Kết quả phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột trong điều trị hẹp miệng nối mật ruột lành tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH MIỆNG NỐI MẬT RUỘT<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP MIỆNG NỐI MẬT RUỘT LÀNH TÍNH<br /> Lê Quan Anh Tuấn**, Phạm Minh Hải*, Vũ Quang Hưng**, Nguyễn Hàng Đăng Khoa*, Lê Trung Kiên*,<br /> Dương Thị Ngọc Sang*, Nguyễn Hoàng Bắc**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định kết quả phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột thông qua tính khả thi, tính an toàn và<br /> tính hiệu quả<br /> Phương pháp nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca<br /> Kết quả: trong thời gian 05 năm, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 9 năm 2015, có 9 trường hợp được chẩn<br /> đoán hẹp miệng nối mật ruột và được phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột tại bệnh viện Đại học Y Dược TP<br /> HCM. Trong đó có 4 bệnh nhân nam và 5 bệnh nhân nữ. Tuổi lớn nhất là 55 tuổi và nhỏ nhất là 14 tuổi. Thời<br /> gian mổ trung bình là 280 phút. Bộc lộ miệng nối mật ruột và đầu tận của đường mật thành công trong 100%<br /> các trường hợp. Tạo hình miệng nối bằng xẻ dọc ống gan trái là 03 trường hợp, xẻ dọc đồng thời ống gan phải và<br /> trái 01 trường hợp. Không có tai biến trong mổ, không có biến chứng sau mổ trong thời gian nằm viện. Không<br /> hẹp tái phát trong thời gian theo dõi.<br /> Kết luận: phẫu thuật tạo hình hẹp miệng nối mật ruột bằng cách cắt bỏ miệng nối cũ có hoặc không kèm xẻ<br /> dọc ống gan trái hoặc phải là phẫu thuật khó. Tuy nhiên, có thể thực hiện khả thi, an toàn nếu cơ sở y tế có đủ<br /> phương tiện và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Kết quả lâu dài cần đánh giá thêm.<br /> Từ khóa: miệng nối mật ruột, hẹp miệng nối mật ruột, tạo hình.<br /> ABSTRACT<br /> THE OUTCOMES OF SURGERY OF RECONSTRUCTION WITH HEPATICOJEJUNOSTOMY<br /> FOR MANAGEMENT OF BENIGN HEPATICOJEJUNOSTOMY STRICTURE<br /> Le Quan Anh Tuan, Pham Minh Hai, Vu Quang Hung, Nguyen Hang Dang Khoa, Le Trung Kien,<br /> Duong Thi Ngoc Sang, Nguyen Hoang Bac<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 192 - 195<br /> <br /> Objects: confirm the feasibility, safety and effect of surgery of reconstruction with hepaticojejunostomy for<br /> management of benign anastomosis stricture.<br /> Method: case series.<br /> Result: 09 patients suffered from benign anastomotic stricture after hepaticojejunostomy and were done<br /> reoperation from October 2010 to September 2015, in HCM city University Medical Center. It happened in 04<br /> male patients and 05 female patients. The age of these, patients were 14-55 years-old. Time of operation was 280<br /> minutes in average. The successful rate of dissection to exposing anastomosis constituted 100%. Reparation with<br /> a wide stoma of healthy duct by extending the opening in the bile duct to the extra hepatic portion of left hepatic<br /> duct comprised 03 cases meanwhile that of right and left hepatic duct made up 01 case. There was no complication<br /> in the early Postoperation stage.<br /> Conclusion: the surgery of reconstruction with hepaticojejunostomy for benign stricture of<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM ** Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Bs Lê Quan Anh Tuấn, ĐT: 0903 666060 Email: tuan.lqa@umc.edu.vn<br /> 192 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hepaticojejunostomy is a difficult thing. However, if there are good conditions of experts and instruments, this<br /> procedure can perform feasibly and safely. Long-term outcomes is to need assessing by the invests with a large<br /> number of patients and following up in a long time.<br /> Key words: hepaticojejunostomy, hepaticojejunostomy stricture, reconstruction.<br /> MỞ ĐẦU Tuổi của bệnh nhân nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn<br /> nhất là 55 tuổi. Cụ thể như bảng sau:<br /> Phẫu thuật nối ống gan – hỗng tràng được<br /> thực hiện ở những bệnh nhân cần lập lại lưu Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi<br /> thông mật – ruột ở cả nhóm bệnh lành tính và ác Nhóm tuổi Số bệnh nhân<br /> 14 - 20 2<br /> tính(3). Ở nhóm bệnh lành tính như nang đường<br /> 39 - 55 7<br /> mật, tổn thương đường mật sau cắt túi mật,<br /> Cả 09 trường hợp đều được mổ nối ống mật -<br /> phẫu thuật nối ống gan – hỗng tràng là phương<br /> ruột trước đây. Chỉ định nối ống mật - ruột của<br /> pháp lập lại lưu thông mật – ruột chính và hiệu<br /> lần mổ trước như sau:<br /> quả với tỉ lệ bệnh nhân không biến chứng lên<br /> đến 88,3% sau khi theo dõi 149 tháng. Tuy nhiên, Sau cắt nang OMC: 03 trường hợp.