intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Vai trò của hạch di căn trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

52
lượt xem
2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đối tượng nghiên cứu của bài viết là 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di căn tại Khoa Giải phẫu bệnh.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Vai trò của hạch di căn trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA HẠCH DI CĂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY. SỐ LƢỢNG HAY VỊ TRÍ CỦA<br /> HẠCH DI CĂN QUAN TRỌNG HƠN?<br /> *<br /> <br /> ạ<br /> <br /> A * Đặng Việt Dũ<br /> <br /> *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính thường gặp nhất trong đường tiêu hóa,<br /> hạch di căn có vai trò quan trọng trong xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng sau mổ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới<br /> dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh<br /> viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di<br /> căn tại Khoa Giải phẫu bệnh.<br /> nd<br /> rd<br /> Kết quả: trong 105 BN, 46 BN pN2 theo JGCA 2 . Trong đó, theo JGCA 3 có 10 BN ở<br /> pN1, 18 BN ở pN2 và 18 ở pN3. Tỷ lệ sống của 46 BN là 58,7%, trong đó, pN1 là 80%; pN2 là<br /> 66,7% và pN3 là 38,9%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001.<br /> Kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn<br /> vị trí hạch di căn.<br /> * Từ khóa: Ung thư dạ dày; Nạo vét hạch nội soi; Giai đoạn hạch di căn.<br /> <br /> ROLES OF LYMPH NODE METASTASIS IN LAPAROSCOPIC<br /> GASTRECTOMY FOR CANCER. WHICH IS MORE IMPORTANT,<br /> QUANTITY OF LYMPH NODE METASTASIS OR ITS LOCATION?<br /> SUMMARY<br /> Background: Gastric cancer is the most common malignancy in the gastrointestinal disease,<br /> lymph node metastasis has an important role in determining stage and prognosis after surgery.<br /> Method: a study was conducted on 105 lower third gastric carcinoma patients, who<br /> underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection from 9 - 2009 to 3 - 2013<br /> at 103 Hospital. The lymph node was numbered, HE was stained and its result was used to<br /> determined the situation of metastasis disease at Department of Pathology.<br /> nd<br /> Result: Out of 105 patients, according to JGCA 2 , there were 46 patients with pN2. Among<br /> rd<br /> which, according to JGCA 3 , there were 10 patients with pN1, 18 patients pN2 and 18 patients<br /> pN3. The overall survival rate for 46 patients was 58.7%, where pN1 occupied 80%; pN2<br /> accounted for 66.7% and pN3 was 38.9%, significant difference with p = 0.001.<br /> Conclusion: The number of lymph node metastasis is more important than its location in<br /> significant prognosis.<br /> * Key words: Gastric cancer; Laparoscopic lymph node dissection; N-staging metastasis.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> N ười p ả<br /> i ( rresp di ):<br /> ( c it<br /> 76(@y<br /> .c m)<br /> N y ậ b i: 06/05/2014 N y p ả biệ đá<br /> iá b i bá : 30/07/2014<br /> N y b i bá được đă : 01/08/2014<br /> <br /> 150<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> ®Æt vÊn ®Ò<br /> Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính thứ 2<br /> sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở<br /> nữ. Trên thế giới có 3 tổ chức lớn nghiên<br /> cứu về UTDD là Ủy ban Phòng chống Ung<br /> thư thế giới (UICC), Hiệp hội Phòng chống<br /> Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày<br /> Nhật Bản - JGCA).