Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật điều trị ung thư gan nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG<br /> PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT<br /> Nguyễn Tất Nghiêm*, Nguyễn Văn Chừng**, Nguyễn Cao Cương***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Theo tổ chức y tế thế giới ung thư gan nguyên phát (UTGNP) đứng hàng thứ 5 ở nam và hàng thứ 8 ở nữ.<br /> Tuy nhiên ở Việt Nam UTGNP đứng hàng đầu ở cả hai giới. Phẫu thuật cắt gan (PTCG) là một biện pháp điều<br /> trị hữu hiệu cho bệnh lý này. Ngày càng có nhiều phương tiện và kỹ thuật hỗ trợ trong chẩn đoán cũng như điều<br /> trị như: phẫu thuật nội soi, sử dụng dao CUSA, dao cắt đốt siêu âm (CĐSA), siêu âm lúc mổ (SÂLM), gây tê<br /> ngoài màng cứng (GTNMC), theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), huyết áp động mạch xâm lấn<br /> (HAĐMXL) làm tăng chất lượng chẩn đoán và điều trị.<br /> Mục tiêu: Xác định các đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật điều trị UTGNP.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu (NC) tiền cứu, mô tả, phân tích. Đối tượng là những bệnh nhân<br /> (BN) được PTCG để điều trị UTGNP tại BV Đại Học Y Dược, TP HCM từ tháng 01/2009 đến tháng 01/2010.<br /> Kết quả: Nghiên cứu có 97 BN gồm 76 nam và 21 nữ, tuổi trung bình 54,9 ± 11,4. Phân loại ASA I<br /> (5,2%), ASA II (72,2 %) và ASA III (22,6 %), Child A (99 %). Tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B (60,8%), C<br /> (20,6%). Vị trí u nằm chủ yếu ở gan phải (70,7 %), tỉ lệ 1 u là 89,9 %, kích thước u ≥ 5cm (36,3 %). Tất cả<br /> BN được gây mê cân bằng với propofol, fentanyl, rocuronium và isoflurane (75,3%) hoặc sevoflurane<br /> (24,7%). GTNMC để giảm đau trong và sau mổ chiếm tỉ lệ 72,2 %. Nhiều nhất ở vị trí T9 - T10 (38,6 %).<br /> Thời gian lưu ca-tê-te trung bình là 3 ngày (1 - 5 ngày). Tại thời điểm rút ca-tê-te tỉ lệ INR của TQ là 1,56<br /> (1,2 - 2,28). Không có tai biến máu tụ khoang ngoài màng cứng (KNMC). Chỉ số INR của TQ tăng có ý<br /> nghĩa ngay lập tức sau khi mổ và đạt đỉnh vào ngày hậu phẫu (HP) 3. Số lượng tiểu cầu giảm có ý nghĩa<br /> ngay sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP3 và trở về bình thường vào ngày HP5. Thời gian mổ trung bình<br /> (phút) đối với phẫu thuật nội soi (PTNS) và phẫu thuật mở (PTM) là 141 ± 49 (65 – 260) và 183 ± 47 (110<br /> – 370). Thời gian nằm viện (ngày) là 6 ± 1 (4 – 10) và 8 ± 2 (6 – 14) theo thứ tự. Tỉ lệ hồi phục sau mổ là<br /> 99%. Một bệnh nhân tử vong vào ngày HP8 vì thuyên tắc tĩnh mạch cửa.<br /> Kết luận: Hầu hết các trường hợp PTCG trong NC là carcinome tế bào gan, trong đó 90% kết hợp với xơ<br /> gan. Tỉ lệ BN có nhiễm viêm gan siêu vi B hay C ở mức cao. Ngày nay có nhiều phương tiện hỗ trợ để PTCG<br /> như dao CUSA, dao CĐSA, SALM. PTCG bằng PTNS có nhiều thuận lợi hơn so với nhóm PTM như rút ngắn<br /> thời gian phẫu thuật và nằm viện. Tỉ lệ hồi phục sau mổ là 99%. Một bệnh nhân tử vong vào ngày HP8 vì<br /> thuyên tắc tĩnh mạch cửa. Rối loạn đông máu thường gặp sau PTCG và kéo dài đến ngày HP5 mới hồi phục.