients was 58.7%, where pN1 occupied 80%; pN2<br />
accounted for 66.7% and pN3 was 38.9%, significant difference with p = 0.001.<br />
Conclusion: The number of lymph node metastasis is more important than its location in<br />
significant prognosis.<br />
* Key words: Gastric cancer; Laparoscopic lymph node dissection; N-staging metastasis.<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
N ười p ả<br />
i ( rresp di ):<br />
( c it<br />
76(@y<br />
.c m)<br />
N y ậ b i: 06/05/2014 N y p ả biệ đá<br />
iá b i bá : 30/07/2014<br />
N y b i bá được đă : 01/08/2014<br />
<br />
150<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br />
<br />
®Æt vÊn ®Ò<br />
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính thứ 2<br />
sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở<br />
nữ. Trên thế giới có 3 tổ chức lớn nghiên<br />
cứu về UTDD là Ủy ban Phòng chống Ung<br />
thư thế giới (UICC), Hiệp hội Phòng chống<br />
Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày<br />
Nhật Bản - JGCA).<br />
<br />
Hội UTDD Nhật Bản JGCA có quan điểm<br />
riêng, phân chia nhóm hạch và nạo vét theo<br />
vị trí giải phẫu. Hạch di căn đến vị trí thuộc<br />
chặng hạch nào sẽ được xếp vào giai đoạn<br />
đó [5]. Cách phân chia các nhóm hạch theo<br />
vị trí giải phẫu rất thuận lợi cho việc nạo vét<br />
hạch. Tuy nhiên, đánh giá giai đoạn bệnh<br />
theo vị trí hạch không hợp lý do có những<br />
trường hợp di căn hạch nhảy tắt. Trong<br />
<br />
Phân loại UTDD theo hệ thống TNM<br />
<br />
thực tế vẫn gặp di căn 1 - 2 hạch ở chặng 2<br />
<br />
được UICC áp dụng từ năm 1954, đến năm<br />
<br />
hoặc chặng 3, nhưng tiên lượng bệnh tốt<br />
<br />
1966 bắt đầu áp dụng cho UTDD. Năm<br />
<br />
hơn di căn nhiều hạch chặng 1. Nghiên cứu<br />
<br />
1977, phiên bản đầu tiên phân chia giai đoạn<br />
<br />
của Karpeh, Kranenbarg và Sayegh đã đưa<br />
<br />
UTDD theo TNM được UICC/AJCC công bố,<br />
<br />
ra đánh giá giai đoạn bệnh và tiên lượng<br />
<br />
đến nay đã qua 7 lần sửa đổi.<br />
<br />
phụ thuộc vào số lượng hạch di căn hợp lý<br />
<br />
Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản phân loại<br />
UTDD theo hệ thống TNM từ năm 1962.<br />
<br />
hơn vị trí hạch di căn [7, 9, 10].<br />
Sau nhiều nghiên cứu và hội thảo, năm<br />
<br />
Bạch huyết là con đường di căn phổ biến<br />
<br />
2010 lần đầu tiên 3 tổ chức UICC, AJCC và<br />
<br />
trong UTDD. Phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp<br />
<br />
JGCA có bảng phân loại UTDD thống nhất<br />
<br />
nạo vét hạch D2 không những điều trị<br />
<br />
với cách phân chia giai đoạn hạch di căn<br />
<br />
UTDD mà còn giúp bác sỹ, phẫu thuật viên<br />
<br />
mới: pN1 di căn từ 1 - 2 hạch, pN2 di căn từ<br />
<br />
tiên lượng đúng giai đoạn bệnh. Điểm khác<br />
biệt giữa UICC/AJCC và JGCA là cách phân<br />
<br />
3 - 6 hạch, pN3a di căn từ 7 - 15 hạch và<br />
pN3b di căn ≥ 15 hạch [3, 6].<br />
<br />
chia giai đoạn hạch di căn. Trong các ấn<br />
<br />
Nghiên cứu này so sánh tính hợp lý của<br />
<br />
bản từ năm 1992 trở về trước, UICC/AJCC<br />
<br />
bảng phân chia chặng hạch theo UICC 7th<br />
