Kết quả mở sọ giải ép trong điều trị đột quỵ nhồi máu động mạch não giữa

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> <br /> KẾT QUẢ MỞ SỌ GIẢI ÉP TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA<br /> Trương Đà*; Bùi Quang Tuyển**<br /> Vũ Văn Hòe**; Bùi Quang Dũng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật mở<br /> sọ giải ép đối với nhồi máu động mạch não giữa (ĐMNG). Đối tượng và phương pháp: nghiên<br /> cứu cắt ngang 75 trường hợp nhồi máu ĐMNG được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2013 đến tháng 11 - 2016. Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật đầu tiên để<br /> chẩn đoán đột quỵ cấp. Xác định tình trạng thần kinh của bệnh nhân (BN) theo thang điểm<br /> Glassgow Coma Scale (GCS). Đánh giá kết quả trước mắt bằng Glassgow Outcome Scale<br /> (GOS). Phục hồi chức năng thể hiện ở chỉ số Barthel Index (BI). Kết quả: BN thấp nhất 15 tuổi<br /> (1 BN) và cao nhất 89 tuổi (2 BN). Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN và nhóm ≥ 50 tuổi có 50 BN; nam:<br /> 56 BN, nữ: 19 BN; tuổi trung bình 53,01 ± 13,08; tỷ lệ nam/nữ 2,9/1. Đánh giá theo thang điểm<br /> GOS về hồi phục sức khỏe: GOS1 (tử vong): 9/75 BN (12%); GOS2 (sống thực vật): 0 BN;<br /> GOS3 (di chứng thần kinh mức độ nặng): 7 BN (9,34%); GOS4 (di chứng thần kinh mức độ<br /> vừa): 11 BN (11,6%) và GOS5 (hồi phục sức khỏe): 48 BN (64%). Theo dõi sau mổ 3 tháng cho<br /> 61 BN, trong đó 3 BN (4,9%) tử vong. Chỉ số BI: 64 - 95 điểm có 54/58 BN (93,1%) và 25 - 64<br /> điểm có 4/58 BN (6,9%). Kết luận: mở sọ giải ép là phương pháp điều trị nhằm cứu sống người<br /> bệnh bị nhồi máu ĐMNG do điều trị bằng thuốc thất bại. Những yếu tố liên quan đến kết quả<br /> phẫu thuật là tuổi, thời điểm phẫu thuật và kích thước mảnh sọ được mở.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu động mạch não giữa; Mở sọ giải ép.<br /> <br /> Surgical Outcomes after Decompressive Craniectomy for the Treatment<br /> of Infarction of the Middle Cerebral Artery<br /> Summary<br /> Objectives: To study the clinical features, computed tomographic images and to assess the<br /> outcome following decompressive craniectomy for middle cerebral artery infarction. Subjects and<br /> methods: A cross-sectional study on 75 cases of middle cerebral artery infarction, who underwent<br /> decompressive craniectomy at Choray Hospital from January 2013 to November 2016. The<br /> youngest patient was 15 years of age (01 case) and the oldest was 89 years (02 cases). There<br /> were 25 patients in age group ≤ 49 and 50 patients in age group ≥ 50; 56 males and 19<br /> females; mean age of 53.01 ± 13.08; male/femaile ratio 2.9/1. Computed tomography is the first<br /> diagnostic procedure performed in acute stroke. Neurological status was defined by Glasgow<br /> Coma Scale (GCS). Short-term outcome was measured with the Glasgow Outcome Scale (GOS).