<br /> Việc phối hợp GTNMC và gây mê toàn thể trong PTCG thì an toàn.<br /> Từ khóa: đặc điểm lâm sàng, gây mê hồi sức, ung thư gan nguyên phát.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH CLINICAL FEATURES AND ANESTHESIA IN LIVER RESECTION FOR<br /> HEPATOCELLULAR CARCINOMA<br /> Nguyen Tat Nghiem, Nguyen Van Chung, Nguyen Cao Cuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 305 - 311<br /> Background: According to the World Health Organization, hepatocellular carcinoma (HCC) rates as the<br /> ∗<br /> <br /> Bệnh viện ĐH y dược TP. HCM, **Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM<br /> *** Bệnh viện Bình dân TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Tất Nghiêm, ĐT: 0918878887, Email: tatnghiem@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 305<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> fifth most common malignancy in males and the eighth most in females. However, in Vietnam HCC is the leading<br /> malignancy in both sexes. Liver resection is an effective treatment for this disease. Modern facilities and technical<br /> support in diagnosis as well as treatment such as laparoscopic surgery, CUSA, harmonic scalpel, intraoperative<br /> ultrasound, epidural anesthesia, central venous pressure monitoring, and invasive arterial blood pressure<br /> monitoring improve the quality of diagnosis and treatment for this disease.<br /> Objectives: Description of clinical features and anesthetic techniques in liver resection for HCC.<br /> Subjects and methods: Prospective descriptive study of patients having liver resection for the treatment of<br /> HCC at the University Medical Centre, Ho Chi Minh City from Jan 2009 to Jan 2010.<br /> Results: Patients comprised of 76 men and 21 women, aged 54.9 ± 11.4 yr (range 23–80). Patients had the<br /> following clinical characteristics: ASA I (5.2%), ASA II (72.2%) and ASA III (22.6%), Child A (99%), hepatitis<br /> B (60.8%), hepatitis C (20.6%). The majority of neoplasms (70.7%) were located in the right liver. The majority<br /> of patients (89.9%) had a single tumor and tumor size was ≥ 5 cm in 36.3%. All patients were received balanced<br /> anesthesia with propofol, fentanyl, rocuronium and isoflurane (75.3%) or sevoflurane (24.7%.). In the 97<br /> patients, 70 were received epidural anesthesia to reduce pain during and after surgery, most frequently placed at<br /> T9 - T10 (27 patients). The median duration of epidural analgesia was 3 days (range 1-5 days). At the time of<br /> epidural catheter removal, the mean INR was 1.56 (range 1.2 to 2.28). No epidural hematoma was detected. The<br /> INR increased significantly immediately after the operation and reached a peak on postoperative day (POD) 3. A<br /> significant decrease in platelet count was observed, reaching a nadir on postoperative day 3 and returning to<br /> preoperative values by postoperative day 5. Operating time (min) was 141 ± 49 (65-260) and 183 ± 47 (110 370) in the laparoscopic and open surgery groups respectively. Hospitalization time (days) was 6 ± 1 (4 – 10) and<br /> 8 ± 2 (6 – 14) respectively. Survival to hospital discharge was 99%. One patient died on postoperative day 8 due<br /> to complications of portal vein thrombosis.