Ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm bệnh nhân, đánh giá độ an toàn, kết quả ban đầu và rút ra một số kinh nghiệm về việc ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ Nguyễn Thanh Hà* TÓM TẮT Ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính nội soi trên 30 mắt, 28 bệnh nhân (BN). Tuổi < 60: 4 BN (14,2%); từ 60 - 69 tuổi: 15 BN (53,6%); từ 70 - 79 tuổi: 8 BN (28,6%); > 80 tuổi: 1 BN (3,6%). Chỉ định phẫu thuật: bong võng mạc (VM): 15 mắt (50%); xuất huyết dịch kính: 12 mắt (40%); lỗ hoàng điểm: 2 mắt (6,6%); màng trước VM: 1 mắt (3,3%). Thị lực trước mổ: đếm ngón tay (ĐNT) < 1 m: 15 mắt (50%); ĐNT 1 m - < 1/10: 10 mắt (33,3%), > 1/10: 5 mắt (5,6%). Bệnh toàn thân: cao huyết áp: 11 BN (39,29%); đái tháo đường: 11 BN (39,29%). Cắt dịch kính nội soi phối hợp với phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh (TTT) nhân tạo: 20 mắt (66,7%); laser quang đông nội nhãn: 25 mắt (83,3%); bơm khí nở: 17 mắt (56,6%); bơm dầu silicon: 3 mắt (10%); áp lạnh đông: 3 mắt (10%). Biến chứng: viêm màng bồ đào, xuất tiết diện đồng tử: 3 mắt (10%); bong VM: 1 mắt (3,3%); đục TTT: 2 mắt (6,6%); phù hoàng điểm dạng nang: 1 mắt (3,3%). Trong 15 mắt bong VM, 1 mắt VM không áp trở lại (thất bại 6,7%). Không gặp trường hợp nào bị viêm nội nhãn hay phải khoét bỏ nhãn cầu. Thị lực sau mổ 3 tháng: ĐNT < 1 m: 3 mắt (10%); ĐNT 1 m - < 1/10: 7 mắt (23,3%) và > 1/10: 20 mắt (66,7%). Chỉ định chủ yếu là bong VM và xuất huyết dịch kính, không nên chỉ định cho trường hợp lỗ hoàng điểm và màng trước VM trong giai đoạn đầu. * Từ khóa: Bong võng mạc; Xuất huyết dịch kính; Cắt dịch kính; Camera nội soi. Applying pars plana vitrectomy using endo-camera at Friendship Hospital SUMMARY In this study, pars plana vitrectomy using endo-camera was applied in 30 eyes of 28 patients. Four patients were at age < 60 (14.2%), 15 patients at age 60 - 69 (53.6%), 8 patients at age 70 - 79 (28.6%) and 1 patient at age > 80 (3.6%). Indications for vitrectomy were retinal detachment (15 eyes, 50%), vitreous haemorhage (12 eyes, 40%), macular hole (2 eyes, 6.6%) and epiretinal membrane (1 eye, 3.3%). Preoperative visual acuity was counting finger (CF) < 1 m in 15 eyes (50%), CF 1 m - 1/10 in 10 eyes (33.3%) and > 1/10 in 5 eyes (5.6%). General diseases were blood hypertension (11 patients, 39.29%), diabetes melitus (11 patients, 39.29%). Endoscopic viterctomy combined with phaco surgery in 20 eyes (66.7%), photocoagulation endo-laser in 25 eyes (83.3%), expansive gas injection in 17 eyes (56.6%), silicone oil injection in 3 eyes (10%), cryo-application in 3 eyes (10%). Complications were anterior uveitis with excudates in 3 eyes (10%); retinal detachment in 1 eye (3.3%); cataract in 2 eyes (6.6%); cystoid macular edema in 1 eye (3.3%). Among 15 eyes with retinal detachment, 1 eye retinal failed to re-attached (6.7%). No case with endophthalmitis or enucleation was seen. Post-operative visual acuity was CF < 1 m in 3 eyes (10%), CF 1 m - < 1/10 in 7 eyes (23.3%) and > 1/10 in 20 eyes (66.7%). Endoscopic pars plana vitrectomy was applied safely and effectively. Indications were mostly retinal detachment and vitreous haemorhage, but not yet macular hole and epiretinal membrane