<br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quang Tuyển (buiquangtuyenb9@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/06/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 31/08/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 21/11/2017<br /> <br /> 113<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> The functional recovery was determined by Barthel Index (BI). Results: The results were evaluated<br /> according to GOS: GOS1 (fatality): 9 patients (12%), GOS2 (vegetative state): none; GOS3<br /> (severe neurological disability): 7 patients (9.34%); GOS4 (moderate neurological disability): 11<br /> patients (11.6%) and GOS5 (good recovery): 48 patients (64%). 61 patients were followed 3 months<br /> after surgery, the mortality rate was 3/61 patients (4.9%). Based on BI, 54/58 patients (93%)<br /> scored 64 - 95 points and 4/58 patients (6.9%) scored 25 - 64 points. Conclusion: Decompressive<br /> craniectomy is life-saving treatment for middle cerebral artery infarction in case of medical treatment<br /> failure. The factors associated with operation outcome are age, time of surgery and the size of the<br /> craniectomy.<br /> * Keywords: Middle cerebral artery infarction; Decompressive craniectomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đột quỵ não (còn gọi là tai biến mạch<br /> máu não) là nguyên nhân gây tử vong đứng<br /> hàng thứ ba trên thế giới sau bệnh tim<br /> mạch và ung thư. Đột quỵ não (cerebral<br /> stroke) được chia làm 2 thể: chảy máu<br /> não và nhồi máu não (NMN), trong đó NMN<br /> chiếm 80% các trường hợp đột quỵ não<br /> nói chung.<br /> NMN là khi một động mạch não bị tắc,<br /> khu vực não được động mạch đó cấp<br /> máu không được nuôi dưỡng sẽ dẫn đến<br /> hoại tử và chết.<br /> Trước đây, nhồi máu ĐMNG chủ yếu<br /> được điều trị nội khoa bằng các biện pháp<br /> như: giải quyết thông khí, chống phù não<br /> tích cực, hạ thân nhiệt, làm tiêu cục máu<br /> đông và thuốc phục hồi thần kinh.., nhưng<br /> kết quả tử vong tới 80%. Hiện nay, các<br /> nhà phẫu thuật thần kinh đã lựa chọn kỹ<br /> thuật mở sọ giải ép nhằm điều trị nhồi máu<br /> ĐMNG cho kết quả tốt.<br /> Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài<br /> này nhằm: Nghiên cứu lâm sàng, hình<br /> ảnh cắt lớp nhồi máu ĐMNG và kết quả<br /> phẫu thuật mở sọ giải ép.<br /> 114<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Tiến cứu 100% BN, gồm 75 trường hợp<br /> nhồi máu ĐMNG được phẫu thuật mở sọ<br /> giải ép tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh,<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 - 2013 đến<br /> 11 - 2016.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu lâm sàng (triệu chứng<br /> khởi phát bệnh, điểm Glasgow trước khi<br /> mổ và các triệu chứng thần kinh khác);<br /> chụp CLVT; chỉ định mở sọ và đánh giá<br /> kết quả phẫu thuật bằng thang điểm GOS<br /> và chỉ số BI.