Ung thư gan nguyên phát: chỉ định điều trị, phẫu thuật và kết quả

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> 2324 UNG THÖ GAN NGUYEÂN PHAÙT: CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ,<br /> PHAÃU THUAÄT VAØ KEÁT QUAÛ<br /> Vaên Taàn*, Hoaøng Danh Taán*, Nguyeãn Cao Cöông* vaø CS<br /> <br /> TOÙM LÖÔÏC<br /> Ñaët vaán ñeà: Ung thö gan nguyeân phaùt (UTGNP) laø beänh thöôøng gaëp ôû Vieät Nam. Vì ñeán treã neân chæ ñònh<br /> ñieàu trò vaø phaãu thuaät (PT) phöùc taïp vaø keát quaû (KQ) laâu daøi chöa toát.<br /> Muïc tieâu: Nghieân cöùu veà dòch teã, chaån ñoaùn, chæ ñònh ñieàu trò, PT vaø KQ nhoùm caét gan trong UTGNP.<br /> Tö lieäu vaø Phöông phaùp: Tieàn cöùu, moâ taû caét doïc nhoùm BN bò UTGNP ñöôïc caét gan lôùn trong toång soá<br /> 2324 TH ñöôïc ñieàu trò taïi BV Bình Daân töø 1991 ñeán thaùng 6 naêm 2002.<br /> Keát quaû: 457 BN bò UTGNP ñaõ ñöôïc caét gan lôùn. chieám tæ leä 23.53% trong toaøn nhoùm (tröø 382 BN khoâng<br /> ñoàng yù moå). Haàu heát ñöôïc phaùt hieän nhôø khaùm laâm saøng. Ñònh beänh xaùc ñònh caùc khoái u döïa treân SA vaø CT.<br /> Moät soá ñaëc dieåm cuûa nhoùm caét gan: Tuoåi TB: 47, tyû leä nam/nöõ: 3.08. U sôø ñöôïc: 64%. Baùng buïng: 12%. Taêng<br /> aùp löïc tónh maïch cöõa: 6%. Haàu heát ôû Child A vaø B. HbsAg (+): 73.15%. AFP cao hôn trò soá bình thöôøng:<br /> 74.74%. Xô gan ñaïi theå: 58%. 52% böôùu ôû gan phaûi. U > 6cm: 75.67%. Chæ moät u hay u tieáp caän: 84.01%.<br /> Haïch cuoáng gan: 14%. Böôùu vôõ tröôùc PT laø 10%. Ung thö teá baøo gan (HCC) laø 92.25%. Caét gan lôùn ñöôïc chæ<br /> ñònh khi khoái u daàu lôùn, coøn naèm trong 1 thuøy, 1 phaân thuøy hay 1 hay 2 haï phaân thuøy vaø chöùc naêng gan coøn ôû<br /> trong giai ñoaïn Child A hay Child B. Choáng chæ ñònh caét gan lôùn ôû giai ñoaïn Child C, tröø TH ñaëc bieät u bò vôõ.<br /> Phaãu thuaät: Sau khi caét boû caùc daây chaèng ñeå di ñoäng thuøy gan phaûi hay traùi coù khoái u phaûi caét, phaãu tích cuoáng<br /> gan, naïo haïch, luoàn daây giaøy ñeå giöõ caùc maïch maùu thuøy gan phaûi vaø traùi, taùch nhu moâ gan theo raûnh phaân<br /> thuøy hay thuøy, keïp cuoáng gan taïm khi phaãu tích maët gan caét chaûy maùu nhieàu. Rieâng caùc tónh maïch gan thì<br /> chuùng toâi tìm vaø keïp-caét sau khi phaân taùch chuû moâ gan qua maët caét. 30% TH caét gan trong nhoùm beänh nghieân<br /> cöùu phaûi truyeàn maùu. Thôøi gian moå TB laø 60 phuùt. BC vaø TV trong voøng 30 ngaøy laø 17% vaø 4%. Caùc BC goàm<br /> chaûy maùu, aùp xe döôùi hoaønh, doø maät. KQ trung haïn: 73% soá TH ñöôïc theo doõi, TB 36 thaùng (6 - 60 thaùng). Coøn<br /> soáng: 32%.<br /> Baøn luaän: Veà dòch teã, ña soá UTGNP do vieâm gan sieâu vi B vaø phaàn lôùn laø HCC. Ñònh beänh töông ñoái deã,<br /> laâm saøng vaø SA cuõng ñuû ñeå xaùc ñònh khoái u, nhöng ñeå giaûm tæ leä moå buïng thaùm saùt khoâng caàn thieát thì neân<br /> chuïp CT hay MRI. Trong nhoùm beänh cuûa chuùng toâi chæ khoaûng ½ TH, sau khi thaùm saùt coù chæ ñònh caét gan, ½<br /> coøn laïi, ña soá ñöôïc buoäc ÑM gan thuøy sau khi truyeàn hoùa chaát hay chích coàn tuyeät ñoái vaøo caùc khoái u. Ñeå caét<br /> gan,chuùng toâi öùng duïng PT theo söï phaân chia cuûa thuøy, phaân thuøy hay haï phaân thuøy. Moå nhö theá, löôïng maùu<br /> maát do phaãu tích chuû moâ gan khoâng nhieàu, löôïng