at the begining stage. * Key words: Retinal detachment; Vitreous haemorhage; Vitrectomy; Endo-camera. * Bệnh viện Hữu Nghị Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm GS. TS. Lê Trung Hải 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt dịch kính (DK) qua vùng pars plana được triển khai từ những năm 1990 và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị xuất huyết DK, bong VM, lỗ hoàng điểm, màng trước VM... Trong phẫu thuật cắt DK, hệ thống kính quan sát khi thao tác trong buồng DK và trên VM có vai trò hết sức quan trọng. Phẫu thuật cắt DK kinh điển sử dụng kính tiếp xúc phẳng-lồi Machemer đặt trên giác mạc, ánh sáng của kính hiển vi phẫu thuật chiếu lên giác mạc qua kính tiếp xúc cùng với đầu đèn nội nhãn sẽ giúp cho phẫu thuật viên quan sát phẫu trường. Mặc dù kính tiếp xúc vẫn được sử dụng phổ biến, nhưng phương pháp này có một số hạn chế như khó quan sát trên mắt có sẹo giác mạc, đục TTT…, tầm quan sát vùng DK-VM chu biên bị hạn chế rõ [4, 5]. Phẫu thuật cắt DK dùng hệ thống quan sát nội soi lần đầu tiên được ứng dụng ở Nhật Bản. Đặc điểm của phương pháp này là dùng hệ thống chiếu sáng qua sợi đồng trục, gắn một camera nội nhãn (endo-camera) vào đầu đèn soi nội nhãn. Cách chiếu sáng qua ống nội soi này có ưu thế vượt trội so với chiếu sáng qua kính hiển vi phẫu thuật, nhưng nó không mềm mại và chỉ chiếu vào đầu cắt và DK xung quanh. Đầu đèn gắn camera nội nhãn riêng biệt nên có thể sử dụng bằng hai tay với những dụng cụ khác ngoài đầu cắt, cho phép quan sát tất cả các vùng cần quan tâm. Dùng hệ thống đèn nội soi quan sát DK rõ hơn và ít bị loá hơn ánh sáng qua giác mạc. Đèn nội soi cũng quan sát rõ hơn DK, VM phía chu biên. Do đó, việc cắt DK hay bóc màng DK an toàn hơn. Ngoài ra, có thể gắn thêm đầu đốt điện vào đèn nội soi [4]. Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt DK chủ yếu vẫn sử dụng kính tiếp xúc. Với sự giúp đỡ của chuyên gia Nhật Bản, phẫu thuật cắt DK bằng phương pháp nội soi đã được tiến hành tại Bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008. Báo cáo này nhằm mục đích: Nhận xét đặc điểm BN, đánh giá độ an toàn, kết quả ban đầu và rút ra một số kinh nghiệm. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Tất cả BN đã được phẫu thuật cắt DK bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 5 - 2008 đến 8 - 2009. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng. * Các bước nghiên cứu: - BN được đo thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi, soi đáy mắt, siêu âm mắt A & B. Trước mổ, BN được làm xét nghiệm cơ bản và khám nội khoa để phát hiện và điều trị bệnh toàn thân kèm theo. - Ngay trước mổ BN được tra giãn đồng tử, tra kháng sinh, rửa mắt bằng nước muối sinh lý và tra betadin 5%. Tiến hành phẫu thuật cắt DK sau tra thuốc tê tại chỗ (alcain 2%, Alcon, Mỹ) và tiêm xylocain 2% hậu nhãn cầu phối hợp với tiêm dưới bao Tenon. - Trang thiết bị sử dụng trong phẫu thuật cắt DK bằng phương pháp nội soi là hệ thống máy nội soi (Endo-camera, FiberTech, Nhật Bản), máy cắt DK Accurus (Alcon, Mỹ), máy Phaco-Legacy 2000 (Alcon, Mỹ), máy laser quang đông nội nhãn (Iridex, Mỹ). - Các bước phẫu thuật: tách kết mạc; chọc buồng DK; cài đầu dịch truyền; cắt DK; bóc màng tăng sinh; laser