Kinh nghiệm phẫu thuật nội soi 3D trong cắt dạ dày kèm nạo vét hạch

Kinh nghiệm<br /> Bệnh<br /> phẫu<br /> viện<br /> thuật<br /> Trung<br /> nộiương<br /> soi 3D...<br /> Huế<br /> <br /> <br /> KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D<br /> TRONG CẮT DẠ DÀY KÈM NẠO VÉT HẠCH<br /> <br /> Phạm Như Hiệp1, Hồ Hữu Thiện1,<br /> Phan Hải Thanh , Trần Nghiêm Trung1, Nguyễn Văn Qúy1<br /> 1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo vét hạch đã được chấp nhận và sử dụng một cách<br /> rộng rãi trong điều trị ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm. Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội<br /> soi 3D mang lại nhiều lợi ích và thuận lợi hơn trong phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày. Vì vậy chúng tôi thực<br /> hiện nghiên cứu với mục đích đánh giá kết quả ngắn hạn và tính an toàn của phẫu thuật nội soi 3D trong<br /> điều trị ung thư dạ dày.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thực hiện nghiên cứu tiến cứu, từ tháng 03/2018 đến tháng<br /> 06/2019 chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt dạ dày và nạo vét hạch hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi 3D<br /> cho 22 trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn sớm (4 trường hợp cắt dạ dày toàn bộ, 18 trường hợp cắt phần<br /> xa dạ dày) tại Bệnh viện Trung ương Huế. Hiệu quả trên thời gian mổ, lượng máu mất, các biến chứng sớm<br /> sau mổ được ghi nhận và phân tích.<br /> Kết quả: Trong 22 trường hợp, có 18 bệnh nhân được phẫu thuật cắt phần xa dạ dày với thời gian mổ<br /> trung bình 173,322,7 phút, lượng máu mất trung bình 76,424,3 ml. Có 4 bệnh nhân được phẫu thuật<br /> cắt toàn bộ dạ dày với thời gian mổ trung bình 195,850,4 phút, lượng máu mất trung bình 97,632,7 ml.<br /> Sau mổ các bệnh nhân đều ít đau, thời gian nằm viện ngắn. Có 1 trường hợp bị xì mỏm tá tràng (do lỗi<br /> dụng cụ) được xử trí bằng mổ lại.<br /> Kết luận: Áp dụng phẫu thuật nội soi 3D trong cắt dạ dày mang lại nhiều kết quả tốt và an toàn hơn<br /> Từ khóa: Cắt phần xa dạ dày, cắt toàn bộ dạ dày, phẫu thuật nội soi 3D…<br /> <br /> <br /> ABSTRACT<br /> EXPERIENCES OF USING THREE-DIMENTIONAL LAPAROSCOPIES<br /> IN THE TREATMENT OF GASTRIC CANCER<br /> Pham Nhu Hiep1, Ho Huu Thien1,<br /> Phan Hai Thanh1, Tran Nghiem Trung1, Nguyen Van Quy1<br /> <br /> <br /> Background: Recent studies have supported three-dimensional (3D) laparoscopy has the advantages<br /> and characteristics of more radical procedures in the treatment of gastric cancer. The objective of this study<br /> was to investigate the short-term efficacy and safety of 3D laparoscopic gastrectomy in the treatment of<br /> gastric cancer.<br /> Materials and Methods: Prospective study, herein, we analyzed the clinical data from 22 consecutive<br /> patients with gastric cancer who received totally laparoscopic distal gastrectomy (18 patients), total<br /> 1. Bệnh viện Trung ương Huế - Ngày nhận bài (Received): 20/7/2019; Ngày phản biện (Revised): 30/7/2019<br /> - Ngày đăng bài (Accepted): 26/8/2019<br /> - Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Hữu Thiện<br /> - Email: thientrangduc@hotmail.com; ĐT: 0905 130 430<br /> <br /> <br /> 126 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> gastrectomy (4 patients) and lymphadenectomy in Hue Central Hospital from March of 2018 to June of<br /> 2019. The effects on operative time, bleeding, hospitalization time, complications were analyzed.