<br /> Conclusions: Most patients in this series had HCC, of which 90% were associated with cirrhosis, and the<br /> rate of infection with hepatitis B or C was high. Today there are many techniques to support liver resection such<br /> as CUSA, harmonic scalpel, and intraoperative ultrasound. Liver resection by laparoscopic surgery has many<br /> advantages more than open surgery such as shorter surgery time and hospitalization. Survival to hospital<br /> discharge was 99%. One patient died on postoperative day 8 due to complications of portal vein thrombosis.<br /> Changes in coagulation profile in the postoperative period is common and recovers by postoperative day 5.<br /> Combined general-epidural anesthesia for liver resection was performed safely in this series.<br /> Keywords: clinical features, anesthesia, hepatocellular carcinoma.<br /> gan vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ như mất máu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> khối lượng lớn và rối loạn đông máu sau phẫu<br /> UTGNP là một bệnh lý ác tính có tỉ lệ tử<br /> thuật. Nhiều kỹ thuật và phương tiện hỗ trợ<br /> vong cao. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới<br /> được ứng dụng để giúp phẫu thuật ngày càng<br /> hằng năm có khoảng 750.000 trường hợp (TH)<br /> tốt hơn như sử dụng dao CUSA, dao CĐSA,<br /> mắc mới và số TH tử vong khoảng 700.000 trên<br /> SÂLM giúp hạn chế tối đa lượng máu mất và<br /> toàn thế giới. So với các loại ung thư khác ở nam<br /> phần gan bị cắt bỏ, hạn chế bỏ sót thương tổn.<br /> đứng hàng thứ 5 và ở nữ đứng hàng thứ 8. Tuy<br /> PTCG qua nội soi cũng được áp dụng trong một<br /> nhiên, ở Việt Nam UTGNP đứng hàng đầu ở cả<br /> số TH mang lại lợi ích cho người bệnh như giảm<br /> hai giới với khoảng 23.000 TH mới và số TH tử<br /> đau, giảm thời gian nằm viện và tăng tính thẩm<br /> vong khoảng 21.700. Các biện pháp điều trị phổ<br /> mỹ. Về phía gây mê hồi sức (GMHS) cũng đã có<br /> biến hiện nay bao gồm: hủy khối u bằng sóng<br /> những tiến bộ như áp dụng kỹ thuật GTNMC<br /> radio (RFA), thuyên tắc mạch máu nuôi u bằng<br /> để phối hợp giảm đau trong và sau mổ. Theo<br /> hóa chất (TACE) hay phẫu thuật. Phẫu thuật cắt<br /> dõi ALTMTT, HAĐMXL nhằm điều chỉnh kịp<br /> <br /> 306<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> thời sự thay đổi huyết động đã góp phần nâng<br /> cao chất lượng điều trị. Tuy nhiên vấn đề rối<br /> loạn đông máu sau PTCG thường gặp và khó<br /> tiên lượng làm tăng lên mối quan ngại khi thực<br /> hiện kỹ thuật GTNMC. Gần đây lĩnh vực GMHS<br /> cũng đã có những bước tiến vượt bực trong<br /> ghép gan trên người lớn và trẻ em. Vì vậy,<br /> chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc<br /> điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu<br /> thuật điều trị ung thư gan nguyên phát” nhằm<br /> làm sáng tỏ một vài điều cần quan tâm nêu trên.