zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phương pháp phối hợp nút mạch và phẫu thuật

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết đánh giá kết quả điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng động tĩnh mạch não vỡ, được điều trị bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai từ 11.2016 đến 12.2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phương pháp phối hợp nút mạch và phẫu thuật

vietnam medical journal n02 - DECEMBER - 2020 chúng tôi là nhỏ hơn. Kết quả nghiên cứu của 3. Song Y.G., Chen G.Z., Song Y.L. (1984). The free chúng tôi đã tiến hành trên số liệu trường hợp thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg.,37:149-159. sử dụng vạt da nhánh xuyên I động mạch đùi 4. Alessandro S., et al. (2015). Profunda Femoris sâu lớn hơn so với nghiên cứu trước giờ trên thế Artery Perforator Propeller Flap: A Valid Method to giới (28 trường hợp) càng khẳng định giá trị kết Cover Complicated Ischiatic Pressure Sores. Plast quả điều trị khuyết hổng vùng ụ ngồi, mấu Reconstr Surg Glob Open. 3(8): e487. 5. Ichiro H., et al (2014). The Internal Pudendal chuyển lớn bằng vạt da nhánh xuyên I động Artery Perforator Thigh Flap. Plastic and mạch đùi sâu. Reconstructive Surgery Global Open, 2(5):e142. 6. L. Gebert et al. (2017). Lambeau fasciocutané V. KẾT LUẬN sous fessier fiabilisé par une perforante de l’artère Vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu là vật fémorale profonde en reconstruction d’escarre liệu lý tưởng cho việc che phủ khuyết hổng vùng ischiatique. Annales de chirurgie plastique ụ ngồi – mấu chuyển lớn. esthétique. 1338:1–7. 7. Lê Diệp Linh. (2011). Nghiên cứu sử dụng vạt TÀI LIỆU THAM KHẢO đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ mặt. Luận án Tiến sĩ, Học Viện Quân 1. Koshima I., Soeda S. (1989). Inferior epigastric Y., Hà Nội. artery skin flaps without rectus abdominis muscle. 8. Nguyễn Văn Thanh. (2016). Nghiên cứu ứng Br J Plast Surg.,42:645–8. dụng phẫu thuật tạo hình, hút áp lực âm và 2. Hurwitz D.J. (1980). Closure of a large defect of nguyên bào sợi nuôi cấy trong điều trị vết loét mạn the pelvic cavity by an extended compound tính. Luận án Tiến sĩ, Học Viện Quân Y, Hà Nội. myocutaneous flap based on the inferior gluteal artery. Br J Plast Surg., 33:256-261. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP NÚT MẠCH VÀ PHẪU THUẬT Phạm Quỳnh Trang*, Nguyễn Thế Hào* TÓM TẮT 11 SUMMARY Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị khối dị dạng TREATMENT OF RUPTURED CEREBRAL AVM động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và WITH A COMBINATION OF PREOPERATIVE phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân được chẩn đoán là EMBOLIZATION AND SURGERY DDĐTMN vỡ, được điều trị bằng phối hợp nút mạch và Objectives: Evaluating the results of phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện microsurgery combined with preoperative embolization Bạch Mai từ 11.2016 đến 12.2018. Kết quả: 41,67% for ruptured cerebral arteriovenous malformations. nút mạch với mục đích tắc cuống nuôi khó tiếp Methods: Retrospective study of 48 patients of cận+tạo ranh giới+giảm thể tích ổ dị dạng. Số lần nút ruptured cerebral AVM underwent embolization and mạch trung bình là 1,33±0,71, phần trăm nút tắc surgery at Department of Neurosurgery – Bach Mai trung bình 66,19±21,96%. Thời gian phẫu thuật sau Hospital from 11.2016 to 12.2018. Results: 41,67% khi nút mạch dưới 10 ngày là 50%, 33,33% từ 10 đến pre-op embolization aims to deep feeding arteries 20 ngày, 14,58% sau 30 ngày. Máu mất trung bình occlusion+nidal volume reduction+making cleavages trong mổ là 393,75 ml. 97,92% lấy hết khối dị dạng. between nidus and normal tissues. 