<br /> Results: Totally 3D laparoscopic gastrectomy was successfully carried out in 22 patients. In the group of<br /> distal gastrectomy (18 cases), the mean operation time was 173.322.7 mins, the intraoperative blood loss<br /> was 76.424.3 ml. In the group of total gastrectomy (4 cases), the mean operation time was 195.850.4<br /> mins, the intraoperative blood loss was 97.632.7 ml. Postoperative, all patients were less pain, faster<br /> recovery and early discharge. There is 01 case of duodenal stump fistula after operation and was treated<br /> by re-operation<br /> Conclusions: 3D laparoscopic gastrectomy is safe and feasible.<br /> Key words: Laparoscopic gastrectomy, D2 lymphadenectomy,…<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ giúp phẫu thuật viên có thể nhìn chiều sâu từ đó<br /> Ung thư dạ dày đứng hàng thứ 4 trong các bệnh giúp thực hiện những động tác khó như khâu nối,...<br /> lý ác tính thường gặp nhất được chẩn đoán trên thế đòi hỏi sự định hướng không gian tốt. Trong thời<br /> giới với gần 990,000 trường hợp mỗi năm [8]. Tỷ lệ gian gần đây nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng nội<br /> tử vong xếp hàng thứ 2 trong các loại ung thư với soi 3D có thể giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng<br /> khoảng 730,000 trường hợp mỗi năm. [2][3]. máu mất trong mổ và khả năng thành thạo kỹ thuật<br /> Năm 1992, phẫu thuật viên Nhật Bản Kitano tiên nhanh hơn so với nội soi 2D [6].<br /> phong trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho ung Nhìn chung, nội soi 3D mang lại nhiều thuận lợi<br /> thư dạ dày bằng cách lần đầu tiên dùng nội soi qua cho phẫu thuật cắt bỏ dạ dày triệt để. Mục đích của<br /> thành bụng để cắt dạ dày. Từ đó phẫu thuật nội soi nghiên cứu nhằm khảo sát những lợi ích ngắn hạn<br /> điều trị ung thư dạ dày đã được ứng dụng rộng rãi được mang lại từ việc áp dụng phẫu thuật nội soi 3D<br /> và được sử dụng phổ biến ở cả phương Đông và trong cắt bỏ dạ dày kèm nạo vét hạch.<br /> phương Tây[4].<br /> Trong 2 thập kỷ vừa qua, sự phát triển của khoa II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> học công nghệ đã giúp cho quá trình phẫu thuật nội NGHIÊN CỨU<br /> soi qua thành bụng an toàn hơn, hiệu quả và chính Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp<br /> xác hơn. Camera độ phân giải cao cùng với các dụng mô tả, tiến cứu có can thiệp<br /> cụ cầm, máy khâu chuyên dụng là một số ví dụ của Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được<br /> sự đổi mới trong phẫu thuật nội soi. Điểm giới hạn phát hiện ung thư dạ dày, giai đoạn sớm được chẩn<br /> lớn nhất của nội soi 2D là thiếu chiều sâu, nên sẽ đoán và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế.<br /> làm phẫu thuật viên phải cố gắng nhiều hơn để nhìn 2.1. Kỹ thuật<br /> và để thực hiện các thao tác. Sự thiếu thông tin về Phẫu thuật cắt dạ dày vét hạch D2 được thực<br /> chiều sâu trong không gian ở hệ thống hình ảnh 2D hiện theo các nguyên tắc được khuyến cáo bởi hội<br /> được bù trừ bằng kinh nghiệm của phẫu thuật viên ung thư dạ dày Nhật Bản năm 2014 [7]. Sử dụng<br /> và khả năng tưởng tượng chiều sâu[12]. Đó cũng dàn nội soi 3D với đầy đủ các dụng cụ cầm máu và<br /> chính là nhược điểm khi so sánh với phương pháp khâu nối ( như dao siêu âm, stapler nội soi). Bệnh<br /> mổ hở (phẫu thuật viên phẫu thuật trong không gian nhân tư thế nằm ngửa, 2 chân dang rộng, sử dụng 2<br /> 3D). Vì vậy nội soi 3D đã được sử dụng để cung trocart 10mm và 2 trocart 5mm và bơm hơi CO2 với<br /> cấp một phẫu trường 3D thật sự, giúp định hướng áp lực 12mmHg.