maùu phaûi truyeàn trong luùc moå giaûm raát ñaùng keå vaø trong ña<br /> soá caùc TH, chuùng toâi khoâng keïp cuoáng gan. ÔÛ haäu phaãu, raát ít TH moâ gan coøn laïi bò hoaïi töû daãn ñeán suy gan vaø<br /> nhöõng BC khaùc nhö ñaõ toùm löôïc ôû phaàn treân. KQ ñieàu trò cho thaáy, tuy tæ leä soáng qua 3 naêm hay hôn chæ 32%<br /> vaø 20% chöa thaáy u taùi phaùt nhöng chæ coù caét gan môùi coù hy voïng keùo daøi thôøi gian, chaát löôïng soáng vaø keå caû<br /> laønh beänh. Truyeàn hoùa chaát vaø lipiodol vaøo khoái u sau khi laøm thuyeân taéc ÑM gan cho caùc u lôùn maø chuùng toâi<br /> chöa laøm nhieàu, coù theå giuùp taêng tæ leä caét gan.<br /> Keát luaän: UTGNP laø beänh ngoaïi khoa thöôøng gaëp. Nguyeân nhaân chính gaây neân UTGNP ôû Vieät Nam laø<br /> vieâm gan SV- B. Ña soá ñeán BV treã neân ñònh beänh khoâng khoù.Neáu khoái u coù theå caét boû ñöôïc vaø chöùc naêng gan<br /> cho pheùp thì caét gan laø phöông phaùp ñieàu trò coù hieäu quaû nhaát cho ñeán nay.<br /> * BV Bình Daân, TP. Hoà Chí Minh<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 589<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> ABSTRACT<br /> 2324 PRIMARY LIVER CANCER (PLC): THERAPEUTIC INDICATIONS, SURGICAL<br /> TECHNIQUES AND RESULTS<br /> Van Tan, Hoang Danh Tan, Nguyeãn Cao Cöông et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 *<br /> Supplement of No 1 * 2004: 589 - 600<br /> <br /> Background: PLC is common cancer in the developping countries. The radical cure and the long-term<br /> survival rate of PLC are still low.<br /> Purpose: We study the therapeutic indications, the techniques of hepatectomy and the results.<br /> Materials and Method: Prespective study of all major liver resection cases from January 1991 to June<br /> 2002 at Binh Dan hospital.<br /> Results: 457 patients having liver resection were studied. Mean age: 47. Male/female: 3,08. Palpable<br /> mass: 64%. Ascites (+): 12%. Portal hypertension: 6%. Almost of them were in Child A and B. HBsAg positive:<br /> 73.15%. Macro-cirrhosis: 58%. AFP > normal range: 74.74%. Right hepatic tumors: 52%. Tumor size > 6cm:<br /> 75.67%. Single or satellite tumors: 84.01%. Regional lymph nodes: 14%. Ruptured tumors: 10%. Only 23.53%<br /> in all PLC admitted, the tumors can be resected. As indications, the hepatectomies are applied in all cases that<br /> the tumors are still localized in a lobe, in a segment or in one or two subsegments with a compensative liver<br /> function (Child A or B) As technique, after moving the liver by cutting the ligaments (right or left), the hepatoduodenal ligament is dissected to remove the nodes, to find and isolate the biliary tract and the vessels of the<br /> lobar pedicle. The liver parenchym is separated by digitoclasic technique following the scissures before<br /> controlling the resected pedicle beneath the liver parenchym. Temporary clampage of the lobar pedicle in the<br /> hepato-dudenal ligament is seldom. Only 30% of cases must be transfused, especialy in cases of<br /> bisegmentectomy or trisegmentectomy. Hospital mortality: 4%. Almost are due to liver failure. Complications:<br /> 17% that bleeding, subphrenic abscesses, biliary fistula and pleural effusion are usually met. Hepatic cell<br /> carcinoma: 92.25%.73% of cases are follow-up from 6 to 60 months: 32% is still alive with 20% free of tumors.