Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực - thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MA NGUYỄN TRỊNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG

BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

2

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MA NGUYỄN TRỊNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT

LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS TRẦN CHIẾN

3

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống (CTCS) là tình trạng cột sống hoặc tủy sống bị

thương tổn do chấn thương gây ra,đây là loại thương tổn nặng trong cấp cứu

ngoại khoa, chiếm khoảng 6% các trường hợp chấn thương chung. Trong đó

chấn thươngở đoạn ngực thắt lưng (T11 - L2) chiếm khoảng 52% các trường

hợp. Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân CTCS có tổn thương thần kinh biểu

hiện bằng tình trạng liệt hoàn toàn, không hoàn toàn hoặc rối loạn cơ tròn và

có thể để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tỳ đè, nhiễm

trùng tiết niệu…gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt của người bệnh và là gánh

nặng cho xã hội. Việc cấp cứu và điều trị chấn thương cột sống hiện nay vẫn

còn là vấn đề nan giải cần được chú trọng, đòi hỏi sự phối hợp nhiều chuyên

ngành[5], [48], [56].

Ngày nay ở nước ta do sự phát triển kinh tế, các công trình xây dựng gia

tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều đồng thời cơ sở hạ tầng còn kém,

các phương tiện bảo hộ lao động còn nghèo nàn và ý thức người dân chưa cao

nên tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng tăng dẫn đến CTCS cũng

tăng theo.

Từ năm 1962, Roy – Camille đã áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau,

sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống sống để nắn và làm vững các thương

tổn cột sống ngực và thắt lưng do chấn thương, phương pháp này đã nhanh

chóng trở nên phổ biến trên thế giới [7], [16], [58].

Trong những năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột

sống được áp dụng rộng rãi và có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều

trị bảo tồn. Khi mổ bất động vùng gãy của cột sống, các dụng cụ bất động vùng

4

gãy (nẹp và vít) có tầm quan trọng đặc biệt. Do đây là vùng chịu sức nặng của

cơ thể nên yêu cầu về mức độ vững chắc rất cao. Việc ghép xương cũng phải

tiến hành đủ rộng để khi xương liền lại cột sống có thể chịu được các hoạt động

mạnh, nẹp vít dùng ở vùng này cũng phải có độ vững chắc cao để không bị gãy

trước khi xương ghép lành.

Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn

thương cột sống ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở

y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống

ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống cho thấy phương pháp này mang lại nhiều

kết quả khả quan [3], [6], [12], [19], [22]. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ được

thực hiện ở trong phạm vi bệnh viện hoặc vùng miền có sự khác nhau về đặc

thù bệnh nhân cũng như điều kiện kinh tế, kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng

đến kết quả điều trị còn chưa được thống nhất.

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị

chấn thương cột sống đã được áp dụng cách đâu khoảng 10 năm và hiện nay đã

trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá hiệu quả

của phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua

cuống. Vậy hiệu quả của phương pháp này như thế nào? Có các yếu tố nào ảnh

hưởng đến kết quả phẫu thuật? Xuất phát từ những yêu cầu thực tế và để nâng

cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngực- thắt lưng,

chúng tôi thực hiện đề tài“Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống

ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên ” với hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực –

thắt lưng bằng vít qua cuống tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn

2016-2017.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị

chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống.

5

6

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng

Cột sống được tạo nên bởi các đốt sốngchồng lên nhau một cách đều đặn

và hài hòa. Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng

mềm mại nhờ đĩa gian sống ở trước, hai cặp mấu khớp ở sau. Các đốt sống còn

được liên kết với nhau một cách chắc chắn và liên tục từ xương sọ tới xương

cùng bằng hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước và dây dọc sau. Ngoài ra, ở

phía sau cột sống còn một hệ thống dây chằng bám gắn vào mỏm gai gọi là dây

chằng liên gai và day chằng trên gai. Dây chằng bám vào các mỏm ngang gọi

là dây chằng liên gai ngang [2], [10], [24], [26].

Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc của đốt sống, khớp, dây chằng mang

những đặc điểm chung cho cả cột sống và có đặc điểm riêng của vùng này.

Những đặc điểm riêng về giải phẫu học làm cho vùng này dễ bị tổn thương hơn

những vùng còn lại của cột sống nên được gọi là vùng chuyển tiếp [24].

1.1.1. Đốt sống

Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt trên và dưới hơi lõm ở giữa và một

vành xương đặc ở xung quanh. Thân đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng

xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp có thớ xương dày đặc ở phía

sau nhiều hơn ở phía trước. Do đó, có sự khác biệt về độ cứng giữa mặt sau của

thân đốt [2], [10].

Cung đốt sống: cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống. Cung đốt

sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai cuống cung. Hai bờ trên và dưới của

mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống

khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh

gai sống đi ra. Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau của thân đốt sống

ở hai bên. Tuy nhỏ nhưng cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương

dày và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy - Camille đã thực hiện bắt vít vào

7

cuống cung. Mảnh cung cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên

cũng đã được Harrington dùng làm điểm tựa cho các móc cài vào [2], [10],

[16].

Hình1.1. Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11].

Mỗi đốt sống có một mỏm gai, hai mỏm ngang và 4 mỏm khớp.Mỏm gai

đi từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới. Hai mỏm ngang

đi từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống đi ngang ra hai bên.Mỏm

gai và mỏm ngang chủ yếu cho các dây chằng và cơ bám vào nên có cấu trúc

yếu ớt hơn. Tuy vậy, mỏm gai cũng đã từng được các phẫu thuật viên dùng để

bắt nẹp cố định lại. Bốn mỏm khớp gồm 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới

cũng đi ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh cung đốt sống [16], [26], [57].

1.1.2. Hệ thống nối các đốt sống

Các đốt sống liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ

3 thành phần: đĩa gian đốt sống, các mỏm khớp và các dây chằng.

Đĩa gian đốt sống khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động

sụn. Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất

đàn hồi và phần trung tâm gọi là nhân nhầy.

Các dây chằng gồm hai dây chằng dọc trước và hai dây chằng dọc sau,

các dây chằng liên gai, trên gai và dây chằng vàng. Các đốt sống được liên kết

với nhau một cách rất chắc chắn và liên tục nhờ hệ thống dây chằng này.

8

Ngoài ra, các đốt sống liền kề còn được nối với nhau bởi các khớp sau,

các khớp này là khớp thực sự có bao khớp, mặt sụn, 2 mặt khớp trượt lên nhau

mỗi khi cột sống cử động [10], [26], [43].

1.1.3. Đặc điểm riêng của vùng chuyển tiếp

Cột sống ngực thắt lưng có những đặc điểm giải phẫu học đặc biệt nên

vùng này dễ bị tổn thương so với vùng khác.

Cột sống ngực – thắt lưng là vùng chuyển tiếp giữa cột sống ngực có

biên độ cử động tương đối nhỏ và cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ

vận động lớn hơn. Chính sự khác biệt đột ngột về biên độ vận động này làm

cho cột sống vùng này dễ bị chấn thương.Cột sống ngực – thắt lưng cũng là

vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực có chiều cong hướng ra trước thành cột sống

lưng có chiều cong hướng ra sau. Chính những đường cong sinh lý này giúp

cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấn động nén ép dọc theo trục

cơ thể. Vì cột sống ngực thắt lưng tương đối thẳng, không nhún được nên các

lực nén dọc được truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị lún hay

gãy bung nhiều mảnh khi có lực tác động.

Ở vùng cột sống ngực – thắt lưng, hướng của các mặt khớp sau cũng thay

đổi.Vùng cột sống ngực có mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho phép các

đốt sống xoay được do các mặt khớp có thể trượt qua phải và qua trái. Vùng cột

sống thắt lưng có mặt khớp nằm trong mặt phẳng dọc đứng nên không cho phép

cột sống xoay, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắt lưng

chỉ có thể gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải. Do có sự biến đổi từ từ của mặt

khớp sau giữa hai vùng, mỏm khớp không cho phép cử động xoay vặn nhưng lại

không đủ chắc chắn bằng mỏm khớp của các đốt sống thắt lưng ở dưới. Nên khi

cột sống bị lệch hay gập xoay có thể gây gãy mỏm khớp một bên và trật mỏm

khớp bên kia [10], [26], [14], [24].

9

1.1.4. Đặc điểm của tủy sống

Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cổ 1 và dừng lại ở ngang đĩa gian

đốt sống thắt lưng 1 và 2 nên những chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng

có thể gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh. Khi chấn thương xảy ra ở

đốt thứ 10 trở lên thì tổn thương sẽ là tổn thương tủy thuần tuý. Khi chấn thương

xảy ra ở dưới đốt thắt lưng 1 thì tổn thương là tổn thương ngoại biên thuần tuý,

tức là tổn thương đuôi ngựa. Chấn thương xảy ra ở giữa đốt ngực 10 và thắt

lưng 1 sẽ cho ra tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên.

1.1.5. Mạch máu của tủy sống

Tủy sống có một động mạch ở mặt trước nuôi dưỡng 2/3 trước tủy sống

và hai động mạch tủy sau ở mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau của tủy sống, các động

mạch này nhận những nhánh động mạch từ động mạch liên sườn và động mạch

thắt lưng đi vào ống sống theo các rễ thần kinh. Đoạn tủy thắt lưng có nhiều

nhánh đến nuôi dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkiewicz đi

theo rễ ngực 9 đến ngực 11 bên trái. Động mạch này dễ bị tổn thương do phẫu

thuật khi sử dụng vào lối trước.

Tuy vậy tổn thương mạch máu nuôi tủy sống cũng rất ít khi đưa đến liệt

tủy vì có nhiều hệ thống vòng nối ở trong và ngoài ống sống để nuôi dưỡng tủy

sống. Khi sử dụng cả hai lối vào cùng lúc thì nguy cơ thiểu dưỡng tủy tăng cao.

1.2. Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng

Cơ sinh học là sự áp dụng các nguyên lý cơ học đề giải quyết các vấn đề

sinh học. Đặc biệt, cơ sinh học lâm sàng của cột sống liên quan tới sự hiểu biết

chức năng bình thường hoặc bệnh lý. Trong cơ chế sinh bệnh học của cột sống

ngực – thắt lưng, khi phân tích các véc tơ lực gây tổn thương cột sống, tác giả

Gray L.Rea (MD) và Carole A.Miller thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa

Kỳ đã đưa ra hệ thống trục tọa độ đồng hành ba chiều (Cartesian Coordinate

System) để phân tích các lực gây chấn thương cột sống.

10

Hệ trục tọa độ gồm 3 trục X, Y, Z, tất cả các chuyển động của cột sống

đều xảy ra xung quanh hoặc dọc theo các trục này. Để thuận tiện cho việc

nghiên cứu về cơ chế chấn thương, mỗi một chuyển động sẽ được chia làm hai

phần dương và âm. Chuyển động tịnh tiến được coi là dương khi hướng của

chuyển động theo chiều dương của trục và ngược lại, được coi là âm khi ngược

chiều với chuyển động. Chuyển động xoay được coi là dương khi quan sát từ

gốc tọa độ thấy cùng chiều kim đồng hồ và được coi là âm khi ngược chiều kim

đồng hồ.

Trên hệ trục tọa độ này các lực tác động từ trên xuống dưới được biểu

diễn theo trục Z, lực tác động theo chiều trước sau được biểu diễn theo trục X,

lực tác động theo chiều trái qua phải được biểu diễn qua trục Y. Dựa vào hệ

trục tọa độ này, cơ chế chấn thương được phân tích một cách cụ thể hơn. Hiện

nay, hệ trục tọa độ này đã được cơ quan kiểm định chất lượng Hoa Kỳ

(American Standard for Testing Material) cho phép sử dụng trong nghiên cứu

[40], [42], [45], [46], [52].

Dựa trên mô hình này, các nghiên cứu về CTCS đều nhận thấy trong thời

điểm chấn thương có nhiều lực tác động, mỗi lực đều có khả năng gây tổn

thương cho các cấu trúc của cột sống. Tuy nhiên chỉ có một hoặc hai lực chính

quyết định kiểu thương tổn [7], [32], [42].

1.3. Cơ chế chấn thương

Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng căng giãn của dây chằng, đĩa

gian sống và sức bền của xương thì có thể gây tổn thương thực thể cho cột sống.

Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt

khả năng giảm chấn của đĩa gian sống và sức bền của vỏ và thớ xương xốp của

thân đốt thì có thể làm thân đốt gãy đi nhiều mảnh. Fergusson cho rằng với sức

nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên một áp suất tăng cao đột

ngột khiến các mảnh xương vỡ ra các phía. Mảnh xương đặc biệt nguy hiểm cho

tủy sống là mảnh sau bên của tường sau nằm giữa hai cuống cung, có khi không

11

thấy được trên X quang thường vì bị hai cuống cung che khuất. Theo Mac Afee

chụp cắt lớp vi tính cột sống giúp phát hiện thêm 10 đến 20% trường hợp gãy

mảnh sau trên. Cơ chế này hay gặp ở bệnh nhân ngã từ trên cao thân người

thẳng, hai gót chân chạm đất trước nên thường hay gãy xương gót hoặc xương

sên.

Cơ chế gập căng giãn: phức hợp dây chằng sau và cả dây chằng dọc sau,

vành sau của đĩa gian sống có thể bị căng giãn và rách khi cột sống bị gập quanh

một điểm tựa ở trước bụng. Trường hợp điển hình nhất là trong tai nạn xe ô tô

đụng trực tiếp vào một chướng ngại ở phía trước, phần trên của cơ thể bị lực

quán tính rất mạnh làm gập lại, trong khi dây an toàn ghế ngồi thì chèn ngang

bụng, các tổn thương đi kèm thường là các cơ quan nội tạng trong ổ bụng như:

tụy, tá tràng, ruột non.

Cơ chế gập quá mức: xảy ra khi cột sống ở bệnh nhân đang trong tư thế

gập nên toàn bộ lực gập không làm lún thân nhưng lại làm đứt các dây chằng

bao khớp ở phía sau đang ở trong trạng thái căng. Tổn thương chủ yếu xảy ra

cho dây chằng và đĩa gian sống, không làm gãy mấu khớp mà làm trật mấu

khớp.

Cơ chế gập xoay: lực gây chấn thương tác động trên cột sống không đúng

ở giữa lưng nhưng lại trực tiếp vào một bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua

một bên thân đốt sống bị trật và xoay một bên, mỏm khớp một bên bị trật và một

bên bị gãy, các dây chằng đều bị đứt. Các tổn thương này xảy ra vì cử động xoay

quá mức mà các khớp sau của cột sống lưng thắt lưng cho phép.

Cơ chế giằng xé (chấn thương trực tiếp): lực tác động thẳng góc với thân

cơ thể từ sau ra trước, có thể từ phía bên làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt bị

trật, cột sống ít gập góc [16], [27].

1.4. Phân loại chấn thương cột sống

Đã có nhiều tác giả muốn hệ thống hóa các tổn thương từ Bohler, Watson

Jones, Holdsworth đến Denis và Fergusson. Mục đích chính của các phân loại là

12

để đưa ra phương pháp điều trị và tiên lượng. Có hai phân loại được sử dụng

rộng rãi nhất là phân loại của Denis và phân loại của Margel [33], [34], [49],

[60].

1.4.1. Phân loại của Denis

Năm 1983, Denis trên cơ sở nghiên cứu 412 trường hợp chụp cắt lớp cột

sống ngực – thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm “ ba cột trụ” và

được đa số tác giả chấp nhận, hiện nay vẫn đang được áp dụng rộng rãi. Theo

Denis cột sống gồm 3 cột: cột trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân

đốt và 2/3 trước đĩa gian sống.Cột giữa gồm dây chằng dọc sau cộng với 1/3

sau thân đốt và 1/3 sau đĩa gian sống.Cột sau gồm tất cả các cấu trúc phía sau

cột giữa [26], [35], [53].

Hình 1.2. Hình ảnh 3 cột theo Denis [26]

Denis nhận thấy, một hay tất cả các cột trụ này đều có thể bị tổn thương

do lực ép theo trục, do kéo giãn, do lệch sang bên hoặc do phối hợp các lực gây

chấn thương. Tác giả chia các thương tổn làm hai nhóm chính là: nhóm các

thương tổn nhỏ ít quan trọng và nhóm các tổn thương lớn.

* Các thương tổn nhỏ chiếm khoản 15% tổng số thương tổn ở vùng này,

đó là các trường hợp gãy đơn độc, không làm mất vững cột sống như: gãy mỏm

ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai...

* Các thương tổn lớn được chia làm bốn nhóm:

Loại I (gãy lún – Compression fractures): tổn thương thường chỉ ở cột

trước, nếu nhỏ hơn 50% được coi là vững, lớn hơn 50% coi là mất vững vỡ ảnh

13

hưỏng tới các dây chằng phía sau cột sống. Có hai loại chính là ép phía trước

và ép phía bên trong đó nhóm ép phía trước thân đốt có bốn phân nhóm:

IA: gãy theo mặt phẳng đứng ngang.

IB: gãy lún mặt trước trên mặt thân đốt.

IC: gãy lún mặt trước dưới mặt thân đốt.

ID: gãy lún cả hai mặt thân đốt.

Loại II (gãy vỡ - Burst fractures): gãy cả trụ trước và trụ giữa có thể tổn

thương cả cột sống. Hay có mảnh rời chèn ép vào ống sống gây tổn thương tuỷ.

Được chia làm năm phân nhóm.

IIA: gãy vỡ cả hai mặt thân đốt.

IIB: gãy vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt.

IIC: gãy vỡ mặt dưới thân đốt.

IID: vỡ vụn thân đốt và xoay.

IIE: gãy vỡ kèm gập bên.

Loại III (gãy kiểu dây đeo an toàn – Seat-belt): là loại tổn thương ở trụ

giữa và trụ sau do lực căng, kéo. Thường trụ trước không bị tổn thương tỷ lệ

tổn thương thần kinh kết hợp ít, các trường hợp có đứt dây chằng được xem là

không vững. Chia ra hai phân nhóm:

IIIA: đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc)

+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance.

+ Qua đĩa gian đốt và dây chằng.

IIIB: đường gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc).

+ Trụ giữa vỡ qua phần xương.

+ Trụ giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.

Loại IV (gãy trật – Fracture dislocations): là gãy có tổn thương cả ba trụ

đây là loại tổn thương không vững và có tỷ lệ gây tổn thương thần kinh lớn nhất

được chia làm ba phân nhóm:

IVA: gãy trật do gập xoay.

14

IVB: gãy trật do lực tách từ phía trước ra sau hoặc ngược lại.

IVC: gãy trật do gập tách gây giãn đứt trụ sau và trụ giữa kèm theo đứt

dây chằng dọc trước.

Tóm lại theo Denis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân

loại như sau:

- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,

cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.

