Kết quả che phủ khuyết hổng lớn ở mu bàn tay và ngón tay bằng các vạt quay cẳng tay và vạt bẹn không vi phẫu

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG LỚN Ở MU BÀN TAY<br /> VÀ NGÓN TAY BẰNG CÁC VẠT QUAY CẲNG TAY<br /> VÀ VẠT BẸN KHÔNG VI PHẪU<br /> Nguyễn Minh Dương1, Võ Thành Toàn1<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị các bệnh nhân (BN) được tái tạo khuyết hổng<br /> lớn mu bàn tay và ngón tay bằng vạt quay cẳng tay và vạt bẹn không vi phẫu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả 9 trường hợp tổn thương<br /> mu tay dạng lột găng và mất da mu tay tính từ vùng cổ tay đến đốt xa các ngón tay được<br /> làm vạt che phủ từ năm 5/2014 đến năm 4/2019 tại BV Thống Nhất. Thời gian theo dõi<br /> 1 năm. BN gồm có 1 nữ và 8 nam. Tuổi trung bình là 36 (từ 19 đến 65 tuổi). Cơ chế tổn<br /> thương bao gồm: 2 tai nạn giao thông, 3 bỏng, 3 tai nạn lao động và 1 tai nạn sinh hoạt.<br /> 2 trường hợp cò kèm gãy xương: 1 xương bàn tay, 1 đốt giữa ngón tay. 2 loại vạt được sử<br /> dụng để che phủ: 2 vạt quay cẳng tay, 7 vạt bẹn tùy theo kích thước thương tổn. Kích thước<br /> tổn thương thay đổi từ 4x5 cm2 tới 12x6 cm2. Chức năng bàn tay được đánh giá nhanh theo<br /> hệ thống thang điểm Quick DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand), mức độ hài<br /> lòng của BN đánh giá theo bảng điểm Likert.<br /> Kết quả: Vạt da sống 100% ở 9 BN, không có biến chứng đặc biệt ở vị trí cho, các<br /> gãy xương đã liền xương tại thời điểm 1 năm, các BN thỏa mãn với cuộc phẫu thuật, chưa<br /> ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, sẹo co rút nặng. Điểm số DASH trung bình 34.8. Lượng<br /> giá sự thỏa mãn của BN theo Likert cho kết quả tốt ở 6 BN, và rất tốt ở 3 BN.<br /> Kết luận: Che phủ khuyết hổng mu tay lớn, đặc biệt là phần xa là một thách thức,<br /> sử dụng vạt quay cẳng tay hay vạt bẹn cho tỉ lệ che phủ và chức năng vận động tốt, kĩ thuật<br /> không quá phức tạp.<br /> Từ khóa: mu tay, vạt da có cuống cẳng tay, vạt bẹn<br /> <br /> 1<br /> Bệnh viện Thống Nhất<br /> Người phản hồi (Corresponding): Võ Thành Toàn (vothanhtoan1990@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/7/2019, ngày phản biện: 03/8/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019<br /> <br /> <br /> 59<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> TO EVALUATE THE RESULTS OF TREATMENT<br /> RECONSTRUCED IN DORSAL HAND DEFECTS WITH RADIAL<br /> FOREARM FLAP AND GROIN FLAP WITHOUT THE NEED FOR<br /> MICROSURGERY<br /> ABSTRACT<br /> Objectives: to evaluate the outcome of patients who underwent reconstruction<br /> of large dorsal hand and finger defects with radial forearm flap and groin flap which can<br /> be applied without the need for microsurgery.<br /> Patients and methods: descriptive research of 9 cases hand degloving and hand<br /> defects from wrist to distal phalanx and treated by reconstruction with flaps from May<br /> 2014 to April 2019 at Thong Nhat hospital. The follow-up period was one year. The<br /> patients comprised 1 female and 8 males. The mean patient age was 36 years (range:<br /> 19-65 years). Mechanism of injury included the following: traffic accident in 2 cases,<br /> burn in 3 cases, labor accident in 3 cases, living accident in 1 case. Two patients were<br /> associated with exposed fracture: 1 metacarpal fracture, 1 phalangeal fracture. Two<br /> types of flaps were used for wound including: 2 of radial forearm flaps, 7 groin flaps<br /> depending on injury size. The size of lesions varied from 4x5 cm2 to 12x6 cm2. Hand<br /> functions are evaluated quickly according to the Quick DASH scores, patient satisfaction<br /> are evaluated by Likert scale.