<br />
phân chia giai đoạn hạch di căn theo khu<br />
<br />
với cách phân chia theo vị trí của JGCA 2nd<br />
<br />
vực, lấy mốc 3 cm tính từ khối u: pN0<br />
<br />
dựa trên kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ<br />
<br />
không di căn hạch, pN1 di căn hạch trong<br />
<br />
dày nạo vét hạch D2 tại Bệnh viện Quân y<br />
<br />
phạm vi 3 cm; pN2 di căn hạch ngoài phạm<br />
<br />
103.<br />
<br />
vi 3 cm. Tuy nhiên, khi áp dụng các tác giả<br />
đều nhận thấy cách phân loại này không<br />
<br />
®èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn<br />
<br />
hiệu quả và yếu tố tiên lượng không cao.<br />
<br />
cøu<br />
<br />
Năm 1997, ấn bản 5th của UICC/AJCC thay<br />
đổi cách phân chia giai đoạn hạch dựa vào<br />
số lượng hạch di căn trên cơ sở vét được<br />
tối thiểu 15 hạch/1 BN: pN1 di căn từ 1 - 6<br />
hạch, pN2 di căn từ 7 - 15 hạch, pN3 di căn ><br />
15 hạch [4, 10].<br />
<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
105 BN UTDD 1/3 dưới, được phẫu thuật<br />
cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi tại Khoa<br />
Ngoại Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 4 2009 đến 3 - 2013. BN được chẩn đoán xác<br />
định là ung thư biểu mô tuyến dạ dày dựa<br />
trên kết quả mô bệnh học.<br />
<br />
151<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br />
<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
- Tiến cứu cắt ngang, không so sánh.<br />
* Trang bị dụng cụ.<br />
Dàn máy PTNS Stryker, dụng cụ PTNS,<br />
dao Hemonic Scaple, Ligasure.<br />
* Cách lấy bệnh phẩm.<br />
- Trong mổ nạo vét hạch D2 theo quy<br />
trình thống nhất, được Kitano và các tác giả<br />
trên thế giới áp dụng, gồm những bước<br />
sau [2, 8]:<br />
+ Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng,<br />
đánh giá tổn thương và khả năng phẫu<br />
thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2.<br />
+ Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch<br />
4sb, 4d, 6, 14v.<br />
+ Giải phóng tá tràng, vét nhóm 5, 12a,<br />
12b, cắt tá tràng bằng stapler.<br />
<br />
- Cắt bán phần dưới dạ dày (hình 2):<br />
Vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9,<br />
11p, 12a.<br />
- Cắt bán phần trên dạ dày (hình 3):<br />
Vét nhóm 1, 2, 3a,4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 11p.<br />
Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19,<br />
20,110.<br />
- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (hình 4):<br />
Vét dưới D2 gồm nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6,<br />
7, 8a và nhóm 9.<br />
* Phương pháp xử lý số liệu:<br />
- Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 15.0.<br />
- Tính thời gian sống thêm theo phương<br />
pháp Kaplan - Meier, sử dụng test log rank<br />
(Mantel - Cox) khi so sánh thời gian sống<br />
thêm.<br />
<br />
+ Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm<br />
hạch 1, 3, 7, 8a, 8p, 9, 11p.<br />
+ Mở đường nhỏ sát mũi ức, lấy bệnh<br />
phẩm ra ngoài và thực hiện miệng nối.<br />
- Sau mổ, phẫu tích lấy riêng từng hạch,<br />
đánh số theo JGCA 2nd, nhận xét về màu<br />
sắc, mật độ, số lượng và kích thước,<br />
sau đó, ngâm trong dung dịch formon 10%<br />
trong 24 giờ. Gửi Khoa Giải phẫu bệnh pha<br />
đúc parafin, nhuộm HE và đọc kết quả dưới<br />
kính hiển vi điện tử.<br />
<br />
Hình 1: Cắt toàn bộ dạ dày.<br />
<br />
- Kết quả phân chia chặng hạch và đánh<br />
giá giai đoạn bệnh sau mổ theo 2 cách<br />
JGCA 2nd và UICC 7th để so sánh [6, 10].<br />
* JGCA quy định nạo vét hạch D2 trong<br />
từng mức cắt dạ dày như sau:<br />
- Cắt toàn bộ dạ dày (hình 1):<br />
Vét nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7,<br />
8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a. Khối u tâm vị phải<br />
vét thêm nhóm 19, 20, 110 và 111.<br />
<br />
152<br />
<br />
Hình 2: Cắt bán phần dưới.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br />
<br />
Bảng 2: Phân chia chặng hạch theo<br />
JGCA 2nd và UICC 7th<br />
JGCA 2nd<br />
<br />
pN0<br />
<br />
pN1<br />
<br />
pN2<br />
<br />
pN3<br />
<br />
Céng<br />
<br />
UICC 7th<br />
<br />
pN0<br />
<br />
33<br />
<br />
33<br />
<br />
pN1<br />
<br />
6<br />
<br />
10<br />
<br />
pN2<br />
<br />
7<br />
<br />
18<br />
<br />
3<br />
<br />
28<br />
<br />
18<br />
<br />
10<br />
<br />
28<br />
<br />
46<br />
<br />
13<br />
<br />
105<br />
<br />
pN3<br />
<br />
Hình 3: Cắt bán phần trên.<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
33<br />
<br />
13<br />
<br />
16<br />
<br />
Biểu đồ 1: Theo dõi sống pN1- UICC 7th.<br />
Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,162;<br />
p = 0,687.<br />
Hình 4: Cắt bảo tồn môn vị.<br />
Các mức cắt dạ dày và vét hạch D2<br />
theo JGCA 2010 [5].<br />
KÕt qu¶ nghiªn cøu<br />
Bảng 1: Kết quả vét hạch D2 nội soi.<br />
VÐt ®-îc Ýt nhÊt<br />
<br />
8 h¹ch<br />
<br />
C¶ nhãm<br />
<br />
Vét được<br />
<br />
40 hạch<br />
<br />
(n = 105)<br />
<br />
nhiều nhất<br />
Trung bình<br />
<br />
22,18 ± 6,18<br />
<br />
Di căn<br />
<br />
4,89 ± 6,01<br />
<br />
pN1 (n = 13)<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
21,54 ± 3,75<br />
<br />
JGCA 1998<br />
<br />
Di căn<br />
<br />
2,69 ± 0,95<br />
<br />
pN2 (n = 46)<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
23,34 ± 7,01<br />
<br />
JGCA 1998<br />
<br />
Di căn<br />
<br />
6,32 ± 4,98<br />
<br />
153<br />
<br />
Biểu đồ 2: Theo dõi sống pN2- UICC 7th.<br />
Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,892;<br />
= 0,64.<br />
<br />
Biểu đồ 3: Theo dõi sống pN1-JGCA 2nd.<br />
<br />
p<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br />
<br />
Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,326;<br />
p = 0,568.<br />
<br />
1. Quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2<br />
nội soi điều trị ung thƣ dạ dày.<br />
<br />
Biểu đồ 4: Theo dõi sống pN2-JGCA 2nd.<br />
Log rank (Mantel-Cox) X2 = 13,304,<br />
p = 0,001.<br />
Bảng 3: Tỷ lệ sống pN1-UICC 7th.<br />
JGCA 1998<br />
<br />
n<br />
<br />
Cßn sèng<br />
<br />
ChÕt<br />
<br />
%<br />
<br />
pN1<br />
<br />
6<br />
<br />
4<br />
<br />
2<br />
<br />
66,7<br />
<br />
pN2<br />
<br />
10<br />
<br />
8<br />
<br />
2<br />
<br />
80<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
16<br />
<br />