- Mất vững cơ học (mất vững độ I): gồm các thương tổn mà có hai trong

3 trục bị tổn thương.

- Mất vững thần kinh (mất vững độ II): các thương tổn thuộc loại này

thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Denis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy

cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt chưa tổn

thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ

phát.

- Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): gồm các tổn thương

gãy trật, phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu

trúc thần kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép.

- Khi có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc

chắn bị tổn thương.

1.4.2. Phân loại theo bảng điểm TLICS (Thoracolumbar Injury

Classification and Severity Score)

Bảng điểm TLICS được Hội nghiên cứu chấn thương cột sống (The

Spine Trauma Study Group - STSG) giới thiệu từ năm 2005, xếp loại tổn

thương cột sống dựa trên việc phân loại ba tiêu chí: hình thái tổn thương xương,

sự nguyên vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau, tổn thương thần kinh có liên

quan. Dựa trên điểm TLICS, phẫu thuật viên sẽ chọn phương pháp điều trị phẫu

thuật hay bảo tồn[5], [35], [47], [50], [61].

Bảng 1.1. Bảng điểm phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng TLICS [61]

15

Tiêu chuẩn Điểm

Hình thái tổn thương: - Vỡ lún thân đốt sống + Vỡ vụn - Trật xoay thân đốt sống - Kéo giãn thân đốt sống Tình trạng thần kinh: - Nguyên vẹn - Tổn thương rễ - Tổn thương tủy sống + Không hoàn toàn + Hoàn toàn + Tổn thương vùng đuôi ngựa Hệ thống dây chằng sau: - Nguyên vẹn - Không xác định được tổn thương - Có tổn thương 1 +1 2 3 0 2 3 2 3 0 2 3

Tổng điểm cao nhất là 10 điểm, thấp nhất là 1 điểm. Phương pháp đơn

giản dễ áp dụng, độ tin cậy cao, thuận tiện cho việc đưa ra chỉ định điều trị.

Nếu tổng điểm dưới 4 điểm chỉ định điều trị bảo tồn, trên 4 điểm chỉ định phẫu

thuật, 4 điểm chỉ định điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật tùy theo từng phẫu thuật

viên hoặc điều kiện cụ thể. Bảng điểm TLICS đã được sử dụng tại nhiều trung

tâm phẫu thuật cột sống lớn. Tuy nhiên sử dụng phương pháp này tất cả bệnh

nhân cần được chụp cộng hưởng từ, do vậy phân loại theo bảng điểm TLICS

vẫn chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam.

1.4.3. Phân loại của Margel

Magel và các cộng sự đã nghiên cứu 1445 ca CTCS ngực – thắt lưng

trong hơn một thập kỷ và giới thiệu một hệ thống phân loại mới, dựa trên cách

phân loại của hội nghiên cứu kết hợp xương quốc tế (AO). Cách phân loại này

16

tương đối dễ hiểu nhưng vẫn có khiếm khuyết, vì vậy một hội đồng bao gồm:

Hội nghiên cứu cột sống thắt lưng quốc tế, Hội chấn thương cột sống, Hội cột

sống Bắc Mỹ…, đã cải tiến cách phân loại trên dựa trên tổn thương giải phẫu

và cơ chế chấn thương [12], [21], [31].

* Loại A (Gãy nén – Compression injuries) : Là hậu quả của lực ép hoặc

cúi, mặc dù phần xương cột trụ sau có thể bị tổn thương nhưng phần mềm còn

nguyên vẹn và hoàn toàn không có sai khớp, loại này chia làm 3 phân nhóm:

Nhóm AI: Xẹp đốt sống đơn thuần hình chêm.

Nhóm AII: Gãy rời thân đốt theo mặt phẳng đứng dọc hoặc đứng ngang.

Nhóm AIII: Vỡ nát thân đốt (không kèm theo tổn thương dây cằng dọc sau)

* Loại B: (Gãy giãn – Distraction injuries): Mất liên tục của các thành

phần dọc trước và sau cột sống, kèm theo di lệch gập góc hoặc sang bên, loại

gãy này chia làm 3 phân nhóm:

Nhóm BI: Đứt các dây chằng phía sau.

Nhóm BII: Gãy xương cung sau.

Nhóm BIII: Cắt qua phần đĩa đệm ở phía trước.

* Loại C (Thương tổn cả thành phần trước và sau kèm di lệch –

Multidirectional injuries with translation): loại này có di lệch than đốt, chia làm

3 phân nhóm

Nhóm CI: Di lệch theo mặt phẳng đứng dọc.

Nhóm CII: Di lệch theo mặt phẳng đứng ngang.

Nhóm CIII: Di lệch xoay.

Từ loại A tới loại C mức độ nặng của tổn thương xương và phần mềm,

độ di lệch, độ mất vững và nguy cơ tổn thương thần kinh tăng dần.

1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng

Chẩn đoán hình ảnh và thăm khám lâm sàng không thể tách rời nhau khi

thăm khám một bệnh nhân chấn thương cột sống. Hiện nay, có nhiều phương

pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng. Việc sử dụng phương pháp chẩn đoán

17

hình ảnh phụ thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh, cơ chế chấn thương, mức độ chấn

thương của bệnh nhân cũng như chỉ định và chống chỉ định của từng phương

pháp mà từ đó lựa chọn để chẩn đoán chính xác thương tổn, từ đó có chỉ định

điều trị phù hợp [1], [9].

1.5.1. Chụp X quang cột sống thường quy

Trước một bệnh nhân CTCS nói chung và bệnh nhân CTCS ngực – thắt

lưng nói riêng, chụp X quang thường quy là phương pháp nên được áp dụng

đầu tiên. Dựa vào phim X quang cột sống thẳng và nghiêng sẽ đưa ra một nhận

định tổng quát về tình trạng của các đốt sống bao gồm: đường cong sinh lý và

sự liên tục của cột sống có còn hay không, trạng thái nguyên vẹn của các đốt

sống, bề dày của các thân đốt sống và khoảng rộng giữa các khớp.

Trên phim nghiêng có thể xác định được tình trạng gãy xương, vị trí đốt

sống bị xẹp, góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương. Trong những trường

hợp hình ảnh đốt sống tổn thương không rõ ràng, sự thay đổi góc gù sẽ là gợi ý

có giá trị về vị trí đốt sống bị gãy. Trên phim thẳng, xác định vị trí đốt sống tổn

thương và các biến dạng cũng dễ dàng được phát hiện như độ mở rộng của khe

liên gai, sự lệch trục của gai sau, hẹp khe liên đốt…

Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân không cho phép thăm khám hoặc

chụp theo hai tư thế thẳng nghiêng hoặc các tổn thương trên phim chụp này

không rõ ràng, tư thế chụp chếch 3/4 ( phải hoặc trái) có thể được áp dụng.

Trong điều kiện cho phép bệnh nhân có thể nằm nghiêng nhẹ, phim chếch cùng

với phim thẳng nghiêng sẽ cho một cái nhìn tổng hợp về tình trạng của các đốt

sống đoạn ngực – thắt lưng, phim chếch cũng là phương tiện lý tưởng đề khảo

sát cuống sống, sự biến dạng của lỗ ghép cũng như tình trạng của mấu khớp

liên quan đến độ vững cột sống [9], [13], [21].

Chụp X quang cột sống thường quy có nhiều ưu điểm và tiện lợi, có thể

áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở được trang bị máy chụp X quang, tuy nhiên

phương pháp này còn một số hạn chế như: không phát hiện được tổn thương

18

kín đáo của dây chằng hay các đường gãy nhỏ, các tổn thương tủy sống, máu

tụ ống sống, tình trạng của đĩa đệm, phần mềm cạnh sống…có khoảng 25% các

trường hợp gãy vỡ thân đốt nhưng trên phim X quang thường quy không chẩn

đoán được tình trạng mất vững. Trong trường hợp này, để chẩn đoán xác định

cần dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [21].

1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner)

Chụp CLVT dựa trên nguyên lý tái tạo cấu trúc của một vật thể thông

qua bức xạ của tia X do Hounsfield phát minh ra. Một chùm nhỏ tia X được

chiếu quanh bệnh nhân (thường vuông góc với trục của cơ thể). Cửa sổ chùm

tia X phát ra trong bóng Xquang có khuôn khổ một hình chữ nhật,chiều rộng

bằng độ dày lát cắt (thường 1- 10 mm), chiều dài là phạm vi chùm tia chiếu lên

toàn bộ phần cơ thể chụp. Vì thế, hình ảnh thu được của một lớp cắt sẽ là một

thiết diện ngang qua trục cơ thể có độ dày định trước. Khi chùm tia X chiếu

quang cơ thể ở nhiều hướng khác nhau, tỷ trọng của từng điểm trên thiết diện

cắt sẽ được bộ phận phát hiện điện từ ghi nhận. Do tỷ trọng ở từng điểm khác

nhau nên mức độ hấp thụ tia X khác nhau, năng lượng của tia X sẽ được máy

tính ghi vào bộ nhớ và mã hóa từ những yếu tố thể tích (Volume elements) để

biến thành những yếu tố hình ảnh ( Pixel – picture elements).

Việc tái tạo ảnh thông qua việc thực hiện các lớp cắt mỏng song song với

mặt khớp, qua vùng các đốt sống bị tổn thương và các đốt sống lân cận. Từ các

dữ liệu thô được lưu giữ trong đĩa cứng có thể cho phép tái tạo ảnh như: phóng

to, thu nhỏ, khu trú ảnh hoặc đo đạc các thông tin về kích thước, tỷ trọng của

các thành phần. Từ các hình ảnh cắt ngang, máy tính có thể tái tạo ảnh theo mặt

phẳng đứng dọc (sagital) hoặc theo mặt phẳng đứng ngang (Coronal) qua đó

phát hiện được các tổn thương xương, độ hẹp của ống sống, các nguyên nhân

gây hẹp ống sống như máu tụ, mảnh xương vỡ…

Trên cửa sổ xương, cho phép đánh giá những tổn tương xương, đường

vỡ, các tổn thương mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau, các mảnh xương

19

vỡ, độ hẹp ống sống…Trên cửa sổ phần mềm, đánh giá được những tổn thương

phần mềm cạnh sống, tụ máu ngoài màng tủy. Tuy nhiên trên phim CLVT khó

đánh giá được những tổn thương phần mềm như dây chằng, đĩa đệm, tủy sống

[1], [21], [59].

1.5.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic resonance imaging)

Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng

trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ 20 với tên gọi ban đầu là

chụp cộng hưởng từ hạt nhân vì các tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân

nguyên tử Hydrogen trong các mô cơ thể.

Chụp CHT là phương pháp tối ưu để đánh giá các tổn thương tủy, rễ thần

kinh và đĩa đệm như: phù, dập, chảy máu…Trên hình ảnh CHT, tủy bị phù sẽ

thể hiện bằng đồng tín hiệu hoặc giảm nhẹ tín hiệu trên phim T1, tăng tín hiệu

trên phim T2. Khi có chảy máu trong tủy, hình ảnh CHT sẽ khác nhau tùy vào

các yếu tố như: sự biến đổi các thành phần hóa học trong khối máu tụ, độ mạnh

của từ trường…Khối máu tụ trong giai đoạn cấp tính và bán cấp (trong tuần

đầu sau chấn thương) sẽ cho hình ảnh giảm tín hiệu trên phim T2 (đen hơn tủy

bình thường) do deoxyhemoglobin. Tủy dập mà không kèm theo máu tụ sẽ thể

hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên phim T2, giảm hoặc đồng tín hiệu trên

phim T1, trong khi đó phù tủy sẽ cho hình ảnh tăng tín hiệu trên phim T1. Sau

7 ngày, các tế bào hồng cầu trong khối máu tụ sẽ bị dung giải, lúc này hình ảnh

máu tụ sẽ là tăng tín hiệu trên cả phim T1 và T2.

Bên cạnh đó, CHT còn phân biệt rõ nhuyễn tủy và ổ rỗng tủy sau chấn

thương. Nhuyễn tủy sẽ thể hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên phim T1 và

tăng tín hiệu trên phim T2, rỗng tủy cũng thể hiện bằng hình ảnh tương tự như

vậy nhưng ranh giới với tổ chức xung quanh rõ hơn và hình ảnh dịch não tủy

trong khoang rõ hơn.

Tổn thương hệ thống dây chằng trên CHT được thể hiện bằng một vùng

giảm tín hiệu do giảm mật độ của hydrogen, trong đó dây chằng bị đứt sẽ được

20

thể hiện bằng một vùng mất tín hiệu đột ngột tại vùng có tín hiệu thấp trên T1.

Trên phim T2 sẽ thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu ở tổ chức lân cận. Các

tổn thương khác như căng giãn cũng thể hiện rõ trên phim.

Thoát vị đĩa đệm thường liên quan đến tổn thương gãy trật hoặc xảy ra ở

một vị trí khác vị trí tổn thương. Nếu TVDD gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh

có thể gây nên các thiếu hụt thần kinh trên lâm sàng. Phim CHT sẽ cho ta biết

được có TVDD hay không. Đối với các trường hợp gãy cột sống có TVDD, chỉ

định can thiệp phẫu thuật sẽ cho kết quả phục hồi thần kinh tốt. CHT có khả

năng phân biệt rõtrong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa TVDD và các

tổ chức xung quanh như dây chằng vôi hóa hoặc xương. Ngoài ra CHT còn

phát hiện được các biến dạng của mấu khớp, đây cũng là một trong những yếu

tố để đánh giá sự mất vững của cột sống [1], [59].

CHT có nhiều ưu điểm, tuy nhiên cũng có nhiều hạn chế. Các tổn thương

xương thường khó nhận biết trên CHT vì xương có chứa ít nguyên tử hydrogen,

CHT không thực hiện được trên bệnh nhân có kim loại trong cơ thể như máy trợ

tim, nẹp vít kim loại…và có khoảng 3% bệnh nhân bị hội chứng sợ không gian

hẹp không thể chịu được khi chụp CHT [1], [9], [24], [25], [44].

1.6. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống đoạn ngực – thắt lưng

1.6.1. Các phương pháp cố định cột sống theo lối sau.

 Phương pháp cố định phía sau bằng dụng cụ của Harington

Năm 1958, Paul Harington đã nghiên cứu và sử dụng bộ dụng cụ bao

gồm hai móc ngược chiều nhau, gắn vào hai bên cung sau và nối với nhau bởi

thanh giằng. Ưu điểm của hệ thống này là vừa cung cấp được lực căng giãn

(nhờ vào thanh giằng) và lực nén ép (móc và thanh giằng). Kỹ thuật này nhanh

chóng được chấp nhận và sử dụng rộng rãi để điều trị chấn thương cột sống, gù

vẹo, bệnh lý thoái hóa, ung thư di căn thân đốt…[29], [51].

Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế. Nếu chỉ nắn chỉnh

các biến dạng một chiều đơn thuần theo mặt phẳng đứng ngang thì bộ dụng cụ

21

này cho kết quả tốt, nhưng nếu có di lệch sang bên hoặc các di lệch xoay thì bộ

dụng cụ rất khó lắp, do thanh giằng có các ren một chiều móc cuống phía trên,

chỉ trượt theo một đường thẳng. Ngoài ra, có thể gặp các biến chứng khác như:

móc cắn đứt bản sống, cuống sống, gãy thanh giằng hoặc để chỉnh các biến dạng

bên.

Can thiệp thường gây tổn thương đến cấu trúc lân cận và độ vững chắc

vốn có của đoạn cột sống không bị tổn thương, hơn nữa sau mổ BN phải mặc

áo nẹp cố định hoặc bó bột trong một khoảng thời gian nhất định điều này khó

thực hiện hoặc áp dụng cho một số bệnh nhân [36].

Edward đã cải tiến dụng cụ này bằng cách đưa thêm các ống bọc thanh

giằng giúp cho việc nắn chỉnh hiệu quả hơn. Jacob cải tiến các móc có chốt,

thanh giằng có đường kính lớn hơn và uốn được theo chiều cong của cột sống.

Nhìn chung hiện nay dụng cụ của Harington ít được sử dụng trong chấn thương

cột sống đoạn ngực thắt lưng [21].

 Cố định phía sau bằng dụng cụ của Luque.

Năm 1973, Luque đã đề xuất một bộ dụng cụ mới với hai thanh giằng có

đường kính 3/16 inch làm bằng thép, được uốn cong hình chữ L. Hai thanh

giằng này được đặt dọc hai bên cung sau và cố định chắc vào mỗi tầng đốt sống

bằng chỉ thép luồn dưới cung sau. Phương pháp này có ưu điểm là tăng được

điểm cố định dọc theo cột sống, nhờ đó lực sẽ được phân bố đều trên các vị trí

và giảm được lực tác động tại mỗi vị trí này, bệnh nhân không cần phải đeo nẹp

sau mổ.

Tuy nhiên về thực chất, dụng cụ của Luque vẫn giữ nguyên lý của

Harington. Việc cố định bằng đai thép néo ép từ từ cho phép kỹ thuật linh hoạt

hơn, nhược điểm chính của dụng cụ này là không chống được lực ép dọc theo

trục, dễ bị xô đẩy nếu tập vận động sớm. Với những trường hợp gãy không

vững và gãy nhiều đốt, phải cố định trên một đoạn dài và nhiều vòng đai thép

mới đảm bảo đủ vững. Cùng với độ chắc của dây thép là các ảnh hưởng không

22

tốt của chúng, nhiều phẫu thuật viên sau khi sử dụng bộ dụng cụ này đã có

những báo cáo cho thấy một tỷ lệ nhất định BN có tổn thương thần kinh do

chấn thương trực tiếp hoặc máu tụ ngoài màng cứng. Các nghiên cứu sau mổ

cũng cho thấy, khi luồn dây thép đi dưới mảnh sống sẽ để lại sẹo màng cứng,

đó cũng là một trong các nguyên nhân gây đau sau mổ cho BN.

Khắc phục biến chứng trên, Drummond đã cải tiến bộ dụng cụ của Luque

bằng cách không luồn dây thép dưới bản sống mà buộc chúng xuyên qua nền của

gai sau. Kỹ thuật này không làm tăng độ vững nhưng làm giảm được tối đa nguy

cơ tổn thương thần kinh và được một số phẫu thuật viên sử dụng trong các trường

hợp bệnh nhân trước mổ không có tổn thương thần kinh.

Để tăng khả năng vững và kiểm soát tốt hơn các biến dang xoay và sang

bên, một số tác giả đã kết hợp giữa các kỹ thuật buộc dây thép giữa các bản

sống của Luque với móc và thanh giằng của Harington [12], [29].