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> - Thấp nhất 15 tuổi (1 BN), tuổi cao nhất<br /> 89 (2 BN). Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN<br /> và ≥ 50 tuổi có 50 BN. Tuổi trung bình<br /> 53,01 ± 13,08. Nam 56 BN; nữ 19 BN. Tỷ lệ<br /> nam/nữ: 2,9/1.<br /> - Điểm Glasgow trước mổ: < 5 điểm:<br /> 3 BN; 5 - 8 điểm: 31 BN và > 8 điểm: 41 BN.<br /> Đồng tử đều 2 bên trước mổ: 53 BN; giãn<br /> nhẹ 1 bên còn phản xạ ánh sáng: 22 BN.<br /> - Liệt nửa người ở các mức độ khác<br /> nhau 100%. Liệt 1/2 người phải: 45 BN và<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> 1/2 người trái: 30 BN. Tổn thương dây<br /> thần kinh số VII TW trái 14 BN, phải 54 BN,<br /> không tổn thương 7 BN.<br /> - 100% BN được chụp CLVT, trong đó<br /> 34 trường hợp phải chụp cắt lớp lần 2<br /> mới phát hiện tổn thương. Trên ảnh<br /> CLVT kết quả như sau:<br /> + Di lệch đường giữa < 5 mm: 19 BN<br /> (25,33%); di lệch 5 - 8 mm: 42 BN (56%)<br /> và di lệch 9 - 15 mm: 14 BN (18,67%).<br /> + Nhồi máu ĐMNG: 73/75 BN (97,34%),<br /> trong đó nhồi máu ĐMNG bên phải 43 BN<br /> và bên trái 30 BN. Nhồi máu ĐMNG và<br /> nhồi máu động mạch não sau bên trái:<br /> 2/75 BN (2,66%).<br /> - Thời điểm phẫu thuật: tính từ lúc<br /> được cấp cứu cho tới khi phẫu thuật:<br /> ≤ 48 giờ: có 30 BN hồi phục sức khỏe 100%;<br /> ≤ 60 giờ có 20 BN, tử vong 1 BN; ≤ 72 giờ:<br /> 2/15 BN tử vong và ≤ 96 giờ: 6/10 BN<br /> tử vong.<br /> - Mảnh sọ được mở có kích thước<br /> 12 cm x 12 cm: 26 BN (sống 18 BN,<br /> tử vong 8 BN); 14 x 12 cm: 32 BN (sống<br /> 31 BN, tử vong 1 BN) và 16 x 12 cm:<br /> 17 BN, không có tử vong.<br /> - Kết quả khi xuất viện được đánh giá<br /> theo thang điểm GOS.<br /> Bảng 1: Thang điểm GOS.<br /> Kết quả<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> GOS1<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12%<br /> <br /> GOS2<br /> <br /> Trạng thái thực vật<br /> <br /> 0<br /> <br /> GOS3<br /> <br /> Di chứng thần kinh<br /> mức độ nặng<br /> <br /> 7<br /> <br /> 9,34<br /> <br /> GOS4<br /> <br /> Di chứng thần kinh<br /> mức độ vừa<br /> <br /> 11<br /> <br /> 14,60<br /> <br /> GOS5<br /> <br /> Hồi phục sức khỏe<br /> <br /> 48<br /> <br /> 64<br /> <br /> 75<br /> <br /> 100%<br /> <br /> CỘNG<br /> <br /> - Kết quả xa: 61 BN được kiểm tra sau<br /> phẫu thuật 3 tháng, tử vong 3/61 BN<br /> (4,9%); di chứng thần kinh mức độ nặng<br /> 2/58 BN (3,45%); di chứng thần kinh mức<br /> độ vừa 2/58 BN (3,45%) và hồi phục sức<br /> khỏe 54/58 BN (93%). Theo thang điểm BI<br /> nhận thấy: điểm BI từ 64 - 95: 54/58 BN<br /> (93%) và 25 - 64 điểm có 4/58 BN (6,9%).