intTypePromotion=3

Kết quả mở sọ giải ép trong điều trị đột quỵ nhồi máu động mạch não giữa

Chia sẻ: Nguyễn Triềuu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
13
lượt xem
2
download

Kết quả mở sọ giải ép trong điều trị đột quỵ nhồi máu động mạch não giữa

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của bài viết nhằm nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với nhồi máu động mạch não giữa.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Kết quả mở sọ giải ép trong điều trị đột quỵ nhồi máu động mạch não giữa

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> <br /> KẾT QUẢ MỞ SỌ GIẢI ÉP TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA<br /> Trương Đà*; Bùi Quang Tuyển**<br /> Vũ Văn Hòe**; Bùi Quang Dũng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật mở<br /> sọ giải ép đối với nhồi máu động mạch não giữa (ĐMNG). Đối tượng và phương pháp: nghiên<br /> cứu cắt ngang 75 trường hợp nhồi máu ĐMNG được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2013 đến tháng 11 - 2016. Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật đầu tiên để<br /> chẩn đoán đột quỵ cấp. Xác định tình trạng thần kinh của bệnh nhân (BN) theo thang điểm<br /> Glassgow Coma Scale (GCS). Đánh giá kết quả trước mắt bằng Glassgow Outcome Scale<br /> (GOS). Phục hồi chức năng thể hiện ở chỉ số Barthel Index (BI). Kết quả: BN thấp nhất 15 tuổi<br /> (1 BN) và cao nhất 89 tuổi (2 BN). Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN và nhóm ≥ 50 tuổi có 50 BN; nam:<br /> 56 BN, nữ: 19 BN; tuổi trung bình 53,01 ± 13,08; tỷ lệ nam/nữ 2,9/1. Đánh giá theo thang điểm<br /> GOS về hồi phục sức khỏe: GOS1 (tử vong): 9/75 BN (12%); GOS2 (sống thực vật): 0 BN;<br /> GOS3 (di chứng thần kinh mức độ nặng): 7 BN (9,34%); GOS4 (di chứng thần kinh mức độ<br /> vừa): 11 BN (11,6%) và GOS5 (hồi phục sức khỏe): 48 BN (64%). Theo dõi sau mổ 3 tháng cho<br /> 61 BN, trong đó 3 BN (4,9%) tử vong. Chỉ số BI: 64 - 95 điểm có 54/58 BN (93,1%) và 25 - 64<br /> điểm có 4/58 BN (6,9%). Kết luận: mở sọ giải ép là phương pháp điều trị nhằm cứu sống người<br /> bệnh bị nhồi máu ĐMNG do điều trị bằng thuốc thất bại. Những yếu tố liên quan đến kết quả<br /> phẫu thuật là tuổi, thời điểm phẫu thuật và kích thước mảnh sọ được mở.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu động mạch não giữa; Mở sọ giải ép.<br /> <br /> Surgical Outcomes after Decompressive Craniectomy for the Treatment<br /> of Infarction of the Middle Cerebral Artery<br /> Summary<br /> Objectives: To study the clinical features, computed tomographic images and to assess the<br /> outcome following decompressive craniectomy for middle cerebral artery infarction. Subjects and<br /> methods: A cross-sectional study on 75 cases of middle cerebral artery infarction, who underwent<br /> decompressive craniectomy at Choray Hospital from January 2013 to November 2016. The<br /> youngest patient was 15 years of age (01 case) and the oldest was 89 years (02 cases). There<br /> were 25 patients in age group ≤ 49 and 50 patients in age group ≥ 50; 56 males and 19<br /> females; mean age of 53.01 ± 13.08; male/femaile ratio 2.9/1. Computed tomography is the first<br /> diagnostic procedure performed in acute stroke. Neurological status was defined by Glasgow<br /> Coma Scale (GCS). Short-term outcome was measured with the Glasgow Outcome Scale (GOS).