 Phương pháp cố định phía sau với bộ dụng cụ Cotrel Dubousset (CD)

Vào những năm 1980, xu hướng sử dụng thanh giằng và nhiều móc bắt

đầu phát triển. Kỹ thuật này cho phép cột sống vững hơn mà vẫn đạt được độ

linh hoạt cũng như nắn chỉnh cả di lệch sang bên và di lệch trước sau. Bộ dụng

cụ CD với thanh giằng có đường kính 1/4 inch, bề mặt được tạo nhám để tăng

độ bám, được giới thiệu vào năm 1986 tại Mỹ. Việc sử dụng nhiều móc khác

nhau, cho phép phẫu thuật viên có thể áp dụng căng giãn và nén ép trên các

đoạn khác nhau của cùng một thanh giằng và cố định cột sống theo đoạn mà

không cần buộc chỉ thép. Một trong những ưu điểm đáng kể của hệ thống mà

các phương pháp trước đó không có được, đó là khả năng nắn chỉnh các biến

dạng theo mong muốn của phẫu thuật viên, do khả năng xoay được của thanh

giằng. Để gia tăng thêm độ vững chắc cho hệ thống có thể dùng thêm cầu ngang

(Cross – linking) nối hai thanh giằng với nhau.

Tuy nhiên, bộ dụng cụ này cũng có những nhược điểm: do cơ chế tự khóa

của móc nên sau điều trị, tháo dụng cụ này rất khó khăn, hầu như không thể

23

tháo được nếu như không cắt thanh giằng hoặc cắt móc. Để khắc phục nhược

điểm này, bộ dụng cụ Texas Scottish Rite Hospital (TSRH) được thiết kế giống

như hệ thống CD, bao gồm nhiều móc và cầu ngang nhưng TSRH có thể tháo

rời nhỏ thành nhiều thành phần trong những trường hợp cần thiết [14], [17].

 Cố định phía sau bằng dụng cụ của Dove

Năm 1986, Dove đã cải tiến bộ dụng cụ của Luque. Tác giả đã thay cho

hai thanh giằng thép hình chữ L bằng một khung, một vòng khép kín hình chữ

nhật, đường kính của thanh giằng tạo nên khung có hai loại kích thước: 5mm

và 6mm, chiều rộng 2cm và chiều dài có nhiều cỡ, từ 30 - 40cm. Hai đầu được

uốn cong lên hình mái vòm, cong khoảng 100 độ, để có thể áp khít vào cung

sau làm vững thêm hệ thống cố định.

Dụng cụ của Dove được đặt tên là Hartshill là tên của Bệnh viện nơi tác

giả làm việc. Về nguyên tắc, khung Hartshill cố định chắc chắn hơn và theo

nhiều tác giả, kỹ thuật thực hiện cũng thuận tiện hơn hai thanh giằng của Luque.

Dụng cụ này nhanh chóng được sử dụng tại các nước Châu Âu và Mỹ.

 Phương pháp cố định phía sau bằng dụng cụ của Roy – Camille.

Một trong những khám phá quan trọng và được sử dụng rộng rãi nhất

trong phẫu thuật cột sống ngày nay, đó là bắt vít qua cuống sống. Roy - Camille

là người sáng tạo và phát triển kỹ thuật này. Năm 1963, Roy - Camille đã tiến

hành ca phẫu thuật đầu tiên của ông bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống . Trong

khoảng từ năm 1963 đến năm 1975, Roy - Camille đã hoàn thiện hơn kỹ thuật

dùng nẹp và vít qua cuống sống. Với kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau ra trước, ông

đã sử dụng các vít có đường kính 4mm, dài 35 - 45mm, vít khối khớp dài 19mm.

Quan điểm của các tác giả cho rằng, khi bắt các vít xuyên qua cuống

cung để ra phía trước thân đốt sẽ tác động đến cả 3 cột trụ của cột sống. Về mặt

cơ sinh học, vít qua cuống sống là một điểm để làm vững cột sống ưu việt hơn

khi so với móc và buộc chỉ thép. Vít tạo được độ vững chắc hơn rất nhiều lần

so với việc chỉ dùng các vòng đai thép để buộc phía sau. Tránh được các biến

24

chứng đứt các vòng đai thép khi bệnh nhân tập cúi người về phía trước hoặc

trong những trường hợp cần cố định cột sống đoạn thắt lưng cùng, móc không

thể sử dụng được. Vít qua cuống sống còn áp dụng được cho cả những bệnh

nhân gãy cột sống mà cung sau cũng bị tổn thương, có thể tiến hành đồng thời

cắt cung sau giải ép và cố định cột sống. Đây là một trong những ưu điểm mà

các loại dụng cụ trước đó không có, hơn nữa bộ dụng cụ này nhỏ gọn, không

tốn nhiều diện tích, dễ dàng cho việc ghép xương kèm theo [16].

 Phương pháp của hội nghiên cứu kết xương (AO)

Được Margel đề xuất năm 1977, với hệ thống cố định cột sống bên ngoài

và 4 vít cuống cung. Hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz,

đường kính mũi là 5mm, đầu thon dần, ren trên một đoạn dài 3,5mm, được

xuyên qua da để bắt vào cuống cung (hai vít trên và hai vít dưới đốt gãy), bên

ngoài có hệ thống khung ráp nối các vít cuống, giống hệ thống cố định ngoài

cho xương ống, nên bệnh nhân không thể nằm ngửa được.

Năm 1982, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong, với thanh

giằng đường kính 7mm, dài từ 7 - 30mm và các bộ phận nối thanh giằng với

vít cuống. Bộ dụng cụ này nắn chỉnh các biến dạng gập góc va xoay rất hiệu

quả và chỉ cần cố định trên một đoạn ngắn trên và dưới đốt sống tổn thương

một đốt là đủ.

Kỹ thuật bắt vít của Margel là kỹ thuật bắt vít chụm, chéo từ phía sau ra

phía trước. Hướng bắt vít chếch vào trong một góc, phụ thuộc vào góc của

cuống sống tạo với mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc. Ở đoạn ngực thắt lưng,

góc này thay đổi tùy thuộc vào từng đốt sống, độ chếch này được kiểm soát

dưới màn tăng sáng, để tránh các biến chứng như: nhầm vị trí, vỡ cuống hoặc

tổn thương thần kinh [12], [19].

1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống theo lối trước

 Hệ thống cố định bằng dây cáp

25

Năm 1969, phẫu thuật viên người Úc A. F. Dwyer phẫu thuật theo đường

trước bên, sử dụng bộ dụng cụ cố định vào bên lồi của đoạn cột sống ngực thắt

lưng bị vẹo. Nguyên lý cơ bản của bộ dụng cụ này trong điều trị vẹo cột sống là:

áp dụng một lực nén để làm ngắn đoạn lồi, từ đó nắn chỉnh biến dạng này. Hệ

thống bao gồm vít và dây cáp Titanium, mỗi một vít có một đế vít (staple) để đảm

bảo bắt đúng vị trí và tăng cường thêm diện tiếp xúc. Hệ thống này chỉ nên áp

dụng cho những trường hợp vẹo cột CSTL do thoái hóa, không điều trị được các

trường hợp gãy cột sống, gù…. Sau khi hệ thống cố định bằng thanh giằng và nẹp

ra đời bộ dụng cụ này hầu như không được sử dụng.

 Hệ thống cố định bằng vít và thanh giằng Zielke USIS (The Universal

Spinal Instrusmentatio System)

Bộ dụng cụ cố định cột sống được Zielke giới thiệu vào năm 1975. Dựa

trên những cải tiến từ bộ dụng cụ của Dwyer, dây cáp được thay thế bằng thanh

giằng cho phép có thể áp dụng cả lực nén hoặc lực giãn; nhờ đó cột sống được

cố định vững hơn, kiểm soát tốt các cử động xoay và áp dụng được cho cả các

trường hợp gãy cột sống. Khả năng nắn chỉnh ở mỗi tầng được từ 10 đến 15%,

tỷ lệ khớp giả cũng thấp hơn. Mặc dù vậy hệ thống này vẫn còn hạn chế đó là

cột sống chỉ được làm vững dựa vào duy nhất một điểm vít bắt vào.

 Bộ dụng cụ Kaneda

Năm 1984, Kaneda đã giới thiệu bộ dụng cụ của mình để điều trị gãy đốt

sống ngực thắt lưng. Về cơ bản bộ dụng cụ này cũng chính là cải tiến từ phương

pháp của Dwyer và Zielke. Đường vào là đường sau phúc mạc hoặc sau phúc

mạc màng phổi. Bộ dụng cụ bao gồm hai đế vít hình tứ giác, có các mấu nhọn

như bốn chân ghế, được đóng chặt vào giữa mặt bên của thân đốt. Một đế vít

có hai lỗ vít nằm so le nhau, hai lỗ vít này sẽ quyết định vị trí và hướng của vít.

Hai thanh giằng có đường kính 5mm, dài từ 30 - 60mm, vít có đường kính

6,25mm, mũ vít có lỗ để luồn thanh giằng và có ốc giữ chặt thanh giằng với vít.

Để đảm bảo độ chắc, vít cần xuyên qua hai vỏ xương cứng vì vậy trước mổ

26

bệnh nhân cần được đo kích thước đốt sống bằng chụp cắt lớp vi tính để chuẩn

bị vít cho phù hợp.

Trong trường hợp gãy cột sống có chèn ép nhiều ống sống, giải ép phía

sau thường ít hiệu quả, đường vào phía trước sẽ tạo điều kiện lấy bỏ mảnh

xương vụn và sau đó ghép xương rất tốt. Thanh giằng ngang (cross - fixators)

cũng được sử dụng làm tăng cường độ cứng chắc. Tuy nhiên hệ thống này cũng

có nhược điểm, đó là phải lấy mảnh xương ghép lớn từ mào chậu, chỗ lấy xương

sẽ gây đau cho bệnh nhân sau này, hệ thống dụng cụ kết hợp xương tương đối

cồng kềnh, có nguy cơ làm loét thành mạch máu, không đủ vững và phức tạp

khi phẫu thuật cũng như khi tháo bỏ, do đó bệnh nhân vẫn phải mang yếm nhựa

và hạn chế vận động từ 4 - 6 tháng.

Hiện nay, bên cạnh bộ dụng cụ kaneda còn có một số bộ dụng cụ khác

có cấu tạo cũng như cơ chế tương tự như: Kostuik - Harrington, Anteres Dual

Rod System, Ventro Fix System, Texas Scottish Rite System (TSRH) cho phẫu

thuật đường trước sử dụng rộng rãi [21], [37], [38].

 Hệ thống cố định bằng vít và nẹp

- Nẹp chữ Z (Z – plate)

Hệ thống do Zdeblick thiết kế là sự kết hợp của nẹp có thể căng giãn với

vít nén ép. Trong những trường hợp vỡ vụn thân đốt nặng, chỉ cố định sau là

không đủ độ vững vì chỉ có khoảng 20% lực truyền tải qua các thành phần sau,

80% lực được truyền qua thân đốt sống và đĩa đệm. Nẹp của bộ dụng cụ này

dày, hệ thống vít chắc giúp bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm.

Phương pháp này mang lại độ vững cho cột sống, tuy nhiên còn những

nhược điểm như: cố định sẽ không chắc nếu chọn nẹp quá dài, hệ thống nẹp và

vít tương đối cồng kềnh, làm quá trình thoái hóa đoạn vận động cột sống diễn

ra nhanh hơn. Để đảm bảo độ cứng chắc, hạn chế tỷ lệ khớp giả và các nguy cơ

tổn thương các tạng lân cận của hệ thống chốt và vít xuyên qua hai vỏ xương,

độ dài của vít phải được tính kỹ, khi bắt hệ thống chốt và đặc biệt là vít, phải

27

chắc chắn góc của vít không hướng lên hoặc hướng xuống, không vào khe đĩa

đệm hoặc mảnh xương ghép. Trong trường hợp không đủ điều kiện kết hợp

phía trước, BN sẽ phải chịu hai cuộc phẫu thuật: cố định phía sau và hàn xương

liên thân đốt phía trước.

- Nẹp ngực – thắt lưng khóa phía trước (Anterior Thoracolumbar

Locking plate–ATLLP)

Hệ thống nẹp được chế tạo từ Titanium có cơ chế khác với nẹp chữ Z, lực

căng giãn sẽ không được đặt ở vít và chốt mà được đặt trực tiếp vào bề mặt của

thân đốt. Sau khi mảnh xương ghép được đặt vào đúng vị trí, vít sẽ được bắt vào

xương. Hệ thống này chỉ cần bắt vít xuyên qua một vỏ xương cứng là đủ độ chắc,

do đó tránh được một số biến chứng của nẹp chữ Z. Với cấu tạo đơn giản dễ sử

dụng hệ thống nẹp nhanh chóng phổ biến trên thế giới [7].

1.7. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị chấn

thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống

Theo một số tác giả, nên phẫu thuật cho bệnh nhân càng sớm càng tốt.

Một số tác giả khá cho rằng, mổ cấp cứu là mổ trong vòng 6 đến 8 giờ sau chấn

thương, một số tác giả khác lại cho rằng mổ trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên theo

nghiên cứu của Nguyễn Đắc Nghĩa, thời điểm phẫu thuật cho bệnh nhân CTCS

ngực – thắt lưng trên lâm sàng chưa thống nhất [12].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch, sự phục hồi thần kinh ở nhóm

bệnh nhân được phẫu thuật trước 24 giờ và trước 48 giờ có sự khác biệt với các

nhóm bệnh nhân được phẫu thuật sau 24 giờ và sau 48 giờ, tuy nhiên kết quả

phẫu thuật ở hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tước 72 giờ và sau 72 giờ

không có sự khác biệt [21].

Gaebler và cộng sự theo dõi 88 bệnh nhân CTCS ngực – thắt lưng có liệt

được phẫu thuật giải ép và cố định bằng dụng cụ AO cho thấy tỷ lệ hồi phục ở

nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước 8 giờ cao hơn ở nhóm bệnh nhân được

28

phẫu thuật sau 8 giờ và 10 ngày. Tác giả kết luận tổn thương tủy ở giai đoạn

không hồi phục thì phẫu thuật sẽ ít tác dụng.

Nguyễn Vũ Hoàng nghiên cứu 124 bệnh nhân cho thấy thời gian bệnh

nhân được phẫu thuật sớm nhất là 10 giờ, muộn nhất là 2 năm [5].

Mặc dù chưa có ý kiến thống nhất nhưng đa số tác giả đều chọn phẫu

thuật sớm là phẫu thuật trước 72 giờ và phẫu thuật muộn là sau 72 giờ, một số

công trình nghiên cứu của Sohail K. Mirza, Croce, Andrew J Kervin… cho thấy

đối với các trường hợp CTCS ngực – thắt lưng được phẫu thuật trước 72 giờ

cho thấy kết quả hồi phục thàn kinh cao.

Phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ sau khi chấn thương mặc dù được ủng

hộ nhưng theo một số tác giả thì phẫu thuật cấp cứu có các nguy cơ biến chứng

trong phẫu thuật cao hơn và làm tăng lượng máu mất trong phẫu thuật.Theo

một số nghiên cứu thì số lượng máu mất trong phẫu thuật cũng có ảnh hưởng

đến kết quả điều trị [5].

1.8. Sơ lược lịch sử về điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng

1.8.1. Lịch sử điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng trên thế giới

Từ 3000 năm trước Công Nguyên, tác giả Edwin Smith đã mô tả bệnh

nhân bị liệt 2 chi dưới do chấn thương cột sống, tủy sống.

Hyppocrate (460 - 377 trước Công Nguyên) đã đề ra phương pháp kéo

giãn để điều trị chấn thương cột sống tuỷ sống.

Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp

trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống.

Từ thế kỷ thứ 7, Paul (620 - 690) đã đề ra phương pháp cắt mảnh cung

để giải phóng chèn ép tuỷ.

Năm 1564, Ambrose Pare đưa ra phương pháp nắn chỉnh cột sống di lệch.

Năm 1814, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật được cột sống qua

đường sau.

29

Năm 1917, Riddock Gearge đã mô tả phản xạ tự động tuỷ, nghiên cứu

chức năng của bàng quang sau chấn thương cột sống tuỷ sống. Hutchinson

(1828 - 1913) chủ trương đặt dẫn lưu nước tiểu cho những bệnh nhân bị chấn

thương cột sống nặng. Năm 1936, Donall Monro đã rửa bàng quang bằng hệ

thống lên xuống qua sonde 3 nhánh, ngày nay vẫn áp dụng gọi là phương pháp

rửa bàng quang Monro.

Năm 1953, Harrington dùng móc để móc vào bản sống để nắn xương

cột sống.

Năm 1970, Roy - Camille dùng nẹp vít bắt vào cuống cung đốt sống để

nắn xương. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy – Camille

dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững

chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề thì cột sống sẽ bị hạn chế vận động.

Năm 1970, Holdsworth đã phẫu thuật kết hợp xương cột sống bằng cách

đi vào lối trước và bắt nẹp vít vào mặt trước bên của thân đốt sống .

Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO đề suất phương pháp cố định ngoài

cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được

nên phương pháp này không được phổ biến.

Phương pháp CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống

phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cố

định vững chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc

nắn chỉnh. Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người

Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel – Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột

sống sang kỷ nguyên mới.

Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc

(hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên

do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần

sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này các thanh rod được

30

giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-

lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa.

Hệ thống Cotrel – Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường

kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ ba là 8mm, đây chính là hệ thống CD

M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng

rộng rãi nhất cho đến ngày nay [5], [7], [8], [13], [16], [46], [53].

1.8.2. Tình hình điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng tại Việt Nam

Năm 1986, Lê Xuân Trung đã theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có

liệt tủy với 25% điều trị bằng phẫu thuật đã đưa ra kết luận “Muốn đạt kết quả

điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [24].

Năm 1989, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng

phương pháp Roy Camille, sử dụng nẹp vít cố định vào cuống cung trong chấn

thương cột sống.

Năm 1990, tại Bệnh viện Saint Paul, Dương Đức Bính và cộng sự đã

nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau cho gãy cột sống ngực lưng

có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép. Đến năm 1995 Dương Đức Bính

báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp gãy CSNTL có liệt tủy bằng khung

Hatshill và chỉ thép. Việc sử dụng khung Hartshill là phù hợp với điều kiện

kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng

kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên

khung làm cột sống mất vững gây gù tái phát [12].

Năm 1992, Bệnh viện 103 đã phẫu thuật theo phương pháp Roy - Camille

cho bệnh nhân chấn thương cột sống [5].

Năm 1994, bệnh viện Trung Ương Huế đã sử dụng nẹp tự chế từ đinh

Kuntcher, vít AO và áp dụng phương pháp Roy - Camille để điều trị chấn

thương cột sống.

Năm 2002,Võ Tấn Sơn và Đỗ Tất Tiến nghiên cứu điều trị 59 trường hợp

gãy cột sống thắt lưng bằng phương pháp làm cứng khớp với nẹp vít cuống

31

cung tại bện viện Chợ Rẫy cho kết luận phẫu thuật có khả năng nắn chỉnh tốt

các loại di lệch [15].