<br /> chính xác và phát triển các phẫu phuật xâm lấn tối Sau khi cắt dạ dày kèm vét hạch D2, tái lập lưu<br /> thiểu. Nội soi 3D HD đã đưa phương pháp phẫu thông được thực hiện bằng khâu nối trong theo<br /> thuật nội soi qua thành bụng lên một tầm cao mới, kiểu Bilrroth II đối với cắt phần xa và Roux-en-Y<br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 127<br />  Kinh nghiệm<br /> Bệnh<br /> phẫu<br /> viện<br /> thuật<br /> Trung<br /> nộiương<br /> soi 3D...<br /> Huế<br /> <br /> (kèm mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng) đối với cắt và dữ liệu được ghi nhận lại, bao gồm các đặc điểm<br /> toàn bộ dạ dày, sau đó mở rộng trocart rốn để đưa chung (tuổi giới,..), thời gian mổ, lượng máu mất,<br /> bệnh phẩm ra ngoài. mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS, các biến<br /> 2.2. Can thiệp và đánh giá kết quả chứng trong và sau mổ, mức đau sau mổ, thời gian<br /> Bệnh nhân được theo dõi trước, trong và sau mổ cho ăn,…<br /> <br /> III. KẾT QUẢ trung bình 61,4± 10,5.<br /> Từ tháng 03/2018 đến tháng 06/2019 chúng tôi 3.1. Kết quả phẫu thuật<br /> tiến hành phẫu thuật cắt dạ dày và nạo vét hạch hoàn Trong nhóm bệnh nhân được thực hiện cắt phần<br /> toàn bằng phẫu thuật nội soi 3D cho 22 trường hợp xa dạ dày, thời gian mổ trung bình là 173,3  22,7<br /> ung thư dạ dày giai đoạn sớm (4 trường hợp cắt dạ phút, lượng máu mất trung bình là 76,424,3ml.<br /> dày toàn bộ, 18 trường hợp cắt phần xa dạ dày). Còn trong nhóm cắt toàn bộ dạ dày thời gian mổ<br /> Trong số 22 trường hợp thực hiện PTNS 3D cắt trung và lượng máu mất trung bình lần lượt là<br /> dạ dày có 14 bệnh nhân nam (63,6%) với độ tuổi 195,850,4 phút và 97,632,7 ml.<br /> Bảng 1: Các đặc điểm lầm sàng bệnh học<br /> Đặc điểm Cắt toàn bộ Cắt bán phần<br /> Giới Nam/ nữ 14 / 8<br /> Tuổi 61,410,5<br /> Kích thước khối u cm 2,40,8 1,70,9<br /> Giai đoạn TNM IA/IB/IIA/IIB/IIIA 0/1/2/1/0 8/2/2/5/1<br /> Loại mô học Tốt/ vừa/ kém 0/1/3 4/9/5<br /> 3.2. Sự phục hồi và biến chứng sau mổ ngày thứ 3 sau mổ do dụng cụ. Bệnh nhân đã được<br /> Trong cả 2 nhóm, bệnh nhân bắt đầu trung tiện phẫu thuật mở bụng súc rửa, đặt dẫn lưu mỏm tá tràng,<br /> sau 2,7± 1,5 ngày, và được cho ăn sau 3,5±2,6 ngày kiểm tra phát hiện thấy có 2 đinh ghim không dính.<br /> sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình sau Sau 25 ngày điều trị bảo tồn tiếp đó thì bệnh nhân<br /> phẫu thuật 9,2± 4,3 ngày. được ra viện. Trường hợp thứ 2 là một tình trạng ứ<br /> Về biến chứng trong và sau mổ, tỷ lệ biến chứng trệ dạ dày đến ngày thứ 10 sau phẫu thuật, bệnh nhân<br /> là 9,1% với 2 trường hợp. Trường hợp thứ nhất là 1 đã được điều trị bằng erythromycin bơm qua sond dạ<br /> bệnh nhân nữ xảy ra biến chứng dò mỏm tá tràng vào dày, sau đó tình trạng ứ trệ đã được giải quyết.