<br /> <br /> Hội UTDD Nhật Bản JGCA có quan điểm<br /> riêng, phân chia nhóm hạch và nạo vét theo<br /> vị trí giải phẫu. Hạch di căn đến vị trí thuộc<br /> chặng hạch nào sẽ được xếp vào giai đoạn<br /> đó [5]. Cách phân chia các nhóm hạch theo<br /> vị trí giải phẫu rất thuận lợi cho việc nạo vét<br /> hạch. Tuy nhiên, đánh giá giai đoạn bệnh<br /> theo vị trí hạch không hợp lý do có những<br /> trường hợp di căn hạch nhảy tắt. Trong<br /> <br /> Phân loại UTDD theo hệ thống TNM<br /> <br /> thực tế vẫn gặp di căn 1 - 2 hạch ở chặng 2<br /> <br /> được UICC áp dụng từ năm 1954, đến năm<br /> <br /> hoặc chặng 3, nhưng tiên lượng bệnh tốt<br /> <br /> 1966 bắt đầu áp dụng cho UTDD. Năm<br /> <br /> hơn di căn nhiều hạch chặng 1. Nghiên cứu<br /> <br /> 1977, phiên bản đầu tiên phân chia giai đoạn<br /> <br /> của Karpeh, Kranenbarg và Sayegh đã đưa<br /> <br /> UTDD theo TNM được UICC/AJCC công bố,<br /> <br /> ra đánh giá giai đoạn bệnh và tiên lượng<br /> <br /> đến nay đã qua 7 lần sửa đổi.<br /> <br /> phụ thuộc vào số lượng hạch di căn hợp lý<br /> <br /> Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản phân loại<br /> UTDD theo hệ thống TNM từ năm 1962.<br /> <br /> hơn vị trí hạch di căn [7, 9, 10].<br /> Sau nhiều nghiên cứu và hội thảo, năm<br /> <br /> Bạch huyết là con đường di căn phổ biến<br /> <br /> 2010 lần đầu tiên 3 tổ chức UICC, AJCC và<br /> <br /> trong UTDD. Phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp<br /> <br /> JGCA có bảng phân loại UTDD thống nhất<br /> <br /> nạo vét hạch D2 không những điều trị<br /> <br /> với cách phân chia giai đoạn hạch di căn<br /> <br /> UTDD mà còn giúp bác sỹ, phẫu thuật viên<br /> <br /> mới: pN1 di căn từ 1 - 2 hạch, pN2 di căn từ<br /> <br /> tiên lượng đúng giai đoạn bệnh. Điểm khác<br /> biệt giữa UICC/AJCC và JGCA là cách phân<br /> <br /> 3 - 6 hạch, pN3a di căn từ 7 - 15 hạch và<br /> pN3b di căn ≥ 15 hạch [3, 6].<br /> <br /> chia giai đoạn hạch di căn. Trong các ấn<br /> <br /> Nghiên cứu này so sánh tính hợp lý của<br /> <br /> bản từ năm 1992 trở về trước, UICC/AJCC<br /> <br /> bảng phân chia chặng hạch theo UICC 7th<br /> <br /> phân chia giai đoạn hạch di căn theo khu<br /> <br /> với cách phân chia theo vị trí của JGCA 2nd<br /> <br /> vực, lấy mốc 3 cm tính từ khối u: pN0<br /> <br /> dựa trên kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ<br /> <br /> không di căn hạch, pN1 di căn hạch trong<br /> <br /> dày nạo vét hạch D2 tại Bệnh viện Quân y<br /> <br /> phạm vi 3 cm; pN2 di căn hạch ngoài phạm<br /> <br /> 103.<br /> <br /> vi 3 cm. Tuy nhiên, khi áp dụng các tác giả<br /> đều nhận thấy cách phân loại này không<br /> <br /> ®èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn<br /> <br /> hiệu quả và yếu tố tiên lượng không cao.<br /> <br /> cøu<br /> <br /> Năm 1997, ấn bản 5th của UICC/AJCC thay<br /> đổi cách phân chia giai đoạn hạch dựa vào<br /> số lượng hạch di căn trên cơ sở vét được<br /> tối thiểu 15 hạch/1 BN: pN1 di căn từ 1 - 6<br /> hạch, pN2 di căn từ 7 - 15 hạch, pN3 di căn ><br /> 15 hạch [4, 10].<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 105 BN UTDD 1/3 dưới, được phẫu thuật<br /> cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi tại Khoa<br /> Ngoại Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 4 2009 đến 3 - 2013. BN được chẩn đoán xác<br /> định là ung thư biểu mô tuyến dạ dày dựa<br /> trên kết quả mô bệnh học.<br /> <br /> 151<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Tiến cứu cắt ngang, không so sánh.<br /> * Trang bị dụng cụ.<br /> Dàn máy PTNS Stryker, dụng cụ PTNS,<br /> dao Hemonic Scaple, Ligasure.<br /> * Cách lấy bệnh phẩm.<br /> - Trong mổ nạo vét hạch D2 theo quy<br /> trình thống nhất, được Kitano và các tác giả<br /> trên thế giới áp dụng, gồm những bước<br /> sau [2, 8]:<br /> + Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng,<br /> đánh giá tổn thương và khả năng phẫu<br /> thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2.