1,33±0,71 sessions Biến chứng sau mổ 14,58%, trong đó 28,57% phù of embolization. Nidal occlusion percentage não, 14,29% chảy máu. Kết quả điều trị tốt 79,17%. 66,19±21,96%. 50% undewent surgery 30 days. các cuống mạch nuôi khó tiếp cận, tạo ranh giới rõ Intra-op blood loss 393,75 ml. 97,92% total resection. cho khối DDĐTMN và nút tắc một phần ổ dị dạng. Post-op complications 14,58% in which 28,57% Phương pháp điều trị phối hợp giữa nút mạch và phẫu oedema, 14,29% bleeding. Good final results 79,17%. thuật có kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao. Conclusions: Puposes of preop embolizations are Từ khoá: Dị dạng động tĩnh mạch não vỡ, nút deep feeding arteries occlusion+nidal volume mạch, phẫu thuật reduction+making cleavages. Surgery combined with preop embolizations gives favorable results Keywords: Ruptured cerebral AVM, embolization, *Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội surgery Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quỳnh Trang Email: Drphamquynhtrang@gmail.com I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nhận bài: 19.10.2020 Ngày nay, điều trị khối dị dạng động tĩnh Ngày phản biện khoa học: 27.11.2020 mạch não trong não, nhất là các khối dị dạng Ngày duyệt bài: 7.12.2020 38
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ 2 - 2020 động tĩnh mạch não lớn hoặc độ cao là sự phối Nút tắc một phần ổ dị dạng hợp của nhiều hơn một phương pháp. Nhiều tác kích thước lớn để giảm nguy 7 14,57 giả trong y văn đã đi đến kết luận phương pháp cơ chảy máu trong mổ (a) tốt nhất để điều trị triệt để khối dị dạng động Nút tiền phẫu các động 5 10,42 tĩnh mạch não là phẫu thuật sau khi bệnh nhân mạch nuôi khó tiếp cận (b) đã được nút mạch trước[1]. Cùng với sự phát Tạo ranh giới rõ cho các khối 0 0 triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng nằm ở vùng chức năng (c) như sự cải tiến về các dụng cụ và vật liệu can (a)+(b) 3 6,25 thiệp nội mạch, hình ảnh khối dị dạng động tĩnh (b)+(c) 8 16.67 mạch não được chẩn đoán ở mức siêu chọn lọc. (a)+(c) 5 10.42 Từ đó có thể lên kế hoạch phối hợp giữa nút (a)+(b)+(c) 20 41,67 mạch và phẫu thuật đối với dị dạng động tĩnh Tổng số 48 100 mạch não, kể cả những khối lớn hoặc có cấu trúc 3.2. Số lần nút mạch phức tạp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này Bảng 3.2. Số lần nút mạch trước phẫu nhằm mục tiêu đánh giá kết quả điều trị khối dị thuật (n=48) dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút Số lượng Số lần nút mạch Tỷ lệ (%) mạch và phẫu thuật. (SL) 1 lần 35 72,92 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 lần 11 22,92 Gồm 48 bệnh nhân được chẩn đoán là 3 lần 1 2,08 DDĐTMN chảy máu được điều trị bằng cả hai 4 lần 1 2,08 phương pháp nút mạch sau đó phẫu thuật từ Nhận xét: Số lần nút mạch trung bình là tháng 11.2016 đến 12.2018 tại khoa Phẫu thuật 1,33±0,71 Thần kinh, bệnh viện Bạch Mai. 3.3. Phần trăm nút tắc 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bảng 3.3. Phần trăm nút tắc trước khi - Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoạn là phẫu thuật (n=48) DDĐTMN vỡ, dựa trên lâm sàng và chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ Phần trăm nút tắc hình ảnh (CLVT, CHT, CLVT đa dãy, chụp động (SL) (%) mạch não kỹ thuật số xoá nền).