VM nội nhãn; áp lạnh 128 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 đông hoặc/phối hợp với laser quang đông quanh vết rách VM; bơm khí nở C3F8 hoặc dầu silicon vào buồng DK; khâu đóng củng mạc bằng chỉ 8/0, khâu đóng kết mạc bằng chỉ 10/0; tiêm kháng sinh và steroid dưới kết mạc; tra thuốc, băng kín mắt. Thay băng ngày hôm sau mổ. Theo dõi hậu phẫu: tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào xuất tiết diện đồng tử. BN được xuất viện 2 - 3 ngày sau phẫu thuật. Khám lại sau 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng và sau 3 tháng. Cắt chỉ kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian 16 tháng, chúng tôi phẫu thuật cắt DK bằng phương pháp nội soi cho 28 BN (30 mắt), gồm 21 BN nam (75%) và 7 BN nữ (25%). * Phân bố BN theo tuổi: < 60 tuổi: 04 BN (14,2%); 60 - 69 tuổi: 15 BN (53,6%%); 70 - 79 tuổi: 08 BN (28,6%); ≥ 80 tuổi: 01 BN (3,6%). Điều này phù hợp với đặc thù của của Bệnh viện Hữu Nghị, đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu là người cao tuổi. Có tới 80% BN bị bong VM ngoại khoa ở độ tuổi 60 - 69. Ở độ tuổi này, bong VM hay gặp do thoái hoá VM tuổi già ở vùng chu biên làm rách VM hoặc bong màng DK sau do tuổi già cũng gây co kéo làm rách VM. Tuổi của BN xuất huyết DK được phẫu thuật cắt DK hay gặp từ 60 - 75 tuổi (9/11 BN với 10 mắt). Thông thường > 60 tuổi, sau thời gian dài mắc bệnh, tổn thương VM đái tháo đường nặng dần, chuyển sang giai đoạn tăng sinh, tân mạch VM dễ vỡ gây xuất huyết DK. > 60 tuổi cũng là lứa tuổi hay gặp bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già dạng đĩa, tân mạch hắc mạc vỡ gây xuất huyết DK. * Chỉ định phẫu thuật cắt DK nội soi: Bong VM: 15 BN (50%); xuất huyết DK: 12 BN (40%); lỗ hoàng điểm: 02 BN (6,6%); màng trước VM: 01 BN (3,3%). Bệnh có chỉ định phẫu thuật cắt DK bằng nội soi chủ yếu là bong VM. Nguyên nhân gây xuất huyết DK trong số BN được can thiệp phẫu thuật cắt DK phần lớn do VM đái tháo đường tăng sinh (9/12 mắt = 75%). * Thị lực trước mổ: ĐNT < 1 m: 15 mắt (50%); ĐNT 1 m - 1/10: 10 mắt (33,3%); > 1/10: 05 mắt (16,7%). Thị lực kém nhất là ST (+) và tốt nhất 5/10. Bệnh lý toàn thân cũng rất hay gặp: 11 BN đái tháo đường (39,29%), 11 BN cao huyết áp (39,29%). Thị lực trước mổ của BN được phẫu thuật cắt DK trong nghiên cứu này rất kém, trên 83% mắt thị lực < 1/10. Ở nhóm BN xuất huyết DK, 10/12 mắt thị lực chỉ còn < ĐNT 1 m. Sau phẫu thuật, thị lực ở nhiều mắt được cải thiện đáng kể, tuy còn 3 mắt (10%) thị lực vẫn < ĐNT 1 m và 7 mắt (23,3%) thị lực chỉ đạt ĐNT 1 m ~ 1/10. Đây cũng là một thách thức chuyên môn lớn trong nhãn khoa, vì phẫu thuật cắt DK khó thực hiện về kỹ thuật, tốn kém, nhưng kết quả về chức năng cßn hạn chế. Mặc dù vậy, phẫu thuật cắt DK bằng nội soi được triển khai tại Bệnh viện Hữu Nghị đã giải quyết được vấn đề chuyên môn, không phải chuyển lên tuyến trên và giúp BN thoát khỏi mù loà. * Các phẫu thuật phối hợp với cắt DK: Phaco, đặt TTT nhân tạo: 20 mắt (66,7%); laser quang đông nội nhãn: 25 mắt (83,3%); bơm khí nở (C3F8): 17 mắt (56,6%); bơm dầu silicon: 03 mắt (10%); áp lạnh đông: 03 mắt (10%). VM là bộ phận cảm thụ đặc biệt, nằm phía trong cùng của thành nhãn cầu, bao gồm lớp biểu mô sắc tố (phía ngoài) và lớp