<br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quang Tuyển (buiquangtuyenb9@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/06/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 31/08/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 21/11/2017<br /> <br /> 113<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> The functional recovery was determined by Barthel Index (BI). Results: The results were evaluated<br /> according to GOS: GOS1 (fatality): 9 patients (12%), GOS2 (vegetative state): none; GOS3<br /> (severe neurological disability): 7 patients (9.34%); GOS4 (moderate neurological disability): 11<br /> patients (11.6%) and GOS5 (good recovery): 48 patients (64%). 61 patients were followed 3 months<br /> after surgery, the mortality rate was 3/61 patients (4.9%). Based on BI, 54/58 patients (93%)<br /> scored 64 - 95 points and 4/58 patients (6.9%) scored 25 - 64 points. Conclusion: Decompressive<br /> craniectomy is life-saving treatment for middle cerebral artery infarction in case of medical treatment<br /> failure. The factors associated with operation outcome are age, time of surgery and the size of the<br /> craniectomy.<br /> * Keywords: Middle cerebral artery infarction; Decompressive craniectomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đột quỵ não (còn gọi là tai biến mạch<br /> máu não) là nguyên nhân gây tử vong đứng<br /> hàng thứ ba trên thế giới sau bệnh tim<br /> mạch và ung thư. Đột quỵ não (cerebral<br /> stroke) được chia làm 2 thể: chảy máu<br /> não và nhồi máu não (NMN), trong đó NMN<br /> chiếm 80% các trường hợp đột quỵ não<br /> nói chung.<br /> NMN là khi một động mạch não bị tắc,<br /> khu vực não được động mạch đó cấp<br /> máu không được nuôi dưỡng sẽ dẫn đến<br /> hoại tử và chết.<br /> Trước đây, nhồi máu ĐMNG chủ yếu<br /> được điều trị nội khoa bằng các biện pháp<br /> như: giải quyết thông khí, chống phù não<br /> tích cực, hạ thân nhiệt, làm tiêu cục máu<br /> đông và thuốc phục hồi thần kinh.., nhưng<br /> kết quả tử vong tới 80%. Hiện nay, các<br /> nhà phẫu thuật thần kinh đã lựa chọn kỹ<br /> thuật mở sọ giải ép nhằm điều trị nhồi máu<br /> ĐMNG cho kết quả tốt.<br /> Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài<br /> này nhằm: Nghiên cứu lâm sàng, hình<br /> ảnh cắt lớp nhồi máu ĐMNG và kết quả<br /> phẫu thuật mở sọ giải ép.<br /> 114<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Tiến cứu 100% BN, gồm 75 trường hợp<br /> nhồi máu ĐMNG được phẫu thuật mở sọ<br /> giải ép tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh,<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 - 2013 đến<br /> 11 - 2016.