<br /> Results: flaps survived well in all patients, there is no special complication in<br /> donor site. All fracture was healed at follow-up, the patients are satisfied with the surgery,<br /> there were no bacteroides infection or severe scar contracture. The mean DASH score<br /> was determined as 34.8. Evaluating patient satisfaction by Likert scales gives good<br /> results in 6 patients, and is very good in 3 patients.<br /> Conclusions: reconstruction in large dorsal hand defect, especially in the<br /> distal part, is a challenge, using the pedicled radial forearm flap or groin flap for good<br /> coverage and function, the technique is not too complicated.<br /> Key words: dorsal hand, pedicled forearm flap, groin flap<br /> 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Da vùng này rất mềm dẻo và cho phép vận<br /> động linh hoạt. Khi đối mặt với khuyết<br /> Bàn tay đóng vai trò thiết yếu<br /> hổng bàn tay, điều quan trọng phải có đủ<br /> trong chức năng xã hội, sự diễn đạt, năng<br /> kiến thức về tất cả các kỹ thuật tái tạo có<br /> suất lao động và tương tác với môi trường.<br /> <br /> 60<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> thể, các ưu điểm, nhược điểm, hạn chế và tử, đánh giá có lộ mô quý cần che phủ.<br /> biến chứng của nó để tránh gây ra khuyết Thời gian theo dõi 1 năm sau<br /> tật. Cân nhắc phẫu thuật như kích thước phẫu thuật (ca cuối cùng thực hiện tháng<br /> vết thương, tuổi, giới, nghề nghiệp cũng 4/2018, theo dõi đến hết tháng 4/2019). Có<br /> như các bệnh lý nội khoa của BN để quyết 1 nữ và 8 nam, tuổi trung bình là 36 (từ 19<br /> định lựa chọn loại mô mềm che phủ [1]. đến 65 tuỗi). Các BN đều khỏe mạnh trước<br /> Mu tay là vùng đặc biệt mô mềm tổn thương và không có bệnh lý nội khoa<br /> mỏng và lớp dưới da kém, những tổn đặc biệt. Cơ chế tổn thương: 2 tai nạn giao<br /> thương vùng mu tay (bỏng, chà sát ...) dễ thông, 3 bỏng, 3 tai nạn lao động và 1 tai<br /> gây lộ gân xương. Che phủ khuyết hổng nạn sinh hoạt. 2 trường hợp cò kèm gãy<br /> mu tay là một thách thức, có thể dùng vạt xương: 1 xương bàn tay, 1 đốt giữa ngón<br /> tại chỗ, vạt có cuống hay vạt tự do, tùy tay. 2 loại vạt được sử dụng che phủ: 2 vạt<br /> thuộc kích thước vùng tổn thương. quay cẳng tay (nhóm 1), 7 vạt bẹn (nhóm<br /> Tại đơn vị chúng tôi, với 9 trường 2) tùy theo kích thước thương tổn. Kích<br /> hợp khuyết hổng lớn mu bàn tay hay xa thước tổn thương thay đổi từ 4x5 cm2 tới<br /> trục, chúng tôi chọn vạt quay cẳng tay và 12x7 cm2.<br /> vạt bẹn, đem lại kết quả tốt, không nhiễm 2. Phương pháp nghiên cứu:<br /> trùng, vận động ngón tay chấp nhận, kỹ nghiên cứu mô tả.