Từ tháng 8 năm 2003, tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức

đã sử dụng hệ thống vít Moss Miami, Aesculap…trong phẫu thuật kết hợp

xương cột sống ngực lưng [8], [19], [21].

Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa – Bệnh viện Saint Paul đã phẫu thuật cho

64 bệnh nhân gãy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill cải tiến (kết hợp hai

cầu ngang với bốn vít chân cung và bốn mối chỉ thép), làm cho độ vững của hệ

thống cố định bằng khung Hartshill được tăng lên và duy trì được kết quả nắn

chỉnh giải phẫu tốt hơn khung Hartshill thông thường [12].

Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đã nghiên cứu kết quả chấn thương gãy

CSNTL bằng hai đường mổ sau và trước, giải ép, ghép xương kết hợp bắt vít

qua cuống với dụng cụ Moss Miami [8].

Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch tại Bệnh viện Việt Đức nghiên cứu điều

trị phẫu thuật gãy CSNTL không vững, không liệt và liệt tủy không hoàn toàn

bằng dụng cụ Moss Miami [21].

Tháng 4/2007, bệnh Viện Tỉnh An Giang làn đầu tiên phẫu thuật điều trị

chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng nẹp vít Steffee [18].

Năm 2008, Phan Trọng Hậu, Phạm Hòa Bình, Nguyễn Văn Ngạn nghiên

cứu điều trị 15 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng kiểu Denis loại

II B bằng cố định cột sống qua cuống ghép xương liên thân đốt lối sau [3].

Nguyễn Trọng Tín nghiên cứu phẫu thuật giải ép tối thiểu trong điều trị gãy

nhiều mảnh các đốt sống ngực thắt lưng [20].

Năm 2010, Trương Như Hiển nghiên cứu phẫu thuật 21 trường hợp chấn

thương cột sống ngực thắt lưng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cho kết

quả tốt và khả quan [4]. Đặng Ngọc Huy- bệnh viện C Thái Nguyên nghiên cứu

tiến cứu trên 29 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng được phẫu

32

thuật vít qua cuống cho kết luận mổ càng sớm càng tốt, không nhất thiết phải

để qua giai đoạn sốc tủy [6].

Năm 2011, Nguyễn Thanh Vân nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Hợp

Lực tỉnh Thanh Hóa có 95,74% số bệnh nhân được điều trị chấn thương và

bệnh lý cột sống bằng nẹp vít qua cuống có kết quả tốt [28].

Năm 2012, Nguyễn Vũ Hoàng đã nghiên cứu 124 trường hợp tại bệnh

viện Quân y 103 được điều trị gãy cột sống ngực – thắt lưng mất vững đơn

thuần và có thương tổn thần kinh do chấn thương bằng vít qua cuống sống [5]

Năm 2014, Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển đã nghiên cứu đánh giá kết

quả điều trị phẫu thuật 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực - thắt

lưng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa cho kết luận là mặc dù kỹ thuật mới

được áp dụng nhưng mang lại kết quả khả quan [22].

33

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 52 bệnh nhân được chẩn đoán gãy cột sống đoạn ngực thắt lưng

mất vững được phẫu thuật cố định cột sống qua cuống tại bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên từ 1/2016 đến 5/2017

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân bị gãy cột sống đoạn ngực thắt lưng (T11 - L2) do chấn

thương, có tổn thương mất vững chẩn đoán theo Denis.

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp phim Xquang cột sống

hoặc cắt lớp vi tính cột sống.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp chuyển từ nơi khác đến không được phẫu thuật tại bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên.

- Những trường hợp gẫy trật đốt sống do bệnh lý: Loãng xương, lao

xương, u xương….

- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng như: Chấn thương sọ

não nặng có giảm hoặc mất tri giác làm sai lệch triệu chứng thần kinh của tổn

thương tuỷ sống, đa chấn thương tiên lượng tử vong.

- Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân nặng như: suy gan, suy thận nặng...

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

- Bệnh nhân tử vong trong thời gian nghiên cứu do nguyên nhân khác

chấn thương cột sống.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 /2016 đến tháng 05/ 2017 tại

khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

34

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu loạt ca bệnh.

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ: chọn được 52 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

Cỡ mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân đảm bảo đủ tiêu

chuẩn nghiên cứu tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

từ 01/6/2016 đến 31/5/2017.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của bệnh nhân

Tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân.

2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng

- Nguyên nhân chấn thương.

- Khám triệu chứng tại chỗ của cột sống: điểm đau chói, có sưng nề bầm

tím không, biến dạng gù vẹo.

- Khám cơ lực chi theo ASIA [30].

Bảng 2.1.Khám cơ lực chi theo ASIA [30]

Dấu hiệu Điểm

Không co cơ khi cố gắng vận động. 0/5

Co cơ nhưng không phát sinh động tác. 1/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản. 2/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản. 3/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản ngược chiều. 4/5

Vận động bình thường. 5/5

- Phân loại độ liệt theo thang điểm mức độ liệt của hội nghiên cứu gãy

cột sống Hoa Kỳ [7], [14], [58].

35

Bảng 2.2. Thang điểm mức độ liệt theo hội nghiên cứu gãy cột sống Hoa Kỳ

Frankel Mức độ liệt Biểu hiện

Liệt hoàn toàn Mất hoàn toàn cảm giác và vận động dưới A chỗ tổn thương

Liệt không hoàn toàn Còn cảm giác ở dưới mức tổn thương và

B đoạn S4 – S5, mất hoàn toàn vận động ở

dưới mức tổn thương

Liệt không hoàn toàn Còn cảm giác dưới mức tổn thương và sức

C cơ hơn một nửa nhóm cơ ở dưới mức tổn

thương nhỏ hơn 3

Liệt không hoàn toàn Có cảm giác dưới mức thương tổn và sức

D cơ hơn một nửa nhóm cơ ở dưới mức

thương tổn lớn hơn hoặc bằng 3

E Bình thường Vận động và cảm giác bình thường

2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu qua hình ảnh X- quang, chụp cắt lớp vi tính

cột sống

- Chụp X.quang quy ước hoặc cắt lớp vi tính cột sống trên phim ta có thể

xác định được các chỉ số sau:

 Vị trí đốt sống tổn thương.

 Số đốt sống tổn thương.

 Kiểu gãy đốt sống theo Denis.

 Đánh giá góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương dựa trên phương

pháp đo của Cobb. So sánh góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương giữa

trước và sau mổ.

36

Hình 2.1Cách đo GGVCT (a) và GGTĐ (b) theo Cobb [14]

Cách đo góc gù chấn thương theo Cobb[9], [14], [24]:

 Góc gù thân đốt được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên và

mặt dưới đốt vỡ.

 Góc gù vùng chấn thương được tạo bởi: kẻ một đường thẳng đi qua

mặt trên của đốt sống lành, ngay trên đốt sống tổn thương và một đường thẳng

đi qua mặt dưới đốt sống lành, ngay dưới đốt tổn thương. Từ hai đường thẳng

này kẻ hai đường thẳng vuông góc với mỗi đường , góc tạo bởi hai đường thẳng

này chính là góc gù vùng chấn thương.

2.4.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật và hậu phẫu

- Thời điểm phẫu thuật (thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật).

- Đánh giá mức độ tổn thương xương, phần mềm, tủy sống.

- Số lượng vít được sử dụng.

- Số đốt sống được cố định.

- Phương pháp giải phóng chèn ép: có giải ép hay không giải ép.

- Các biến chứng sau mổ.

+ Loét tì đè: có thể loét vùng cùng cụt, vai, mông, chẩm...

+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ chảy dịch, mủ, cấy dịch vết mổ có vi khuẩn

+ Nhiễm trùng tiết niệu: có hội chứng nhiễm trùng, cấy nước tiểu có

vi khuẩn .

+ Các biến chứng khác nếu có.

37

2.4.5. Kết quả điều trị

Được đánh giá khi bệnh nhân phẫu thuật được 10 ngày và khi khám lại

vào thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng thông qua các tiêu chí:

- Mức độ hồi phục thần kinh theo Frankel.

- Đánh giá cơ lực chi theo ASIA.

- Xquang sau mổ: đánh giá góc gù vùng chấn thương và góc gù thân đốt

sau mổ, so sánh góc gù trước và sau phẫu thuật.

- Đánh giá sự phục hồi khả năng lao động theo Denis.

- Mức độ đau lưng sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Denis.

Bảng 2.3. Sự phục hồi khả năng lao động theo Denis

Tiêu chuẩn đánh giá Độ

Quay lại công việc trước đây. 1

2 Có khả năng quay lại công việc trước đây nhưng hạn chế.

Không có khả năng quay lại công việc nặng trước đây, làm đủ giờ 3 với công việc mới.

Không thể quay lại công việc cũ, làm việc không đủ giờ và đôi khi 4 phải nghỉ việc do đau lưng.

Bảng 2.4 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật theo Denis.

5 Mất khả năng lao động hoàn toàn.

Độ Tiêu chuẩn đánh giá

1 Không đau.

2 Đau nhưng không liên tục, không phải dùng thuốc giảm đau.

Đau vừa, dùng thuốc giảm đau theo đợt không gián đoạn công việc 3 và không thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày.

Đau vừa đến đau nặng, phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên, nghỉ 4 việc từng đợt hoặc thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày.

Đau liên tục hoặc đau nặng, mất khả năng làm việc, dùng thuốc giảm 5 đau thường xuyên.

38

- Phân loại chung và đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự phục hồi thần

kinh theo phân độ Frankel.

+ Tốt: gồm những bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hay gần như hoàn toàn

về vận động, cảm giác và cơ tròn (diễn biến lên 3 độ Frankel).

+ Khá: bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn về vận động và cảm giác,

còn rối loạn cơ tròn nhẹ (diễn biến lên 2 độ Frankel).

+ Trung bình: bệnh nhân không hồi phục hay còn rối loạn cơ tròn (diễn

biến lên 1 độ Frankel).

+ Xấu: bệnh nhân không hồi phục, có biến chứng hoặc tử vong (độ

Frankel vẫn giữ nguyên).

2.4.6. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Tuổi của bệnh nhân.

- Thời điểm phẫu thuật.

- Kiểu gãy.

- Số đốt sống bị tổn thương.

- Độ liệt theo Frankel.

- Có mở cung sau hay không mở cung sau giải ép.

2.5. Quy trình kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu

Quy trình phẫu thuật cố định cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua

cuống sống được áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên

khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên thực hiện sau khi đã

thống nhất quy trình kỹ thuật.

2.5.1. Dụng cụ

- Bộ dụng cụ mổ cột sống.

- Bộ dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống.

- Máy X-quang di động (C-arm).

- Bàn mổ xuyên tia.

39

- Vít đơn trục và đa trục các cỡ, có độ dài từ 35mm đến 45mm, đường

kính 4mm đến 6,5mm (Screws)

- Ốc khóa trong (Inner)

- Nẹp dọc (Rod)

Hình 2.2Các bộ dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

40

Hình 2.3. Vít đơn trục và đa trục các cỡ

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Hình 2.4. Ốc khóa trong

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Hình 2.5. Nẹp dọc

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

41

Hình 2.6. Bàn mổ xuyên tia

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Hình 2.7. Hệ thống máy Xquang di động (C-arm)

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn uống, đặt sonde tiểu và thụt

tháo phân trước phẫu thuật.

- Vô cảm: gây mê nội khí quản.

42

- Tư thế bệnh nhân: sau khi được gây mê nội khí quản trên cáng BN,

bệnh nhân được chuyển tư thế nằm sấp trên bàn phẫu thuật với bốn gối độn vào

hai vai, hai gai chậu trước trên và có một gối độn lớn vùng mu cổ chân, hai tay

dạng vuông góc với thân mình đầu BN được kê một gối độn, chỉnh sửa để trục

cột sống thẳng. Như vậy cột sống sẽ được đặt ở tư thế ưỡn tối đa giúp nắn chỉnh

cột sống bị gù do xẹp thân đốt, trong khi bụng được tự do các mạch máu lớn

được lưu thông.

Hình 2.8. Vị trí các gối độn

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

Hình 2.9. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật

(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)

2.5.3. Trình tự phẫu thuật

- Xác định đốt sống tổn thương trên C-arm.

43

- Đánh dấu và vẽ đường phẫu thuật.

- Sát trùng trường mổ, trải toan vô khuẩn, dán opsite vô khuẩn.

- Làm giảm chảy máu bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenalin

+ Lidocain với tỷ lệ 1/100000.

- Rạch da và tổ chức dưới da chính giữa cột sống trên vùng tổn thương

vào vị trí đã đánh dấu bộc lộ khối cơ cạnh sống, dùng dao điện bóc tách phần

bám tận của cân cơ hai bên. Dùng đục chuyên dụng để tách đẩy cơ, sau đó dùng

gạc đẩy khối cơ cạnh sống sang hai bên.

- Xác định vị trí sẽ bắt vít, đốt ngay trên đốt thương tổn, đốt dưới đốt

thương tổn.

- Đánh giá các thương tổn của cột sống.

- Xác định điểm vào cuống cung đốt sống để bắt vít. Bắt vít vào cuống cung

theo phương pháp của Roy – Camille hoặc Margel tùy vào phẫu thuật viên.

- Làm sạch phần mềm xung quanh điểm bắt vít và các mốc giải phẫu.

- Bộc lộ vùng xương xốp của cuống bằng cách dùng gouge gặm bỏ một

phần xương cứng ở vị trí điểm vào cuống.

- Dùng kim đánh dấu điểm vào cuống và chụp kiểm tra bằng C-arm.

Hình 2.10. Hướng dùi cuống sống

(Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)

44

- Dùi cuống, dùng dụng cụ tù đầu từ từ, hướng vít chếch vào trong thông

thường ở T12 - T11 thì góc chếch 5 đến 10 độ. Từ L1 - L5 mỗi đốt tăng thêm

10 độ. Độ sâu của dùi tương ứng với độ dài của vít.

- Kiểm tra thành của đường hầm, dùng dụng cụ thăm cuống chuyên dụng

để kiểm tra tính nguyên vẹn của cuống. Qua đó có thể thấy được các thành:

trong, ngoài, trên, dưới, trước. Đường hầm nằm trong cuống sống và độ sâu của

đường hầm đến được một phần ba trước của thân đốt.

- Ta rô cuống để tạo ren cho đường hầm.

- Kiểm tra lại cuống sau khi ta rô bằng que thăm cuống để đảm bảo

đường hầm không đi ra ngoài cuống sống.

Hình 2.11. Taro cuống và kiểm tra bằng que thăm

(Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)

- Bắt vít vào đường hầm đã ta rô.

Hình 2.12. Bắt vít vào đường hầm đã taro

(Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)

45

- Đặt thanh rod và siết ốc tạm thời.

- Giải ép phía sau nếu cần:

 Giải ép tủy sống và rễ TK bởi các mảnh xương chèn ép có thể thực

hiện gián tiếp qua việc nắn chỉnh cố định cột sống hoặc có thể trực tiếp vào ống

sống.

 Giải phóng rễ TK: trường hợp trước mổ khám có dấu hiệu chèn ép rễ

thì khi phẫu thuật cần mở rộng lỗ ghép hai bên.

- Vá màng tủy: khi màng tủy rách cần phải vá màng tủy. Có thể vá bằng

chất liệu tự thân (lấy cân cơ của khối cơ cạnh sống) hoặc chất liệu nhân tạo

(neuro-path). Lấy miếng vá có kích thước phù hợp với diện tích tổn thương

màng tủy, khâu bằng mũi vắt và đóng kín tránh rò dịch não tủy.

- Siết ốc khóa trong, giãn nẹp hoặc co nẹp nếu cần.

Hình 2.13. Siết ốc khóa trong

(Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)

- Kiểm tra cầm máu kỹ cân cơ bóc tách.

- Đặt dẫn lưu vết mổ.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

46

Hình 2.14. Điểm vào và hướng bắt vít vào cuống sống theo Roy-Camille và

Margel [14]

2.6. Xử lý số liệu

- Xử lý các số liệu thu thập được theo phương pháp thống kê y học, sử

dụng phần mềm SPSS 16.0, Epi-info, Epidata 3.0

- Các chỉ tiêu định tính được tính theo tỉ lệ phần trăm.

- Các chỉ tiêu định lượng được tính theo trung bình, trung vị hoặc phân

nhóm giá trị.

- Các chỉ tiêu so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm tra ý nghĩa thống

kê bằng test kiểm định chi bình phương, test chính xác Fhisher, T-sudent,

ANOVA.

- Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác

biệt với ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05.

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.

- Tuân thủ quy chế của Bộ y tế, khoa phòng, bệnh viện.

- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm với bệnh nhân và người nhà

bệnh nhân.

- Trung thực trong nghiên cứu.

47

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n=52)

Giới

Khoảng tuổi Nam Nữ

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Nhỏ hơn hoặc bằng 1 100 0 0 20 tuổi

3 60 2 40 Từ 21 đến 30 tuổi

9 64,3 5 35,7 Từ 31 đến 40 tuổi

7 63,6 4 36,4 Từ 41 đến 50 tuổi

9 50 9 50 Từ 51 đến 60 tuổi

2 66,7 1 33,3 > 60 tuổi

40,4 Tổng 31 59,6 21

Nhận xét:

Trong số 52 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ nam/nữ là 1,47/1; độ tuổi trung

bình của bệnh nhân là 44,79 ± 11,37.

- Tuổi thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 67 tuổi.

- Độ tuổi gặp chấn thương nhiều nhất là 41 đến 60 tuổi

Tự do 29%

Nông dân 58%

Công nhân 7%

Hưu trí 4% Trí thức 2%

48

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=52)

Nhận xét:Nghề nghiệp hay gặp nhất là nông dân, có 30 bệnh nhân là nông

dân chiếm 57,7%. Nghề nghiệp thường gặp thứ hai là lao động tự do, có 15 bệnh

nhân chiếm 28,8%, ít gặp nhất là trí thức, chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 1,9%.

Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương (n=52)

Tỷ lệ Nguyên nhân chấn thương Số lượng (%)

Tai nạn giao thông 10 19,2

Tai nạn lao động 21 40,4

Tai nạn sinh hoạt 21 40,4

52 100 Tổng

Nhận xét: Nguyên nhân hay gặp nhất là tai nạn lao động và tai nạn sinh

hoạt, cả hai nhóm nguyên nhân trên đều có 21 bệnh nhân, mỗi nhóm chiếm

40,4%, nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 19,2%

49

3.2. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.3. Triệu chứng tại chỗ (n=52)

Triệu chứng tại chỗ Số lượng Tỷ lệ (%)

Điểm đau chói 52 100

Đau khi gõ dồn 23 44,2

Sưng nề vùng CSTL 9 17,3

Bầm tím vùng CSTL 13 25,0

Biến dạng gù vẹo 1 1,9

Nhận xét: Trên lâm sàng nhận thấy tất cả bệnh nhân đều có điểm đau chói

khi thăm khám cột sống; 44,2% bệnh nhân có đau khi gõ dồn; 17,3% bệnh nhân có

sưng nề vùng cột sống thắt lưng; 25% bệnh nhân có bầm tím cột sống thắt lưng và

triệu chứng lâm sàng ít gặp nhất là biến dạng gù vẹo cột sống chiếm 1,9%.

Bảng 3.4. Vị trí đốt sống tổn thương(n=52)

Vị trí đốt sống tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)

T11 5 9,6

T12 15 28,8

L1 29 55,8

Nhận xét: Vị trí đốt sống bị tổn thương hay gặp nhất là L1 chiếm 29 bệnh

L2 6 11,5

nhân (55,8%), T12 có 15 bệnh nhân (28,8%), T11 có 5 bệnh nhân (9,6%), L2

có 6 bệnh nhân (11,5%).

50

Bảng 3.5. Số đốt sống tổn thương (n=52)

Tỷ lệ Số đốt sống tổn thương Số lượng (%)

1 đốt 94,2 49

2 đốt 5,8 3

Trên 2 đốt 0 0

Nhận xét: Bệnh nhân tổn thương một đốt sống là chủ yếu, có 49 bệnh nhân

Tổng 100 52

tổn thương một đốt sống (94,2%), 3 bệnh nhân tổn thương hai đốt sống (5,8%).

Bảng 3.6. Kiểu gãy theo Denis (n=52)

Tỷ lệ Phân loại Denis Số lượng (%)

75,0 39 Gãy lún

15,4 8 Gãy vỡ

1,9 1 Gãy kiểu dây đeo an toàn

7,7 4 Gãy trật

100 52 Tổng

Nhận xét:Kiểu gãy gặp nhiều nhất là gãy lún chiếm 75%, tiếp theo là gãy vỡ

chiếm 15,4%, gãy trật có 7,7% và gãy kiểu dây đeo an toàn chỉ có 1,9%

Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương đốt sống khi vào viện (n=52)

Giá trị Đặc điểm tổn thương Nhỏ nhất Lớn nhất ± sd

Góc gù thân đốt 10° 42,5° 22,29° ± 7,76°

Góc gù vùng chấn 6° 40° 22,26°± 8,14° thương

Nhận xét:-Góc gù thân đốt lớn nhất khi vào viện là 42,5 độ, nhỏ nhất là

10 độ, trung bình là 22,29 ± 7,76 độ.

51

- Góc gù vùng chấn thương lớn nhất khi vào viện là 40 độ, nhỏ nhất là 6

độ, trung bình là 22,26± 8,14 độ.

3.3. Phẫu thuật và hậu phẫu

Bảng 3.8. Thời điểm phẫu thuật (n=52)

Tỷ lệ Thời gian tai nạn đến khi phẫu thuật Số lượng (%)

1,9 1 6 - 12 giờ

21,2 11 12 - 24 giờ

13,5 7 24 - 48 giờ

63,5 33 > 48 giờ

100 52 Tổng

Nhận xét: đa số bệnh nhân được mổ sau 48 giờ, có 33 bệnh nhân được

mổ sau 48 giờ, chiếm 63,5%; 7 bệnh nhận được mổ sau 24-48 giờ, chiếm

13,5%; 11 bệnh nhân được mổ sau 12-24 giờ, chiếm 21,2%; 1 bệnh nhân được

mổ sau 6-12 giờ, chiếm 1,9%.

Bảng 3.9. Số vít trong phẫu thuật (n=52)

Tỷ lệ Số vít trong phẫu thuật Số lượng (%)

84,6 44 6

1,9 1 7

13,5 7 8

100 52 Tổng

Nhận xét: có 44 ca dùng 6 vít (84,6%), 1 ca dùng 7 vít (1,9%), 7 ca dùng

8 vít (13,5%).

52

Bảng 3.10. Số đốt sống được cố định (n=52)

Tỷ lệ Số đốt sống được cố định Số lượng (%)

2 đốt 1,9 1

3 đốt 84,6 44

4 đốt 9,6 5

5 đốt 3,8 2

Tổng 100 52

Nhận xét: có 1 ca cố định 2 đốt (1,9%), 44 ca cố định 3 đốt (84,6%), 5

ca cố định 4 đốt (9,6%) và 2 ca cố định 5 đốt (3,8%).

Bảng 3.11. Biến chứng (n=52)

Tỷ lệ Số lượng Biến chứng (%)

Loét do tỳ đè 0 0

Nhiễm trùng vết mổ 0 0

Nhiễm trùng tiết niệu 3,8 2

Khác 0 0

Không có biến chứng 96,2 50

Tổng 100 52

Nhận xét: chỉ có 2 bệnh nhân sau mổ có biến chứng nhiễm trùng tiết niệu

chiếm 3,8%. Không có bệnh nhân loét tỳ đè và nhiễm trùng vết mổ.

53

100

90

80

70

60

Trước mổ

50

Sau mổ

khám lại

40

30

20

10

0

0

1

2

3

4

5

3.4. Kết quả điều trị

Biểu đồ 3.2. Cơ lực chi của bệnh nhân (n=52)

Nhận xét:

Trước mổ có 4 bệnh nhân cơ lực chi 0/5 (7,7%), không có bệnh nhân nào

cơ lực chi 1/5, 4 bệnh nhân cơ lực chi 2/5 (7,7%), 6 bệnh nhân cơ lực chi 3/5

(11,5%), 11 bệnh nhân cơ lực chi 4/5 ( 21,2%), 27 bệnh nhân cơ lực chi 5/5

(51,9%).

Sau mổ có 2 bệnh nhân cơ lực chi 0/5 (3,8%), không có bệnh nhân nào cơ

lực chi 1/5, 2 bệnh nhân cơ lực chi 2/5 (3,8%), không có bệnh nhân cơ lực chi

3/5, 4 bệnh nhân cơ lực chi 4/5 (7,7%), 44 bệnh nhân có cơ lực chi 5/5 (84,6%).

Khám lại sau 3 tháng có 1 bệnh nhân cơ lực chi 0/5 (1,9%), 0 bệnh nhân

cơ lực chi 1/5, 1 bệnh nhân cơ lực chi 2/5 (1,9%), 0 bệnh nhân cơ lực chi 3/5, 2

bệnh nhân cơ lực chi 4/5 (3,8%), 48 bệnh nhân cơ lực chi 5/5 (92,3%).

54

Bảng 3.12. So sánh cơ lực chi của bệnh nhân(n=52)

Chỉ số Trước mổ (1) Sau mổ (2) Khám lại (3) So sánh

P12 < 0,05

3,94±1,487 4,62±1,123 4,81±0,817 Cơ lực chi p23 > 0,05

P13 < 0,05

Nhận xét:cơ lực chi sau mổ và cơ lực chi sau khi khám lại sau mổ 3 tháng

của bệnh nhân có sự tiến triển so cơ lực chi trước mổ với p < 0,05. Cơ lực chi sau

mổ và cơ lực chi khi khám lại sau mổ 3 tháng tương đương nhau (p > 0,05).

Bảng 3.13. Mức độ phục hồi liệt sau phẫu thuật (n=52)

Trước mổ Mức độ liệt A B C D E Tổng

1 0 0 0 0 1 A

0 1 0 0 0 1 B

1 1 0 0 0 2 C

ổ m u a S

0 0 3 1 0 4 D

0 0 1 15 28 44 E

2 2 4 16 28 52

Nhận xét: sau phẫu thuật không có bệnh nhân liệt nặng lên, trước mổ có

2 bệnh nhân Frankel A, 2 bệnh nhân Frankel B, 4 bệnh nhân Frankel C, 16 bệnh

nhân Frankel D, 28 bệnh nhân Frankel E. Sau mổ có 1 bệnh nhân Frankel A, 1

bệnh nhân Frankel B, 2 bệnh nhân Frankel C, 4 bệnh nhân Frankel D và 44

bệnh nhân Frankel E.

55

Bảng 3.14. Rối loạn cơ tròn (n=52)

Trước mổ Rối loạn cơ tròn

Có Không Tổng

3 0 3 Có

1 48 49 Không

ổ m u a S

Nhận xét: trước mổ có 4 bệnh nhân rối loạn cơ tròn, sau mổ có 3 bệnh nhân

4 48 52 Tổng

rối loạn cơ tròn, có 1 bệnh nhân tiến triển từ có rối loạn cơ tròn lên không rối loạn

cơ tròn. Không có bệnh nhân nào tiến triển nặng lên.

Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh cột sống (n=52)

Giá trị Trước mổ Sau mổ p

10° 2° Nhỏ nhất Góc gù thân 42,5° 30° p < 0,05 Lớn nhất đốt 22,29° ± 7,76° 10,45°± 4,51° ± sd

6° 0° Nhỏ nhất Góc gù chấn 40° 19° p < 0,05 Lớn nhất thương 22,26°± 8,14° 8,24°±4,34° ± sd

Nhận xét:

- Góc gù thân đốt trước mổ lớn nhất là 42,5 độ, nhỏ nhất là 10 độ, trung

bình là 22,29 ± 7,76 độ, góc gù thân đốt sau mổ lớn nhất là 30 độ, nhỏ nhất là

2 độ, trung bình là 10,45± 4,51 độ

- Góc gù vùng chấn thương trước mổ lớn nhất là 40 độ, nhỏ nhất là 6 độ,

trung bình là 22,26± 8,14độ, góc gù vùng chấn thương sau mổ lớn nhất là 19

độ, nhỏ nhất là 0 độ, trung bình là 8,24±4,34độ

- Góc gùtrước và sau phẫu thuật có sự khác biệt rõ có ý nghĩa thống kê

với p<0,05.

56

Bảng 3.16. Mức độ đau lưng sau phẫu thuật (n=52)

Tỷ lệ Mức độ Số lượng (%)

51,9 1 27

40,4 2 21

7,7 3 4

0 4 0

0 5 0

Nhận xét: có 27 bệnh nhân hết đau hoàn toàn (độ 1) và 21 bệnh nhân còn

100 52 Tổng

đau nhẹ không phải dùng thuốc giảm đau (độ 2), 4 bệnh nhân đau lưng độ 3 và

không có bệnh nhân nào đau lưng độ 4,5.

Bảng 3.17. Khả năng lao động sau phẫu thuật(n=52)

Tỷ lệ Mức độ Số lượng (%)

26,9 1 14

55,8 2 29

5,8 3 3

3,8 4 2

7,7 5 4

100 52 Tổng

Nhận xét: bệnh nhân có khả năng lao động sau phẫu thuật mức độ 1 là

14 bệnh nhân (26,9%), mức độ 2 là 29 bệnh nhân (55,8%), mức độ 3 là 3 bệnh

nhân (5,8%), mức độ 4 là 2 bệnh nhân (3,8%), mức độ 5 (mất khả năng lao

động hoàn toàn) là 4 bệnh nhân (7,7%).

57

Bảng 3.18. Kết quả chung (n=52)

Tỷ lệ Kết quả điều trị Số lượng (%)

Tốt 46 88,5

Khá 3 5,8

Trung bình 1 1,9

Xấu 2 3,8

Nhận xét: số lượng bệnh nhân có kết quả tốt là 46 bệnh nhân chiếm

52 100 Tổng

88,5%, khá có 3 bệnh nhân chiếm 5,8%, trung bình một bệnh nhân chiếm 1,9%

và xấu là 2 bệnh nhân chiếm 3,8%.

3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Bảng 3.19. Liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (n=52)

Kết quả điều trị

Khoảng tuổi Tốt Khá Xấu Tổng Trung bình

1 1,9% 1 1,9% 20 38,5% 16 30,8% 2 3,8% 20 đến 40 tuổi

p = 0,79 > 0,05 0 0% 1 1,9% 29 55,8% 27 51,9% 1 1,9% 41 đến 60 tuổi

Trên 60 tuổi 0 0% 0 0% 3 5,8% 3 5,8% 0 0%

Nhận xét: tuổi của bệnh nhân không có mối liên quan với kết quả điều

Tổng 1 1,9% 2 3,8% 52 100% 46 88,5% 3 5,8%

trị với p > 0,05

58

Bảng 3.20. Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị (n=52)

Kết quả điều trị

Thời gian Tốt Khá Xấu Tổng Trung bình

6 đến 12 giờ 1 1,9% 0 0% 0 0% 1 1,9% 0 0%

>12 đến 24 giờ 7 13,5% 2 3,8% 2 3,8% 11 21,2% 0 0% P = 0,95 > 0,05

>24 đến 48 giờ 6 11,5% 1 1,9% 0 0% 7 13,5% 0 0%

Trên 48 giờ 32 61,5% 0 0% 0 0% 33 63,5% 1 1,9%

Tổng 46 88,5% 3 5,8% 2 3,8% 52 100% 1 1,9%

Nhận xét: không có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và kết quả

điều trị.

Bảng 3.21. Liên quan giữa số đốt sống bị tổn thương và kết quả điều

trị(n=52)

Kết quả điều trị Số đốt sống

bị tổn Trung Tốt Khá Xấu Tổng thương bình P = 45 1 2 49 1 0,00< 1 đốt 86,8% 1,9% 1,9% 3,8% 94,2% 0,05 1 2 0 3 0 2 đốt 1,9% 3,8% 0% 0% 5,8%

46 3 2 1 52 Tổng 88,5% 5,8% 1,9% 3,8%

Nhận xét: có mối liên quan giữa số đốt sống bị tổn thương và kết quả

điều trị với p < 0,05.

59

Bảng 3.22. Liên quan giữa kiểu gãy và kết quả điều trị (n=52)

Kết quả điều trị

Kiểu gãy Trung Tốt Khá Xấu Tổng bình

39 0 0 39 0 Gãy lún 75% 0% 0% 75% 0%

5 1 1 8 1 Gãy vỡ 9,6% 1,9% 1,9% 1,9% 15,4% p = 0,00

< 0,05 Gãy kiểu 1 0 0 1 0 dây đeo an 1,9% 0% 0% 1,9% 0% toàn

1 2 1 4 0 Gãy trật 1,9% 3,8% 1,9% 7,7% 0%

46 3 2 52 1 Tổng 88,5% 5,8% 1,9% 3,8% 100%

Nhận xét: có mối liên quan giữa kiểu gãy và kêt quả điều trị với p < 0,05.

Bảng 3.23. Liên quan giữa giải ép và kết quả điều trị (n=52)

Kết quả điều trị

Giải ép Tốt Khá Xấu Tổng Trung bình

Có 9 17,3% 3 5,8% 2 3,8% 15 28,8% 1 1,9% p=0,01 < 0,05

Không 37 71,2% 0 0% 0 0% 37 71,2% 0 0%

Tổng 46 88,5% 3 5,8% 2 3,8% 52 100% 1 1,9%

Nhận xét: có mối liên quan giữa giải ép và kết quả điều trị với p = 0,01

nhỏ hơn 0,05.

60

Bảng 3.24. Liên quan giữa độ liệt trước mổ và kết quả điều trị (đánh giá sau mổ 3 tháng) (n=52)

Kết quả điều trị

Độ liệt Tốt Khá Xấu Tổng Trung bình

A 0 0% 0 0% 0 0% 2 3,8% 2 3,8%

B 1 1,9% 1 1,9% 0 0% 0 0% 2 3,8%

p=0,00 <0,05 C 0 0% 2 3,8% 2 3,8% 0 0% 4 7,7%

D 0 0% 0 0% 16 30,8% 0 0% 16 30,8%

E 0 0% 0 0% 28 53,8% 0 0% 28 53,8%

Tổng 46 88,5% 52 100% 1 1,9% 1 1,9% 2 3,8%

Nhận xét: có mối liên quan giữa độ liệt trước mổ và kết quả điều trị với

p< 0,05.

61

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Theo bảng 3.1 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ CTCS ngực – thắt lưng gặp ở nam

chiếm 59,6 %, ở nữ chiếm 40,4 %. Tỉ lệ nam/ nữ là 1,47/1. Điều này phản ánh

tình trạng CTCS ngực – thắt lưng gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới.

Về tuổi của bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng, chúng tôi

nhận thấy độ tuổi hay gặp là 41 đến 60 tuổi chiếm 55,8%, trong độ tuổi này

nam giới chiếm 30,8% và nữ giới chiếm 25%; tuổi thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao

nhất là 67 tuổi, tuổi trung bình là 44,79 ± 11,37. Kết quả này hoàn toàn hợp lý

vì CTCS ngực – thắt lưng thường gặp trong độ tuổi lao động và nam giới thường

phải gánh vác những công việc nặng nhọc hơn nữa giới, do đó tỉ lệ chấn thương

ở nam giới cao hơn.

Theo Nguyễn Thanh Vân, tỷ lệ nam/nữ là 1,23/1, độ tuổi hay gặp là từ

31 đến 60 tuổi (78,72%) [28].

Nghiên cứu của Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển tại bệnh viện đa khoa

tỉnh Thanh Hóa, tỉ lệ nam/nữ là 2,4; tuổi cao nhất là 70, độ tuổi trung bình là

37,41± 14,54 [22].

Theo nghiên cứu của Trương Như Hiển độ tuổi trung bình là 40 tuổi,

nhóm tuổi trong độ tuổi lao động chiếm tỷ lệ cao (75%) [4].

Nguyễn Đắc Nghĩa nghiên cứu 64 trường hợp, có 48 nam và 16 nữ, tuổi

trung bình là 32,5 [12].

Nguyễn Hoàng Long tuổi trung bình là 35,05 tuổi, với 21 nam và 9 nữ

với tỷ lệ 2,3/1 [8].

Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu 146 bệnh nhân, nam giới chiếm 100 bệnh

nhân (68,5%), nữ giới chiếm 46 bệnh nhân (31,5%) và tỷ lệ nam/nữ là khoảng

62

2,17/1. Cũng gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động với độ tuổi trung bình là 35,55

tuổi [21].

Theo Đặng Ngọc Huy, tỷ lệ nam/ nữ là 2,22/1, tuổi thấp nhất là 18 tuổi,

cao nhất là 60 tuổi, bệnh nhân tập trung chủ yếu ở độ tuổi 40 – 49 tuổi [6].

Nhìn chung các tác giả đều thống nhất tỷ lệ tai nạn CTCS ngực - thắt

lưng là nam bị nhiều hơn nữ và thường gặp ở độ tuổi lao động. Nghiên cứu của

chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu củacác tác giả trên.

4.1.2. Nghề nghiệp của bệnh nhân

Nghề nghiệp của bệnh nhân chủ yếu là nông dân và tự do, điều này hoàn

toàn hợp lý vì bệnh nhân ở Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên chủ yếu ở

vùng miền núi phía bắc, vùng có tỉ lệ lao động nông nghiệp cao, ngoài ra đây

là những nghề có nguy cơ cao tai nạn lao động.