vietnam medical journal n02 - DECEMBER - 2020 Trung bình (ml) 393,75 dạng lớn hơn 3cm (S2 trở lên) hoặc khối dị dạng Nhận xét: Lượng máu mất trung bình trong có tính chất lan toả. Trong nghiên cứu của chúng mổ là 393,75 ml . tôi có 35/48 trường hợp có khối dị dạng kích 3.6. Khả năng lấy hết khối dị dạng thước lớn hơn 3cm (72,92%). Trong nghiên cứu Bảng 3.6. Lấy hết khối dị dạng (n=48) về các yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, tác Lấy hết khối dị Số lượng Tỷ lệ giả Tamaki (1991) có đề cập đến kích thước ổ dị dạng (SL) (%) dạng. Ông đưa ra nhận xét rằng với những khối Có 47 97,92 DDĐTMN kích thước từ 4cm trở lên, tỷ lệ lấy hết Không 1 2,08 khối là 73% và kết quả sau mổ tốt là 63%, trong Nhận xét: 47 trường hợp lấy hết khối dị đó khối DDĐTMN nhỏ hơn 4cm, tỷ lệ lấy hết khối dạng (97,92%). là 89% và kết quả sau mổ tốt là 88%. 2 tỷ lệ 3.7. Các biến chứng sau khi phẫu thuật trên khác biệt có ý nghĩa thống kê cùng với p < Bảng 3.7. Các biến chứng ngay sau phẫu 0,01[2]. thuật (n=7 – 14,58%) Những khối DDĐTMN đường giữa, nằm trong Số lượng Tỷ lệ khe sylvian, nằm sâu hoặc trong não thất, hoặc Các biến chứng (SL) (%) những khối dị dạng khổng lồ, việc tiếp cận một Chảy máu 1 14,29 số động mạch nuôi ở ngay giai đoạn đầu của Phù não 2 28,57 quá trình phẫu tích là không thể. Trong nghiên Giãn não thất 1 14,29 cứu của chúng tôi có 36/48 trường hợp có động Động kinh 2 28,57 mạch nuôi khó tiếp cận ở giai đoạn đầu của quá Nhiễm trùng vết mổ 0 0,00 trình phẫu tích (75%). Rò dịch não tủy 1 14,29 Các khối dị dạng nằm ở vùng chức năng Viêm màng não 0 0,00 trong nghiên cứu của chúng tôi là 33/48 trường Thiếu máu não 1 14,29 hợp (68,75%). Một trong những mục đích quan 3.8. Kết quả phẫu thuật trọng của nút mạch trước mổ là biến ổ dị dạng Bảng 3.8. Kết quả điều trị cuối cùng thành một khối chắc, có ranh giới rõ ràng để quá theo phân độ Rankin cải tiến (n=48) trình phẫu tích giảm tối đa thương tổn của nhu Số lượng Tỷ lệ mô não xung quanh, làm giảm tỷ lệ các. Phân độ Rankin (SL) (%) Pasqualin (1991) nhận thấy khối dị dạng được Độ 0 16 33,33% nút hơn 40% thể tích thì chỉ có 6/49 bệnh nhân Độ 1 12 25,00 xuất hiện yếu/liệt có tạm thời sau phẫu thuật Độ 2 10 20,84 (12,24%)[4]. Với mục đích làm giảm tổn thương Độ 3 8 16,67 những vùng chức năng, chỉ định nút mạch trước Độ 4 0 0,00 mổ được đặt ra với tất cả các khối DDĐTMN nằm Độ 5 1 2,08 Độ 6 1 2,08 ở vùng chức năng, kể cả kích thước khối dị dạng không lớn (
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ 2 - 2020 được nút tắc trung bình là 66,19±21,96%, số Richling(2006) và Lawton (2014) có quan điểm khối dị dạng được nút tắc từ 50% trở lên chiếm nên phẫu thuật lấy khối DDĐTMN trong thời gian đa số với 37/48 bệnh nhân (77,08%). Có 5/48 từ 5-10 ngày sau khi nút mạch lần cuối. Mục tiêu trường hợp được nhận định trước mổ là nút tắc là để cho nhu mô não xung quanh thích nghi với toàn bộ (10,42%). Sở dĩ tỷ lệ % có sự khác nhau sự thay đổi huyết động sau khi nút mạch. Trên như vậy là do mục đích đặt ra khi nút mạch khác thực tế, thời điểm phẫu thuật phụ thuộc vào nhau. Nếu chỉ cần nút tắc một số các cuống diễn biến cụ thể của từng bệnh nhân, nhưng mạch nuôi thì thể tích ổ dị dạng được nút tắc có chúng tôi cũng thống nhất