thần kinh cảm thụ (phía trong). Bong VM ngoại khoa là tình trạng lớp thần kinh cảm 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 thụ tách ra khỏi lớp biểu mố sắc tố do dịch chui qua lỗ rách ở VM. Phẫu thuật kinh điển trong điều trị bong VM là ép độn củng mạchắc mạc từ phía ngoài nhãn cầu bằng đai silicon. Những năm gần đây, xu hướng mới trong phẫu thuật bong VM bằng cách ép VM trở lại vị trí cũ từ phía nội nhãn đã được phát triển ứng dụng. Trước tiên, dùng phẫu thuật cắt DK nhằm loại bỏ những dải co kéo từ phía DK, sau đó dùng laser quang đông nội nhãn hàn vết rách VM hoặc áp lạnh đông. Nhờ những ưu điểm vượt trội so với độn củng mạc như tỷ lệ VM áp sát cao, tỷ lệ bong VM tái phát thấp do đã loại bỏ được những dải co kéo từ phía DK, giữ được giải phẫu sinh lý bình thường..., nên phẫu thuật cắt DK ngày càng được áp dụng rộng rãi [4, 5]. Trong số chỉ định phẫu thuật cắt DK tại Bệnh viện Hữu Nghị, bong VM chiếm tới 50% (15/30 mắt). Bong VM ngoại khoa hay gặp ở người cao tuổi do thoái hoá VM chu biên làm rách VM, dẫn tới bong VM. Tất cả 15 mắt bong VM được phẫu thuật cắt DK bằng nội soi, trong đó, 13 mắt phối hợp với phẫu thuật phaco, đặt TTT nhân tạo và bơm khí nở C3F8. Chỉ có 2 mắt được bơm dầu silicon nội nhãn do bong VM toàn bộ, giai đoạn muộn. Kết quả cho thấy 14/15 mắt (93,3%) bong VM đạt kết quả tốt, VM áp sát. Hoàng Thị Phúc (2004) nghiên cứu trên 414 mắt bong VM tại Bệnh viện Mắt trung ương được phẫu thuật bằng phương pháp độn củng mạc, hoặc phối hợp cắt DK kinh điển cho kết quả thành công, 85,0% VM áp hoàn toàn, bong VM tái phát 15%, thị lực cải thiện không đáng kể [2]. Nghiên cứu của Thẩm Trương Khánh Vân tại Bệnh viện Mắt trung ương (2004): phẫu thuật bong VM bằng phương pháp cắt DK kinh điển, không độn củng mạc cho tỷ lệ thành công 32/35 mắt (91,4%), VM áp tốt [1]. Vì những ưu điểm vượt trội nên càng ngày càng nhiều phẫu thuật viên lựa chọn phẫu thuật cắt DK trong điều trị bong VM, đặc biệt là phẫu thuật cắt DK bằng phương pháp nội soi, vì có khả năng quan sát rõ, những dải co kéo trong DK có thể cắt sạch, tạo điều kiện cho VM áp sát trở lại dễ dàng hơn. Tuy số ca phẫu thuật còn ít, nhưng kết quả ban đầu phẫu thuật cắt DK nội soi điều trị bong VM của chúng tôi rất khả quan, tỷ lệ VM áp sát khá cao (đạt 93,3%), thị lực phục hồi khá tốt. * Thị lực sau mổ 3 tháng: ĐNT < 1 m: 03 mắt (10%); ĐNT 1 m ~ 1/10: 07 mắt (23,3%); > 1/10 ~ 3/10: 20 mắt (66,7%). DK là bộ phận trong suốt nằm trên trục quang học của nhãn cầu, DK không có mạch máu, chứa những sợi collagen nằm treo trong dịch axít hyaluronic. Trong nhiều trường hợp bệnh lý, DK bị vẩn đục do xuất huyết gây giảm thị lực. Không có thuốc đặc hiệu điều trị xuất huyết DK, máu tự tiêu nhưng rất chậm. Xuất huyết DK kéo dài có thể gây co kéo làm bong VM, cần phẫu thuật cắt DK, làm sạch máu, tái tạo lại sự trong suốt của DK [4, 5]. Xuất huyết DK hay gặp ở BN đái tháo đường (8/12 mắt), đặc biệt ở những BN có tiền sử đái tháo đường > 10 năm. Nguyên nhân xuất huyết DK tiếp theo là thoái hoá hoàng điểm tuổi già dạng đĩa (2 mắt) và tắc tĩnh mạch VM hình thái thiếu máu (2 mắt). Trong số nguyên nhân gây xuất huyết DK, tắc tĩnh mạch VM được xem là có tiên lượng khả quan nhất, thị lực phục hồi khá sau phẫu thuật