<br /> Discussion: Almost of PLC in our institution as in the other hospitals in Vieät Nam related to HBV.<br /> The clinical findings in many cases of advanced stage is sufficient to make the diagnosis. The US can<br /> evaluate the nature of the lesions and the liver parenchym. A CT scan is needed to give details for indications<br /> of liver resection. An AFP is also need to evaluate a radical cure and possible a recurrence in the follow-up<br /> period. In recent years, an IOUS help us a lot to practice liver resection and to find the satellite or the<br /> metastased tumors in the liver. Although the rate of liver resection for cure is not high, about 32% alive 3 years<br /> or more, the liver resection is still the only way to extend the life span, even cure in the advanced PLC. A<br /> TOCE can help to reduce the size of tumor before surgery taking place.<br /> Conclusion: In Viet Nam, the PLC, a common disease that the etiology relate to HBV. Almost came to<br /> hospital in late stage. Even the tumors are large, a resection if possible, is beneficeal.<br /> Nam bò UTG nhieàu hôn nöõ, ñoái vôùi ngöôøi da traéng thì<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> coù theå bò UTG ôû tuoåi treân 40, trong luùc ôû ngöôøi da<br /> UTGNP raát thöôøng gaëp ôû ngöôøi chaâu AÙ vaø chaâu<br /> maøu thì döôùi 40. Treû con döôùi 2 tuoåi ñaõ coù theå bò UTG<br /> Phi nhöng raát hieám ôû chaâu AÂu vaø ôû Baéc Myõ. ÔÛ Myõ, moå<br /> vaø laø ung thö raát thöông gaëp ôû tuoåi naøy ñaëc bieät laø loaïi<br /> xaùc thaáy tæ leä UTGNP laø 0.27 trong luùc ôû chaâu Phi laø<br /> hepatoblastoma coøn ôû ngöôøi treû thì thöôøng gaëp<br /> 1.1 vaø ôû moät vaøi nöôùc chaâu AÙ, tæ leä naøy leân ñeán 2.5.<br /> fibrolamellar carcinoma(10).<br /> UTGNP chieám töø 17 ñeán 53% trong moïi loaïi ung thö.<br /> <br /> 590<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy xô gan do vieâm gan<br /> sieâu vi B vaø C laø beänh lyù quan troïng daãn ñeán UTG. Xô<br /> gan vì nhöõng nguyeân nhaân khaùc cuõng coù theå daãn ñeán<br /> UTG nhöng ít hôn. Ngoaøi ra, chaát ñoäc maøu da cam vaø<br /> ñoäc toá aflatoxins trong thöùc aên bò nhieãm aspergillus<br /> flavus cuõng laø nhöõng yeáu toá coù theå gaây UTG(10). Nhieàu<br /> nghieân cöùu trong nöôùc ta cho thaáy nhöõng söï lieân heä<br /> treân laø coù thaät, tuy chöa chöùng minh ñöôïc cô<br /> cheá(2,3,15).<br /> <br /> ñònh beänh, chæ ñònh ñieàu trò, phöông phaùp PT, theo<br /> doõi vaø ñaùnh giaù KQ töùc thôøi vaø trung haïn cuûa nhoùm<br /> beänh ñöôïc caét gan. Laøm beänh aùn maãu cho moãi beänh<br /> ñöôïc moå caét gan. Caùc döõ kieän ñöôïc ñöa vaøo ñieän toaùn<br /> ñeå phaân tích.<br /> <br /> Töø 1/1991 ñeán 30/6/2002, chuùng toâi nhaän ñieàu trò<br /> noäi truù cho 2324 BN bò UTGNP taïi BV Bình Daân,<br /> trong ñoù:<br /> <br /> Dòch teã hoïc laâm saøng<br /> <br /> - 47% TH khoâng moå (töø choái phaãu thuaät: 16.42%;<br /> quaù chæ ñònh moå: 30.58%).<br /> - Thaùm saùt sinh thieát: 7.4% TH.<br /> - Phaãu thuaät taïm: 22.58% bao goàm buoäc ÑM gan<br /> rieâng hay thuøy; buoäc ÑM gan thuøy keøm chích coàn<br /> tuyeät ñoái vaøo khoái u; bôm 5FU vaøo ÑM thuøy tröôùc khi<br /> buoäc ÑM, bôm 5FU vaøo ÑM gan thuøy tröôùc khi gaây<br /> thuyeân taéc ÑM gan qua da, chích coàn vaøo khoái u qua<br /> da, ñoát nhieät cao taàn khoái u qua da, khaâu caàm maùu u<br /> vôõ. Nhoùm BN naøy, ít coù ai soáng qua 3 naêm.