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định các đặc điểm lâm sàng về UTGNP.<br /> Xác định các đặc điểm về phẫu thuật cắt gan.<br /> Xác định các đặc điểm về gây mê hồi sức<br /> trong phẫu thuật cắt gan.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> NC tiền cứu, mô tả, phân tích.<br /> <br /> Đối tượng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Các BN được lên chương trình PTCG để<br /> điều trị UTGNP tại BV Đại Học Y Dược, TP<br /> HCM từ tháng 01/2009 đến tháng 01/2010.<br /> BN được chẩn đoán UTGNP dựa trên tiêu<br /> chuẩn hình ảnh học qua siêu âm và CT. Định<br /> lượng AFP tăng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại bệnh<br /> BN có tình trạng rối loạn đông máu trước<br /> mổ phải truyền máu hoặc các chế phẩm của<br /> máu.<br /> BN < 18 tuổi.<br /> BN bị UTGNP tái phát.<br /> <br /> Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu<br /> Sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp trên<br /> các BN PTCG để điều trị UTGNP tại BV Đại Học<br /> Y Dược, TP HCM. BN đã đồng ý phẫu thuật và<br /> ký cam kết về gây mê và phẫu thuật.<br /> Để xác định tỉ lệ tai biến và tử vong chu<br /> phẫu khoảng 4% ở độ tin cậy 95%, với sai số cho<br /> phép là 4% thì cỡ mẫu tối thiểu được tính theo<br /> công thức sau:<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> n=<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Z (21−α / 2 ) . p (1 − ρ )<br /> e2<br /> <br /> Do đó, số BN tối thiểu để NC là 93.<br /> <br /> Phương pháp gây mê<br /> BN đến phòng mổ được theo dõi các chỉ số<br /> cơ bản như: mạch, huyết áp, SpO2. Tiền mê<br /> midazolam 0,02mg/kg đường tĩnh mạch.<br /> GTNMC ở vị trí T7 - L2 bằng phương pháp mất<br /> sức cản. Luồn ca-tê-te vào KNMC với chiều dài<br /> của ca-tê-te nằm trong KNMC từ 4 - 6cm. Liều<br /> thử bằng 3ml lidocaine 2% có pha adrenaline<br /> 1/200.000.<br /> Dẫn mê bằng thuốc mê tĩnh mạch theo<br /> phương pháp gây mê phối hợp cân bằng với<br /> propofol 2 mg/kg, fentanyl 2μg/kg, rocuronium<br /> 0,6mg/kg. Đặt ống nội khí quản và duy trì mê<br /> bằng isoflurane hoặc sevoflurane với lưu lượng<br /> ôxy từ 1-2 lít/phút. Cài đặt máy gây mê với tần<br /> số 8 - 12 lần / phút. Thể tích khí thường lưu 810ml/kg, tỉ lệ I:E là 1:2 sao cho duy trì ETCO2 ở<br /> mức 35 - 45 mmHg(9).<br /> Truyền liên tục trong mổ qua ca-tê-te ngoài<br /> màng cứng từ 6 - 10ml / giờ dung dịch bao gồm:<br /> 10ml bupivacain 0,5% + 200μg fentanyl + 36ml<br /> NaCl 0,9%.<br /> Thuốc dãn cơ và nồng độ khí mê điều chỉnh<br /> theo đáp ứng của BN.<br /> Đặt ca-tê-te vào động mạch quay để đo<br /> HAĐMXL.<br /> Đặt ca-tê-te vào tĩnh mạch cảnh trong để đo<br /> ALTMTT.<br /> <br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 16.0.<br /> Kết quả được diễn tả bằng trị số trung bình ±<br /> độ lệch chuẩn và tỉ lệ phần trăm.