với quan điểm của thể không cần cao. Ngược lại, những trường hợp các tác giả này về khoảng cách thời gian như khối dị dạng nằm ở vùng chức năng, cần nút tắc vậy[4][7]. càng nhiều càng tốt, thậm chí lý tưởng là nút tắc 4.5. Lượng máu mất trong mổ. Trong toàn bộ ổ dị dạng. Tác giả Fiorella (2006) cho nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung rằng mục tiêu chính của nút mạch trước mổ là bình trong mổ là khoảng 393,75ml. Chúng tôi làm giảm nguồn cấp máu cho ổ dị dạng, tạo không có nghiên cứu nào khác về lượng máu thuận lợi cho phẫu thuật viên trong quá trình mất trong mổ những khối DDĐTMN không được phẫu tích. Vì vậy, % ổ dị dạng được nút tắc nút mạch trước mổ. Tuy nhiên, những trường không phải là tiêu chí đánh giá thành công của hợp phẫu thuật mà không được nút mạch trước những trường hợp nút mạch trước mổ. Việc quan mổ đều là những khối DDĐTMN độ thấp (độ I, trọng là trước khi nút mạch, những bác sỹ can II) hoặc/và kích thước bé. Chính vì vậy, việc so thiệp nội mạch phải nắm được toàn bộ kế hoạch sánh lượng máu mất trong mổ với nghiên cứu điều trị, đặc biệt là mục tiêu đặt ra cho quá trình này sẽ không có ý nghĩa. Ngược lại, trong nghiên nút mạch trước mổ[6]. cứu này của chúng tôi, lượng máu mất trong mổ 4.4. Thời gian phẫu thuật sau khi nút giữa 2 nhóm nút mạch dưới 50% và trên 50% có mạch. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, không sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
vietnam medical journal n02 - DECEMBER - 2020 4.6. Khả năng lấy hết khối dị dạng. Trong thường. Ngoài ra, những nguyên nhân dẫn đến nghiên cứu này, sau phẫu thuật có 47/48 bệnh các biến chứng sau mổ là: thương tổn tĩnh mạch nhân được lấy hết khối dị dạng. Có một bệnh dẫn lưu của nhu mô não bình thường, chảy máu nhân được chỉ được kẹp các nhánh động mạch do khối DDĐTMN còn tồn dư sau mổ, tổn thương nuôi mà không lấy khối dị dạng do tính chất lan vùng nhu mô não chức năng. toả của khối. Có 5 trường hợp khối DDĐTMN có 4.8. Kết quả phẫu thuật: Trong nghiên cứu tính chất lan toả, tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp của chúng tôi, kết quả tốt chiếm tỷ lệ khá cao khối nằm ở vùng trán-đỉnh, xen lẫn là nhu mô (79,17%), kết quả trung bình là 16,67%, kết quả não vùng vận động nên phẫu thuật viên đã xấu chiếm 4,16%. Nghiên cứu của Zhao (2005) quyết định không lấy khối dị dạng để tránh biến trên 2086 bệnh nhân DDĐTMN được điều trị chứng liệt nửa người sau phẫu thuật do phải cắt bằng các phương pháp khác nhau cho thấy độ quá nhiều nhu mô não ở vùng vận động. Heros Spetzler-Martin I có kết quả điều trị tốt là 100%, (1990) khi tiến hành một nghiên cứu lớn về kết II là 93%, III là 82%, IV là 70% và V chỉ 53%. quả xa sau phẫu thuật khối DDĐTMN cũng phân Tác giả này cũng tiến hành một nghiên cứu khác tích những trường hợp không lấy được khối dị năm 2010 về kết quả điều trị phối hợp nút mạch dạng trong mổ. Những trường hợp này đều là do và phẫu thuật ở những khối DDĐTMN độ III trở khối DDĐTMN nằm ở các vùng chức năng quan lên, nghiên cứu này đưa ra kết quả tốt ở trọng hoặc khối DDĐTMN quá lớn hoặc có tính DDĐTMN độ III là 100%, ở độ IV tốt là 57,15%, chất lan toả. Trong y văn, việc điều trị các khối xấu là 23,81%. Ở độ V chỉ có 21,45% tốt và xấu DDĐTMN có tính chất lan toả hoặc quá lớn vẫn chiếm 28,57%. Tác giả nhận thấy những trường còn là một vấn đề khó khăn. Chưa có nghiên cứu hợp phẫu thuật đơn thuần cho kết quả tốt là nào đưa ra được phương án điều trị triệt để với 66%, còn phối hợp giữa nút mạch và phẫu thuật những khối DDĐTMN như vậy[9] có kết quả tốt chiếm 87%[1]. 