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu lâm sàng (triệu chứng<br /> khởi phát bệnh, điểm Glasgow trước khi<br /> mổ và các triệu chứng thần kinh khác);<br /> chụp CLVT; chỉ định mở sọ và đánh giá<br /> kết quả phẫu thuật bằng thang điểm GOS<br /> và chỉ số BI.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> - Thấp nhất 15 tuổi (1 BN), tuổi cao nhất<br /> 89 (2 BN). Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN<br /> và ≥ 50 tuổi có 50 BN. Tuổi trung bình<br /> 53,01 ± 13,08. Nam 56 BN; nữ 19 BN. Tỷ lệ<br /> nam/nữ: 2,9/1.<br /> - Điểm Glasgow trước mổ: < 5 điểm:<br /> 3 BN; 5 - 8 điểm: 31 BN và > 8 điểm: 41 BN.<br /> Đồng tử đều 2 bên trước mổ: 53 BN; giãn<br /> nhẹ 1 bên còn phản xạ ánh sáng: 22 BN.<br /> - Liệt nửa người ở các mức độ khác<br /> nhau 100%. Liệt 1/2 người phải: 45 BN và<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> 1/2 người trái: 30 BN. Tổn thương dây<br /> thần kinh số VII TW trái 14 BN, phải 54 BN,<br /> không tổn thương 7 BN.<br /> - 100% BN được chụp CLVT, trong đó<br /> 34 trường hợp phải chụp cắt lớp lần 2<br /> mới phát hiện tổn thương. Trên ảnh<br /> CLVT kết quả như sau:<br /> + Di lệch đường giữa < 5 mm: 19 BN<br /> (25,33%); di lệch 5 - 8 mm: 42 BN (56%)<br /> và di lệch 9 - 15 mm: 14 BN (18,67%).<br /> + Nhồi máu ĐMNG: 73/75 BN (97,34%),<br /> trong đó nhồi máu ĐMNG bên phải 43 BN<br /> và bên trái 30 BN. Nhồi máu ĐMNG và<br /> nhồi máu động mạch não sau bên trái:<br /> 2/75 BN (2,66%).<br /> - Thời điểm phẫu thuật: tính từ lúc<br /> được cấp cứu cho tới khi phẫu thuật:<br /> ≤ 48 giờ: có 30 BN hồi phục sức khỏe 100%;<br /> ≤ 60 giờ có 20 BN, tử vong 1 BN; ≤ 72 giờ:<br /> 2/15 BN tử vong và ≤ 96 giờ: 6/10 BN<br /> tử vong.<br /> - Mảnh sọ được mở có kích thước<br /> 12 cm x 12 cm: 26 BN (sống 18 BN,<br /> tử vong 8 BN); 14 x 12 cm: 32 BN (sống<br /> 31 BN, tử vong 1 BN) và 16 x 12 cm:<br /> 17 BN, không có tử vong.<br /> - Kết quả khi xuất viện được đánh giá<br /> theo thang điểm GOS.<br /> Bảng 1: Thang điểm GOS.<br /> Kết quả<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> GOS1<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12%<br /> <br /> GOS2<br /> <br /> Trạng thái thực vật<br /> <br /> 0<br /> <br /> GOS3<br /> <br /> Di chứng thần kinh<br /> mức độ nặng<br /> <br /> 7<br /> <br /> 9,34<br /> <br /> GOS4<br /> <br /> Di chứng thần kinh<br /> mức độ vừa<br /> <br /> 11<br /> <br /> 14,60<br /> <br /> GOS5<br /> <br /> Hồi phục sức khỏe<br /> <br /> 48<br /> <br /> 64<br /> <br /> 75<br /> <br /> 100%<br /> <br /> CỘNG<br /> <br /> - Kết quả xa: 61 BN được kiểm tra sau<br /> phẫu thuật 3 tháng, tử vong 3/61 BN<br /> (4,9%); di chứng thần kinh mức độ nặng<br /> 2/58 BN (3,45%); di chứng thần kinh mức<br /> độ vừa 2/58 BN (3,45%) và hồi phục sức<br /> khỏe 54/58 BN (93%). Theo thang điểm BI<br /> nhận thấy: điểm BI từ 64 - 95: 54/58 BN<br /> (93%) và 25 - 64 điểm có 4/58 BN (6,9%).