<br /> thuật không quá phức tạp. Chúng tôi nghiên Thu thập thông tin: các thông tin<br /> cứu đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều về đặc điểm BN (tuổi, giới, nguyên nhân<br /> trị các bệnh nhân (BN) được tái tạo khuyết chấn thương, thời gian nằm viện). Các<br /> hổng lớn mu bàn tay và ngón tay bằng vạt BN được chụp X-quang kiểm tra xương<br /> quay cẳng tay và vạt bẹn không vi phẫu. bàn tay, đánh giá kích thước khuyết hổng,<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP nhóm 1 được chụp động mạch cản quang<br /> (CT angiography) khảo sát mạch máu cẳng<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu:<br /> tay trước mổ. Các BN sau khi ra viện hẹn<br /> 9 trường hợp tổn thương mu tay tái khám và mổ tách ngón tay, đánh giá<br /> dạng lột găng và mất da mu tay tính từ điểm quick DASH[11], thang số Likert[12].<br /> vùng cổ tay đến đốt xa các ngón tay được<br /> làm vạt che phủ từ năm 5/2014 đến năm KẾT QUẢ<br /> 4/2019 tại BV Thống Nhất. 1. Thời gian nằm viện: trung bình<br /> Thời điểm phẫu thuật che phủ 20 ngày (từ 11 đến 31 ngày)<br /> khuyết hổng phần mềm: phẫu thuật cấp 2. Tỉ lệ sống các vạt da: Vạt da<br /> cứu, hoặc sau 2 - 5 ngày cắt lọc mô hoại sống 100% ở 9 BN<br /> <br /> 61<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> 3. Số lần cắt lọc trước PT: trung cẳng tay quay có thể che phủ khuyết hổng<br /> bình 2,5 (từ 2 đến 4 lần) kích thước trung bình, nhưng bị chỉ trích<br /> 4. Gãy xương đi kèm: Các gãy vì phải hi sinh ĐM quay và diện mạo vùng<br /> xương được theo dõi và liền xương sau 1 cho không phải lúc nào cũng thỏa mãn.<br /> năm. Vạt gian cốt sau mỏng hơn, ít tổn hại vị trí<br /> cho, và bị giới hạn kích thước khuyết hổng<br /> 5. Biến chứng: chưa ghi nhận biến<br /> < 3-4cm, và thẩm mỹ kém nếu ghép da<br /> chứng nhiễm trùng hay hoại tử phải cắt lọc<br /> vào vị trí cho. Với khuyết hổng kích thước<br /> và che phủ sau làm vạt, không thấy sẹo co<br /> trung bình (10cm), không quá phức tạp.<br /> kích thước vạt có thể rất lớn dù chỉ với Ca lâm sàng 1:<br /> 1 mạch xuyên, vạt có thể lấy rất mỏng<br /> BN nam, 19 tuổi, bệnh sử bị tai<br /> 3-4mm sau khi loại bỏ một phần mô mỡ<br /> nạn lao động máy cuốn mất gần hết lớp<br /> trước khi đưa đến điểm nhận.<br /> da lộ gân xương 1 phần từ mu tay tới đốt<br /> Một vạt rất hữu dụng là vạt bẹn xa ngón II-V với kích thước khuyết hổng<br /> [10]<br /> . Vạt bẹn có thể sử dụng như vạt có 10 x7cm, vết thương dập nát và rất dơ. BN<br /> cuống hay tự do, nó không cần thiết phải được mổ cấp cứu cắt lọc che phủ tạm thời<br /> bất động bàn tay và có thể che phủ khuyết và đắp gạc ẩm. Trong thời gian 2 tuần, vết<br /> hổng lớn, cũng như vạt có thể lấy rất mỏng thương có dấu hiệu hoại tử dần và BN được<br /> [14]<br /> . cắt lọc thêm 2 lần cho tới khi vết thương<br /> Với kích thước khuyết hổng lớn sạch, thì 1 phần gân xương bị lộ ra khiến<br /> mu bàn tay và xa trục, việc lựa chọn kỹ phải sớm phẫu thuật che phủ mô quý.<br /> thuật tái tạo cần phải rất cân nhắc, đặc biệt Các BS trong khoa hội chẩn khảo<br /> để tránh hoại tử phần xa vạt và có thể vận sát mạch máu toàn bộ tay phải bằng chụp<br /> động các ngón tay tránh cứng và co rút. động mạch cản quang. Kết quả tưới máu<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng từ 2 động mạch quay, trụ còn tốt.