4.7. Các biến chứng sau phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng ngay sau phẫu thuật trong nghiên V. KẾT LUẬN cứu của chúng tôi là 14,58%, trong đó các biến Mục đích của quá trình nút mạch là nút tắc chứng xuất hiện trong 48h đầu sau phẫu thuật là các cuống mạch nuôi khó tiếp cận, tạo ranh giới biến chứng chảy máu (14,29%), phù não rõ cho khối DDĐTMN và nút tắc một phần ổ dị (28,57%) và giãn não thất (14,29%). Các biến dạng. Số lần nút mạch và phần trăm ổ dị dạng chứng này đều có nguyên nhân là từ hiện tượng được nút tắc không phải là yếu tố quyết định phá vỡ áp lực tưới máu não bình thường. Trường tiên lượng kết quả điều trị. Phần trăm nút tắc hợp chảy máu khi được phẫu thuật lại chúng tôi cao làm giảm nguy cơ mất máu trong mổ. Phẫu nhận thấy nguồn chảy máu là một nhánh mạch thuật sau khi nút mạch có tỷ lệ lấy hết khối dị xuyên xuất phát từ nhu mô não bình thường dạng cao. Biến chứng chảy máu và phù não sau xung quanh ổ mổ bị xung huyết. Một trong hai phẫu thuật có nguyên nhân là hiện tượng phá vỡ trường hợp có biến chứng phù não được phẫu áp lực tưới máu bình thường. Phương pháp điều thuật có hiện tượng nhu mô não xung quanh ổ trị phối hợp giữa nút mạch và phẫu thuật có kết mổ bị phù nề, xung huyết. Trường hợp giãn não quả tốt chiếm tỷ lệ cao. thất cấp phải phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ TÀI LIỆU THAM KHẢO bụng là sau điều trị nút mạch và phẫu thuật 1. Zhao J., Wang S., Li J., Qi W., Sui D., Zhao Y. DDĐTMN hố sau. Sau phẫu thuật có hiện tượng (2005), Clinical characteristics and surgical results phù não ổ mổ dẫn tới giãn não thất cấp tính. Các of patients with cerebral arteriovenous biến chúng khác như động kinh, nhiễm trùng vết malformations, Surgical Neurology 63: 156-161 mổ, rò dịch não tuỷ, viêm màng não, thiếu máu 2. Tamaki N., Ehara K., Kuwamura K., Obora Y., Kanazawa Y., Yamashita H., Matsumoto S. não được điều trị nội khoa. Tỷ lệ biến chứng sau (1991), Cerebral arteriovenous malformation: phẫu thuật DDĐTMN nói chung trong nghiên cứu Factors influencing the surgical diffuculty and của Morgan (1993) là 21%, tỷ lệ tử vong là outcome, Neurosurgery 29(6): 856-863. 3,6%. Tuy nhiên đây là một nghiên cứu bao gồm 3. Bendok B.R., Levy E.I., Hanel R.A., Qureshi A.I., Guterman L.R., Hopkins L.N. (2003), tất cả các trường hợp khối DDĐTMN có phân độ Brain AVM embolization, Operative Techniques in khác nhau. Morgan cũng tổng hợp trong y văn Neurosurgery 2(6): 64-74. cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật của 4. Pasqualin A., Baronne G. et als (1991), The từng tác giả là từ khoảng 3% đến 30%. Ông relevance of anatomic and hemodynamic factors to phân tích nguyên nhân chính dẫn tới biến chứng a classification of cerebral arteriovenous malformations, Neurosurgery 28(3): 370-379. là hiện tượng phá vỡ áp lực tưới máu não bình 42

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.