<br /> BÀN UẬN<br /> - Khởi phát bệnh: 45 BN (60%) khởi<br /> phát bệnh đột ngột với biểu hiện đau đầu<br /> dữ dội; tri giác giảm, tiếp xúc chậm; nôn,<br /> liệt nhẹ nửa người, rối loạn hô hấp và tim<br /> mạch ở các mức độ khác nhau. Khởi phát<br /> bệnh từ từ gặp 30 BN (40%), biểu hiện<br /> mệt mỏi, cảm giác đầu choáng váng, đi<br /> không vững, buồn nôn nhưng không nôn;<br /> bại nhẹ nửa người hoặc rối loạn ngôn<br /> ngữ, nói ngọng hoặc mất lời. Ahmet Arac<br /> (2009) và Jennifer (2015) cho rằng: nhồi<br /> máu ĐMNG thường hay gặp khởi phát<br /> bệnh đột ngột và tiên lượng nặng, tỷ lệ tử<br /> vong cao.<br /> - Chụp CLVT đối với nhồi máu ĐMNG<br /> thường phát hiện tổn thương ở lần chụp<br /> đầu tiên hoặc lần chụp thứ hai. Vùng nhồi<br /> máu là vùng giảm đậm độ (còn gọi là<br /> giảm tỷ trọng - hypodense) (hình 1, ảnh A).<br /> Trên ảnh CLVT, đôi khi phát hiện được<br /> cục máu đông (emblio) trong lòng động<br /> mạch bị tắc, gọi là dấu hiệu tăng sáng<br /> (hyperdense sign). Trong nghiên cứu,<br /> chúng tôi gặp 2 trường hợp có dấu hiệu<br /> này (hình 1, ảnh B, mũi tên). Ngoài ra,<br /> trên CLVT còn thấy hình ảnh khối choán<br /> chỗ, biểu hiện: đẩy đường giữa; đè đấy<br /> não thất bên (ảnh A). Nhiều tác giả cho<br /> rằng: đẩy đường giữa > 4 mm được chỉ<br /> định phẫu thuật mở sọ giải ép.<br /> 115<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh nhồi máu ĐMNG bán cầu phải (ảnh A, đẩy đường giữa 12 mm)<br /> và dấu hiệu tăng sáng do cục máu đông trong lòng ĐMNG bán cầu bên trái<br /> (ảnh B, mũi tên).<br /> Đối với nhồi máu do tắc động mạch<br /> nhỏ, nhiều khi không phát hiện thấy ổ<br /> nhồi máu mặc dù chụp cắt lớp lần thứ hai<br /> hoặc lần ba. Khi đó, cần chụp cộng hưởng<br /> từ (CHT), đặc biệt chụp CHT khuếch tán<br /> (Diffusion Weighted Imaging - DWI) sẽ cho<br /> chẩn đoán chính xác vị trí ổ nhồi máu.<br /> - Phẫu thuật mở sọ giải ép đối với nhồi<br /> máu ĐMNG đã được nhiều nhà phẫu<br /> thuật thần kinh trên thế giới áp dụng từ<br /> nhiều năm nay. Greenword J. Hr (1968)<br /> đã mở sọ giải ép cho những trường hợp<br /> đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc<br /> 116<br /> <br /> ĐMNG thấy: tỷ lệ tử vong giảm còn 50%.<br /> Theo Klaus Zweckberger (2014), với nhồi<br /> máu ĐMNG, điều trị nội khoa làm tăng tỷ<br /> lệ tử vong lên tới 80%. Do đó, nhồi máu<br /> ĐMNG được chỉ định phẫu thuật mở sọ<br /> giải ép nhằm cứu sống người bệnh. Theo<br /> nhiều tác giả, phẫu thuật mở sọ giải ép<br /> làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn khoảng<br /> 15 - 20%. Kết quả mở sọ giải ép của<br /> chúng tôi: tử vong: 9/75 BN (12%); không<br /> có sống thực vật; di chứng thần kinh mức<br /> độ nặng 7 BN; di chứng thần kinh mức độ<br /> vừa 11 BN và hồi phục sức khỏe 48 BN.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017<br /> - Một số yếu tố liên quan đến kết quả<br /> phẫu thuật như tuổi, thời điểm phẫu thuật,<br /> điểm Glasgow và kích thước mảnh sọ<br /> được mở.