<br /> vạt quay cẳng tay (nhóm 1) và vạt bẹn<br /> Một ê kíp phẫu thuật với 3 PTV,<br /> (nhóm 2) tùy theo kích thước thương tổn,<br /> tiến hành phẫu thuật trong vòng 3 giờ,<br /> kết quả thu được các vạt da sống 100%,<br /> thiết kế vạt cuống cẳng tay quay, với kích<br /> theo dõi sau 1 năm các tổn thương liền tốt,<br /> thước vạt hơi lớn hơn kích thước khuyết<br /> cải thiện nhiều chức năng bàn tay và thẩm<br /> hổng (11.5x8,5cm), với chiều dài cuống<br /> mỹ cho bệnh nhân.<br /> 6cm tính từ điểm xoay cách nếp gấp gần<br /> Việc lựa chọn kỹ thuật tái tạo cổ tay 1,5cm, với mục đích các ngón tay<br /> khuyết hổng mu tay có thể khác nhau, có thể co duỗi thuận lợi. Chúng tôi tiến<br /> nhưng mục đích là đem lại khả năng lao hành làm sạch vị trí nhận, khâu dính các<br /> động và giảm thiểu các khuyết tật cho BN. ngón tay II-V với nhau, sau đó tiến hành<br /> ẾT LUẬN bóc tách lấy vạt và cuống vạt dài khoảng<br /> 6cm, luồn vạt qua đường hầm da 5cm tới<br /> Che phủ khuyết hổng mu bàn tay<br /> mu tay, khâu đính da. Vị trí cho được ghép<br /> và ngón tay lớn, đặc biệt là phần xa sử<br /> da dầy dạng lưới lấy từ bẹn trong cùng 1<br /> dụng vạt có cuống hay vạt bẹn cho tỉ lệ che<br /> lần phẫu thuật (Hình 1).<br /> phủ và chức năng vận động tốt, kĩ thuật<br /> <br /> <br /> 63<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (a) (b)<br /> Hình 1:Vạt xoay cẳng tay quay che phủ mu tay kèm ghép da lưới dầy chỗ cho<br /> 2 tuần (a) và 7 tuần sau mổ (b)<br /> BN sau mổ được theo dõi vạt da vạt da liền tốt, vận động gấp duỗi ngón tay<br /> tốt, không nhiễm trùng, không hoại tử, vận chấp nhận, BN được phẫu thuật lần 2 sau<br /> động gấp duỗi các ngón tay thuận lợi, và 1th tách ngón III, IV và lần 4 sau 1,5th tách<br /> BN được xuất viện sau 1 tuần hẹn tái khám ngón IV, V. Kết quả vết thương liền tốt<br /> tách ngón. và các ngón tay vận động chấp nhận được<br /> BN tái khám sau 1,5th với kết quả (Hình 2).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Vạt da liền tốt và kiểm tra vận động ngón tay sau tách ngón III, IV và<br /> IV,V<br /> Ca lâm sàng 2: thời (Hình 3). Trong thời gian 3 tuần, vết<br /> BN nam, 43 tuổi, bệnh sử bị tai thương có dấu hiệu hoại tử dần và BN<br /> nạn lao động máy in ép vàn bàn tay trái, được cắt lọc thêm 3 lần thấy lộ gân xương<br /> vết thương dạng bỏng dập từ mu tay gón II- mất 1 phần, BN được kết hợp đặt máy hút<br /> IV với kích thước khuyết hổng 12x6,5cm. áp lực âm (VAC-vacuum assisted closure)<br /> BN được mổ cấp cứu cắt lọc che phủ tạm 2 đợt cho tới khi vết thương sạch và lên kế<br /> hoạch phẫu thuật.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 64<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (a) (b) (c)<br /> Hình 3: Vết thương bỏng dập mu tay rộng do máy in: khi vào cấp cứu (a), sau<br /> mổ cấp cứu 1 tuần (b), và sau mổ cấp cứu có cắt lọc sau 3 tuần (c)<br /> Một ê kíp phẫu thuật với 2 PTV, BN sau mổ được theo dõi vạt da<br /> tiến hành phẫu thuật trong vòng 2 giờ, tốt, không nhiễm trùng, không hoại tử, và<br /> thiết kế vạt bẹn, với kích thước vạt lớn BN được xuất viện sau 1 tuần hẹn tái khám<br /> hơn kích thước khuyết hổng (14x7,5cm), tách vạt và ngón.<br /> với mục đích các ngón tay có thể co duỗi BN tái khám sau 1,5th với kết quả<br /> thuận lợi. Chúng tôi tiến hành làm sạch vị vạt da liền tốt, BN được phẫu thuật lần 2<br /> trí nhận, khâu dính các ngón tay II-IV với tách cuống vạt, và lần 3 sau 1,5th tách ngón<br /> nhau, sau đó tiến hành bóc tách lấy vạt, II, III và lần 4 sau 2,5th tách ngón III, IV.