<br /> + Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch<br /> 4sb, 4d, 6, 14v.<br /> + Giải phóng tá tràng, vét nhóm 5, 12a,<br /> 12b, cắt tá tràng bằng stapler.<br /> <br /> - Cắt bán phần dưới dạ dày (hình 2):<br /> Vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9,<br /> 11p, 12a.<br /> - Cắt bán phần trên dạ dày (hình 3):<br /> Vét nhóm 1, 2, 3a,4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 11p.<br /> Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19,<br /> 20,110.<br /> - Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (hình 4):<br /> Vét dưới D2 gồm nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6,<br /> 7, 8a và nhóm 9.<br /> * Phương pháp xử lý số liệu:<br /> - Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 15.0.<br /> - Tính thời gian sống thêm theo phương<br /> pháp Kaplan - Meier, sử dụng test log rank<br /> (Mantel - Cox) khi so sánh thời gian sống<br /> thêm.<br /> <br /> + Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm<br /> hạch 1, 3, 7, 8a, 8p, 9, 11p.<br /> + Mở đường nhỏ sát mũi ức, lấy bệnh<br /> phẩm ra ngoài và thực hiện miệng nối.<br /> - Sau mổ, phẫu tích lấy riêng từng hạch,<br /> đánh số theo JGCA 2nd, nhận xét về màu<br /> sắc, mật độ, số lượng và kích thước,<br /> sau đó, ngâm trong dung dịch formon 10%<br /> trong 24 giờ. Gửi Khoa Giải phẫu bệnh pha<br /> đúc parafin, nhuộm HE và đọc kết quả dưới<br /> kính hiển vi điện tử.<br /> <br /> Hình 1: Cắt toàn bộ dạ dày.<br /> <br /> - Kết quả phân chia chặng hạch và đánh<br /> giá giai đoạn bệnh sau mổ theo 2 cách<br /> JGCA 2nd và UICC 7th để so sánh [6, 10].<br /> * JGCA quy định nạo vét hạch D2 trong<br /> từng mức cắt dạ dày như sau:<br /> - Cắt toàn bộ dạ dày (hình 1):<br /> Vét nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7,<br /> 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a. Khối u tâm vị phải<br /> vét thêm nhóm 19, 20, 110 và 111.<br /> <br /> 152<br /> <br /> Hình 2: Cắt bán phần dưới.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> Bảng 2: Phân chia chặng hạch theo<br /> JGCA 2nd và UICC 7th<br /> JGCA 2nd<br /> <br /> pN0<br /> <br /> pN1<br /> <br /> pN2<br /> <br /> pN3<br /> <br /> Céng<br /> <br /> UICC 7th<br /> <br /> pN0<br /> <br /> 33<br /> <br /> 33<br /> <br /> pN1<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10<br /> <br /> pN2<br /> <br /> 7<br /> <br /> 18<br /> <br /> 3<br /> <br /> 28<br /> <br /> 18<br /> <br /> 10<br /> <br /> 28<br /> <br /> 46<br /> <br /> 13<br /> <br /> 105<br /> <br /> pN3<br /> <br /> Hình 3: Cắt bán phần trên.<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 33<br /> <br /> 13<br /> <br /> 16<br /> <br /> Biểu đồ 1: Theo dõi sống pN1- UICC 7th.<br /> Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,162;<br /> p = 0,687.<br /> Hình 4: Cắt bảo tồn môn vị.<br /> Các mức cắt dạ dày và vét hạch D2<br /> theo JGCA 2010 [5].<br /> KÕt qu¶ nghiªn cøu<br /> Bảng 1: Kết quả vét hạch D2 nội soi.<br /> VÐt ®-îc Ýt nhÊt<br /> <br /> 8 h¹ch<br /> <br /> C¶ nhãm<br /> <br /> Vét được<br /> <br /> 40 hạch<br /> <br /> (n = 105)<br /> <br /> nhiều nhất<br /> Trung bình<br /> <br /> 22,18 ± 6,18<br /> <br /> Di căn<br /> <br /> 4,89 ± 6,01<br /> <br /> pN1 (n = 13)<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 21,54 ± 3,75<br /> <br /> JGCA 1998<br /> <br /> Di căn<br /> <br /> 2,69 ± 0,95<br /> <br /> pN2 (n = 46)<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 23,34 ± 7,01<br /> <br /> JGCA 1998<br /> <br /> Di căn<br /> <br /> 6,32 ± 4,98<br /> <br /> 153<br /> <br /> Biểu đồ 2: Theo dõi sống pN2- UICC 7th.<br /> Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,892;<br /> = 0,64.<br /> <br /> Biểu đồ 3: Theo dõi sống pN1-JGCA 2nd.<br /> <br /> p<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> Log rank (Mantel-Cox) X 2 = 0,326;<br /> p = 0,568.