<br /> + Tuổi: phẫu thuật cho nhóm ≤ 49 tuổi:<br /> 25 BN, tử vong 2 BN (8%); trong khi đó<br /> nhóm ≥ 50 tuổi là 50 BN, tử vong 7 BN<br /> (14%). Theo Ahmet Arac (2009); Chung J<br /> (2011); Jennifer CV Gwyn (2015) và một<br /> số tác giả khác đều nhận thấy tử vong<br /> 51% ở nhóm > 60 tuổi; ngược lại tử vong<br /> 21% ở nhóm tuổi < 60. Tuổi càng cao,<br /> tử vong sau mổ càng nhiều.<br /> - Thời điểm phẫu thuật: Schwab (1998)<br /> nhận thấy mổ sớm trong vòng 21 giờ kể<br /> từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ đầu<br /> tiên, tử vong 16%. Ngược lại, mổ muộn<br /> 39 giờ cho tỷ lệ tử vong 34%. Chúng tôi<br /> phẫu thuật sớm nhất ≤ 48 giờ cho 30 trường<br /> hợp, không có tử vong; phẫu thuật ≤ 60 giờ<br /> có 20 BN, tử vong 1 BN; phẫu thuật<br /> ≤ 72 giờ: 15 BN, tử vong 2 BN và phẫu<br /> thuật ≤ 96 giờ: 10 BN, tử vong 6 BN<br /> (p < 0,001). Mổ càng muộn, tỷ lệ tử vong<br /> càng cao.<br /> - Điểm Glasgow trước mổ: chúng tôi<br /> phẫu thuật cho 3 BN có điểm Glasgow<br /> < 5 điểm thì tử vong 2 BN; điểm Glasgow<br /> 5 - 8 ở 31 BN, có 6 BN tử vong và điểm<br /> Glasgow > 8 ở 41 BN, tử vong 1 BN.<br /> Điểm Glasgow trước mổ càng thấp, tử vong<br /> sau mổ càng cao (p < 0,001).<br /> - Kích thước xương sọ được mở:<br /> nhiều tác giả cho rằng kích thước mảnh<br /> xương sọ được mở nhỏ < 12 cm là nguyên<br /> nhân dẫn đến chèn ép não và tử vong.<br /> Chung J và CS (2011) cho rằng kích thước<br /> tối đa của mảnh sọ được mở phải trên 14 16 cm mới cứu sống được người bệnh.<br /> <br /> Chúng tôi mở sọ với kích thước nhỏ nhất<br /> 12 x 12 cm cho 26 trường hợp, tử vong 8<br /> BN; trong khi đó, mở sọ kích thước 16 x<br /> 12 cm cho 17 trường hợp, không có tử<br /> vong. Rõ ràng, mở sọ rộng làm giảm tỷ lệ<br /> tử vong. Vì thế, nhiều tác giả khuyên nên<br /> mở sọ rộng, thậm chí có thể mở nửa sọ<br /> (hemicraniectomy) đối với nhồi máu<br /> ĐMNG.<br /> KẾT UẬN<br /> - Khởi phát bệnh đột ngột chiếm 60%,<br /> khởi phát bệnh từ từ 40%. Điểm Glasgow<br /> trước mổ < 5 điểm: 3 BN; 5 - 8 điểm: 31 BN<br /> và > 9 điểm: 41 BN. Giãn nhẹ đồng tử 1 bên<br /> còn phản xạ ánh sáng 22 BN; đồng tử<br /> đều 2 bên: 53 BN. Liệt 1/2 người ở các<br /> mức độ khác nhau 100%. Chụp CLVT cho<br /> 100%, trong đó: đẩy đường giữa < 5 mm:<br /> 19 BN; 5 - 8 mm: 42 BN và 9 - 15 mm:<br /> 14 BN. Hình ảnh nhồi máu ĐMNG 73 BN;<br /> nhồi máu ĐMNG kèm tắc động mạch não<br /> sau cùng bên có 2 BN.<br /> - Kết quả phẫu thuật khi xuất viện<br /> được đánh giá theo thang điểm GOS, cụ<br /> thể: tử vong 9 BN (12%). Trạng thái sống<br /> thực vật 0 BN. Di chứng thần kinh mức<br /> độ nặng 7 BN (9,34%). Di chứng thần<br /> kinh mức độ vừa 11 BN (14,6%) và hồi<br /> phục sức khỏe 48 BN (64%).<br /> - Tuổi, điểm Glasgow trước mổ; thời<br /> điểm phẫu thuật và kích thước xương sọ<br /> được mở là những yếu tố tiên lượng và<br /> liên quan chặt chẽ tới kết quả phẫu thuật.<br /> - Căn cứ kết quả phẫu thuật, chúng tôi<br /> đưa ra chỉ định mở sọ đối với nhồi máu<br /> ĐMNG (cũng như đối với NMN diện rộng)<br /> như sau:<br /> 117<br /> <br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản