Kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và thứ phát được phẫu thuật cắt gan tại BVUB Nghệ An từ 1/2018 - 12/2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

TIÊU HÓA KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NGUYỄN QUANG TRUNG1, NGUYỄN ĐÌNH HIẾU2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và thứ phát được phẫu thuật cắt gan tại BVUB Nghệ An từ 1/2018 - 12/2018. Kết quả: Có 23 BN UT gan nguyên phát và 8 BN UT gan thứ phát được mổ cắt gan. 25 BN có HbsAg (+) và Anti-HCV (+) chiếm 80,6%. Đường mổ được sử dụng chủ yếu là đường dưới sườn phải (51,6%) và đường giữa trên dưới rốn (41,9%). Chủ yếu là cắt 2 HPT (48,2%), cắt 1 HPT chiếm 25,9%, phương pháp kiểm soát chảy máu chủ yếu là cặp cuống gan chọn lọc (80,7%). Tai biến trong mổ gặp 2 BN (6,5%), 7 BN (22,6%) gặp biến chứng sau mổ (tràn dịch màng phổi 3 BN, áp xe tồn dư 2 BN, nhiễm trùng vết mổ 2 BN), thời gian nằm viện từ 6 - 16 ngày. Không có biến chứng rò mật, suy gan, chảy máu sau mổ, không có tử vong trong và sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan là phương pháp an toàn, không có tai biến biến chứng lớn, có thể thực hiện được ở các BV tuyến tỉnh. ABSTRACT Results of hepatectomy for liver cancer at Nghe An Oncology Objects: To evaluate results of hepatectomy for primary and secondary liver cancer treatment at Nghe An Oncology Hospital. Methods: This is post operative and prospective operative research. Results: 31 patients (23 primary tumors and 8 secondary tumors) undergoing liver resection from 1/2018 to 12/2018. Most of them is due to hepatitis B and C (80,6%). The J-shaped right subcostal inscion (51,6%) and midline incision (41,9%) are most used. Anatomy resection is performed in most cases (74,1%). Intra operative bleeding occurs in 2 cases, blood transfusion is not necessary. Post operative complications are minor (wound infection: 2 cases, plural effusion: 3 cases, remain abcess: 2 cases), there is no bile leak, liver failure and bleeding. No intraoperative and postoperative mortality during the first 30 days. Conclusions: Hepatectomy for liver cancer are safe and feasible with no major complication. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay có một số phương pháp được coi là điều trị triệt căn UTG bao gồm: cắt gan, ghép gan và Ung thư gan (UTG) bao gồm các loại ung thư đốt sóng cao tần[5,6]. Ghép gan và đốt sóng cao tần gan nguyên phát và thứ phát[1,2]. Ung thư gan chỉ được áp dụng trên một số ít trường hợp UTG nguyên phát bao gồm ung thư tế bào gan (HCC), giai đoạn sớm, kích thước u nhỏ (
TIÊU HÓA hiện trên nền gan xơ và một số bệnh nhân từ chối Bảng 2. Chỉ định cắt gan phẫu thuật[4,8]. Nhóm chỉ định Số BN Tỉ lệ % ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU K gan nguyên phát 23 74,2% Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tụy 1 3,2% Đối với U gan nguyên phát: Được chẩn đoán K gan di căn Dạ dày 2 6,4% trước mổ là UTG: Đại trực tràng 5 12,9% Có kết quả sinh thiết trước mổ khẳng định UTG; Tổng 31 100% hoặc có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm AFP và hình ảnh cận lâm sàng điển hình của UTG. Nhận xét: Các trường hợp cắt gan chủ yếu là K gan nguyên phát với 23 BN chiếm tỉ lệ 74,2%, có 5 Đối với u gan thứ phát: Phải xác định được BN cắt gan do K gan di căn đường tiêu hóa: 1BN nguồn gốc ung thư nguyên phát, phẫu thuật cắt u (3,2%) di căn từ tụy, 2 BN (6,4%) di căn từ dạ dày và gan thứ phát + phẫu thuật triệt căn tổ chức nguyên 5 BN (12,9%) di căn từ đại trực tràng. phát. Tiêu chuẩn loại trừ Bảng 3. Tỉ lệ các đường mở bụng Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của khối u gan Đường mổ Số BN Tỉ lệ % không phải UTG. Mercedes 0 0% Không tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu: Dưới sườn bên phải 16 51,6% điều trị nội trú, theo dõi sau điều trị. Dưới sườn hai bên 2 6,5% Hồ sơ bệnh án không đầy đủ (đối với nhóm Trên dưới rốn 13 41,9% bệnh nhân hồi cứu). Tổng 31 100% Thiết kế nghiên cứu Nhận xét: Đường mổ được sử dụng nhiều nhất Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến trong nghiên cứu là đường dưới sườn phải với 16 cứu kết hợp hồi cứu. (51,6%), đường trắng giữa trên dưới rốn có 13 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (41,9%). Không có BN sử dụng đường mổ Mercedes. Các đặc điểm lâm sàng Bảng 4. Các loại hình cắt gan Tuổi, giới tính Nam giới chiếm đa số, có 24 BN nam (77,4%), Phương pháp cắt gan Số BN Tỉ lệ % nữ có 7 BN (22,6%), tỉ lệ nam: nữ là 3,43:1; tuổi Cắt 1 HPT 8 25,9 trung bình là 56,2 ± 9,08, thấp nhất là 32 tuổi, cao Cắt 2 HPT 15 48,2 nhất là 72 tuổi. Cắt 3 HPT 5 16,2 Đặc điểm cận lâm sàng Cắt 4 HPT 3 9,7 Bảng 1. Các dấu ấn viêm gan Tổng 31 100 Dấu ấn viêm gan virus Số BN Tỉ lệ % Cắt gan theo giải phẫu có 23 trường hợp, chiếm HbsAg (+) 22 70,9% tỉ lệ 74,1%. Anti-HCV (+) 3 9,7% Cắt phân thùy sau cũng là phẫu thuật hay gặp với 6 trường hợp (19,1%). HbsAg (+) và Anti-HCV (+) 0 0% HbsAg (-) và Anti-HCV (-) 6 19,4% Bảng 5. Các phương pháp kiểm soát chảy máu Tổng 31 100% Phương pháp Số BN Tỉ lệ % Nhận xét: Có 25/31 BN nhiễm virus viêm gan, Kiểm soát cuống gan chọn lọc đơn độc 25 80,7% trong đó HbsAg (+) chiếm tỉ lệ 70,9%. Chỉ 3 BN có Kết hợp nghiệm pháp Pringle 6 19,3% anti-HCV (+) chiếm tỉ lệ 9,7%, số BN không mang Tổng 31 100% virus viêm gan B và C là 6 BN, với tỉ lệ 19,4. 276 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Kết quả phẫu thuật gan HPT 7 được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày + vét hạch hệ thống + cắt gan phân thùy sau, 1 BN UTG Kết quả trong mổ HPT 5. Ung thư biểu mô tuyến đầu tụy được phẫu Thời gian mổ trung bình: 93,7 ± 29,3 phút. thuật cắt khối tá tụy 1 năm + hóa chất 6 đợt được Thời gian thực hiện cắt nhu mô gan trung bình: phẫu thuật cắt gan HPT 5, 5BN ung thư biểu mô 21,5 ± 12,4 phút. tuyến đại trực tràng di căn gan và được phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng + cắt gan có khối u di căn. Lượng máu mất trung bình trong mổ 204,8 ± Cách đây khoảng 30 năm các hình thái di căn này 106,5ml, không có BN nào cần truyền máu trong mổ. được coi là ung thư giai đoạn cuối và không có 2/31 BN có tai biến trong mổ chiếm 6,5%, toàn phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong những năm bộ là tai biến phẫu thuật, không có tai biến trong mổ gần đây những tiến bộ đáng kể về ung thư học đã do gây mê. Các tai biến bao gồm: 1 trường hợp rách kéo dài thời gian sống của những BN ung thư có di tĩnh mạch trên gan phải, 1 trường hợp rách tĩnh căn gan. Phẫu thuật triệt căn ngày càng được thực mạch cửa phải. Không có trường hợp nào tử vong hiện nhiều hơn trên những BN ở giai đoạn bệnh này. trong mổ. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật Kết quả gần Mở bụng và di động gan: Trong nghiên cứu này Bảng 6. Các biến chứng sau mổ có 2/31 BN (6,5%) mổ đường dưới sườn 2 bên, 13/31 BN (41,9%) mổ đường trắng giữa trên dưới Biến chứng Số BN Tỉ lệ % rốn, 16/31 BN (51,6%) mổ đường dưới sườn phải và Tràn dịch màng phổi 3 9,7% không có BN nào sử dụng đường Mercedes. Đường dưới sườn phải hay đường chữ J: Là một trong Áp xe tồn dư 2 6,5% những đường mở bụng phổ biến nhất trong nghiên Nhiễm trùng vết mổ 2 6,5% cứu này. Chúng tôi nhận thấy đường mổ này có khả năng bộc lộ gan tốt, trường mổ rộng rãi, không gặp Nhận xét: 7/31 BN có biến chứng sau mổ chiếm khó khăn trong vấn đề phẫu tích và di động gan với tỉ lệ 22,6%, trong đó biến chứng hay gặp nhất là tràn đường mổ này. Sau phẫu thuật không có BN nào có