Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị vết thương xuyên thấu nhãn cầu

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH<br /> ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG XUYÊN THẤU NHÃN CẦU<br /> NGUYỄN THỊ THU YÊN<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> TÓM TẮT<br /> Trong 2 năm 1999 - 2000 tại Khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> điều trị 10 trường hợp có vết thương xuyên thấu nhãn cầu: 9 nam và 1 nữ, tuổi từ 12 56 tuổi. Cắt dịch kính đã được tiến hành làm ở cả 10 mắt. Thành công về chức năng 6<br /> mắt (60%) trong đó có 3 mắt thị lực từ 5/10 trở lên.<br /> <br /> Vết thương xuyên thấu nhãn cầu<br /> được xác định khi vết thương xuyên qua<br /> giác mạc hoặc củng mạc phần trước và<br /> xuyên qua củng mạc ở phần sau do cùng<br /> một tác nhân gây nên như do vật nhọn,<br /> dao đâm vào hoặc do nổ mìn…<br /> Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả<br /> của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều<br /> trị vết thương xuyên thấu nhãn cầu và<br /> các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> thấu nhãn cầu dựa trên những tiêu chuẩn<br /> sau:<br /> Có vết rách ở giác mạc - củng mạc<br /> phía trước và vết rách ở phần sau của<br /> củng mạc, có vết thương ở củng mạc<br /> hoặc giác củng mạc và có dị vật hốc mắt<br /> được ghi trên phim (điều này gợi ý cho<br /> chúng ta thấy dị vật đi qua thành sau<br /> nhãn cầu vào nằm trong hốc mắt).<br /> Trong phiếu nghiên cứu các bệnh<br /> nhân đều được ghi vào các mục như:<br /> tuổi, giới, loại chấn thương, vị trí vết<br /> thương chỗ vào, ra, thị lực khi vào viện,<br /> tổn hại kèm theo, cách thức xử trí, thời<br /> gian cắt dịch kính, kết quả điều trị về<br /> chức năng và giải phẫu. Nguyên nhân<br /> gây chấn thương, hoàn cảnh gây chấn<br /> thương. Các bệnh nhân đều được theo<br /> dõi 1 năm.<br /> Bệnh nhân có vết thương xuyên<br /> thấu nhãn cầu được xử trí cấp cứu như<br /> khâu giác mạc, củng mạc, cắt tổ chức<br /> phòi kẹt như mống mắt, dịch kính, màng<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Nghiên cứu tiền cứu, theo dõi dọc<br /> (có đánh giá trước và sau phẫu thuật) có<br /> phiếu theo dõi cho bệnh nhân. Nghiên<br /> cứu được tiến hành ở Khoa Chấn<br /> thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ<br /> năm 1999 - 2000 với tổng số 10 bệnh<br /> nhân bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu<br /> được điều trị phối hợp cắt dịch kính qua<br /> pars plana. Chẩn đoán vết thương xuyên<br /> <br /> 38<br /> <br /> bồ đào. Nếu vết thương được xử trí<br /> trước 6 giờ và tổ chức mống mắt, màng<br /> bồ đào còn tốt không bị nát mủn, không<br /> có dấu hiệu nhiễm trùng có thể bảo tồn<br /> đặt lại đúng vị trí giải phẫu. Khâu giác<br /> mạc với chỉ nylon 10-0, đảm bảo mép<br /> vết thương không bị kẹt tổ chức như<br /> mống mắt, dịch kính, màng bồ đào,<br /> màng xuất tiết, dị vật... Vết thương củng<br /> mạc khâu với chỉ tiêu chậm 7- 0. Sau<br /> khi khâu giác mạc, củng mạc, chúng tôi<br /> kiểm tra củng mạc bằng cách mở kết<br /> mạc 360 0, thăm dò tìm vết thương củng<br /> mạc phần sau, kéo các cơ trực, thăm dò<br /> từng 1/4 chu vi củng mạc (bên trong,<br /> bên ngoài, dưới trong dưới ngoài) ra sau<br /> cơ trực. Khâu vết thương củng mạc<br /> phần sau khi nhìn rõ vị trí vết thương<br /> bộc lộ tốt tổ chức xung quanh. Nếu vết<br /> thương < 2mm ở sâu cực sau, khó khâu<br /> thì có thể để lại không khâu. Sau đó<br /> bệnh nhân được làm đầy đủ các xét<br /> nghiệm để chuẩn bị mổ tiếp theo như:<br /> xét nghiệm toàn thân, chụp X-quang hốc<br /> mắt có khu trú Baltin (chú ý: không<br /> chụp khu trú Baltin khi vết thương nhãn<br /> cầu chưa được khâu kín), làm siêu âm,<br /> điện võng mạc để đánh giá tình trạng<br /> võng mạc, tình trạng dịch kính.<br /> Tiến hành cắt dịch kính theo 3<br /> đường tiêu chuẩn qua pars plana.<br /> Chúng tôi đánh giá kết quả theo<br /> tiêu chuẩn của Ryan và Allen: thành<br /> <br /> công về thị lực > 5/200 (đếm ngón tay<br /> từ 1m trở lên). Thành công về giải phẫu<br /> được coi là phục hồi, giữ lại được nhãn<br /> cầu nhưng thị lực không tăng.<br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng số 10 bệnh nhân. Nam: 9<br /> bệnh nhân, nữ: 1 bệnh nhân. Tuổi 5/200). Bong võng mạc<br /> ở mắt có vết thương xuyên thấu nhãn cầu<br /> do hậu quả của co kéo ở buồng dịch kính<br /> gây bong võng mạc có rách võng mạc.<br /> Bong dịch kính sau tự phát xảy ra ở<br /> 5 bệnh nhân. Khi có bong dịch kính sau,<br /> phẫu thuật cắt dịch kính thực hiện thuận<br /> lợi hơn, cắt dịch kính sạch hơn. Gregor<br /> Z. và Ryan S.J. (1983) [4] trên thực<br /> nghiệm đã chứng tỏ rằng cắt sạch dịch<br /> kính toàn bộ thì ít gây tăng sinh nội<br /> nhãn, ít co kéo bong võng mạc hơn là chỉ<br /> cắt dịch kính ở trung tâm. Ở mắt chỉ cắt<br /> dịch kính trung tâm (cắt dịch kính một<br /> phần) đã thấy có sự tăng sinh tế bào ở<br /> nền dịch kính từ trước ra sau. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi 6/10 bệnh nhân<br /> có dị vật, dị vật xuyên từ giác mạc hoặc<br /> củng mạc phần trước ra củng mạc phần<br /> sau. Có một trường hợp dị vật nội nhãn<br /> <br /> nằm ở vị trí xa rìa, ở cực sau nhãn cầu,<br /> chúng tôi lấy được dị vật từ phía ngoài<br /> nhãn cầu bằng cách dựa theo vị trí của dị<br /> vật (theo khu trú của phim X-quang) đặt<br /> nam châm hút được dị vật.<br /> Một trường hợp có lỗ thủng ở cực<br /> sau rộng không khâu được, có bong võng<br /> mạc kèm theo đã được khâu cấp cứu vết<br /> thương ở phần trước. Khi mổ bong võng<br /> mạc, bơm khí vào nội nhãn, do lỗ thủng<br /> củng mạc ở cực sau không khâu được nên<br /> bóng khí chui qua mép vết thương xuống<br /> dưới kết mạc nhãn cầu (phía 1/2 dưới). Kết<br /> quả là nhãn cầu teo sau 1 tháng.<br /> Về thời gian cắt dịch kính, vấn đề<br /> hiện còn đang được tranh luận khá nhiều.<br /> Theo Coleman D.J. (1982) [5] kết quả thị<br /> lực tốt đạt 65% số bệnh nhân được cắt<br /> dịch kính trong 72 giờ đầu sau chấn<br /> thương. Cắt dịch kính sau 72 giờ kết quả<br /> thị lực thấp hơn (40%). Tuy nhiên tác giả<br /> lại không nói rõ do loại chấn thương nào<br /> trong nghiên cứu.<br /> Chúng tôi tiến hành cắt dịch kính từ<br /> 7 - 13 ngày sau chấn thương cho bệnh<br /> nhân: 8 mắt, ở ngày thứ 30: 1 mắt và sau<br /> 2 năm: 1 mắt( bệnh nhân này bị chấn<br /> thương do nổ mìn có kèm bong võng<br /> mạc, bệnh nhân được làm lạnh đông phía<br /> ngoài và cho khí nở (SF6) vào nội nhãn,<br /> kết quả bong võng mạc 3 tháng sau mổ).