zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Kết quả điều trị phác đồ HyperCVAD trên bệnh nhân u lympho không Hodgkin nguyên bào lympho tại Bệnh viện K giai đoạn 2019-2023

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của hóa trị phác đồ HyperCVAD trong điều trị U lympho không Hodgkin nguyên bào lympho tại Bệnh viện K từ năm 2019 đến 2023.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị phác đồ HyperCVAD trên bệnh nhân u lympho không Hodgkin nguyên bào lympho tại Bệnh viện K giai đoạn 2019-2023

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ HYPERCVAD TRÊN BỆNH NHÂN U LYMPHO KHÔNG HODGKIN NGUYÊN BÀO LYMPHO TẠI BỆNH VIỆN K GIAI ĐOẠN 2019-2023 Đỗ Huyền Nga1, Nguyễn Tiến Quang1, Nguyễn Thanh Tùng1 TÓM TẮT 51 cầu trung tính thấp hơn (0,01
HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ for 35.6%; The rate of thrombocytopenia is điều trị ALL cho điều trị LBL, tiên lượng 25.3%. The median nadir neutrophil was 0.07 bệnh rất kém. Khi điều trị LBL bằng phác đồ and the median duration of neutropenia was 5 giống như điều trị ALL, tỷ lệ đáp ứng hoàn days. Part B cycles have a higher rate of toàn (CR-complete response) đạt khoảng leukopenia (36.9% > 29.7%), longer duration of 70% đến 80% và tỷ lệ sống thêm không bệnh leukopenia (5 days versus 4.5 days), and more (DFS-Disease free survival) đạt khoảng 30% use of stimulants (14 pumps > 13 pumps), and đến 50% 2,3. Khi điều trị LBL bằng các phác the neutrophil nadir was lower (0.01 G/L
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn loại trừ 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Anti – HIV (+), dấu hiệu hoạt động của Tiêu chuẩn lựa chọn HBV, HCV. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u - Bệnh lý ác tính kèm theo có tiên lượng lympho không Hodgkin tại Bệnh viện K đáp sống < 1 năm. ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu sau: - Phụ nữ có thai hoặc cho con bú. - Từ đủ 18 tuổi trở lên. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Chẩn đoán là u lympho không Hodgkin Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang tiến chưa điều trị trước đây. hành trên 12 bệnh nhân LBL từ tháng - Kết quả giải phẫu bệnh cho hình ảnh vi 05/2019 đến tháng 11/2022 tại Khoa Nội Hệ thể và nhuộm hóa mô miễn dịch chẩn đoán tạo Huyết – Bệnh viện K3 cơ sở Tân Triều. xác định u lympho không Hodgkin dòng Phác đồ điều trị: HYPERCVAD theo nguyên bào lympho. NCCN1 - Chức năng gan thận bình thường Phác đồ HyperCVAD - Bệnh nhân đồng ý điều trị hóa trị. Chu kì 1,3 Thuốc Liều lượng Đường dùng Ngày dùng Dexamethasone 40 mg/ngày Tiêm, truyền hoặc uống 1 đến 4 và 11 đến 14 Mesna 600 mg/m 2 Truyền 1 đến 3 2 Cyclophosphamide 300 mg/m x 2 lần/ngày Truyền 1 đến 3 Methotrexate 12 mg Tiêm nội tủy 2 2 Doxorubicin 50 mg/m Truyền 4 Vincristine 2 mg Truyền 4 và 11 Từ ngày thứ 5 tới khi Filgrastim 10 micrograms/kg Tiêm dưới da bạch cầu hồi phục Cytarabine (Ara-C) 100 mg Tiêm nội tủy 8 Chu kì 5,7 Thuốc Liều lượng Đường dùng Ngày dùng Dexamethasone 40 mg/ngày Tiêm, truyền hoặc uống 1 to 4 and 11 to 14 2 Mesna 600 mg/m Truyền 1 to 3 2 Cyclophosphamide 300 mg/m x 2 lần/ngày Truyền 1 to 3 Doxorubicin 50 mg/m2 Truyền 4 Vincristine 2 mg Truyền 4 and 11 Từ ngày thứ 5 tới khi Filgrastim 10 micrograms/kg Tiêm dưới da bạch cầu hồi phục 369
HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Chu kì 2,4 Thuốc Liều lượng Đường dùng Ngày dùng Methylprednisolone 50 mg x 2 lần/ngày Truyền 1 đến 3 sodium succinate Methotrexate 200 mg/m2 Truyền 1 Methotrexate 800 mg/m2 trong khoảng 22h Truyền 1 Calcium folinate 15 mg/m2 mỗi 6h Truyền 2 (Leucovorin) Cytarabine (Ara-C) 3,000 mg/m2 x 2 lần/ngày Truyền 2 and 3 Methotrexate 12 mg Tiêm nội tủy 2 Từ ngày thứ 4 tới khi Filgrastim 10 micrograms/kg Tiêm dưới da bạch cầu hồi phục Cytarabine (Ara-C) 100 mg Tiêm nội tủy 8 Chu kì 6,8 Thuốc Liều lượng Đường dùng Ngày dùng Methylprednisolone 50 mg x 2 lần/ngày Truyền 1 to 3 sodium succinate Methotrexate 200 mg/m2 Truyền 1 Methotrexate 800 mg/m2 trong khoảng 22h Truyền 1 Calcium folinate 15 mg/m2 mỗi 6h Truyền 2 (Leucovorin) Cytarabine (Ara-C) 3,000 mg/m2 x 2 lần/ngày Truyền 2 và 3 Từ ngày thứ 4 tới khi Filgrastim 10 micrograms/kg Tiêm dưới da bạch cầu hồi phục * Các thông số nghiên cứu: được thu thập - Đáp ứng điều trị sau 3-4 đợt, 6-8 đợt từ thăm khám lâm sàng trực tiếp và hồ sơ điều trị theo Lugano. bệnh án gốc. - Đánh giá tác dụng không mong muốn: - Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước tác dụng không mong muốn lên hệ tạo huyết điều trị: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng. (hạ bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố, thời gian - Đặc điểm cận lâm sàng: CT scan/ hạ bạch cầu), hệ hô hấp, hệ tiêu hóa,… theo PET/CT, đặc điểm giải phẫu bệnh khối u CTCAE 5.0. theo WHO 2022. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị: theo Lugano (NCCN)1 Bảng tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị theo Lugano Đánh giá PET CT đáp ứng Đáp ứng Nốt hạch thoái triển kích thước dưới 1,5cm và không có Điểm PET 1-3 hoàn toàn tổn thương ngoài hạch và lách về bình thường 370
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Điểm PET 4-5 giảm Đáp ứng Kích thước tổn thương hạch và ngoài hạch giảm trên SUV so với ban đầu một phần 50%; phần kích thước tăng thêm của lách giảm 50% Không tổn thương mới Điểm PET 4-5 tương Bệnh giữ Kích thước tổn thương giảm dưới 50% đương SUV với ban đầu nguyên Lách không tăng kích thước Không tổn thương mới Nốt tổn thương ≥1,5cm kích thước tăng trên 50% so với Điểm PET 4-5 tăng SUV Bệnh tiến điểm thấp nhất. so với ban đầu hoặc có triển Tăng kích thước lách trên 50% kích thước tăng thêm tổn thương mới Tổn thương mới hạch > 1,5cm, ngoài hạch > 1cm 2.3. Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức Bệnh viện K. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm (n=12) Thông số Tuổi 27,75 ± 10,44 (16 – 44) Nam 9 (75%) Giới Nữ 3 (25%) 0 7 (58,3) PS 1 5 (41,7) 2 0 Hội chứng B 4 (33,3) Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,75 tuổi; đa số là nam giới 75%; các bệnh nhân đều có PS từ 0-1; Tỉ lệ bệnh nhân có hội chứng B là 33,3%. Bảng 2. Lý do nhập viện Lý do nhập viện (n=12) n (%) Nổi hạch 8 (66,7) Đau bụng 1 (8,3) Đau ngực 3 (25,0) Nhận xét: Đa số bệnh nhân vào viện do nổi hạch chiếm 66,7%. Biểu đồ 1. Giai đoạn bệnh Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn 3-4 chiến 67%. 371
HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Biểu đồ 2. Số chu kì hóa trị sử dụng Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân điều trị 8 chu kì chiếm 67%; có 25% bệnh nhân điều trị 6 chu kì và 8% (1 BN) điều trị 5 chu kì hóa chất bị dừng do bệnh tiến triển dẫn tới tử vong. Bảng 3. Đánh giá giữa kì và cuối kì Tỉ lệ đáp ứng Tỉ lệ đáp ứng giữa kì Tỉ lệ đáp ứng cuối đợt CR 8 (66,7) 8 (66,7) PR 4 (33,3) 0 SD 0 0 PD 0 4 (33,3) ORR (CR+PR) 12 (100) 8 (66,7) Nhận xét: Tại thời điểm đánh giá giữa kì tất cả các bệnh nhân đều có đáp ứng với tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 66,7%. Tại thời điểm đánh giá cuối đợt có 66,7% bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn và có 33,3% bệnh nhân tiến triển. Bảng 4. Tác dụng không mong muốn theo chu kì Tác dụng không mong muốn (n=87 cycles) Giá trị - n (%) Tác dụng không mong muốn ≥ độ 3 32 (36,8) Tác dụng không mong muốn hệ tạo huyết Hạ bạch cầu độ 3-4 31 (35,6) Hạ bạch cầu có sốt 9 (10,3) Thời gian hạ bạch cầu (ngày) 5 (2-15) Chỉ số bạch cầu trung tính thấp nhất 0,07 (0-0,8) Chỉ số bạch cầu tổng thấp nhất 0,4 (0,1-1,7) Hạ tiểu cầu độ 3-4 22 (25,3) Thiếu máu 9 (10,3) Tác dụng không mong muốn không phải hệ tạo huyết Tác dụng không mong muốn tiêu hóa 2 (2,3) Tác dụng không mong muốn thần kinh 0 Viêm phổi 2 (2,3) 372
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Nhận xét: Tỉ lệ chu kì truyền gặp tác Chỉ số bạch cầu trung tính thấp nhất trung vị dụng không mong muốn độ 3 chiếm 36,8%; là 0,07 và thời gian hạ bạch cầu trung vị là 4 trong đó tác dụng không mong muốn huyết ngày. Tác dụng không mong muốn trên hệ học chiếm đa số với tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3-4 tiêu hóa chiếm 2,3%; viêm phổi chiếm 2,3%. chiếm 35,6%; tỉ lệ hạ tiểu cầu chiếm 25,3%. Bảng 5. Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết theo chu kì truyền hóa chất Chu kì lẻ (A) Chu kì chẵn (B) Tác dụng không mong muốn (n=87 cycles) p n=44 n (%) n=43 n (%) Tác dụng không mong muốn hệ tạo huyết Hạ bạch cầu độ 3-4 14 (31,8%) 17 (39,5%) Hạ bạch cầu có sốt 2 (4,5%) 7 (16,3%) Thời gian hạ bạch cầu (ngày) 4,5 (2-8) 5 (2-15) Chỉ số bạch cầu trung tính thấp nhất 0,1 (0,0-0,8) 0,01 (0,0-0,6) < 0,001 Chỉ số bạch cầu tổng thấp nhất 0,6 (0,11-1,7) 0,35 (0,1-1,5) < 0,001 Hạ tiểu cầu độ 3-4 6 (13,6%) 16 (37,2%) Thiếu máu 2 (4,5%) 7 (16,3%) Tổng số bơm thuốc kích cầu sử dụng 13 (10-18) 14 (10-30) Nhận xét: Chu kì chẵn có tỉ lệ hạ bạch cầu, tiểu cầu cao hơn, chỉ số bạch cầu thấp hơn, số ngày hạ bạch cầu kéo dài hơn so với chu kì lẻ. Bảng 6. Truyền máu Truyền máu Trung vị (tối thiểu-tối đa) Khối hồng cầu 2 (0-9) Khối tiểu cầu 4 (0-10) Nhận xét: Các bệnh nhân được truyền trung vị 2 khối hồng cầu và 4 khối tiểu cầu. IV. BÀN LUẬN 33 bệnh nhân LBL/ALL được điều trị bằng 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân phác đồ HyperCVAD cho kết quả tuổi > 25 Theo các thống kê trên thế giới các bệnh chiếm 61%; tỉ lệ nam/nữ ~ 4.5 4. Nghiên cứu nhân u lympho không hodgkin nguyên bào của tác giả Yasmin Abaza (2018) trên 142 lympho đa số mắc chiếm khoảng 15-25% u bệnh nhân LBL/ALL được điều trị bằng phác lympho ở độ tuổi thanh thiếu niên, và chỉ đồ HyperCVAD +/- Nelarabine