12<br />
<br />
4<br />
<br />
75<br />
<br />
Bảng 4: Tỷ lệ sống pN2-UICC 7th.<br />
JGCA 1998<br />
<br />
n<br />
<br />
Cßn sèng<br />
<br />
ChÕt<br />
<br />
%<br />
<br />
pN1<br />
<br />
7<br />
<br />
6<br />
<br />
1<br />
<br />
85,7<br />
<br />
pN2<br />
<br />
18<br />
<br />
12<br />
<br />
6<br />
<br />
66,7<br />
<br />
pN3<br />
<br />
3<br />
<br />
2<br />
<br />
1<br />
<br />
66,7<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
28<br />
<br />
27<br />
<br />
19<br />
<br />
71,4<br />
<br />
Bảng 5: Tỷ lệ sống pN1-JGCA 2nd.<br />
UICC 7th<br />
<br />
n<br />
<br />
Cßn sèng<br />
<br />
ChÕt<br />
<br />
%<br />
<br />
pN1<br />
<br />
6<br />
<br />
4<br />
<br />
2<br />
<br />
66,7<br />
<br />
pN2<br />
<br />
7<br />
<br />
6<br />
<br />
1<br />
<br />
85,7<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
13<br />
<br />
12<br />
<br />
4<br />
<br />
76,9<br />
<br />
Bảng 6: Tỷ lệ sống pN2-JGCA 2nd.<br />
UICC 7th<br />
<br />
n<br />
<br />
Cßn sèng<br />
<br />
ChÕt<br />
<br />
%<br />
<br />
pN1<br />
<br />
10<br />
<br />
8<br />
<br />
2<br />
<br />
80<br />
<br />
pN2<br />
<br />
18<br />
<br />
12<br />
<br />
6<br />
<br />
66,7<br />
<br />
pN3<br />
<br />
18<br />
<br />
7<br />
<br />
11<br />
<br />
38,9<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
46<br />
<br />
27<br />
<br />
19<br />
<br />
58,7<br />
<br />
154<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD được<br />
Kitano thực hiện lần đầu tiên năm 1991.<br />
Cho đến nay, kỹ thuật này được thực hiện<br />
tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt<br />
Nam [2]. Tại Nhật Bản, Tổ chức Nghiên cứu<br />
Thực nghiệm Lâm sàng học (JCOG) kết<br />
thúc giai đoạn II (2008) xác nhận tính an<br />
toàn và khả thi của PTNS điều trị UTDD.<br />
Năm 2010, Tổ chức PTNS Tiêu hóa Hàn<br />
Quốc (KLASS) kết thúc nghiên cứu so sánh<br />
PTNS và phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dạ<br />
dày nạo vét hạch, kết quả không khác biệt<br />
giữa hai nhóm. Trên cơ sở đó, các tác giả<br />
Nhật Bản và Hàn Quốc đã xây dựng quy<br />
trình PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch điều trị<br />
UTDD [8].<br />
Đặt trocar, bơm CO2, kiểm tra ổ bụng,<br />
xác định tổn thương và khả năng phẫu thuật<br />
cắt dạ dày nạo vét hạch D2, sau đó tiến<br />
hành cuộc mổ. Quy trình nạo vét hạch nội<br />
soi bắt đầu từ giữa mạc nối lớn đi sang trái<br />
tới lách, cắt bỏ mạc nối vị tỳ, vét nhóm 4sa,<br />
4sb. Dùng dao siêu âm giải phóng sang<br />
phải tới môn vị tá tràng vét nhóm 4d, 6 và<br />
14v. Giải phóng môn vị tá tràng, vét nhóm 5,<br />
12a, 12b, di động tá tràng và cắt tá tràng<br />
bằng stapler. Giải phóng mạc nối nhỏ đi từ<br />
bờ trên tụy, vét nhóm 8a trước, lấy nhóm 8a<br />
làm mốc đi sang phải vào rốn gan vét nhóm<br />
12p, đi sang trái vét nhóm 9, bộc lộ động<br />
mạch thân tạng và đầu động mạch lách để<br />
vét nhóm 11p, bộc lộ và cắt động mạch vị<br />
trái sát gốc. Lúc này nâng dạ dày lên, lấy bỏ<br />
toàn bộ nhóm 7 dọc theo động mạch vị trái,<br />
vét lá phúc mạc thành sau và mạc nối nhỏ<br />
lên sát tâm vị trụ hoành phải, vét nhóm 1<br />
<br />