<br /> BÀN UẬN<br /> - Khởi phát bệnh: 45 BN (60%) khởi<br /> phát bệnh đột ngột với biểu hiện đau đầu<br /> dữ dội; tri giác giảm, tiếp xúc chậm; nôn,<br /> liệt nhẹ nửa người, rối loạn hô hấp và tim<br /> mạch ở các mức độ khác nhau. Khởi phát<br /> bệnh từ từ gặp 30 BN (40%), biểu hiện<br /> mệt mỏi, cảm giác đầu choáng váng, đi<br /> không vững, buồn nôn nhưng không nôn;<br /> bại nhẹ nửa người hoặc rối loạn ngôn<br /> ngữ, nói ngọng hoặc mất lời. Ahmet Arac<br /> (2009) và Jennifer (2015) cho rằng: nhồi<br /> máu ĐMNG thường hay gặp khởi phát<br /> bệnh đột ngột và tiên lượng nặng, tỷ lệ tử<br /> vong cao.<br /> - Chụp CLVT đối với nhồi máu ĐMNG<br /> thường phát hiện tổn thương ở lần chụp<br /> đầu tiên hoặc lần chụp thứ hai. Vùng nhồi<br /> máu là vùng giảm đậm độ (còn gọi là<br /> giảm tỷ trọng - hypodense) (hình 1, ảnh A).<br /> Trên ảnh CLVT, đôi khi phát hiện được<br /> cục máu đông (emblio) trong lòng động<br /> mạch bị tắc, gọi là dấu hiệu tăng sáng<br /> (hyperdense sign). Trong nghiên cứu,<br /> chúng tôi gặp 2 trường hợp có dấu hiệu<br /> này (hình 1, ảnh B, mũi tên). Ngoài ra,<br /> trên CLVT còn thấy hình ảnh khối choán<br /> chỗ, biểu hiện: đẩy đường giữa; đè đấy<br /> não thất bên (ảnh A). Nhiều tác giả cho<br /> rằng: đẩy đường giữa > 4 mm được chỉ<br /> định phẫu thuật mở sọ giải ép.<br /> 115<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh nhồi máu ĐMNG bán cầu phải (ảnh A, đẩy đường giữa 12 mm)<br /> và dấu hiệu tăng sáng do cục máu đông trong lòng ĐMNG bán cầu bên trái<br /> (ảnh B, mũi tên).<br /> Đối với nhồi máu do tắc động mạch<br /> nhỏ, nhiều khi không phát hiện thấy ổ<br /> nhồi máu mặc dù chụp cắt lớp lần thứ hai<br /> hoặc lần ba. Khi đó, cần chụp cộng hưởng<br /> từ (CHT), đặc biệt chụp CHT khuếch tán<br /> (Diffusion Weighted Imaging - DWI) sẽ cho<br /> chẩn đoán chính xác vị trí ổ nhồi máu.<br /> - Phẫu thuật mở sọ giải ép đối với nhồi<br /> máu ĐMNG đã được nhiều nhà phẫu<br /> thuật thần kinh trên thế giới áp dụng từ<br /> nhiều năm nay. Greenword J. Hr (1968)<br /> đã mở sọ giải ép cho những trường hợp<br /> đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc<br /> 116<br /> <br /> ĐMNG thấy: tỷ lệ tử vong giảm còn 50%.<br /> Theo Klaus Zweckberger (2014), với nhồi<br /> máu ĐMNG, điều trị nội khoa làm tăng tỷ<br /> lệ tử vong lên tới 80%. Do đó, nhồi máu<br /> ĐMNG được chỉ định phẫu thuật mở sọ<br /> giải ép nhằm cứu sống người bệnh. Theo<br /> nhiều tác giả, phẫu thuật mở sọ giải ép<br /> làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn khoảng<br /> 15 - 20%. Kết quả mở sọ giải ép của<br /> chúng tôi: tử vong: 9/75 BN (12%); không<br /> có sống thực vật; di chứng thần kinh mức<br /> độ nặng 7 BN; di chứng thần kinh mức độ<br /> vừa 11 BN và hồi phục sức khỏe 48 BN.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> - Một số yếu tố liên quan đến kết quả<br /> phẫu thuật như tuổi, thời điểm phẫu thuật,<br /> điểm Glasgow và kích thước mảnh sọ<br /> được mở.