dịch màng phổi gặp trong 3/31 BN (9,7%). Không có biến chứng liên quan tới vết mổ cũng như xuất hiện bệnh nhân nào bị suy gan, rò mật và chảy máu sau thoát vị qua vết mổ sau đó. mổ. Kiểm soát mạch máu: Có 2 nhóm kỹ thuật kiểm Thời gian nằm viện soát mạch máu chính: kiểm soát dòng máu vào gan Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là và kiểm soát toàn bộ mạch máu gan. Có thể kiểm 8,6 ± 5,4 ngày (6 - 16 ngày). soát dòng máu vào gan bằng cách kẹp toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) hoặc kiểm soát BÀN LUẬN chọn lọc. Chỉ định cắt gan điều trị ung thư gan Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ yếu sử Chức năng gan dụng kỹ thuật kiểm soát mạch máu vào gan có chọn Đánh giá chức năng gan trước mổ dựa trên lọc với 25/31 BN chiếm tỉ lệ 80,7%. Nghiệm pháp phân loại Child-Pugh là phổ biến và được hầu hết Pringle được sử dụng kết hợp ở 6/31 BN chiếm tỉ lệ các PTV sử dụng. Trong cắt gan, tỉ lệ tử vong sau 19,3%. Các trường hợp cắt 1 hạ phân thùy gan mổ ở BN Child-A là 3,7% tăng lên 16,7% ở BN trong nghiên cứu đều thực hiện cắt gan theo Child-B[8]. Vì vậy đối với các trường hợp Child-A sẽ phương pháp Tôn Thất Tùng. Trong một số trường cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B hợp u to, thời gian mổ cắt u kéo dài thì có thể áp thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C chống chỉ dụng kỹ thuật kiểm soát mạch máu của Bismuth (cặp định cắt gan[6,7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chọn lọc cuống mạch nửa gan cắt bỏ), của Lortat toàn bộ các BN đều được phân loại chức năng gan Jacob (thắt trước khi cắt). trước mổ là Child A và kết quả thu được rất khả Phương pháp và các loại hình cắt gan quan, không có BN nào tử vong sau phẫu thuật cắt gan liên quan tới rối loạn chức năng gan. Có 3 phương pháp phẫu thuật cắt gan chính: phương pháp của Tôn Thất Tùng, phương pháp của Chỉ định cắt gan trong nghiên cứu Lortat - Jacob, và phương pháp kết hợp giữa Tôn Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 23/31 BN Thất Tùng và Lortat - Jacob. Trong nghiên cứu của được chẩn đoán UTG nguyên phát trước mổ chiếm chúng tôi cắt gan nhỏ có 23/31 BN chiếm tỷ lệ tỉ lệ 74,2%, có 8/31 BN chẩn đoán UTG thứ phát 74,2%; cắt gan lớn có 8/31 BN chiếm tỷ lệ 25,8%. chiếm tỉ lệ 25,8%, trong đó có 2 BN K dạ dày di căn Tỉ lệ cắt gan lớn của nghiên cứu này thấp hơn so với TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 277
TIÊU HÓA nghiên cứu của Đào Thành Chương (2002) trên 172 Thời gian nằm viện BN cắt gan do ung thư: cắt gan lớn 39,1%, cắt gan Thời gian nằm viện trung bình sau mổ trong nhỏ 60,9%[10] và thấp hơn so với nghiên cứu của Lê nghiên cứu này là 8,6 ± 5,4 ngày, ngắn nhất 6 ngày, Văn Thành (2012) trên 96 BN cắt gan do UTG thì tỉ dài nhất 16 ngày. Trong nghiên cứu Lê Văn Thành lệ cắt gan lớn là 61,5%, cắt gan nhỏ là 38,5%[9], (2011) thời gian nằm viện trung bình 11,2 ± 6,2 nghiên cứu của Lê Lộc (2010) trên 1245 trường hợp ngày, ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 40 ngày[9], cắt gan do ung thư thì tỉ lệ cắt gan lớn là 60,41%, cắt nghiên cứu của Lê Lộc (2010) thời gian nằm viện gan nhỏ là 39,59%[9]. Vị trí của các khối u trong mổ trung bình là 13,7 ngày, ngắn nhất 8 ngày, dài nhất cũng tương tự với kết quả chẩn đoán hình ảnh trước 25 ngày[9]. mổ: u gan phải 19/31 BN (61,3%), u gan trái 10/31 BN (32,3%), u gan trung tâm 2/31 BN (6,4%). KẾT LUẬN Kết quả phẫu thuật cắt gan Nghiên cứu trên 31 trường hợp được mổ cắt gan điều trị các khối u gan nguyên phát và thứ phát Thời gian mổ và truyền máu: Thời gian mổ chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật an toàn, có thể trung bình trong nghiên cứu là 93,7 ± 29,3 phút, thời triển khai tại các bệnh viện tuyến