Theo nghiên cứu của Trần Văn Thiết và Lê Minh Biểnbệnh nhân chủ yếu

là nông dân và công nhân [22].

4.1.3. Nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai nạn lao động (40,4%) và tai nạn

sinh hoạt (40,4%), kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả

khác.

Theo Võ Tấn Sơn, Đỗ Tất Tiến, tai nạn lao động chiếm 42,3%, tai nạn

sinh hoạt chiếm 42,3%, tai nạn giao thông chiếm 15,3% [15].

Trong nghiên cứu của Kiều Đình Hùng tai nạn lao động 64,9%,tai nạn

sinh hoạt 24,3%, tai nạn giao thông 10,8%.

Theo Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển, nguyên nhân tai nạn lao động chiếm

63% [22].

Theo Lê Văn Công và Đặng Văn Thích, nguyên nhân tai nạn lao động

chiếm 88,89 %.

Ngoài ra, bệnh nhân CTCS ngực – thắt lưng tại Bệnh Viện Trung Ương

Thái Nguyên chủ yếu ở các huyện lân cận và các tỉnh miền núi phía bắc chuyển

63

đến, là vùng nhiều núi và cây cao, nghề chính chủ yếu là nông nghiệp, chính vì

vậy mà bệnh nhân chủ yếu là nông dân và lao động tự do. Qua khảo sát chúng

tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân bị ngã cây, ngã núi, sập hầm lò chiếm tỉ lệ cao.

4.2. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

4.2.1. Các triệu chứng tại chỗ cột sống ngực – thắt lưng

Tất cả bệnh nhân vào viện đều có triệu chứng điểm đau chói, tỷ lệ bệnh

nhân có đau khi gõ dồn cao chiếm 44,2%. Đau là triệu chứng đầu tiên và phổ

biến trên bệnh nhân CTCS ngực – thắt lưng.

Theo Võ Xuân Sơn và cộng sự triệu chứng đau của bệnh nhân chiếm tỷ

lệ 100% [16].

Theo Nguyễn Đức Phúc, biểu hiện đầu tiên là đau chói vùnglưng tổn

thương sau chấn thương.

Theo Trương Như Hiển, triệu chứng lâm sàng hay gặp là đau tại chỗ,

chiếm 100% [4].

4.2.2. Độ liệt theo phân loại Frankel khi vào viện.

Theo bảng 3.13 nhận thấy có 2 trường hợp Frankel A (3,8%), 2 trường

hợp Frankel B (3,8%), 4 trường hợp Frankel C (7,7%), 16 trường hợp Frankel

D (30,8%), 28 trường hợp Frankel E (53,8%). Kết quả nghiên cứu phù hợp với

kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.

Theo Nguyễn Thanh Vân, có 4,26% bệnh nhân FrankelD và 95,74%

bệnh nhân Frankel E [8], [39].

Theo Đặng Ngọc Huy, có 13,79% bệnh nhân Frankel A, 10,35% bệnh

nhân Frankel B, 17,24% bệnh nhân Frankel C, 13,79% bệnh nhân FrankelD và

44,83% bệnh nhân Frankel E [6].

Robert Meves và cộng sự nghiên cứu 198 trường hợp trong đó có 6

trường hợp Frankel A (3%), 7 trường hợp Frankel B (3,5%), 13 trường hợp

Frankel C (6,6%), 20 trường hợp Frankel D (20,%) và 152 trường hợp Frankel

E (76,8%) [55].

64

4.2.3. Vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương.

Về vị trí tổn thương, vị trí hay gặp nhất là đốt sống L1 với 29 bệnh nhân

chiếm 55,8%, điều này là do cấu trúc giải phẫu của cột sống, đây là vùng bản

lề chuyển hướng cong của cột sống và giáp ranh giữa cột sống di động và cột

sống cố định. Về số đốt sống tổn thương, có 49 bệnh nhân tổn thương 1 đốt,

chiếm 94,2%, 3 bệnh nhân tổn thương hai đốt chiếm 5,8%. Kết quả này cũng

tương đương với kết quả của một số nghiên cứu khác.

Theo nghiên cứu của Trần Văn Thiết và Lê Minh Biển, tổn thương ở vị

trí L1 chiếm 174/324 bệnh nhân chiếm 53,7% [22].

Theo Đặng Ngọc Huy (2011), vị trí tổn thương thường gặp lần lượt là L1

(58,62%), D12 (20,69%), L2 (17,24%) [6].

Lê Văn Công, Đặng Văn Thích (2015), đốt sống bị tổn thương hay gặp

nhất là L1 (55,56%).

Đào Văn Nhân và Đặng Ngọc Trí, 90,6% bệnh nhân tổn thương 1 đốt

sống, 9,4% trường hợp có tổn thương 2 đốt sống liên tiếp nhau.

4.2.4. Kiểu gãy theo Denis.

Kiểu gãy theo Denis được chia làm 4 loại, trong nghiên cứu của chúng

tôi chủ yếu gặp là gãy lún 75%, gãy vỡ chiếm 15,4%, gãy trật chiếm 7,7% và

chỉ có một trường hợp gãy kiểu dây đeo an toàn chiếm 1,9%.

Theo Đặng Ngọc Huy, gãy vỡ chiếm tỷ lệ 75,86%, gãy lún chiếm 17,24%

[6].

Theo Hà Kim Trung có 63,6% gãy vỡ [23].

Theo Nguyễn Trọng Tín có 59,4% gãy vỡ [20].

Theo Trần Văn Thiết 75,9% gãy vỡ [22].

Sở dĩ có sự khác biệt trên là do bệnh nhân đến với chúng tôi đa số là do

tai nạn ngã cao, cơ chế tổn thương chủ yếu là gập nén.

65

4.3. Kết quả điều trị.

4.3.1. Quá trình phẫu thuật và hẫu phẫu

Thời gian tai nạn đến khi phẫu thuật chủ yếu là sau 48 giờ (33 bệnh

nhân), sở dĩ bệnh nhân được phẫu thuật vào thời gian này là do các bệnh nhân

vào cần có thời gian làm các xét nghiệm đánh giá toàn trạng của bệnh nhân và

điều trị các chấn thương khác kèm theo, chỉ có một số ít bệnh nhân mổ trong

khoảng thời gian dưới 12 giờ sau tai nạn, đây thường là các trường hợp mổ cấp

cứu hoặc bán cấp cứu.

Theo Nguyễn Chí Đức, thời gian được phẫu thuật nhanh nhất là 14 giờ,

thời gian được phẫu thuật dài nhất là 100 giờ và thời gian được phẫu thuật

trung bình là 55,11  24,23 giờ.

Nguyễn Lê Bảo Tiến nghiên cứu cho kết luận, thời gian được phẫu

thuật trung bình là 93,1 giờ [19].

Theo Nguyễn Văn Thạch, thời gian từ khi tai nạn đến khi bệnh nhân được

phẫu thuật trung bình là 92,5 giờ; nhanh nhất là sau 3 giờ và lâu nhất là sau 23

ngày [21].

Số đốt sống được cố định trong phẫu thuật chủ yếu là 3 đốt sống, có 1 ca

cố định 2 đốt (1,9%), 44 ca cố định 3 đốt (84,6%), 5 ca cố định 4 đốt (9,6%) và

2 ca cố định 5 đốt (3,8%). Điều này là do bệnh nhân chấn thương chủ yếu là

một đốt sống nên khi phẫu thuật chỉ cố định đốt sống bị tổn thương và đốt sống

trên, dưới đốt sống tổn thương. Vì vậy số vít được sử dụng cũng tương ứng với

số đốt sống được cố định nên nhiều nhất là sử dụng 6 vít.

Về biến chứng sau mổ, chỉ có hai trường hợp có biến chứng chiếm 3,8%,

50 trường hợp không có biến chứng chiếm 96,2%.các biến chứng chủ yếu gặp

trên các bệnh nhân có độ liệt Frankel A,B do phải nằm lâu gây bội nhiễm, trong

nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có hai trường hợp nhiễm trùng tiết niệu, không

có trường hợp nào loét do tì đè vì sau mổ bệnh nhân được vận động sớm, các

66

trường hợp không tự vận động được đều được chăm sóc, thay đổi tư thế phòng

loét.

Theo Nguyễn Chí Đức, có 2,8% bệnh nhân có loét tỳ đè, 5,6% bệnh nhân

có viêm bàng quang và 91,7% bệnh nhân không có biến chứng.

Theo Đào Văn Nhân, có 6,2% bệnh nhân viêm đường tiết niệu và loét tỳ

đè chiếm 6,2%, bệnh nhân không có biến chứng chiếm 87,6%.

4.3.2. Phục hồi các chức năngthần kinh sau mổ.

* Cơ lực chi của bệnh nhân

Trước mổ có 4 bệnh nhân cơ lực chi 0/5 (7,7%), không có bệnh nhân nào

cơ lực chi 1/5, 4 bệnh nhân cơ lực chi 2/5 (7,7%), 6 bệnh nhân cơ lực chi 3/5

(11,5%), 11 bệnh nhân cơ lực chi 4/5 ( 21,2%), 27 bệnh nhân cơ lực chi 5/5

(51,9%).

Sau mổ có 2 bệnh nhân cơ lực chi 0/5 (3,8%), không có bệnh nhân nào cơ

lực chi 1/5, 2 bệnh nhân cơ lực chi 2/5 (3,8%), không có bệnh nhân cơ lực chi

3/5, 4 bệnh nhân cơ lực chi 4/5 (7,7%), 44 bệnh nhân có cơ lực chi 5/5 (84,6%).

Khám lại sau 3 tháng có 1 bệnh nhân cơ lực chi 0/5 (1,9%), 0 bệnh nhân

cơ lực chi 1/5, 1 bệnh nhân cơ lực chi 2/5 (1,9%), 0 bệnh nhân cơ lực chi 3/5, 2

bệnh nhân cơ lực chi 4/5 (3,8%), 48 bệnh nhân cơ lực chi 5/5 (92,3%).

Theo bảng 3.12 nhận thấy cơ lực chi sau mổ và cơ lực chi sau khi khám lại

sau mổ 3 tháng của bệnh nhân có sự tiến triển so với cơ lực chi trước mổ, có ý

nghĩa thống kê với với p < 0,05. Cơ lực chi sau mổ và cơ lực chi khi khám lại sau

mổ 3 tháng tương đương nhau với p > 0,05. Điều này chứng tỏ phương pháp phẫu

thuật cố định cột sống qua cuống để điều trị chấn thương cột sống có hiệu quả tốt,

phục hồi được cơ lực cho bệnh nhân.

* Sự phục hồi thần kinh sau mổ theo Frankel

Theo bảng 3.13 nhận thấy sau phẫu thuật không có bệnh nhân liệt nặng

lên, trước mổ có 2 bệnh nhân Frankel A, 2 bệnh nhân Frankel B, 4 bệnh nhân

Frankel C, 16 bệnh nhân Frankel D, 28 bệnh nhân Frankel E. Sau mổ có 1 bệnh

67

nhân Frankel A, 1 bệnh nhân Frankel B, 2 bệnh nhân Frankel C, 4 bệnh nhân

Frankel D và 44 bệnh nhân Frankel E.

Sau mổ nhóm bệnh nhân Frankel A và B phục hồi hạn chế, nhóm bệnh

nhân Frankel D và E phục hồi khá tốt, sau mổ có 12 bệnh nhân tiến triển từ

Frankel D lên Frankel E, tỷ lệ bệnh nhân Frankel E sau mổ chiếm 84,6%. Điều

này chứng tỏ phương pháp cố định cột sống qua cuống mang lại kết quả phục

hồi thần kinh tốt. Đây là điều đáng mừng vì đối với những bệnh nhân liệt hoàn

toàn thì phục hồi được một phần chức năng dù rất nhỏ nhưng rất có ích. Theo

quan điểm “phẫu thuật để chăm sóc” sẽ giúp hạn chết tối đa các biến

chứng,bệnh nhân sẽ có thể ngồi dậy sớm, có thể áp dụng được các phương pháp

vật lý trị liệu phục hồi chức năng sớm, kích thích được các chức năng thần kinh

còn lại. Theo Vũ Hùng Liên, diễn biến tâm lý của bệnh nhân liệt hoàn toàn rất

phức tạp, phục hồi được một phần chức năng, hạn chế các biến chứng sẽ làm

cho tâm lý bệnh nhân lạc quan hơn, góp phần kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

Theo Nguyễn Chí Đức, sau phẫu thuật không có bệnh nhân liệt nặng lên,

trước phẫu thuật có 11,1% bệnh nhân Frankel A sau phẫu thuật còn 8,3% bệnh

nhân Frankel A trước phẫu thuật có 55,6% bệnh nhân Frankel E sau phẫu thuật

có 72,2% bệnh nhân Frankel E.

Theo Nguyễn Vũ Hoàng, sau phẫu thuật không có bệnh nhân liệt nặng

lên, trước phẫu thuật có 10 bệnh nhân Frankel A, sau phẫu thuật còn 5 bệnh

nhân Frankel A; trước phẫu thuật có 55 bệnh nhân Frankel E, sau phẫu thuật có

88 bệnh nhân tăng được một độ Frankel, 13 bệnh nhân tăng được hai độ Frankel

và 2 bệnh nhân tăng được 3 độ Frankel [5].

Theo Đào Văn Nhân và Đặng Ngọc Trí, bệnh nhân khi vào viện có 6,2%

bệnh nhân Frankel A, 3,1% bệnh nhân Frankel B, 9,4% bệnh nhân Frankel C,

18,8% bệnh nhân Frankel D và 62,5% bệnh nhân Frankel E; khi ra viện có 6,2%

bệnh nhân Frankel A, 0% bệnh nhân Frankel B, 3,1% bệnh nhân Frankel C,

9,4% bệnh nhân Frankel D và 81,3% bệnh nhân Frankel E.

68

* Phục hồi rối loạn cơ tròn sau mổ.

Trước mổ có 4 bệnh nhân rối loạn cơ tròn, sau mổ có 1 bệnh nhân phục

hồi cơ tròn và không có bệnh nhân nào tiến triển nặng thêm.

Theo Nguyễn Vũ Hoàng, sau phẫu thuật có 67,8% bệnh nhân không có

rối loạn cơ tròn, số bệnh nhân có táo bón thường xuyên chiếm tỷ lệ 26,6%,

ngoài ra bệnh nhân có các biểu hiện khác như bí tiểu tiện, đại tiện không tự chủ

chiếm tỷ lệ thấp (1,6% và 3,2%) [5].

4.3.3. Kết quả nắn chỉnh cột sống

Theo bảng 3.15 nhận thấy góc gù thân đốt trước mổ lớn nhất là 42,5 độ,

nhỏ nhất là 10 độ, trung bình là 22,29 ± 7,76 độ, góc gù thân đốt sau mổ lớn

nhất là 30 độ, nhỏ nhất là 2 độ, trung bình là 10,45± 4,51 độ.

Góc gù vùng chấn thương trước mổ lớn nhất là 40 độ, nhỏ nhất là 6 độ,

trung bình là 22,26± 8,14độ, góc gù vùng chấn thương sau mổ lớn nhất là 19

độ, nhỏ nhất là 0 độ, trung bình là 8,2404±4,34độ.

Góc gù trước và sau phẫu thuật có sự khác biệt rõ có ý nghĩa thống kê

với p<0,05. Như vậy có sự tiến triển tốt của góc gù thân đốt và góc gù vùng

chấn thương sau phẫu thuật. Điều này chứng tỏ phương pháp điều trị chấn

thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống thực sự có hiệu quả nắn

chỉnh tốt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của một

số nghiên cứu của các tác giả khác.

Theo Nguyễn Hoàng Long, góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn

thương sau mổ và kết quả xa không có sự khác biệt [8].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Chí Đức, góc gù thân đốt trung bình trước

mổ là 20,83 ± 6,04 độ, sau mổ là 10.,86 ± 5,83 độ, góc gù vùng chấn thương

trung bình trước mổ là 25,78 ± 8,13 độ, sau mổ là 6,39 ± 3,74 độ. Góc gù thân

đốt và góc gù vùng chấn thương đốt sống sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,01.

69

Theo Nguyễn Vũ Hoàng, góc gù thân đốt trước mổ là 29,4±8,8 độ, sau

mổ là 7±6,2 độ, khi khám lại là 11,8±5,7 độ. Góc gù thân đốt cải thiện được

76,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01; sau thời gian trung bình

12,3 tháng GGTĐ tăng lên 11,8±5,7 độ, tuy nhiên so sánh với sau phẫu thuật

không có sự khác biệt với P>0,05 [5].

Theo Nguyễn Văn Thạch, sau phẫu thuật GGVCT cải thiện được 57,9%,

sau khám 3 tháng không thấy có thay đổi so với sau phẫu thuật [21].

Jen – Chung Liao báo cáo 20 trường hợp chấn thương cột sống ngực –

thắt lưng được cố định bằng vít qua cuống, kết quả góc Cobb sau phẫu thuật là

2,4 độ, so với trước phẫu thuật là 21,7 độ.

Helton L.A. Defino nghiên cứu các trường hợp vỡ nát thân đốt sống được

phẫu thuật cố định cột sống lối sau kết hợp ghép xương qua cuống sống cho

thấy: trước phẫu thuật góc gù trung bình là 20,67±6,15 độ, sau phẫu thuật góc

gù trung bình là 11,22±8,09 độ [39].

Hui - lin Yang và cộng sự tiến hành phẫu thuật cho 25 bệnh nhân vỡ đốt

sống ngực – thắt lưng, theo dõi trong 30,4 tháng tỷ lệ chiều cao thành trước đốt

sống trung bình từ 57,7% đến 99,0%; góc Cobb đã chỉnh sửa được từ 18,4 độ

xuống còn 0,17 độ [41].

4.3.4. Mức độ đau lưng và khả năng lao động sau mổ.

Qua kết quả nghiên cứu tại bảng 3.16 nhận thấy: tình trạng đau lưng được

cải thiện.Có 27 bệnh nhân hết đau hoàn toàn (độ 1) và 21 bệnh nhân còn đau nhẹ

không phải dùng thuốc giảm đau (độ 2), 4 bệnh nhân đau lưng độ 3 và không có

bệnh nhân nào đau lưng độ 4,5. Điều này rất có ý nghĩa vì khi vào viện 100% bệnh

nhân có đau lưng, chính phẫu thuật cố định cột sống và giải ép tốt nên triệu chứng

đau lưng đã được cải thiện rất nhiều.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Vũ Hoàng, sau mổ bệnh nhân không đau lưng

chiếm tỷ lệ cao nhất (46%) [5].

70

Nhìn chung mục tiêu quan trọng nhất khi điều trị chấn thương cột sống

là phục hồi khả năng lao động cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.17

cho thấy bệnh nhân có khả năng lao động sau phẫu thuật mức độ 1 là 14 bệnh

nhân (26,9%), mức độ 2 là 29 bệnh nhân (55,8%), mức độ 3 là 3 bệnh nhân

(5,8%), mức độ 4 là 2 bệnh nhân (3,8%), mức độ 5 (mất khả năng lao động

hoàn toàn) là 4 bệnh nhân (7,7%). Theo Nguyễn Vũ Hoàng, có 28,2% bệnh

nhân có khả năng lao động lại như trước chấn thương [5].Mohamad Arif điều

trị 76 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống có

57,9% bệnh nhân không đau và 52,6% bệnh nhân lao động nặng được như trước

chấn thương [54].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đương với nghiên cứu trong

nước nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu của tác giả nước ngoài.Điều này được

lý giải là do nghề nghiệp bệnh nhân chủ yếu là nông dân và lao động tự do nên

sau mổ quay lại công việc nặng nhọc ban đầu là hạn chế, những trường hợp mất

khả năng lao động là những trường hợp có tổn thương lâm sàng nặng, phân độ

Frankel A hoặc B.

4.3.5. Kết quả chung.

Qua nghiên cứu 52 trường hợp được phẫu thuật cố định cột sống ngực –

thắt lưng bằng vít qua cuống chúng tôi nhận thấy có 46 bệnh nhân kết quả tốt

chiếm 88,5%, 3 bệnh nhân kết quả khá chiếm 5,8%, 1 bệnh nhân kết quả trung

bình chiếm 1,9% và kết quả xấu là 2 bệnh nhân chiếm 3,8%, đó là hai trường

hợp bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng tiết niệu. Kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao

chứng tỏ phương pháp cố định cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống đã

khôi phục lại độ vững của cột sống và giúp phục hồi lại các thương tổ thần kinh,

mang lại kết quả tốt cho bênh nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng

tương đương với các nghiên cứu khác.

Theo Trần Văn Thiết và Lê Minh Biển, kết quả tốt: 56,2%, khá: 22,9%,

trung bình: 18,7%, xấu: 2,1% [22].

71

Đặng Ngọc Huy nghiên cứu cho kết quả tốt: 86,67%, khá: 6,67%, trung

bình: 6,66% [6].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Vũ Hoàng, Tốt:76,6%, khá: 11,3% [5].

4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Theo kết quả trình bày tại bảng 3.19 nhân thấy tuổi của bệnh nhân không

có mối liên quan với kết quả điều trị với p > 0,05. Như vậy, kết quả điều trị của

phương pháp cố định cột sống bằng vít qua cuống không phụ thuộc vào tuổi

của bệnh nhân.

Theo bảng 3.20, thời điểm phẫu thuật không có mối liên quan với kết

quả điều trị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với một số

nghiên cứu khác.

Dương Đức Bính phẫu thuật cố định cột sống có tới 71,2% trường hợp

sau chấn thương 3 ngày.

Nguyễn Đắc Nghĩa chủ trương phẫu thuật càng sớm càng tốt cho những

trường hợp gãy không vững, có thương tổn thần kinh không hoàn toàn, thậm

chí liệt hoàn toàn cũng có chỉ định khi có sốc tủy, vì không thể chờ sau 48 giờ.

Hơn nữa, sốc tủy qua đi rồi mới đánh giá mức độ thương tổn thần kinh được

[12].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch, thời gian từ khi tai nạn đến khi

bệnh nhân được phẫu thuật trung bình là 92,5 giờ, nhanh nhất là sau 3 giờ và

lâu nhất là sau 23 ngày, sự phục hồi thần kinh ở nhóm được phẫu thuật trước

24 giờ và trước 48 giờ là có sự khác biệt so với các nhóm được phẫu thuật sau

24 giờ và 48 giờ. Còn hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước và sau 72 giờ

không có sự khác biệt [21].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đắc Nghĩa, đối với một trường hợp CTCS,

thời điểm phẫu thuật chưa thống nhất [12].

Sở dĩ có sự khác biệt trên là do trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh

nhân vào viện cần có thời gian làm các xét nghiệm trước mổ và điều trị các

72

chấn thương phối hợp khác, hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật sau 48 giờ.

Ngoài ra bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân có

tổn thương liệt nhẹ hoặc không liệt, vì vậy thời gian phẫu thuật không ảnh

hưởng đến kết quả điều trị.

Độ liệt của bệnh nhân khi vào viện (phân loại theo Frankel) có ảnh hưởng

tới kết quả phẫu thuật. Theo kết quả bảng 3.24, bệnh nhân liệt càng nặng thì kết

quả điều trị càng kém. Điều này dễ dàng hiểu được vì mức độ liệt trước mổ của

bệnh nhân càng nặng thì sự phục hồi chức năng thần kinh càng chậm, ngoài ra

bệnh nhân liệt còn khó khăn cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ,

chính vì vậy kết quả điều trị sẽ kém khả quan hơn.

Kiểu gãy có mối liên quan với kết quả điều trị, phân loại gãy theo Denis

càng nặng nề, kết quả điều trị càng không tốt. Có 39 bệnh nhân gãy lún và cả

39 bệnh nhân gãy lún đều có kết quả điều trị tốt. Các bệnh nhân có kết quả điều

trị trung bình và xấu tập trung ở nhóm bệnh nhân có phân loại gãy vỡ và gãy

trật.Phân loại gãy càng nặng đồng nghĩa với tổn thương liệt càng nặng nề, bệnh

nhân liệt càng nặng và sự phục hồi về thần kinh càng chậm, do đó kết quả điều

trị sẽ kém hơn.

Về số đốt sống tổn thương, bệnh nhân tổn thương một đốt sống có kết

quả điều trị tốt hơn so với các bệnh nhân tổn thương hai đốt sống. Mối liên

quan có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Tương tự với phương pháp giải ép, bệnh

nhân có giải ép kết quả điều trị nhìn chung là tốt.

73

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 52 trường hợp chấn thương cột sống ngực – thắt lưng

được điều trị bằng phẫu thuật cố định cột sống qua cuống tại bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên, chúng tôi thu được kết quả sau:

1. Đặc điểm chung

- Tỷ lệ bệnh nhân nam bị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng nhiều

hơn nữ (nam/nữ = 1,47/1).

- Độ tuổi thường gặp là từ 41 đến 60 tuổi, tuổi trung bình là 44,79 ± 11,37.

- Nguyên nhân tai nạn chủ yếu là tai nạn lao động (40,4%) và tai nạn sinh

hoạt (40,4%).

- Nghề nghiệp hay gặp nhất là nông dân (57,7%).

2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

- Tất cả các bệnh nhân khi vào viện đều có điểm đau chói, phân loại liệt

theo Frankelđộ E chiếm tỷ lệ cao nhất (28/52 bệnh nhân)

- Vị trí đốt sống bị tổn thương chủ yếu là L1 (55,8%), loại gãy theo Denis

chủ yếu là gãy lún( 75%), 94,2% bệnh nhân có tổn thương một đốt sống, 5,8%

bệnh nhân có tổn thương hai đốt sống.

3. Phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

- Đa số bệnh nhân được phẫu thuật sau 48 giờ bị chấn thương(63,5%),

phần lớn bệnh nhân được cố định 3 đốt sống (84,6%) và sử dụng 6 vít (84,6%).

- Có 2 bệnh nhân sau mổ có biến chứng chiếm 3,8%.

- Cơ lực chi sau mổ và cơ lực chi sau khi khám lại sau mổ 3 tháng của bệnh

nhân có sự tiến triển so cơ lực chi trước mổ, cơ lực chi sau mổ và cơ lực chi khi

khám lại sau mổ 3 tháng tương đương nhau.

- Sau phẫu thuật không có bệnh nhân liệt nặng lên.

- Góc gù thân đốt sau mổ được cải thiện.

- Sau mổ có 27/52 bệnh nhân hết đau hoàn toàn, tỷ lệ bệnh nhân quay lại

công việc trước mổ cao.

74

- Kết quả chung: tốt: 46 bệnh nhân (88,5%), khá: 3 bệnh nhân

(5,8%),trung bình: 1 bệnh nhân(1,9%), xấu: 2 bệnh nhân (3,8%).

4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột

sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống.

- Các yếu tố: tuổi của bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật không ảnh hưởng

đến kết quả điều trị.

- Bệnh nhân tổn thương ít đốt sống có kết quả điều trị tốt hơn bệnh nhân

bị tổn thương nhiều đốt sống.

- Bệnh nhân khi vào viện có độ liệt nặng (theo phân loại Frankel) và kiểu

gãy cột sống nặng (theo Denis) thì có kết quả điều trị kém hơn.

- Phẫu thuật cố định cột sống kèm theo giải ép có tỉ lệ kết quả tốt cao.

75

KIẾN NGHỊ

1. Tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục, phổ biến kiến thức về an

toàn lao động và phòng tránh thương tích do tai nạn lao động, đặc biệt là với

đối tượng nông dân và lao động tự do

2. Triển khai kỹ thuật phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống tại

các cơ sở y tế đủ điều kiện để điều trị chấn thương cột sống cho bệnh nhân.

3. Nên phẫu thuật khi toàn trạng bệnh nhân đã ổn định và đầy đủ các xét

nghiệm cần thiết.

4. Cần chú ý hơn đến việc điều trị phục hồi chức năng và phòng biến

chứng sau mổ cho các bệnh nhân có tổn thương nhiều đốt sống hoặc có tổn

thương tủy gây liệt.

BỆNH ÁN MINH HỌA

Bệnh nhân: Ngô Văn V 52 tuổi

Địa chỉ: Hóa Thượng - Đồng Hỷ - Thái Nguyên.

Vào viện hồi 15h45 phút, ngày 21/11/2016.

Số bệnh án: NGTK – 2639

Mã bệnh nhân: 16259722.

Lý do vào viện: đau vùng thắt lưng sau ngã cao.

Bệnh sử: hồi 15 giờ ngày 21/11/2016, bệnh nhân bị ngã giàn giáo cao

khoảng 5 mét, đập lưng xuống nền cứng. sau ngã đau nhiều thắt lưng, giảm vận

động vùng thắt lưng, chưa được sơ cứu gì, người làm cùng đưa vào viện đa

khoa Trung ương Thái Nguyên bằng xe ô tô có nằm trên cáng cứng.

Tình trạng lúc vào: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau nhiều cột sống

ngực – thắt lưng. Khám thấy bầm tím tại vùng cột sống thắt lưng, ấn có điểm

đau chói tương ứng đốt sống L1 và T12, tê bì từ 1/3 dưới đùi trở xuống, cảm

giác sâu hai chi dưới còn, cơ lực chi dưới 3/5, không có rối loạn cơ tròn, phân

độ liệt Frankel D. Nghiệp pháp banh ép khung chậu dương tính.

Trên phim Xquang cột sống thằng nghiêng thấy hình ảnh lún đôt sống

L1, GGTĐ là 11,5 độ, GGVCT là 11 độ, trên phim chụp CLVT cột sống thấy

hình ảnh vỡ thân đốt sống thắt lưng L1, đường vỡ lan vào tường sau đốt sống

gây hẹp ống sống và chèn ép tủy sống ngang mức, vỡ cung sau L1 có mảnh rời,

gãy gai ngang hai bên đốt sống L1. Trên phim chụp khung chậu thẳng có hình

ảnh gãy ngành ngồi mu và háng mu trái.

Bệnh nhân được chẩn đoán lún vỡ L1 mất vững có tổn thương thần kinh,

gãy xương chậu và được điều trị thuốc giảm đau, chống phù nề, bất động cột

sống và khung chậu, làm các xét nghiệm xét mổ phiên.

Hình ảnh Xquang cột sống ngực – thắt lưng thẳng nghiêng khi vào

viện

(BN Ngô Văn V, Số BA: NGTK – 2639)

Hình ảnh chụp CLVT cột sống dựng hình 3D

(BN Ngô Văn V, Số BA: NGTK – 2639)

Hình ảnh chụp CLVT cột sống khi vào viện

(BN Ngô Văn V, Số BA: NGTK – 2639)

Bệnh nhân được phẫu thuật ngày 28/11/2017. Trong phẫu thuật nhận

thấy đốt sống L1 vỡ cung sau, gãy mỏm ngang hai bên, dây chằng liên gai và

dây chằng trên gai đứt tại vị trí tương ứng T12 – L1, đụng dập cơ cạnh sống hai

bên. Tiến hành mở cung sau L1 giải phóng chèn ép, thấy màng tủy không rách,

không tụ máu trong ống sống. Nắn chỉnh cột sống về vị trí giải phẫu, bắt 4 vít

titan kích thước 65mm x 45 mm vào cuống sống T12, L2, 2 vít titan kích thước

65mm x 40 mm vào cuống sống L1, đặt hai thanh nẹp dọc và có định bằng 6

ốc khóa trong. Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.Thời gian

phẫu thuật là 2 giờ 10 phút.

Sau phẫu thuật bệnh nhân được điều trị thuốc kháng sinh, giảm đau, giảm

nề, nâng cao thể trạng, xoa bóp và thay đổi tư thế chống loét, dẫn lưu được rút

sau 2 ngày. Bệnh nhân được ra viện ngày 10/12/2016, thời gian điều trị là 20

ngày. Tình trạng lúc ra viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, vết mổ khô,

liền tốt, đỡ đau lưng, cảm giác nông sâu và vẫn động hai chân tốt, cơ lực chi

5/5, không rối loạn cơ tròn, phân độ Frankel E. trên phim chụp Xquang cột

sống thẳng nghiêng sau mổ đo đượcGGTĐ: 2 độ, GGVCT: 1 độ. Kết quả nắn

chỉnh cột sống tốt.

Sau khi ra viện bệnh nhân điều trị và theo dõi tại nhà, khám lại sau 3 tháng

bệnh nhân không đau lưng, đã lao động nhẹ như trước chấn thương, vận động và

cảm giác nông sâu hai chân tốt, cơ lực chi 5/5, không rối loạn cơ tròn, nẹp vít cố

định tốt, không gãy vít hay gãy nẹp, đánh giá kết quả điều trị: tốt.

Hình ảnh bắt vít qua cuống được chụp kiểm tra trên C-arm

(BN Ngô Văn V, Số BA: NGTK – 2639)

Hình ảnh chụp Xquang cột sống ngực – thắt lưng sau mổ

(BN Ngô Văn V, Số BA: NGTK – 2639)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Tôn Thất Thiên Ân, Trần Tố Lam (2007), Sổ tay chuyên khoa thần

kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 26-37.

2. Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng giải phẫu học, 2, Trường Đại Học

Y Dược Thái Nguyên, Thái Nguyên, 4-8.

3. Phan Trọng Hậu, Phạm Hòa Bình,Nguyễn Văn Ngạn (2012), "Điều trị

chấn thương cột sống ngực thắt lưng kiểu Denis loại B bằng cố định cột sống

qua cuống ghép xương liên thân đốt lối sau", Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh.

16, 370-375.

4. Trương Như Hiển (2011), "Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương

cột sống ngực – thắt lưng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình", Tạp chí Y học

TP.Hồ Chí Minh, 4, 85-87.

5. Nguyễn Vũ Hoàng (2012), "Nghiên cứu điều trị gãy cột sống ngực-

thắt lưng mất vững đơn thuần và có tổn thương thần kinh do chấn thương bằng

vít qua cuống", luận án tiến sĩ y khoa, Học Viện Quân Y, Hà Nội.

6. Đặng Ngọc Huy (2010), "Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gẫy cột

sống ngực thắt lưng mất vững tại bệnh viện C Thái Nguyên", Tạp chí khoa học

và công nghệ, 89(01), 125-130.

7. Vũ Hùng Liên (2006), Chấn thương cột sống – tủy sống và những vấn

đề cơ bản, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 119-144.

8. Nguyễn Hoàng Long (2006), "Kết quả phẫu thuật gẫy đoạn bản lề cột

sống ngực - thắt lưng không liệt hoặc liệt không hoàn toàn bằng hai đường mổ

sau và trước", luận văn bác sỹ nội trú, Trường ĐH Y Hà Nội, Hà Nội.

9. Hồ Hữu Lương (2006), Những phương pháp thăm dò cận lâm sàng

thường được áp dụng để chẩn đoán định khu thương tổn hệ thần kinh, Chẩn đoán

định khu thương tổn hệ thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 144-173.

10. Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Giáo dục,

Hà Nội, 20-29.

11. MD Frank H. Netter (2012), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội,155-156.

12. Nguyễn Đắc Nghĩa (2004), "Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống

ngực - thắt lưng không vững có liệt tủy bằng khung Hartshill tại bệnh viện Xanh

Pôn Hà Nội", luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

13. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, 470-473.

14. Võ Văn Nho,Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội, 551-558.

15. Võ Tấn Sơn,Đỗ Tất Tiến (2004), "Phẫu thuật làm cứng khớp bằng

nẹp vít cuống cung trong gãy cột sống thắt lưng do chấn thương", Tạp chí Y

học TP.Hồ Chí Minh,8(1), 90-95.

16. Võ Xuân Sơn và cộng sự (1998), “Áp dụng phương pháp Roy –

Camille trong mổ chấn thương cột sống lưng – thắt lưng tại bệnh viện Chợ Rẫy

từ tháng 6/1994 – 6/1996”, Tạp chí y học Việt Nam, 6(7), 71-82.

17. Vũ Tam Tỉnh (2003), Chấn thương cột sống – tủy sống lưng thắt

lưng, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 270-283.

18. Nguyễn Minh Tâm, Nguyễn Tấn Đạt,Lê Tấn Nẫm (2009), "Nhân 10

trường hợp phẫu thuật chấn thương cột sống lưng- thắt lưng tại bệnh viên An

Giang ", tạp chí Y học thực hành, 692.

19. Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004), "Nghiên cứu kết quả phẫu thuật chấn

thương gẫy cột sống lưng-thắt lưng bằng vít qua cuống với dụng cụ Moss

Miami tại bệnh viện Việt Đức", Luận văn bác sỹ nội trú, Trường ĐH Y Hà Nội,

Hà Nội.

20. Nguyễn Trọng Tín (2008), "Phẫu thuật giải ép tối thiểu trong điều trị

gãy nhiều mảnh các đốt sống ngực thắt lưng", Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh,

12(4), 212-216.

21. Nguyễn Văn Thạch (2007), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột

sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn

bằng dụng cụ Moss Miami, Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân Y, Hà Nội.

22. Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển (2014), "Đánh giá kết quả điều trị

phẫu thuật 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực- thắt lưng tại bệnh

viện đa khoa Thanh Hóa", Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, 6, 37-40.

23. Hà Kim Trung (2005), Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội, 112-121.

24. Lê Xuân Trung và cộng sự (2003), Bệnh học phẫu thuật thần kinh,

nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 270-283.