<br /> Có 1 mắt bị teo nhãn cầu do tổn thương<br /> quá nặng ngay từ đầu (viêm mủ nội nhãn<br /> và bong võng mạc kèm theo). Chúng tôi<br /> thấy rằng tiên lượng rất xấu ở những bệnh<br /> nhân có viêm mủ nội nhãn và bong võng<br /> mạc.<br /> Có 3 trường hợp có thị lực 5/10 trở<br /> lên, 3 trường hợp này đều có dị vật nằm<br /> 41<br /> <br /> trong hốc mắt, vết thương nhỏ ở cực sau<br /> tự liền (cắt dịch kính: 2 mắt, 1 mắt cắt<br /> dịch kính và lạnh đông + đai silicon củng<br /> mạc).<br /> Theo Martin D.F.(1991)[6], thời<br /> gian cắt dịch kính không có ý nghĩa<br /> quyết định kết quả thị lực.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, do<br /> số bệnh nhân còn ít nên chưa kết luận<br /> được. Tuy nhiên trong 1 công trình khác<br /> chúng tôi thấy rằng kết quả thị lực không<br /> phụ thuộc vào thời gian tiến hành cắt<br /> dịch kính (2002) [7].<br /> Trong khi tiến hành phẫu thuật,<br /> chúng tôi gặp 2 trường hợp rách võng<br /> mạc, một trường hợp do đã có bong võng<br /> mạc, khi cắt dịch kính đã cắt vào võng<br /> mạc. Một trường hợp khác do dịch kính<br /> đục lẫn máu nên đã cắt vào võng mạc ở<br /> phía ngoài hoàng điểm 2 đường kính gai<br /> thị.<br /> Chúng tôi đã tiến hành cắt dịch<br /> kính trong 2 tuần đầu 8/10 mắt. Theo<br /> chúng tôi, khi cắt dịch kính ở tuần thứ 2<br /> thường đã có bong dịch kính sau, nên<br /> phẫu thuật tiến hành dễ dàng hơn, tác giả<br /> <br /> Alfaro D.V.(1992) [8] cũng cho rằng khi<br /> có bong dịch kính sau thì tiên lượng tốt<br /> hơn khi so sánh với trường hợp không có<br /> bong dịch kính sau.<br /> Thành công về thị lực trong nhóm<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 60%, thành<br /> công về giải phẫu là 80%, kết quả này<br /> cũng gần tương đương với kết quả của<br /> các tác giả như Martin và Alfaro.<br /> KẾT LUẬN<br /> Cắt dịch kính qua pars plana đã có<br /> kết quả khả quan trong điều trị vết thương<br /> xuyên thấu nhãn cầu có kèm theo nhiều<br /> tổn thương như tổ chức hoá dịch kính,<br /> xuất huyết dịch kính, bong võng mạc. Tuy<br /> nhiên kỹ thuật cắt dịch kính đòi hỏi phải<br /> có trang thiết bị hiện đại, phẫu thuật viên<br /> phải hiểu rõ cơ chế sinh bệnh học của vết<br /> thương xuyên nhãn cầu và có kinh<br /> nghiệm xử lý những biến chứng xảy ra.<br /> Kết quả điều trị vết thương xuyên thấu<br /> nhãn cầu có liên quan đến tổn thương ban<br /> đầu, mức độ nặng của vết thương. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành<br /> công về chức năng: 60%, tỷ lệ thành công<br /> về giải phẫu: 80%.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> ABRAMS G.W., TOPING T.M., MACHEMER R. (1979), “Vitrectomy<br /> for injury. The effect on intraocular proliferation following perforation of<br /> the posterior segment of the rabbit eye”, Arch. Ophthalmol, 97, pp. 743748.<br /> 2.<br /> CLEARY P.E., RYAN S.J. (1979), “Histology of wound, vitreous and<br /> retina in experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus<br /> monkey“, Am. J. Ophthalmol, 88, pp. 221-231.<br /> 3.<br /> ABUEL-ARSAR A.M., AL-AMRO S.A., MOSALLAM A.A. et al (1999),<br /> “Post-traumatic endophthalmitis: causative organisms and visual<br /> outcome”, Eur. J.Ophthalmol, 9, pp. 21-31.<br /> <br /> 42<br /> <br />