tỉnh, nơi có các gian này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Văn phẫu thuật viên được đào tạo tốt. Đây là phương Thành (2011) trên 96 BN cắt gan với tỉ lệ cắt gan lớn pháp có hiệu quả, góp phần cùng với các phương 61,4% là 100,4 ± 37,2 phút, con số này theo tổng kết pháp khác trong việc nâng cao khả năng điều trị ung của Jarnagin (2002) là 253 ± 2 phút[9]. thư gan. Lượng máu mất trong mổ trung bình: 204,8 ± TÀI LIỆU THAM KHẢO 106,5 ml, không có BN nào phải chuyền máu trong và sau mổ. Việc kiểm soát chảy máu trong mổ cần 1. Josep M. Llovet (2005). Review: Updated được đánh giá và kiểm soát ngay từ trước khi tiến treatment approach to hepatocellular carcinoma. hành phẫu thuật. Theo Yamanaka, 5 yếu tố nguy cơ J Gastroenterology. 40. 225 – 235. gây chảy máu nhiều trong phẫu thuật (>1500ml) bao gồm: Prothrombin < 70%, khối u nằm sâu, xâm lấn 2. Trần Văn Huy (2003), Nghiên cứu dấu ấn của tĩnh mạch gan, chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 và phẫu các virus viêm gan B,C và đặc điểm lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan, Luận án tiến sĩ thuật cắt gan lớn[3]. Về thời điểm tiến hành truyền Y học. máu, Nanashima và cộng sự (2012) cho rằng cần bắt đầu truyền máu khi lượng máu mất đạt 850ml[3]. 3. Okuda K and Okuda H (1991). Primary liver cell Tai biến và tử vong trong mổ carcinoma. Hepatology;22.2.1(2):1019 – 1053. Trong nghiên cứu có 2 trường hợp tổn thương 4. Dindo, D., N. Demartines, and P. A. Clavien. rách tĩnh mạch ở thì kiểm soát mạch máu và giải 2004. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 phóng gan gồm: 1 trường hợp rách tĩnh mạch cửa patients and results of a survey. Ann Surg phải, 1 trường hợp rách tĩnh mạch gan phải những 240:205 - 213. nhánh này gây chảy máu, được khâu cầm máu bằng chỉ prolen 4.0. Theo Tôn Thất Tùng (1986), mốc bên 5. H. Bismuth (1978). Les hepatectomies. Encycl ngoài của tĩnh mạch gan phải rất khó nhận biết một MÐd Chir. Techniques chirurgicales - Appareil cách chính xác, đặc biệt trong trường hợp khối u lan digestif, 4.2.07 – 40762. sát vào thành tĩnh mạch và do đó dễ bị tổn thương, theo thống kê của tác giả tỉ lệ gặp biến chứng này là 6. J. L. Lortat-Jacob, H.G. Robert, Ch. Henry 10/1055 trường hợp (~0,95%)[9]. Chúng tôi không (1952). Un cas d’hepatectomie droite rdglde. gặp BN nào tử vong trong và sau mổ 30 ngày. Mem Acad Chir, 78: 244 – 251. Biến chứng và tử vong 7. Bruix J. and Sherman M (2010), Management of Hepatocellular carcinoma: an Update. AASLD Không có BN nào tử vong trong vòng 30 ngày PRACTICE GUIDELINE. Hepatology, July: 1-35. sau mổ và 3 tháng sau mổ. 7/31 BN có biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 22,6%. Trong đó biến chứng hay 8. Belghiti, J.,S. Ogata (2005), Assessment of gặp nhất là tràn dịch màng phổi, gặp trong 2/31 BN hepatic reserve for the indication of hepatic chiếm tỉ lệ 9,7%, không có BN nào bị suy gan, rò mật resection, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 12 (1), và chảy máu sau mổ, các tỉ lệ này là tương đương 1-3. với một số nghiên cứu khác trên thế giới[6,9]. Chúng 9. Lê Văn Thành, Nguyễn Cường Thịnh, Lương tôi không gặp trường hợp nào suy gan sau mổ. Công Chánh (2012), Kết quả 96 trường hợp cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và 278 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Lortat - Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào hepatocellular carcinoma. Post-operative gan, Ngoại khoa, số đặc biệt, 43 - 48. outcome and long-term results in Europe: an overview", Liver Transpl, 10 (2 Suppl 1), S58-63. 10. Jaeck, D., P. Bachellier, E. Oussoultzoglou, J.C. Weber,P. Wolf (2004), "Surgical resection of TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 279