<br /> <br /> 1. Quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2<br /> nội soi điều trị ung thƣ dạ dày.<br /> <br /> Biểu đồ 4: Theo dõi sống pN2-JGCA 2nd.<br /> Log rank (Mantel-Cox) X2 = 13,304,<br /> p = 0,001.<br /> Bảng 3: Tỷ lệ sống pN1-UICC 7th.<br /> JGCA 1998<br /> <br /> n<br /> <br /> Cßn sèng<br /> <br /> ChÕt<br /> <br /> %<br /> <br /> pN1<br /> <br /> 6<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> pN2<br /> <br /> 10<br /> <br /> 8<br /> <br /> 2<br /> <br /> 80<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 12<br /> <br /> 4<br /> <br /> 75<br /> <br /> Bảng 4: Tỷ lệ sống pN2-UICC 7th.<br /> JGCA 1998<br /> <br /> n<br /> <br /> Cßn sèng<br /> <br /> ChÕt<br /> <br /> %<br /> <br /> pN1<br /> <br /> 7<br /> <br /> 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> pN2<br /> <br /> 18<br /> <br /> 12<br /> <br /> 6<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> pN3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 28<br /> <br /> 27<br /> <br /> 19<br /> <br /> 71,4<br /> <br /> Bảng 5: Tỷ lệ sống pN1-JGCA 2nd.<br /> UICC 7th<br /> <br /> n<br /> <br /> Cßn sèng<br /> <br /> ChÕt<br /> <br /> %<br /> <br /> pN1<br /> <br /> 6<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> pN2<br /> <br /> 7<br /> <br /> 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 13<br /> <br /> 12<br /> <br /> 4<br /> <br /> 76,9<br /> <br /> Bảng 6: Tỷ lệ sống pN2-JGCA 2nd.<br /> UICC 7th<br /> <br /> n<br /> <br /> Cßn sèng<br /> <br /> ChÕt<br /> <br /> %<br /> <br /> pN1<br /> <br /> 10<br /> <br /> 8<br /> <br /> 2<br /> <br /> 80<br /> <br /> pN2<br /> <br /> 18<br /> <br /> 12<br /> <br /> 6<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> pN3<br /> <br /> 18<br /> <br /> 7<br /> <br /> 11<br /> <br /> 38,9<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 46<br /> <br /> 27<br /> <br /> 19<br /> <br /> 58,7<br /> <br /> 154<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD được<br /> Kitano thực hiện lần đầu tiên năm 1991.<br /> Cho đến nay, kỹ thuật này được thực hiện<br /> tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt<br /> Nam [2]. Tại Nhật Bản, Tổ chức Nghiên cứu<br /> Thực nghiệm Lâm sàng học (JCOG) kết<br /> thúc giai đoạn II (2008) xác nhận tính an<br /> toàn và khả thi của PTNS điều trị UTDD.<br /> Năm 2010, Tổ chức PTNS Tiêu hóa Hàn<br /> Quốc (KLASS) kết thúc nghiên cứu so sánh<br /> PTNS và phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dạ<br /> dày nạo vét hạch, kết quả không khác biệt<br /> giữa hai nhóm. Trên cơ sở đó, các tác giả<br /> Nhật Bản và Hàn Quốc đã xây dựng quy<br /> trình PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch điều trị<br /> UTDD [8].<br /> Đặt trocar, bơm CO2, kiểm tra ổ bụng,<br /> xác định tổn thương và khả năng phẫu thuật<br /> cắt dạ dày nạo vét hạch D2, sau đó tiến<br /> hành cuộc mổ. Quy trình nạo vét hạch nội<br /> soi bắt đầu từ giữa mạc nối lớn đi sang trái<br /> tới lách, cắt bỏ mạc nối vị tỳ, vét nhóm 4sa,<br /> 4sb. Dùng dao siêu âm giải phóng sang<br /> phải tới môn vị tá tràng vét nhóm 4d, 6 và<br /> 14v. Giải phóng môn vị tá tràng, vét nhóm 5,<br /> 12a, 12b, di động tá tràng và cắt tá tràng<br /> bằng stapler. Giải phóng mạc nối nhỏ đi từ<br /> bờ trên tụy, vét nhóm 8a trước, lấy nhóm 8a<br /> làm mốc đi sang phải vào rốn gan vét nhóm<br /> 12p, đi sang trái vét nhóm 9, bộc lộ động<br /> mạch thân tạng và đầu động mạch lách để<br /> vét nhóm 11p, bộc lộ và cắt động mạch vị<br /> trái sát gốc. Lúc này nâng dạ dày lên, lấy bỏ<br /> toàn bộ nhóm 7 dọc theo động mạch vị trái,<br /> vét lá phúc mạc thành sau và mạc nối nhỏ<br /> lên sát tâm vị trụ hoành phải, vét nhóm 1<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2