<br /> So sánh giữa 2 nhóm PTM và PTNS với<br /> tiêu chuẩn chọn bệnh có cùng phương pháp<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> 307<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> *<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: So sánh giữa PTNS và PTM.<br /> PTNS<br /> PTM<br /> 30<br /> 46<br /> 56 ± 10<br /> 53 ± 12<br /> 162 ± 6<br /> 164 ± 7<br /> 58 ± 9<br /> 57 ± 10<br /> 141 ± 49<br /> 183 ± 47<br /> (65 – 260)<br /> (110 – 370)<br /> Số lượng máu mất<br /> 225 ± 315<br /> 297 ± 312<br /> (10 – 1500)<br /> (50 – 2000)<br /> Số lượng máu truyền<br /> 27 ± 105<br /> 33 ± 132<br /> (0 – 500)<br /> (0 – 700)<br /> Thời gian nằm viện* 6 ± 1 (4 – 10) 8 ± 2 (6 – 14)<br /> Số trường hợp truyền<br /> 2/30<br /> 3/46<br /> máu<br /> Số BN<br /> Tuổi<br /> Chiều cao<br /> Cân nặng<br /> Thời gian phẫu thuật*<br /> <br /> P<br /> 0,42<br /> 0,32<br /> 0,78<br /> 0,001<br /> 0,27<br /> 0,76<br /> 0,001<br /> 0,19<br /> <br /> Bảng 2: Các kỹ thuật hỗ trợ trong gây mê hồi sức.<br /> Theo dõi ALTMTT<br /> Theo dõi HAĐMXL<br /> Vị trí GTNMC<br /> T7 - T8<br /> T8 - T9<br /> T9 - T10<br /> T10 - T11<br /> T11 - T12<br /> T12 - L1<br /> L1 - L2<br /> Isoflurane<br /> <br /> TẦN SUẤT<br /> 8/97<br /> 35/97<br /> 70/97<br /> 7/70<br /> 12/70<br /> 27/70<br /> 12/70<br /> 6/70<br /> 6/70<br /> 1/70<br /> 73/97<br /> <br /> TỈ LỆ (%)<br /> 8,2<br /> 36,1<br /> 72,2<br /> 10,0<br /> 17,1<br /> 38,6<br /> 17,1<br /> 8,6<br /> 8,6<br /> 1,4<br /> 75,3<br /> <br /> Sevoflurane<br /> <br /> 24/97<br /> <br /> 24,7<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả xét nghiệm trước và sau phẫu thuật.<br /> TM<br /> HT<br /> HP1<br /> HP2<br /> HP3<br /> HP5<br /> 143 124±19 123±24 118±14 110±17 116±18<br /> *<br /> ±16<br /> Hct<br /> 44±11 37±5* 37±7 36±4 33±4 37±12<br /> Bạch cầu 6690 ± 11000 11950 11950 ± 9810 ± 7370 ±<br /> 2436 ± 4300* ± 4350 4080 3836 4025<br /> Tiểu cầu 200±70 172±68 168±57 156±55* 146±59 182±62*<br /> Hb<br /> <br /> *<br /> <br /> TS<br /> 3±0,5<br /> INR/TQ 1,13 ± 1,50 ± 1,53 ± 1,59 ± 1,65 ± 1,37 ±<br /> 0,12 0,35* 0,28 0,32*<br /> 0,35<br /> 0,30*<br /> INR/TCK 1,09 ± 1,10 ± 1,10 ± 1,14 ± 1,12 ± 1,10 ±<br /> 0,08<br /> 0,12<br /> 0,11<br /> 0,18<br /> 0,08<br /> 0,11<br /> Albumin 4,1±0,4 3,1±0,6 3,3±0,5 3,4±0,4 3,3±0,3 3,5±0,5<br /> *<br /> <br /> Bilirubin 0,7±0,3 1,7±0,4 1,6±1,4 1,8±1,5 1,6±1,0 1,2±0,8<br /> *<br /> TP<br /> SGOT 54±35 154±81 382±41 406±50 248±21 79±60*<br /> *<br /> 1<br /> 1<br /> 0*<br /> SGPT 53±60 109±96 322±54 466±76 375±56 125±11<br /> <br /> 308<br /> <br /> 6<br /> 0<br /> 7<br /> 4<br /> Urê<br /> 28±10 31±5 35±24<br /> Creatinine 1±0,2 0,9±0,2 1,1±0,7<br /> Na+<br /> 137±4 136±4 134±18 135±4 135±5 136±4<br /> K+<br /> 3,8±0,3 3,8±0,5 3,9±0,5 3,6±0,4 3,4±0,3 3,3±0,4<br /> Ca++ 4,5±0,5 3,9±0,5 4,1±0,4 4,1±0,4 4,2±0,6 4,0±0,3<br /> <br /> (* có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với<br /> ngày hôm trước).