<br /> Bảng 2: Kết quả phẫu thuật<br /> Đặc điểm Cắt toàn bộ Cắt bán phần<br /> Thời gian mổ (phút) 195,850,4 173,322,7<br /> Lượng máu mất (ml) 97,632,7 76,424,3<br /> Thời gian trung tiện sau PT (ngày) 2,71,5<br /> Thời gian cho ăn sau PT (ngày) 3,52,6<br /> Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 9,24,3<br /> Biến chứng trong và sau mổ 0/4 2/18<br /> Dò mỏm tá tràng 0 1<br /> Ứ trệ dạ dày 0 1<br /> Tổn thương động mạch lách 0 0<br /> Tổn thương động mạch gan chung 0 0<br /> Tổn thương tĩnh mạch cửa 0 0<br /> Tổn thương tụy, dò tụy 0 0<br /> Mức độ đau sau mổ (VAS): nhẹ/ vừa 1/3 14/4<br /> <br /> <br /> 128 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> Trong quá trình phẫu thuật bằng nội soi 3D, Năm 2017, Rakesh Y. Sinha và cộng sự, qua<br /> không xảy ra các biến chứng làm tổn thương động hơn 2000 trường hợp sử dụng phẫu thuật nội soi<br /> mạch lách, động mạch gan chung, tĩnh mạch cửa, 3D trong hơn 4 năm đã cho rằng nội soi 3D với tầm<br /> hay tổn thương tụy,.. nhìn chiều sâu đã giúp phẫu thuật nội soi thuận lợi,<br /> an toàn hơn, giúp cải thiện sự phối hợp tay-mắt từ<br /> IV. BÀN LUẬN đó tăng sự chính xác cho các động tác [11].<br /> Trong một vài thập kỷ vừa qua, sự phát triển Năm 2018 J. Liu và cộng sự đã nghiên cứu so<br /> mạnh trong kỹ thuật và phương tiện xâm lấn tối sánh phẫu thuật nội soi cắt dạ dày sử dụng nội soi<br /> thiểu đã giúp làm giảm các tai biến, biến chứng 2D và 3D cho thấy việc sử dụng nội soi 3D đã giúp<br /> phẫu thuật, tăng sự hồi phục cho bệnh nhân. Một giảm thời gian mổ, lượng máu mất cũng như các<br /> trong những điểm giới hạn của nội soi qua thành biến chứng trong và sau mổ [9].<br /> bụng truyền thống là thiếu sự nhận biết chiều sâu So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác<br /> và sự cảm nhận xúc giác. Năm 1993, Becker et al., giả trong và ngoài nước. Nghiên cứu đánh giá kết<br /> đã ghi nhận rằng hình ảnh 3D giúp làm phát triển quả phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày<br /> kỹ năng nội soi. Từ đó nhiều nghiên cứu đã chứng của tác giả Võ Duy Long (2017) có thời gian mổ<br /> minh lợi ích của hình ảnh 3D. [5] trung bình 195,7±31,1 phút, lượng máu mất trung<br /> Hệ thống nội soi qua thành bụng truyền thống bình 31,3±14,1 với tỷ lệ tai biến trong mổ 1,8% và<br /> cung cấp cho phẫu thuật viên một chiều nhìn trực sau mổ 11,6% [1].<br /> tiếp vào phẫu trường. Điều đó có nghĩa là phẫu thuật Tác giả Ke Chen (2017) cũng đã thực hiện nghiên<br /> viên không thể nhìn theo 2 chiều khác nhau nên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt dạ<br /> không thể cảm nhận được chiều sâu. Sự thiếu tầm dày và cho thời gian mổ trung bình là 208,6±47,7<br /> nhìn nhiều chiều ở màn hình 2D gây ra sự lẫn lộn phút, lượng máu mất 130,9±62,0 ml, và tỷ lệ biến<br /> không gian khi nhìn, mà chủ yếu là mất chiều sâu và chứng sau mổ là 8,4%, và sau 9,2±2,9 ngày thì bệnh<br /> thêm vào đó làm cho phẫu thuật viên cảm thấy mệt nhân được xuất viện [13].<br /> mỏi, căng thẳng. Trở ngoại lớn nhất cho các phẫu<br /> thuật viên khi sử dụng nội soi qua thành bụng là sự V. KẾT LUẬN<br /> phối hợp mắt-tay trong không gian 3D nhưng lại Tóm lại, bước đầu áp dụng nội soi 3D trong phẫu<br /> biểu thị trên màn hình 2D. Tầm nhìn 3D cung cấp thuật cắt phần xa dạ dày an toàn hơn và mang lại<br /> chiều sâu và đo lường chính xác các khoảng cách nhiều thuận lợi. Không chỉ mang lại những hiệu<br /> giải phẫu trong các chiều, từ đó làm tăng khả năng quả của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tương tự sử<br /> nhận biết các cấu trúc giải phẫu, nên phẫu thuật viên dụng nội soi 2D, phẫu thuật