cắt DK (2 BN thị lực trước mổ từ BBT 0,2 m tăng lên 2/10 và 5/10). Đối với bệnh VM đái tháo đường tăng sinh, thị lực phục hồi tuỳ thuộc vào tình trạng VM (phù hoàng điểm, màng tăng sinh xơ 130 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 mạch…). Trường hợp xuất huyết DK do thoái hoá hoàng điểm tuổi già dạng đĩa, thị lực cải thiện không đáng kể vì tổ chức sẹo xơ ở vùng hoàng điểm vẫn tồn tại, chỉ thị lực chu biên có khá hơn. Tuy nhiên, nếu không theo dõi BN từ trước thì các nguyên nhân gây xuất huyết DK chỉ được chẩn đoán gián tiếp qua nghiên cứu tiền sử bệnh, việc tiên lượng kết quả phẫu thuật rất khó khăn. Bệnh lý lỗ hoàng điểm và màng trước VM cũng có chỉ định phẫu thuật cắt DK, tuy nhiên cần phải cân nhắc kỹ, đặc biệt ở giai đoạn mới triển khai kỹ thuật vì nguy cơ biến chứng như bong VM, xuất huyết DK. Bảng 1: Biến chứng sau phẫu thuật cắt DK nội soi. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT SỐ MẮT BIẾN CHỨNG /SỐ MẮT PHẪU THUẬT TỶ LỆ Viêm nội nhãn 0 0% Xuất huyết DK tái phát 0 0% Võng mạc không áp trở lại 1/15 6,7% Phản ứng viêm màng bồ đào, xuất tiết diện đồng tử 3/30 10,0% Bong võng mạc 1/30 3,3% Đục TTT 2/30 6,6% Phù hoàng điểm dạng nang 1/30 3,3% Về biến chứng của phẫu thuật cắt DK bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị, không gặp trường hợp nào bị nhiễm trùng nội nhãn, không gặp trường hợp nào bị xuất huyết DK tái phát, không trường hợp nào bị teo nhãn cầu hay phải khoét bỏ nhãn cÇu. Phản ứng viêm màng bồ đào, xuất tiết diện đồng tử gặp ở 3 mắt (10%), được điều trị khỏi bằng steroid sau 2 - 3 ngày. Trong 15 mắt được phẫu thuật bong VM, 1 mắt (3,3%) VM không áp sát trở lại (không thành công về giải phẫu). Trường hợp này là BN nam, 24 tuổi đã bị bong VM toàn bộ sau lần phẫu thuật cắt DK trước đó 2 năm do bệnh tồn lưu DK nguyên thuỷ. Biến chứng bong VM gặp ở 1 mắt (3,3%) sau phẫu thuật 2 tháng do co kéo dải xơ tăng sinh trong buồng DK (mắt phẫu thuật lỗ hoàng điểm). Biến chứng đục TTT gặp ở 2 mắt (6,6%), đã phẫu thuật phaco, đặt TTT nhân tạo sau phẫu thuật cắt DK nội soi 2 tháng. Trong 2 trường hợp này, thị lực cải thiện từ ĐNT 1 m lên 1/10 (ở mắt bị xuất huyết DK do thoái hoá hoàng đểm tuổi già dạng đĩa) và từ ĐNT 4 m lên 5/10 (ở mắt bị bong VM). Phù hoàng điểm dạng nang gặp ở 1 mắt bong VM, sau phẫu thuật khoảng 6 tháng thị lực giảm từ 5/10 còn 3/10. Nghiên cứu của Thẩm Trương Khánh Vân trên 35 mắt phẫu thuật cắt DK kinh điển, biến chứng xuất huyết nội nhãn gặp ở 3 mắt; tăng nhãn áp ở 2 mắt; đục TTT ở 10 mắt [2]. Nguyễn Thu Yên nghiên cứu trên 390 được phẫu thuật cắt DK kinh điển do chấn thương cho kết quả: biến chứng chảy máu nội nhãn trong mổ 9,7%; phù giác mạc 7,4%; 4,1% tổn thương TTT; 6,7% bong VM; 9,7% tăng nhãn áp, xuất huyết nội nhãn 10,5%; viêm màng bồ đào 16,2% [3]. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt DK bằng phương pháp nội soi đã được triển khai an toàn và hiệu quả, không gặp trường hợp nào bị viêm nội nhãn hay phải khoét bỏ nhãn cầu, biến chứng thông thường khác cũng ít gặp. Bệnh lý thường có chỉ định phẫu thuật cắt DK tại Bệnh viện Hữu Nghị là bong VM ngoại khoa (50%) và xuất huyết DK (40%). Trong giai đoạn mới triển khai, không nên chỉ định phẫu thuật cắt DK bằng nội soi cho 131