<br /> - Caét gan : 23.53% (457/1942) - 382 töø choái moå.<br /> Nhö vaäy, UTGNP raát thöôøng gaëp ôû nöôùc ta, haàu<br /> heát ñeán dieàu trò trong giai ñoaïn treã, khaû naêng caét gan<br /> tröø caên thaáp; tieân löôïng caét gan tích cöïc coøn chöa roõ.<br /> Lieäu coù theå caét gan ôû nhöõng TH khoái u lôùn vaø keát quaû<br /> coù khaû quan khoâng ?(1,3,10,15,18).<br /> Muïc tieâu nghieân cöùu<br /> - Khaûo saùt dòch teã hoïc laâm saøng, caän laâm saøng,<br /> ñònh beänh cuûa ung thö gan nguyeân phaùt.<br /> - Khaûo saùt caùc chæ ñònh ñieàu trò, phaãu thuaät caét<br /> gan vaø keát quaû.<br /> <br /> TÖ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP<br /> Tieàn cöùu, moâ taû caét doïc nhoùm BN ñöôïc caét gan<br /> lôùn trong soá 2324 BN bò UTGNP taïi BV Bình Daân töø<br /> 1/1991 ñeán 30/6/2002. Taát caû nhöõng TH naøy ñeàu coù<br /> giaûi phaãu beänh.<br /> Ghi nhaän dòch teã hoïc laâm saøng vaø caän laâm saøng,<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Trong thôøi gian treân, taïi BV Bình Daân, chuùng toâi<br /> ñaõ moå caét gan lôùn cho 457 BN bò UTGNP.<br /> <br /> Trong 457 BN - 345 (75.50%) nam vaø 112<br /> (24.50%) nöõ. Tæ leä nam/nöõ laø 3. - Tuoåi TB 47 (töø 17 83 tuoåi).<br /> Baûng 1: Phaân phoái tuoåi<br /> Tuoåi 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89<br /> Soá bn 7<br /> 21<br /> 104 125 102<br /> 69<br /> 24<br /> 5<br /> <br /> - Khaùm thaáy:<br /> Baûng 2: Laâm saøng<br /> Laâm saøng<br /> Khoái u gan sôø ñöôïc<br /> Baùng buïng<br /> H/c taêng aùp tónh maïch cöûa<br /> <br /> Tæ leä<br /> 64%<br /> 12%<br /> 6%<br /> <br /> - Tieàn caên coù:<br /> Baûng 3: Tieàn caên<br /> Tieàn caên<br /> Vieâm gan ñaõ ñieàu trò<br /> Soát reùt kinh nieân<br /> Uoáng röôïu >200ml/ngaøy/nhieàu naêm<br /> Huùt thuoác laù treân 10 ñieáu/ngaøy/ nhieàu naêm<br /> Tieáp xuùc chaát ñoäc maøu da cam<br /> Gia ñình coù ngöôøi bò ung thö gan<br /> <br /> Tæ leä<br /> 9.00%<br /> 12.00%<br /> 14.75%<br /> 23.75%<br /> 3.25%<br /> 2.50%<br /> <br /> Caän laâm saøng<br /> - Xeùt nghieäm:<br /> Baûng 4: Xeùt nghieäm<br /> Caùc xeùt nghieäm<br /> Keát quaû<br /> Nhoùm maùu<br /> A: 22.75%, B: 31%, AB: 3.5%, O: 42.75%<br /> SGPT<br /> Baát thöôøng 13.90%<br /> Bilirubin maùu<br /> Baát thöôøng 49.83%<br /> Albumin maùu<br /> ¾ 35g/L: 63.29%;<br /> ¾ 30-35g/L: 35.86%;<br /> ¾ BT<br /> 74.74%<br /> HBsAg (+)<br /> 73.15%<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 591<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> - Sieâu aâm: (hình 1)<br /> <br /> haï phaân thuøy.<br /> <br /> Phuø hôïp vôùi chaån ñoaùn UTGNP 95%<br /> <br /> Phaàn chuû moâ gan chöøa laïi >30%, coøn toát hay<br /> töông ñoái toát.<br /> <br /> Phuø hôïp vôùi TT ñaïi theå quan saùt ñöôïc luùc moå (vò<br /> trí, soá löôïng, kích thöôùc, soá löôïng u...) laø 54%.<br /> Chuïp caét lôùp (CT) phuø hôïp vôùi TT ñaïi theå thaáy<br /> ñöôïc luùc moå 57% (hình 2).<br /> <br /> 3- Chöùc naêng gan coøn toát hay ñaõ bò suy nhöng<br /> chöa maát buø (Child A vaø B).<br /> 4- Chöa coù di caên treân ñaïi theå (M0 hay Mx).<br /> Caét gan ñöôïc xem nhö laø tröø caên khi u