Kết quả phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn

Chia sẻ: Manoban Lisa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn bằng cắt đoạn trực tràng và đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn đang ngày càng được lưu ý trở lại. Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeir trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ALTEMEIER ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ Ở NGƢỜI LỚN Lê Châu Hoàng Quốc Chương, Trần Đình Phú, Nguyễn Trung Tín Tóm tắt Đặt vấn đề: Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn bằng cắt đoạn trực tràng và đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn đang ngày càng được lưu ý trở lại. Mục tiêu: đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeir trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca lâm sàng Kết quả: Trong thời gian 10/2011 đến 11/2016, có 56 bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn bộ. Tỷ lệ nữ:nam = 1,9:1. Tuổi trung bình là 63,9 ± 11,9 (12 – 90 tuổi). Biến chứng sau mổ gồm: chảy máu 3,6%, bục miệng nối 3,6%, bí tiểu 1,8%. Không có tử vong sau mổ. Tái phát 7,1%. Khâu bản nâng đi kèm làm thời gian mổ kéo dài hơn, đau sau mổ nhiều hơn nhưng không ảnh hưởng kết quả phẫu thuật. Kết luận: phẫu thuật này tương đối an toàn, biến chứng ít, có thể sử dụng trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn. Từ khóa; phẫu thuật Altemeier, sa trực tràng ABSTRACT RESULTS OF ALTEMEIER OPERATION IN TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE IN ADULTS Background: Perineal approach for surgical treatment of rectal prolapse shows higher recurrence rate compared to abdominal approach, nonetheless, it can be performed safely in high risk patient. Perineal sigmoid colon – rectal resection (Altemeier operation) shows lowest recurrence rate and is coming back as a invasive procedure. Objective: To evaluate early results of perineal sigmoid colon- rectal resection in treatment for rectal prolapse in adults Methods: case series Results: From Oct 2011 to Nov 2016, there were 56 patients with full thickness rectal prolapse treated by Altemeier operation. Mean age was 63,9 ± 11,9 (12 – 90 years). Post operative complications included: bleeding 3,6%, rupture of anastomosis 3,6%, urinary retention 1,8%. No mortality was encountered in this study. Receurrence rate was 7,1%. Posterior levatorplasty has prolonged the operative time as well as pain, but it had no effect on the results of Altemeier operation. Conclusion: Perineal rectosigmoidectomy was safe and feasible in high risk patient with acceptable receurrence rate. Đặt vấn đề Sa trực tràng được định nghĩa là trực tràng chui qua khỏi ống hậu môn nằm ra ở ngoài hậu môn. Sa trực tràng toàn bộ khi thành trực tràng ra ngoài ống hậu môn, sa trực tràng nhưng thành trực tràng chưa ra khỏi ngoài ống hậu môn được gọi là sa trực tràng ẩn hay lồng trực tràng ống hậu môn. Sa trực tràng tương đối hiếm gặp, bệnh lành tính ít có diễn biến bất thường nhưng gây nhiều ảnh hưởng đến cuộc sống người bệnh. Sa trực tràng thường xảy ra ở trẻ nhỏ (thông thường được chẩn đoán trước 3 tuổi và trẻ trai và gái tương đương nhau) hoặc ngược lại ở người lớn tuổi Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 10
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 (60-70 tuổi) và phụ nữ sanh ngã âm đạo nhiều lần chiếm ưu thế (80 – 90% các trường hợp). Cơ chế bệnh sinh của sa trực tràng có thể do 4 nguyên nhân: (1) túi cùng Douglas xuống thấp, (2) giãn hoặc mất trương lực của các cơ sàn chậu và ống hậu môn, (3) yếu cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn mà thường thường cho thấy có đi kèm với bệnh thần kinh thẹn và (4) mạc treo trực tràng dài hoặc đại tràng chậu hông dài đi kèm với suy giãn dây chằng bên Điều trị sa trực tràng là bằng phẫu thuật. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu của các phương pháp phẫu thuật là điều trị không còn sa trực tràng, bảo tồn chức năng có nghĩa là tính tự chủ khi đi tiêu, tránh các biến chứng như táo bón hoặc rối loạn tống phân. Kết quả của các phương pháp phẫu thuật thường được đánh giá bằng tỷ lệ tái phát, các biến chứng sau phẫu thuật và bảo tồn chức năng. Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật được mô tả, nhưng chủ yếu chia thành 2 nhóm: phẫu thuật ngã bụng và ngã tầng sinh môn. Hiện nay, phẫu thuật khâu cố định trực tràng vào ụ nhô qua nội soi ổ bụng vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt trực tràng và đại tràng chậu hông ngã hậu môn ngày càng được quan tâm trở lại do có thể phục hồi được các thương tổn trong sa trực tràng như cắt trực tràng và đại tràng chậu hông dài (kèm mạc treo trực tràng), khâu nông hóa túi cùng Douglas, khâu bản cơ nâng và có thể khâu quấn vòng để gia cố trong trường hợp cơ thắt hậu môn yếu. Tại Việt Nam, đã có báo cáo của Nguyễn Trung Tín về phẫu thuật Altemeier cho kết quả tốt. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeier trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn. Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca lâm sàng Mục tiêu 1. Tìm hiểu đặc điểm bệnh nhân bị sa trực tràng toàn bộ 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng (biến chứng sau mổ, tiêu không kiểm soát và tỷ lệ tái phát) Bảng đánh giá tiêu không tự chủ Đánh giá tiêu không kiểm soát bằng bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score) Bảng điểm đánh giá tiêu không kiểm soát Hơi Phân lỏng Phân chặt Mang tã Thỉnh thoảng 1 4 7 1 > 1 lần / tuần 2 5 8 2 Mỗi ngày 3 6 9 3 CCIS 0 Kiểm soát hoàn hảo CCIS 1 – 7 Kiểm soát tốt CCIS 8 – 14 Mất kiểm soát một phần CCIS 15 – 20 Mất kiểm soát nặng CCIS 21 Hoàn toàn mất tự chủ Phƣơng pháp phẫu thuật Hầu hết các bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống. tư thế bệnh nhân là tư thế sản phụ khoa. Các bước tiến hành trong phẫu thuật Kỹ thuật mổ Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 11
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 1. Mở một đường phí a trên đường lược 2. Di động và kéo ra ngoài toàn bộ rực tràng và đại tràng chậu hông 3. Kiểm soát các mạch máu cung cấp cho trực tràng 4. Cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng. 5. Nối đại tràng với ống hậu môn bằng khâu tay (2 lớp) hoặc nối máy Chăm sóc và theo dõi sau mổ Bệnh nhân được cho nhịn ăn đường miệng trong 48 giờ đầu sau mổ và được dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Sau đó tiếp tục chế độ ăn từ lỏng đến đặc. Bệnh nhân được xuất viện khi tình trạng ổn định, đi tiêu bình thường sau mổ. Tái khám sau mổ 5 – 7 ngày để đánh giá sự lành của miệng nối. Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng để đánh giá tái phát. Kết quả Trong thời gian từ 10/2011 đến 11/2016 chúng tôi thực hiện phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn cho 56 bệnh nhân. Chúng tôi theo dõi được 48 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 34,2 tháng (3 – 79 tháng) Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Tỷ lệ Giới Nữ: Nam = 1,9 : 1 Nam 21 37,5 Nữ 35 72,5 Tuổi Trung bình: 63,9 ± 11,6 (12 – 90 tuổi) Nhóm tuổi Nam Nữ 12 – 29 tuổi 4 0 7,1 30 – 49 tuổi 11 0 19,6 50 – 69 tuổi 3 9 21,4 70 – 90 tuổi 3 26 51,8 Bệnh lý đi kèm Tim mạch 18 32,1 Đái tháo đường 4 7,1 Lao phổi 1 1,8 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1 1,8 Sa sinh dục 3 5,4 Bệnh ung thư khác 1 1,8 Thời gian bệnh 1 – 10 năm 51 92,7 11 – 20 năm 2 3,7 21 – 30 năm 1 1,8 31 – 40 năm 1 1,8 Tiền sử sanh ngã âm đạo 1 – 2 lần 6 17,1 3 – 5 lần 10 28,5 Trên 5 lần 19 54,4 Tiền sử phẫu thuật Cắt trĩ 4 7,1 Đặt lưới thành trước âm đạo 2 3,6 Mổ sa trực tràng 2 3,6 Mổ bóc nhân xơ tử cung 1 1,8 Phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 12
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Số bệnh nhân Thời gian phẫu thuật (phút) P (T-test) Chung 56 94 ± 24,6 (40 – 150) Nối tay 47 98,7 ± 34,9 (55 – 150) 0,02 Nối máy 9 70,2 ± 23,8 (40 – 100) Khâu bản nâng 16 113,4 ± 26,9 (70 – 150) 0,039 Không khâu bản nâng 40 86,5 ± 44,9 (40 – 150) Phẫu thuật đi kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khâu bản nâng 16 28,6 Khâu cùng đồ 19 33,9 Đặt lưới thành trước â đạo 2 3,6 Cắt tử cung ngã âm đạo + khâu treo mõm 2 3,6 âm đạo vào dây chằng cùng gai Tai biến và biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chảy máu sau mổ 2 3,6 Xì miệng nối 2 3,6 Bí tiểu pải đặt thông tiểu > 3 ngày 1 1,8 Rò âm đạo 0 Hẹp miệng nối 0 Tiêu mất tự chủ sau mổ CCIS 0 6 10,7 CCIS 1-7 48 85,7 CCIS 8 – 14 2 3,6 CCIS > 14 0 0 So sánh