nội soi 3D còn giúp<br /> có thể thực hiên các động tác kẹp, phẫu tích, cầm làm giảm những biến chứng trong mổ và sau mổ,<br /> máu,.. một cách dễ dàng và chính xác hơn. Nhiều tạo nhiều thuận lợi cho phẫu thuật viên. Nghiên cứu<br /> nghiên cứu cũng báo cáo rằng dùng hệ thống 3D của chúng tôi chỉ mới áp dụng trên mẫu hạn chế,<br /> làm giảm sự gắng sức của phẫu thuật viên trong lúc vì vậy vẫn cần có những nghiên cứu trong tương lai<br /> mổ so với hệ thống 2D cũng như làm giảm sự tổn để đánh giá thêm về hiệu quả của việc áp dụng phẫu<br /> thương đến các tổ chức lân cận. [9][10][11] thuật nội soi 3D.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 1. Võ Duy Long (2017), Đánh giá kết quả phẫu đoạn I, II, III, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y<br /> thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai Dược thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 129<br />  Kinh nghiệm<br /> Bệnh<br /> phẫu<br /> viện<br /> thuật<br /> Trung<br /> nộiương<br /> soi 3D...<br /> Huế<br /> <br /> 2. American Cancer Society. What Are the Key 2nd English Edition. Gastric Cancer, 1: 10-24.<br /> Statistics About Stomach Cancer? 2011. 8. Jemal, A., et al. (2011). “Global cancer statistics.”<br /> Available at: http://www.cancer.org/Cancer/ CA: a cancer journal for clinicians 61(2): 69-90.<br /> StomachCancer/DetailedGuide/stomach-cancer- 9. Liu, J., et al. (2018). “Comparative study of<br /> key-statistics. Accessed September 29, 2012. clinical efficacy using three-dimensional and<br /> 3. Al-Refaie WB, Abdalla EK, Ahmed SA, et two-dimensional laparoscopies in the treatment<br /> al. Gastric cancer. In: Feig BW, Berger DH, of distal gastric cancer.” Onco Targets and<br /> Fuhrma GH, editors. The MD Anderson surgical therapy 11: 301-306.<br /> Oncology Hand-book. 4th edition. Philadelphia: 10. Sahu, D., et al. (2014). “3D Laparoscopy - Help<br /> Lippincott William & Wilkins; 2006. p. 205–40. or Hype; Initial Experience of A Tertiary Health<br /> 4. Antonakis, P. T., et al. (2014). “Laparoscopic Centre.” Journal of Clinical and Diagnostic<br /> gastric surgery for cancer: Where do we stand?” Research : JCDR 8(7): NC01-NC03.<br /> World Journal of Gastroenterology : WJG 11.Sinha, R. Y., et al. (2017). “Three-dimensional<br /> 20(39): 14280-14291. laparoscopy: Principles and practice.” Journal of<br /> 5. Antonakis, P. T., et al. (2014). “Laparoscopic Minimal Access Surgery 13(3): 165-169.<br /> gastric surgery for cancer: Where do we stand?” 12.Curro, G., et al. (2015). Three-Dimensional Versus<br /> World Journal of Gastroenterology : WJG Two-Dimensional Laparoscopic Cholecystectomy:<br /> 20(39): 14280-14291 Is Surgeon Experience Relevant?<br /> 6. J. L., et al. (2016). Randomized, controlled 13. Chen K, Zhai XT, Pan JH et al. (2017), “Short-<br /> trial comparing clinical outcomes of 3D and term outcomes of laparoscopic total gastrectomy<br /> 2D laparoscopic surgery for gastric cancer: an for gastric cancer: a comparative study with<br /> interim report. laparoscopic distal gastrectomy at a high-volume<br /> 7. Japanese Gastric Cancer Association (2008). center”, Minim Invasive Ther Allied Technol,<br /> Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 27(3), p. 164-170.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 130 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br />