<br /> Nghiên cứu có 97 BN gồm 76 nam và 21 nữ,<br /> tuổi trung bình 54,9 ± 11,4. Phân loại ASA I<br /> (5,2%), ASA II (72,2 %) và ASA III (22,6 %), Child<br /> A (99 %). Tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B (60,8%),<br /> C (20,6%). Vị trí u nằm chủ yếu ở gan phải (70,7<br /> %), tỉ lệ 1 u là 89,9 %, kích thước u ≥ 5cm (36,3<br /> %). Tất cả BN được gây mê cân bằng với<br /> propofol, fentanyl, rocuronium và isoflurane<br /> (75,3%) hoặc sevoflurane (24,7%). GTNMC để<br /> giảm đau trong và sau mổ chiếm tỉ lệ 72,2 %.<br /> Nhiều nhất ở vị trí T9 - T10 (38,6 %). Thời gian<br /> lưu ca-tê-te trung bình là 3 ngày (1 - 5 ngày). Tại<br /> thời điểm rút ca-tê-te tỉ lệ INR của TQ là 1,56 (1,2<br /> - 2,28). Không có tai biến máu tụ KNMC. Chỉ số<br /> INR của TQ tăng có ý nghĩa ngay lập tức sau khi<br /> mổ và đạt đỉnh vào ngày HP 3. Số lượng tiểu<br /> cầu giảm có ý nghĩa ngay sau mổ đạt đỉnh vào<br /> ngày HP3 và trở về bình thường vào ngày HP5.<br /> Thời gian mổ trung bình (phút) đối với PTNS và<br /> PTM là 141 ± 49 (65 – 260) và 183 ± 47 (110 – 370).<br /> Thời gian nằm viện (ngày) là 6 ± 1 (4 – 10) và 8 ±<br /> 2 (6 – 14) theo thứ tự. Tỉ lệ hồi phục sau mổ là<br /> 99%. Một bệnh nhân tử vong vào ngày HP8 vì<br /> thuyên tắc tĩnh mạch cửa.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tuổi<br /> Theo Nguyễn Chấn Hùng(5) tuổi thường gặp<br /> 45 - 64, Đoàn Hữu Nam(1) tuổi trung bình là 53.<br /> Theo Matot và cs(4) tuổi trung bình là 61. Trong<br /> NC của chúng tôi tuổi trung bình là 55, tuổi<br /> thường gặp từ 41 – 60 tuổi chiếm tỉ lệ 58,8 %,<br /> không có sự khác biệt giữa các NC trong và<br /> ngoài nước.<br /> <br /> Giới tính<br /> Theo Đoàn Hữu Nam tỉ lệ nam / nữ là 3,65.<br /> Theo Văn Tần và cs(11) tỉ lệ nam / nữ là 3,4. Trong<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> NC của chúng tôi tỉ lệ nam / nữ là 3,6 không có<br /> sự khác biệt với các NC trên.<br /> <br /> Phân loại BN theo ASA, Child - Pugh<br /> Theo Lê Minh Nguyệt tỉ lệ ASA I, II, III theo<br /> thứ tự là 32%, 53%, 15%. Trong NC của chúng<br /> tôi tỉ lệ ASA I, II, III là 5,2 %, 72,2%, 26,6 %. Phần<br /> lớn BN ở mức độ ASA II. Theo Văn Tần và cs, tỉ<br /> lệ phân loại Child A, B, C theo thứ tự là 63%,<br /> 36%, 1%. Theo Đoàn Hữu Nam(1) tỉ lệ Child A,<br /> Child B là 90% và 10%. Theo Lê Minh Nguyệt(3)<br /> thì tỉ lệ Child A là 100%. Trong NC của chúng<br /> tôi tỉ lệ Child A là 99% và Child B là 1%. Sự khác<br /> biệt giữa các NC tùy thuộc vào cách chọn lựa BN<br /> trước phẫu thuật.<br /> <br /> Nhiễm viêm gan siêu vi<br /> Theo Đoàn Hữu Nam(1) tỉ lệ viêm gan siêu vi<br /> B, siêu vi C lần lượt là 75,9 % và 8,4%. Tỉ lệ<br /> nhiễm viêm gan siêu vi B và C là 3,8%. Theo<br /> Nguyễn Quang Tuấn và cs(7) tỉ lệ viêm gan siêu<br /> vi B, siêu vi C lần lượt là 71,9 % và 10,5 %. Tỉ lệ<br /> nhiễm viêm gan siêu vi B và C là 6,2%. Trong<br /> NC của chúng tôi tỉ lệ viêm gan siêu vi B, siêu vi<br /> C lần lượt là 60,8 % và 20,6 %. Tỉ lệ nhiễm viêm<br /> gan siêu vi B và C là 1,1%. Như vậy trong NC<br /> của chúng tôi tỉ lệ viêm gan siêu vi C cao hơn<br /> với các tác giả trên.