<br /> + Tuổi: phẫu thuật cho nhóm ≤ 49 tuổi:<br /> 25 BN, tử vong 2 BN (8%); trong khi đó<br /> nhóm ≥ 50 tuổi là 50 BN, tử vong 7 BN<br /> (14%). Theo Ahmet Arac (2009); Chung J<br /> (2011); Jennifer CV Gwyn (2015) và một<br /> số tác giả khác đều nhận thấy tử vong<br /> 51% ở nhóm > 60 tuổi; ngược lại tử vong<br /> 21% ở nhóm tuổi < 60. Tuổi càng cao,<br /> tử vong sau mổ càng nhiều.<br /> - Thời điểm phẫu thuật: Schwab (1998)<br /> nhận thấy mổ sớm trong vòng 21 giờ kể<br /> từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ đầu<br /> tiên, tử vong 16%. Ngược lại, mổ muộn<br /> 39 giờ cho tỷ lệ tử vong 34%. Chúng tôi<br /> phẫu thuật sớm nhất ≤ 48 giờ cho 30 trường<br /> hợp, không có tử vong; phẫu thuật ≤ 60 giờ<br /> có 20 BN, tử vong 1 BN; phẫu thuật<br /> ≤ 72 giờ: 15 BN, tử vong 2 BN và phẫu<br /> thuật ≤ 96 giờ: 10 BN, tử vong 6 BN<br /> (p < 0,001). Mổ càng muộn, tỷ lệ tử vong<br /> càng cao.<br /> - Điểm Glasgow trước mổ: chúng tôi<br /> phẫu thuật cho 3 BN có điểm Glasgow<br /> < 5 điểm thì tử vong 2 BN; điểm Glasgow<br /> 5 - 8 ở 31 BN, có 6 BN tử vong và điểm<br /> Glasgow > 8 ở 41 BN, tử vong 1 BN.<br /> Điểm Glasgow trước mổ càng thấp, tử vong<br /> sau mổ càng cao (p < 0,001).<br /> - Kích thước xương sọ được mở:<br /> nhiều tác giả cho rằng kích thước mảnh<br /> xương sọ được mở nhỏ < 12 cm là nguyên<br /> nhân dẫn đến chèn ép não và tử vong.<br /> Chung J và CS (2011) cho rằng kích thước<br /> tối đa của mảnh sọ được mở phải trên 14 16 cm mới cứu sống được người bệnh.<br /> <br /> Chúng tôi mở sọ với kích thước nhỏ nhất<br /> 12 x 12 cm cho 26 trường hợp, tử vong 8<br /> BN; trong khi đó, mở sọ kích thước 16 x<br /> 12 cm cho 17 trường hợp, không có tử<br /> vong. Rõ ràng, mở sọ rộng làm giảm tỷ lệ<br /> tử vong. Vì thế, nhiều tác giả khuyên nên<br /> mở sọ rộng, thậm chí có thể mở nửa sọ<br /> (hemicraniectomy) đối với nhồi máu<br /> ĐMNG.<br /> KẾT UẬN<br /> - Khởi phát bệnh đột ngột chiếm 60%,<br /> khởi phát bệnh từ từ 40%. Điểm Glasgow<br /> trước mổ < 5 điểm: 3 BN; 5 - 8 điểm: 31 BN<br /> và > 9 điểm: 41 BN. Giãn nhẹ đồng tử 1 bên<br /> còn phản xạ ánh sáng 22 BN; đồng tử<br /> đều 2 bên: 53 BN. Liệt 1/2 người ở các<br /> mức độ khác nhau 100%. Chụp CLVT cho<br /> 100%, trong đó: đẩy đường giữa < 5 mm:<br /> 19 BN; 5 - 8 mm: 42 BN và 9 - 15 mm:<br /> 14 BN. Hình ảnh nhồi máu ĐMNG 73 BN;<br /> nhồi máu ĐMNG kèm tắc động mạch não<br /> sau cùng bên có 2 BN.<br /> - Kết quả phẫu thuật khi xuất viện<br /> được đánh giá theo thang điểm GOS, cụ<br /> thể: tử vong 9 BN (12%). Trạng thái sống<br /> thực vật 0 BN. Di chứng thần kinh mức<br /> độ nặng 7 BN (9,34%). Di chứng thần<br /> kinh mức độ vừa 11 BN (14,6%) và hồi<br /> phục sức khỏe 48 BN (64%).<br /> - Tuổi, điểm Glasgow trước mổ; thời<br /> điểm phẫu thuật và kích thước xương sọ<br /> được mở là những yếu tố tiên lượng và<br /> liên quan chặt chẽ tới kết quả phẫu thuật.<br /> - Căn cứ kết quả phẫu thuật, chúng tôi<br /> đưa ra chỉ định mở sọ đối với nhồi máu<br /> ĐMNG (cũng như đối với NMN diện rộng)<br /> như sau:<br /> 117<br /> <br />