khâu bản nâng và không khâu bản nâng Khâu bản nâng (n = 16) Không KBN (n = 40) P Thời gian phẫu thuật 113,4 ± 26,9 86,5 ± 44,9 0,03 (T-test (70 – 150 phút) (40 – 150 phút) Thời gian trung tiện 2,2 ± 1,2 1,8 ± 2,1 0,86 (T-test) sau mổ (1-3 ngày) (1 – 3 ngày) Thời gian nằm viện 6,7 ± 4,8 (2 – 10 ngày) 7,8 ± 4,6 (2 – 19 ngày) 0,08 (T- test) Biến chứng 3 (18%) 4 (10%) 0,89 (2 – test) Đau sau mổ 6 (37,5%) 4 (10%) 0,03 (2 – test) Tái phát Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tốt 41 73,2 Trung bình 3 5,4 Tái phát 4 7,1 Mất liên lạc 8 14,3 Bàn luận Chẩn đoán sa trực tràng Sa trực tràng là bệnh tương đối ít gặp nên việc chẩn đoán ít khi được các bác sĩ quan tâm. Bệnh sa trực tràng thường bị chẩn đoán lầm là bệnh trĩ vì bệnh nhân cũng có triệu chứng khối sa ở hậu môn kèm đi tiêu ra máu. Để chẩn đoán sa trực tràng một cách khách quan cần quan sát khi người bệnh rặn đi tiêu hoặc quay videoproctoscopy. Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 13
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Điều trị sai lầm cho sa trực tràng bằng cách bôi các loại thuốc Đông để rụng búi trĩ làm cho hoại tử trực tràng. Khi đó chọn lựa duy nhất để điều trị đó là phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua ngã hậu môn. Chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật Sa trực tràng xảy ra khi có các khiếm khuyết giải phẫu . Không phải tất cả các bệnh nhân đều có tất cả các khiếm khuyết giải phẫu nó i trên . Cũng như không có một phương pháp mổ nào khắc phục được cùng một lúc tất cả cả các khiếm khuyết này . Do vậy có rất nhiều loại phẫu thuật để điều trị sa trực tràng . Cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn được Mikulicz đề xướng đầu tiên vào năm 1889. Miles là người ủng hộ mạnh mẽ cho phẫu thuật này vào năm 1933 và trong suốt những năm sau đó phương pháp này là một chọn lựa ưa thích của các phẫu thuật ở Anh . Năm 1971, Altemeier là người báo cáo kết quả tốt nhất của phẫu thuật này và làm cho nó trở nên phổ biến ở Mỹ . Từ đó trở đi , phẫu thuật này gắn liền với tên Altemeier 4. Ưu điểm: - Tránh không phải mở bụng - Cắt đoạn đại tràng chậu hông quá dài và đoạn trực tràng sa nên tỷ lệ tái phát thấp - Không có các biến chứng nặng nề - Tránh được biến chứng bất lực ở nam giới khi so sánh với các phẫu thuật bóc tách trực tràng ngã bụng Kết quả của phẫu thuật Altemeier Số bệnh nhân Biến chứng chung Bục miệng nối Tử vong Altomare 93 6,5 1 0 Elagili 22 22 18 0 Glasgow 103 8,5 3,8 0 N.T. Tín 10 0 0 0 N. V. Út 21 0 0 0 Chúng tôi 56 5,2 3,6 0 Tái phát sau mổ Altemeier Tác giả Số Tái phát Tử Biến chứng Thời gian BN (%) vong Tiêu không kiểm soát (%) Táo bón theo dõi (%) (%) (tháng) Altemeier 106 3 0 - - 28 Kim (1999) 183 16 0 53 61 47 Zbar (2002) 80 4 0 - - 22 Mark (2009) 63 6,4 0 - - 21 Kết luận Phẫu thuật Altemeier tương đối an toàn. Tỷ lệ biến chứng bục miệng nối là 3,6%. Không có tử vong sau mổ. Khâu nối máy giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật. Khâu bản nâng đi kèm làm kéo dài thời gian mổ và đau sau mổ nhiều hơn, nhưng không ảnh hưởng kết quả điều trị. Tài liệu tham khảo 1. Mark KH, Brent EK. The Altemeier repair: outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2001 Apr;44(4):565-70 2. Nguyễn Đì nh Hối. Sa trực tràng. In Hậu môn trực tràng học 2002 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 14
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 3. Carditello A, Milone A, Stilo F, Surgical treatment of rectal prolapse with transanal resection according to Altemeier. Experience and results. Chir Ital. 2003 Sep-Oct;55(5):687-92 4. Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg. 2005 Jan;140(1):63-73 5. Philip H. Gordon. Rectal Procidentia. In Principles and Practice of Surgery of the colon, rectum and anus. 3rd edition 2007 6. Corman ML (2004). Rectal prolapse, solitary rectal ulcer, syndrome of the descending perineum, and rectocele. Colon and rectal surgery. 5th ed, 1408. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA. 7. Marceau C, Parc Y, Debroux E, Tiret E, Parc R (2005). Complete rectal prolapse in young patients: psychatric disease a risk factor of poor outcome. Colorectal Dis, 7: 360-364. Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 15