<br /> <br /> Đặc điểm về các xét nghiệm trước và sau<br /> phẫu thuật<br /> Theo Lê Minh Nguyệt(3) SGOT, SGPT,<br /> Bilirubin tăng cao vào ngày HP1 và trở về bình<br /> thường vào ngày HP4. Albumine ngày HP1 và<br /> ngày HP4 không khác biệt đáng kể so với trước<br /> mổ. Thời gian TQ, fibrinogen, creatinine ngày<br /> HP1 và ngày HP4 không khác biệt đáng kể so<br /> với trước mổ. Theo Matot và cs(4) thời gian TQ<br /> kéo dài sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP1 và trở<br /> về bình thường vào ngày HP7. Số lượng tiểu cầu<br /> giảm sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP3 và trở<br /> về bình thường vào ngày HP7. Trong NC của<br /> chúng tôi các xét nghiệm như SGOT, SGPT tăng<br /> cao sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP2 và hồi<br /> phục vào ngày HP5. Albumin giảm nhiều sau<br /> mổ, thấp nhất vào ngày HP2 và hồi phục vào<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngày HP5. Lượng Hb và tiểu cầu giảm nhiều sau<br /> mổ và thấp nhất vào HP3 và hồi phục từ từ vào<br /> HP5. Tuy nhiên, các chỉ số này đều nằm trong<br /> giới hạn bình thường. Thời gian TQ kéo dài và<br /> chỉ số INR của TQ cao nhất vào ngày HP3 sau<br /> đó hồi phục vào ngày HP5.<br /> <br /> Đặc điểm về phẫu thuật<br /> Phẫu thuật mở<br /> Hầu hết các NC trong nước(1,3) đều thực hiện<br /> PTM trong cắt gan. Trong khi đó khuynh hướng<br /> PTNS dần dần được áp dụng thay thế PTM. Tuy<br /> nhiên, PTM vẫn còn phổ biến đặc biệt là những<br /> trường hợp cắt gan lớn có nguy cơ chảy máu<br /> cao. Theo Đoàn Hữu Nam tỉ lệ cắt gan lớn là<br /> 31,1%, cắt gan điển hình là 55,8%, cắt rộng lấy u<br /> là 13,1%. Trong NC của chúng tôi tỉ lệ cắt gan<br /> lớn là 24,8%, cắt gan điển hình là 52,8%, cắt rộng<br /> lấy u là 22,4%. Tỉ lệ cắt gan lớn thấp hơn tác giả<br /> trên có thể là do kích thước và vị trí u khác nhau<br /> ở 2 NC.<br /> Phẫu thuật nội soi<br /> Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cs(6) NC trên<br /> 27 trường hợp cắt gan nội soi do ung thư tế<br /> bào gan tại BV Đại Học Y Dược TP HCM từ<br /> tháng 1/2006 đến tháng 8/2008 thu được kết<br /> quả như sau: thời gian phẫu thuật trung bình<br /> là 137 phút (90 - 230), lượng máu mất trung<br /> bình 179ml (50 - 400), không có truyền máu<br /> trong và sau mổ, thời gian nằm viện trung<br /> bình 4,5 ngày (2 - 7). Tác giả cho rằng PTNS cắt<br /> gan do ung thư tế bào gan là phương pháp<br /> điều trị an toàn, hiệu quả, chỉ định thích hợp<br /> đối với khối u ở các hạ phân thuỳ gan ngoại vi:<br /> II, III, IV trước, V, VI, VII. Theo Lai ECH. và cs<br /> (2) khi NC PTNS để cắt gan trong điều trị<br /> UTGNP trên 25 BN từ tháng 1/1998 đến tháng<br /> 12/2007 thời gian phẫu thuật trung bình là 150<br /> phút (75 - 210) và lượng máu mất trung bình là<br /> 200ml (50 - 2000), thời gian nằm viện trung<br /> bình là 7 ngày (4 - 11). Đồng thời khi so sánh<br /> với nhóm chứng gồm 33 BN PTM tác giả<br /> không thấy sự khác biệt về tỉ lệ tử vong hay<br /> biến chứng chu phẫu nhưng nhóm PTNS có<br /> thời gian nằm viện ngắn hơn. Theo Tranchart<br /> <br /> 309<br /> <br />