25. Bùi Quang Tuyển (2007), Giải phẫu, chức năng sinh lý, bệnh căn và

cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm, Phẫu thật thoát vị đĩa đệm cột sống, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, 3-18.

26. Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội, 27-30.

27. Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng bệnh học ngoại khoa,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 111-115.

28. Nguyễn Thanh Vân (2011), "Kết quả phẫu thuật cố định cột sống do

chấn thương và bệnh lý bằng nẹp vít qua cuống tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực

Thanh Hóa", Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, 16(4), 366-350.

Tiếng anh

29. Andrea L. halliday, Mehmat Zileli, et al (2004), Spine surgery

technique, compication, avoidance, and management, Elsevier Churchill

Livingstone, 1(16), 1518-1528.

30. ASIA (2011), "Standard Neurological Classification of Spinal cord

Injury", the journal of spine cord medicine, 34(6), 1-2.

31. Christian Knop, T.Karanabeter, M. Reinhold, M.Blauth (2009),

“Combine posterior – anterior stabilisation of thoracolumbar utilising a

vetebral body relapcing implant’, Eur spine journal, 18, 946-963.

32. Christopher M. Bono, Wesley W. Parke and Steve R. Garfin (2006),

Development of the spine, The Spine, fifth Edition, 1(1), 3-15.

33. Dai L. Y., JiangL. S.,Jiang S. D. (2009), "Posterior short-segment

fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures. a five to seven

year prospective randomized study", J Bone Joint Surg Am, 91(5), 1033-41.

34. Daniel R. Fassett, Andrew T Dailey (2005), Thoracolumbar spine

fracture, Principles of Neurosurgery, Second edition, Elsevier Mosby, 381-387.

35. Gregory D. Schroeder, James S. Harrop,Alexander R. Vaccaro

(2017), "Thoracolumbar Trauma Classification", Neurosurgery Clinics of

North America, 28(1), 23-29.

36. Gregory C. Wiggins, Stephen L. Ondra, Chiristopher I. Shaffrey

(2003), “Management of iatrogenic flat – back syndrome”, Neurosurg focus,

15, 1-9.

37. Harshpal Singh, Haw Chou Lee, Eldin E. Karaikovic (2005), “Decision

making in thoracolumbar fracture”, Neurology india, 53(4), 534-541.

38. Heiko Koller, Fran Acosta, Axel Hempfing, et al (2008), “Long –

Term investigation of nonsurgical treatment for thoracolumbar and lumbar

burst fracture: an outcome analysis in sight of spinipelvic balance”, Eur spine

journal, 17, 1073-1095.

39. Helton L. A. Defino, Fabiano R. T Canto (2007), “Low thoracic and

lumbar burst fracture; radiographic and functional outcomes”, Eur Spine

Journal, 16, 1934-1943.

40. Henry H. Bohlman, Thomas B Ducker (2003), Spine and Spinal cord

injury, Spine trauma in adult, The Spine, fourth edition, 2(33), 889-1003.

41. Hui - lin Yang,et al(2009), "Fluoroscopically- guided indirect

posrerior reduction and fixation of thoracolumbar burst fractures without

fusion”, International Orthopaedics (SICOT), 33, 1329-1334.

42. Iencean St M (2001), “New biomechanical Classification of the

Spinal injury”, Jounal of Ortopaedic surgery and reseach, 4(28), 1-6.

43. Jamie S. Ullman,P.B. Raksin Atlas of emergency neurosurgery,

Thoracolumbar Fractures, Thieme Medical Publishers, 266-276.

44. James S Harrop, Alexander R. Vaccaro, R. John Hurlbert (2006),

“Intrarater and interarter reliability and vadility in the assessment of the

mechanism of injury and intergrity of the posterior ligamentous complex”,

J.Neurosurg, 4, 188-192.

45. Jose J. Diaz, et al (2007), “Practice Managment guidelines for the

screening or thoracolumbar spine fracture”, Journal of trauma, 63,709-718

46. John Butler, Lisa A. Ferrara, Edward Benzel (2004), Basic

biomechanically relevant anatomy, Spine surgery technique, complication,

avoidance, and management, second edition, Elsevier Churchill Livingstone,

1(105), 1397-1411.

47. Keith H. Bridwell,Ronald L. Dewald (2011), The textbook of spinal

surgery, Classification of Thoracic and Lumbar Fractures, Lippincott Williams

& Wilkins, 2956-2959.

48. Lal Rehman, et al (2010), "Outcome of fixateur interne in

thoracolumbar trauma", J Ayub Med Coll Abbottabad, 22(1), 49-52.

49. Max Aebi (2010), “Classification of thoracolumbar fractures and

dislocation”, Eur spine Journal, 19( 1), 2-7.

50. Max C. Lee, Daniel Refai, Richard. Fessler (2006), The Spine, fifth

edition, Saunders Elsevier, 1, 1454-1459.

51. Marco, Rex A.W, Meyer,B.Christoph, Kushwaha,Vivek P (2010),

"Thoracolumbar Burst Fractures Treated with Posterior Decompression and

Pedicle Screw Instrumentation Supplemented with Balloon-Assisted

Vertebroplasty and Calcium Phosphate Reconstruction: Surgical Technique",

Journal of Bone & Joint Surgery, 92(1), 67-76.

52. Mark Bernhardt, Agustus A. White III, Manohar M. Panjabi (2006),

Biomechanical Consideration of Spinal Stability, The Spine, fifth edition,

Saunders Elsevier, 1(9), 132-157.

53. Mark S. Greenberg (2010), Handbook of neurosurgery, Thoracic &

lumbar spine fractures,Thieme New York Stuttgart Delhi Rio deJaneiro, 986-

991.

54. Mohammad Arif, et al (2009), “Management of thoracolumbar spinal

fracture by pedicle screws and rod”, Gomal Journal of Medical Sciences, 7(2),

109-113.

55. Robert Merves, et al (2010), “Thoracolumbar burst fracture: load

sharing classification and posterior instrusmentaltion”, Rev Bras Ortop, 45(3),

236-240.

56. Ronney L. Ferguson (2006), Thoracic and lumbar spinal trauma of

the immature spine, The Spine, 1(37),603-612.

57. Scott D. Haldeman, William H. Kirkaldy-Willis,Jr Thomas N. Bernard

(2010),An atlas of back pain, The Parthenon Publishing Group, 13-17.

58. Sohail K. Mirza, Jens R Chapman (2001), Principles of managerment

of spine injury, Rockwood and Green’s Fractures in adults, Linppincott

William & Wilkins, 1295-1318.

59. Stuart E. Mirvis (2003), Spinal imaging, Skeletal trauma, third

edition, Saunders, 1, 708-743.

60. Tsou P. M., Wang J., Khoo L., et al (2006), "A thoracic and lumbar

spine injury severity classification based on neurologic function grade, spinal

canal deformity, and spinal biomechanical stability", Spine Journal, 6(6), 636-

647.

61. Vaccaro A. R, et al (2005), "A new classification of thoracolumbar

injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior

ligamentous complex, and neurologic status", Spine (Phila Pa 1976), 30(20),

2325-2333.

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN ĐƯỢC MỔ

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA

CUỐNG TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Số NC :…..

Nghiên cứu:1.Hồi cứu 2.Tiến cứu

Số bệnh án: …………………………….

Mã bệnh nhân:…………………………

A. Hành chính:

A1. Họ tên bệnh nhân:………………………………………………….

A2. Tuổi:........

A3. Giới:

1. Nam. 2. Nữ.

A4. Địa chỉ:…………………………………………………………….

A5. Số điện thoại:………………………………………………………

A6. Nghề nghiệp:

1. Nông dân. 4. Hưu trí.

2. Công nhân. 5. Học sinh, sinh viên.

3. Trí thức. 6. Tự do.

A7. Ngày vào viện:……/……/…........

A8. Ngày phẫu thuật:……/……/…......

A9. Số ngày điều trị:……..ngày.

B. Lâm sàng:

B1. Nguyên nhân chấn thương:

1. Tai nạn giao thông. 3. Tai nạn sinh hoạt.

2. Tai nạn lao động. 4. Khác…………

B2. Cơ chế chấn thương:

4. Gập xoay. 1. Gập nén dọc trục.

5. Giằng xé. 2. Gập căng giãn.

3. Gập quá mức.

B3. Triệu chứng tại chỗ: (nhiều lựa chọn)

4. Bầm tím vùng CSTL. 1. Điểm đau chói.

5. Biến dạng gù vẹo. 2. Đau khi gõ dồn.

3. Sưng nề vùng CSTL.

B4. Vận động:

B4.1. Trước mổ:

1. Mất vận động hoàn toàn. 3. Bình thường.

2. Giảm vận động.

B4.2. Sau mổ:

1. Mất vận động hoàn toàn. 3. Bình thường.

2. Giảm vận động.

B5. Cảm giác:

B5.1. Trước mổ:

1. Mất hoàn toàn. 3. Tăng cảm giác.

2. Giảm cảm giác. 4. Bình thường.

B5.2. Sau mổ:

1. Mất hoàn toàn. 3. Tăng cảm giác.

2. Giảm cảm giác. 4. Bình thường.

B6. Rối loạn cơ tròn:

B6.1. Trước mổ:

1. Có. 2. Không.

B6.2. Sau mổ:

1. Có. 2. Không.

B7. Sức cơ:

B7.1. Trước mổ:…../5 (từ 0 đến 5).

B7.2. Sau mổ:……../5 (từ 0 đến 5).

B8. Phân độ Frankel:

B8.1. Trước mổ: Độ……(A,B,C,D,E).

B8.2. Sau mổ: Độ……(A,B,C,D,E).

B9. Chấn thương phối hợp: (nhiều lựa chọn)

1. Chấn thương bụng. 4. Gãy xương chậu.

2. Chấn thương ngực. 5. Chấn thương chi.

3. Chấn thương sọ não. 6. Không có.

C. Chẩn đoán hình ảnh:

C1. Góc gù thân đốt.

C1.1. Trước mổ:…….

C1.2. Sau mổ:…….

C2. Góc gù vùng chấn thương.

C2.1. Trước mổ:…….

C2.2. Sau mổ:…….

C3. Số đốt sống tổn thương:…….. (từ 1 đến 4).

C4. Vị trí đốt sống tổn thương (nhiều lựa chọn).

1. T11 3. L1

2. T12 4. L2

C5. Hẹp ống sống:

1. Có 2. Không

C6. Phân loại Denis:

1. Gãy lún.

2. Gãy vỡ.

3. Gãy kiểu dây đeo an toàn.

4. Gãy trật.

D. Phẫu thuật:

D1. Thời gian tai nạn đến khi phẫu thuật.

1. 6-12h 2. 12-24

3. 24-48 4. >48

D2. Tổn thương khác trong mổ: (nhiều lựa chọn)

1. Rách màng tủy. 2. Máu tụ trong ống sống.

3. Đụng dập tủy. 4. Đứt dây chằng liên gai.

5. Gãy cung sau. 6. Gãy mỏm ngang.

7. Không có tổn thương

D3. Giải ép: (Nếu có trả lời D4, nếu không bỏ qua D4)

1. Có 2. Không

D4. Phương thức giải ép trong phẫu thuật

1. Mở cung sau 3. Lấy máu tụ

2. Giãn nẹp 4. Mở rộng lỗ ghép

D5. Số vít trong phẫu thuật:…… vít.

D6. Số đốt sống được cố định:…… đốt.

E. Hậu phẫu:

E1. Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ: ….. ngày.

E2. Biến chứng (nhiều lựa chọn)

1. Loét do tỳ đè. 2. Nhiễm trùng vết mổ.

3. Nhiễm trùng tiết niệu. 4. khác………………..

5. Không có biến chứng.

F. Khám lại:

F1. Vận động.

1. Mất vận động hoàn toàn 2. Giảm vận động.

3. Bình thường

F2. Cảm giác.

2. Tăng cảm giác 1. Mất hoàn toàn.

4. Bình thường 3. Giảm cảm giác

Sức cơ...../5.

F3. Rối loạn cơ tròn.

1. Có

2. Không

F4. Mức độ phục hồi khả năng lao động.

1. Quay lại công việc trước đây.

2. Có khả năng quay lại công việc trước đây nhưng hạn chế.

3. Không có khả năng quay lại công việc nặng trước đây, làm đủ giờ

với công việc mới.

4. Không thể quay lại công việc cũ, làm việc không đủ giờ và đôi khi

phải nghỉ việc do đau lưng.

5. Mất khả năng lao động hoàn toàn.

F5. Mức độ đau lưng sau phẫu thuật.

1. Không đau.

2. Đau nhưng không liên tục, không phải dùng thuốc giảm đau.

3. Đau vừa, dùng thuốc giảm đau theo đợt không gián đoạn công việc

và không thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày.

4. Đau vừa đến đau nặng, phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên,

nghỉ việc từng đợt hoặc thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày.

5. Đau liên tục hoặc đau nặng, mất khả năng làm việc, dùng thuốc giảm

đau thường xuyên.

6. Ghi chú: (Ghi lại tất cả các thông tin chưa được nêu ở trên).

...................................................................................................................

..................................................................................................................

Thái nguyên, ngày...... tháng...... năm......

Người làm nghiên cứu

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Ma Nguyễn Trịnh, bác sĩ nội trú khóa 08, chuyên ngành ngoại

khoa, trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, tôi xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của tiến sĩ Trần Chiến.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 04 năm 2018

Người viết cam đoan

Ma Nguyễn Trịnh

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu,

Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại Thần Kinh

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã luôn động viên, hỗ trợ về vật chất và

tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn TS

Trần Chiến, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng

cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại

học Y - Dược Thái Nguyên, các thầy cô đã trang bị cho tôi những kiến thức

quý báu để hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, các em và

gia đình tôi, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận

lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp

đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập.

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 04 năm 2018

Tác giả

Ma Nguyễn Trịnh

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………1 chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................... 6 1.1. Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng ................................................... 6 1.2. Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng ......................... 9 1.3. Cơ chế chấn thương.................................................................................. 10 1.4. Phân loại chấn thương cột sống ............................................................... 11 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng .... 16 1.6. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống đoạn ngực – thắt lưng .... 20 1.7. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống ...................................................... 27 1.8. Sơ lược lịch sử về điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng ............ 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 33 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 34 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 34 2.5. Quy trình kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu ................................. 38 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 46 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ....................................................................... 46 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 47 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 47

3.2. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ................................................ 49 3.3. Phẫu thuật và hậu phẫu ............................................................................ 51 3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 53 3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. ........................................ 57 Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 61 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 61 4.2. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ............................................. 63 4.3. Kết quả điều trị. ........................................................................................ 65 4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ......................................... 71 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73 1. Đặc điểm chung ........................................................................................... 73 2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ................................................ 73 3. Phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật .......................................... 73 4. Một số yếu tố liên quan ............................................................................... 74 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75 BỆNH ÁN MINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

% 1. Tỷ lệ phần trăm

BN 2. Bệnh nhân

CLVT 3. Cắt lớp vi tính

CHT 4. Cộng hưởng từ

CSNTL 5. Cột sống ngực – thắt lưng

CTCS 6. Chấn thương cột sống

GGTĐ 7. Góc gù thân đốt

GGVCT 8. Góc gù vùng chấn thương

L 9. Đốt sống thắt lưng

N 10. Số lượng

NKQ 11. Nội khí quản

T 12. Đốt sống ngực

13. TVDD Thoát vị đĩa đệm

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1. Bảng điểm phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng TLICS 14

Bảng 2.1. Khám cơ lực chi theo ASIA ........................................................... 34

Bảng 2.2. Thang điểm mức độ liệt theo hội nghiên cứu gãy cột sống Hoa

Kỳ .................................................................................................................... 35

Bảng 2.3. Sự phục hồi khả năng lao động theo Denis .................................... 37

Bảng 2.4 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật theo Denis. .................................. 37

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 47

Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương .............................................................. 48

Bảng 3.3. Triệu chứng tại chỗ ......................................................................... 49

Bảng 3.4. Vị trí đốt sống tổn thương .............................................................. 49

Bảng 3.5. Số đốt sống tổn thương .................................................................. 50

Bảng 3.6. Kiểu gãy theo Denis ....................................................................... 50

Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương đốt sống khi vào viện ................................... 50

Bảng 3.8. Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 51

Bảng 3.9. Số vít trong phẫu thuật .................................................................... 51

Bảng 3.10. Số đốt sống được cố định ............................................................. 52

Bảng 3.11. Biến chứng ................................................................................... 52

Bảng 3.12. So sánh cơ lực chi của bệnh nhân .................................................. 54

Bảng 3.13. Mức độ phục hồi liệt sau phẫu thuật ............................................ 54

Bảng 3.14. Rối loạn cơ tròn ............................................................................ 55

Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh cột sống........................................................... 55

Bảng 3.16. Mức độ đau lưng sau phẫu thuật................................................... 56

Bảng 3.17. Khả năng lao động sau phẫu thuật ................................................ 56

Bảng 3.18. Kết quả chung ............................................................................... 57

Bảng 3.19. Liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị ......................................... 57

Bảng 3.20. Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị .............. 58

Bảng 3.21. Liên quan giữa số đốt sống bị tổn thương và kết quả điều trị ...... 58

Bảng 3.22. Liên quan giữa kiểu gãy và kết quả điều trị ................................. 59

Bảng 3.23. Liên quan giữa giải ép và kết quả điều trị .................................... 59

Bảng 3.24. Liên quan giữa độ liệt trước mổ và kết quả điều trị .................... 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ......................................... 48

Biểu đồ 3.2. Cơ lực chi của bệnh nhân ........................................................... 53

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1. Đốt sống ngực 12 nhìn bên ............................................................... 7

Hình 1.2. Hình ảnh 3 cột theo Denis ............................................................... 12

Hình 2.1 Cách đo GGVCT và GGTĐ theo Cobb ........................................... 36

Hình 2.2 Các bộ dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống ..................................... 39

Hình 2.3. Vít đơn trục và đa trục các cỡ ......................................................... 40

Hình 2.4. Ốc khóa trong .................................................................................. 40

Hình 2.5. Nẹp dọc ........................................................................................... 40

Hình 2.6. Bàn mổ xuyên tia ............................................................................ 41

Hình 2.7. Hệ thống máy Xquang di động (C-arm) ......................................... 41

Hình 2.8. Vị trí các gối độn ............................................................................. 42

Hình 2.9. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật ................................................. 42

Hình 2.10. Hướng dùi cuống sống .................................................................. 43

Hình 2.11. Taro cuống và kiểm tra bằng que thăm ......................................... 44

Hình 2.12. Bắt vít vào đường hầm đã taro ...................................................... 44

Hình 2.13. Siết ốc khóa trong ......................................................................... 45

Hình 2.14. Điểm vào và hướng bắt vít vào cuống sống theo Roy-Camille và

Margel ............................................................................................................. 46