<br /> khâu đính da. Vị trí cho được khâu thu hẹp Kết quả vết thương liền tốt và các ngón tay<br /> khuyết hổng và ghép da dầy dạng lưới sau vận động chấp nhận được (Hình 4).<br /> đó 1 tuần.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (a) (b) (c) (d)<br /> Hình 4: Vạt da sau 3th tách cuống vạt (a); sau 5,5th tách ngón II, III (b); và sau<br /> 6th tách ngón III, IV (c); và sau 7th (d)<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO flaps of the hand. Hand Clin. 2014;30:137–<br /> 1. Rehim SA, Chung KC. Local 151. [PMC free article] [PubMed] [Google<br /> <br /> 65<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> Scholar] [CrossRef] [Google Scholar]<br /> 2. Jones NF, Jarrahy R, Kaufman 8. Benhaim T, Perignon D,<br /> MR. Pedicled and free radial forearm Qassemyar Q, David E, Robbe M, Mertl<br /> flaps for reconstruction of the elbow, P. et al.Reconstruction of hand dorsum<br /> wrist and hand. Plast Reconstr Surg. soft tissue defect using anterolateral<br /> 2008;121(3):887–898. doi: 10.1097/01. thigh perforator flap. Description, case<br /> prs.0000299924.69019.57. [PubMed] study and review of literature. Chir<br /> [CrossRef] [Google Scholar] Main. 2011;30(1):56–61. doi: 10.1016/j.<br /> 3. Mathy JA, Moaveni Z, Tan ST. main.2011.01.006. [PubMed] [CrossRef]<br /> Perforator anatomy of the ulnar forearm [Google Scholar]<br /> fasciocutaneous flap. J Plast Reconstr 9. Deal DN1, Barnwell J, Li Z.<br /> Aesthet Surg. 2012;65(8):1076–1082. doi: Soft-tissue coverage of complex dorsal<br /> 10.1016/j.bjps.2012.03.010. [PubMed] hand and finger defects using the turnover<br /> [CrossRef] [Google Scholar] adipofascial flap. J Reconstr Microsurg.<br /> 4. Lu LJ, Gong X, Liu ZG, Zhang 2011 Feb;27(2):133-8. [PubMed] [Google<br /> ZX. Antebrachial reverse island flap with Scholar]<br /> pedicle of posterior interosseous artery: 10. Chen HC, Buchman MT, Wei<br /> a report of 90 cases. Br J Plast Surg. FC. Free flaps for soft tissue coverage<br /> 2004;57(7):645–652. doi: 10.1016/j. in the hand and fingers. Hand Clin.<br /> bjps.2004.05.027. [PubMed] [CrossRef] 1999;15(4):541–554. [PubMed] [Google<br /> [Google Scholar] Scholar]<br /> 5. Tomaino MM. Treatment 11. Hudak PL, Amadio PC,<br /> of composite tissue loss following Bombardier C, The Upper Extremity<br /> hand and forearm trauma. Hand Clin. Collaborative Group (UECG)<br /> 1999;15(2):319–333. [PubMed] [Google Development of an upper extremity<br /> Scholar] outcome measure: the DASH (disabilities<br /> 6. Ho AM, Chang J. Radial of the arm, shoulder and hand)<br /> artery perforator flap. J Hand Surg. [corrected] Am J Ind Med. 1996;29:602–<br /> 2010;35(2):308–311. doi: 10.1016/j. 608. doi: 10.1002/(SICI)1097-<br /> jhsa.2009.11.015. [PubMed] [CrossRef] 0274(199606)29:63.0.CO;2-L. [PubMed] [CrossRef]<br /> [Google Scholar]<br /> 7. Del Pinal F, Garcia-Bernal F,<br /> Studer A, Ayala H, Cagigal L, Regalado J. 12. Likert R. A technique for<br /> Super-thinned iliac flap for major defects the measurement of attitudes. Arch<br /> on the elbow and wrist flexion creases. J Psychology. 1932;22(140):55. [Google<br /> Hand Surg. 2008;33(10):1899–1904. doi: Scholar]<br /> 10.1016/j.jhsa.2008.09.023. [PubMed]<br /> <br /> 66<br />