cho kết quả chiếm khoảng 2% số ca bệnh ở người trưởng tuổi trung vị là 30 tuổi; tỉ lệ nam/nữ là ~ 3:17. thành và tỉ lệ nam/nữ ~ 2:1. Nghiên cứu của 4.2. Lâm sàng và giai đoạn bệnh chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân là Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra tại 27,75 tuổi; tỉ lệ nam/nữ là 3:1 %. Nghiên cứu thời điểm nhập viện 80% bệnh nhân ở giai của tác giả Deborah A. Thomas (2004) trên đoạn 3 hoặc 4 và có khoảng 50% bệnh nhân 373
HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ có hội chứng B, các bệnh nhân thường có ứng hoàn toàn sau 1 chu kì, 17% đạt CR sau tăng LDH và xâm lấn tủy xương. Trong 2 chu kì và 20% đạt CR sau ≥ 3 chu kì. Có 3 nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm vào bệnh nhân đạt đáp ứng một phần vẫn còn tổn viện đa số bệnh nhân có PS=0 chiếm 58,3%. thương >2 cm trên cắt lớp vi tính. Trong thời Tỉ lệ gặp hội chứng B chiếm 33,3%. Tỉ lệ gian 8-12 tháng sau điều trị có 16,7% bệnh bệnh nhân ở giai đoạn 3,4 chiếm 67%. nhân tiến triển. Bệnh nhân đạt PFS cao nhất Nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tác trong nghiên cứu tới 29 tháng4. Nghiên cứu giả Yasmin Abaza7 cho kết quả tỉ lệ PS 0-1 của Yasmin Abaza cho kết quả tỉ lệ đáp ứng chiếm 81% và Deborah A. Thomas cho kết chung là 96% trong đó 93% bệnh nhân đạt quả tỉ lệ hội chứng B là 30% và có 70% bệnh đáp ứng hoàn toàn và 4% bệnh nhân đạt đáp nhân ở giai đoạn 3,44. ứng một phần với thời gian đạt đáp ứng hoàn 4.3. Hiệu quả phác đồ và tác dụng toàn trung vị là 1,2 tháng. Tác giả theo dõi không mong muốn 42,5 tháng cho kết quả 63% bệnh nhân còn 4.3.1. Hiệu quả phác đồ và số chu kì sống và trong đó 55% bệnh nhân vẫn duy trì hóa trị đáp ứng hoàn toàn7. Như vậy nghiên cứu của Nghiên cứu của chúng tôi thấy tại thời chúng tôi cho kết quả tỉ lệ đáp ứng thấp hơn điểm đánh giá giữa kì tất cả các bệnh nhân so với các tác giả trên thế giới có thể là do cỡ đều có đáp ứng với tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn mẫu còn hạn chế. đạt 66,7%. Tại thời điểm đánh giá cuối đợt 4.3.2. Tác dụng không mong muốn có 66,7% bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn Tỉ lệ chu kì truyền gặp tác dụng không toàn và có 33,3% bệnh nhân tiến triển. Tỉ lệ mong muốn độ 3 chiếm 36,8%; trong đó tác bệnh nhân điều trị 8 chu kì chiếm 67%; có dụng không mong muốn huyết học chiếm đa 25% bệnh nhân điều trị 6 chu kì và 8% (1 số với tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3-4 chiếm 35,6%; BN) điều trị 5 chu kì hóa chất bị dừng do tỉ lệ hạ tiểu cầu chiếm 25,3%. Chỉ số bạch bệnh tiến triển dẫn tới tử vong. Trong nghiên cầu trung tính thấp nhất trung vị là 0,07 và cứu có 1 bệnh nhân nam, 40 tuổi tiến triển tại thời gian hạ bạch cầu trung vị là 4 ngày. Tác não sau 5 đợt điều trị và tử vong sớm do dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa bệnh. Một bệnh nhân nữ 18 tuổi đạt đáp ứng chiếm 2,3%; viêm phổi chiếm 2,3%. Chu kì hoàn toàn sau 4 và 8 chu kì tuy nhiên bệnh chẵn (B) có tỉ lệ hạ bạch cầu, tiểu cầu cao tiến triển ngay sau chu kì 8 dẫn tới tử vong. hơn, chỉ số bạch cầu thấp hơn, số ngày hạ Hai bệnh nhân đạt đáp ứng một phần sau 4 bạch cầu kéo dài hơn so với chu kì lẻ (A). chu kì tuy nhiên tiến triển tại thời điểm 8 chu Nghiên cứu của tác giả Deborah A. kì và tử vong sớm do bệnh. Các bệnh nhân Thomas cho kết quả tác dụng không mong trong nghiên cứu có thể được hiệu chỉnh số muốn trong quá trình điều trị tấn công có tỉ lệ lượt điều trị hóa chất dựa trên đáp ứng và biến chứng sốt chiếm 18,3%; sốc nhiễm dung nạp thuốc. Nghiên cứu của Deborah A. khuẩn chiếm 11,2%; viêm phổi 2,8%; nhiễm Thomas cho kết quả tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn nấm 1,4%. Tác dụng không mong muốn đạt 91%, trong đó có 63% bệnh nhân đạt đáp trong quá trình duy trì có tỉ lệ sốt 24,4%; sốc 374
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 nhiễm khuẩn 6,9%; tác dụng không mong TÀI LIỆU THAM KHẢO muốn đường tiêu hóa chiếm 13,7%4. Nghiên 1. Andrew D.Z. et al. NCCN Clinical practice cứu của tác giả Yasmin Abaza kết hợp guidelines in Oncology - B-Cell lymphomas. HyperCVAD + Nelarabine cho kết quả tỉ lệ NCCN. 2023:12-65. tác dụng không mong muốn ngoài hệ huyết 2. Bouabdallah L, Xerri L, Bardou VJ ea. Role of induction chemotherapy and bone học gặp ở 91% bệnh nhân trong đó tỉ lệ marrow transplantation in adult nhiễm khuẩn là 84%; hạ kali 46%; hạ phốt lymphoblastic lymphoma: a report on 62 phát máu 40%; tỉ lệ tác dụng không mong patients from a single center. Ann Oncol. muốn thần kinh ngoại vi 69% chủ yếu ở độ 1998;9:619-625. 1-2; đau đầu 6%7. 3. Daenen S, van Imhoff GW, Haaxma- Như vậy, tỉ lệ biến chứng của chúng tôi Reiche H ea. Outcome of a hybrid thấp hơn các tác giả trên thế giới có thể là do chemotherapy regimen with mediastinal các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng irradiation in leukemic T-lymphoblastic tôi được theo dõi sát trong quá trình điều trị lymphoma [abstract]. Blood. 1995;86:754a. và sử dụng các thuốc kháng sinh phù hợp 4. Deborah A. Thomas, Susan O’Brien, cũng như tiêm đủ liều kích cầu khi xuất hiện Jorge Cortes et al. Outcome with the hyper- tình trạng hạ bạch cầu và sốt hạ bạch cầu nên CVAD regimens in lymphoblastic các biến chứng này đều kiểm soát tốt và bệnh lymphoma. Blood. 2004;104:1624-1631. nhân hồi phục tốt sau điều trị. 5. Picozzi VJ Jr, Coleman CN. Lymphoblastic lymphoma. Semin Oncol. 1990;17:96-103. V. KẾT LUẬN 6. Thomas D, Kantarjian H. Lymphoblastic lymphoma. In: Kantarjian H, Hoelzer D, Qua nghiên cứu chúng tôi thấy phác đồ Larson R, eds. Hematology/Oncology Hyper CVAD đạt hiệu quả tốt với tỉ lệ bệnh Clinics of North America: Advances in the nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn 66,7% Treatment of Adult Leukemia. Part II Vol 15 cũng như có tính an toàn cao với tỉ lệ tác Philadelphia, PA: WB Saunders. 2001:51-95. dụng không mong muốn độ 3 trở lên chiếm 7. Yasmin Abaza, Hagop M. Kantarjian, 36,8% và các tác dụng không mong muốn Stefan Faderl ea. Hyper-CVAD plus này đều được kiểm soát tốt. Kết quả này có Nelarabine in Newly Diagnosed Adult T-Cell thể mở đầu cho việc ứng dụng rộng rãi điều Acute Lymphoblastic Leukemia and T- Lymphoblastic Lymphoma. American trị phác đồ Hyper CVAD cho các bệnh nhân Journal of Hematology. 2018:1-18. U lympho không Hodgkin nguyên bào lympho. 375

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.