<br /> có khoảng 10% - 12% trường hợp bị hẹp miệng Do sỏi đường mật tái phát nhiều lần: 02<br /> nối ống gan – hỗng tràng sau mổ(1). Có nhiều trường hợp. Trong đó có 01 trường hợp nối ống<br /> phương pháp giải quyết biến chứng này như mật chủ - hỗng tràng bên - bên (không cắt OMC)<br /> nong đường mật qua da hoặc qua ERCP và phẫu và 01 trường hợp nối ống gan - hỗng tràng kiểu<br /> thuật. Trong đó, phẫu thuật tạo hình lại miệng tận - tận (đã cắt ngang OMC).<br /> nối mật ruột giữ vai trò chủ đạo vì có tỉ lệ hẹp tái Tổn thương đường mật sau cắt túi mật: 03<br /> phát thấp hơn(1,2). trường hợp. Trong đó có 01 trường hợp nối ống<br /> Mục tiêu nghiên cứu gan chung - tá tràng.<br /> Xác định tính khả thi, an toàn và hiệu quả Một trường hợp không khai thác được lý do<br /> của phẫu thuật tạo hình miệng nối mật ruột chỉ định mổ nối mật ruột trước đây<br /> trong điều trị hẹp miệng nối mật ruột lành tính. Trong số 03 bệnh nhân mổ cắt nang OMC,<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU không có trường hợp nào mổ nội soi.<br /> Các trường hợp được nối mật ruột do tổn<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> thương đường mật do mổ ở nơi khác nên không<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hẹp miệng ghi nhận thông tin về phân độ tổn thương<br /> nối mật ruột trước và trong mổ và được phẫu đường mật được.<br /> thuật làm lại miệng nối mật ruột mà có tạo hình<br /> Tất cả 09 trường hợp nhập viện trong bệnh<br /> miệng nối tại BV ĐHYD TP HCM trong thời<br /> cảnh lâm sàng là đau bụng thượng vị hoặc dưới<br /> gian từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 09 năm<br /> sườn phải, sốt và có hoặc không kèm lạnh run và<br /> 2015<br /> vàng da.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Trong số 09 bệnh nhân này có 01 bệnh nhân<br /> Báo cáo hàng loạt ca. được nong đường mật điều trị hẹp miệng nối<br /> KẾT QUẢ nhưng bị tái phát.<br /> Trong thời gian 5 năm từ tháng 10 năm Chẩn đoán xác định hẹp miệng nối mật ruột<br /> 2010 đến tháng 09 năm 2015, chúng tôi thu trước mổ dựa vào PTC (01 trường hợp), MRCP<br /> thập được 09 trường hợp thỏa tiêu chuẩn (07 trường hợp). Trường hợp còn lại được chẩn<br /> nghiên cứu. Trong đó có 05 bệnh nhân nữ và đoán hẹp đường mật dựa vào: viêm đường mật<br /> 04 bệnh nhân nam.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 193<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> tái đi tái lại, hội chứng tắc mật, giãn đường mật đường kính miệng nối mật- ruột khoảng 02-2,5<br /> trong gan ở bệnh nhân có tiền căn nối mật ruột. cm. Các trường hợp còn lại (05/09 trường hợp) có<br /> Phẫu tích, gỡ dính bộc tìm quai hỗng tràng đường kính ống mật tối thiểu là 1,5 cm.<br /> nối với đường mật được thực hiện thành công Thời gian mổ trung bình là 280 phút. Trường<br /> 100% các trường hợp. Lấy quai hỗng tràng này hợp có thời gian mổ dài nhất là 360 phút và ngắn<br /> làm mốc để phẫu tích, bộc lộ và di động miệng nhất là 195 phút.<br /> nối ống gan – hỗng tràng và đầu tận ống gan. Không có trường hợp nào xảy ra tai biến<br /> Thao tác này cũng thực hiện thành công 100% trong lúc mổ và biến chứng trong thời gian<br /> các trường hợp. nằm viện.<br /> Chúng tôi dùng máy soi đường mật soi từ Thời gian nằm viện trung bình là 06 ngày.<br /> đầu tận quai hỗng tràng hướng về miệng nối để<br /> Các trường hợp làm lại miệng nối đều được<br /> chẩn đoán xác định hẹp miệng nối cũng như<br /> hẹn tái khám sau 01-02 tháng và có 02 trường<br /> mức độ hẹp trong 08 trường hợp. Trường hợp<br /> hợp được soi đường mật kiểm tra sau mổ, lấy sỏi<br /> còn lại chúng tôi thấy rõ miệng nối và miệng nối<br /> còn sót sau mổ, ghi nhận miệng nối không bị<br /> hẹp khít khi nhìn từ bên ngoải (đường kính<br /> hẹp tái phát.<br /> ngoài khoảng 3 - 4 mm).<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong số 09 bệnh nhân, có 01 bệnh nhân khó<br /> xác định đầu tận ống mật do viêm dính nhiều và Phẫu thuật nối ống gan hỗng tràng để lập lại<br /> miệng nối sát mặt tạng gan. Để xác định đầu tận lưu thông mật ruột cho kết quả tốt ở những bệnh<br /> đường mật chắc chắn hơn và tạo điều kiện xác nhân được chỉ định do nguyên nhân lành tính<br /> định vị trí đường mật sẽ cắt ngang để lấy bỏ như nang đường mật, tổn thương đường mật<br /> miệng nối mật ruột hẹp cùng mô đường mật xơ sau cắt túi mật,... Theo AlbelRafee và cs, có 88,3%<br /> hẹp, chúng tôi dùng phương pháp: chọc thăm dò trong tổng số 120 bệnh nhân được nối ống gan -<br /> đường mật từ trong lòng ruột qua miệng nối lên hỗng tràng kiểu Roux en Y sống khỏe, không có<br /> đường mật ở 01 bệnh nhân. biến chứng liên quan phẫu thuật với thới gian<br /> Xét về khía cạnh tương quan giữa vị trí giải theo dõi trung bình sau mổ là 12 năm và thời<br /> phẫu của ngã ba đường mật và miệng nối mật gian theo dõi ngắn nhất là 05 năm 10 tháng(1).<br /> ruột bị hẹp, chúng tôi ghi nhận như sau: Tuy nhiên, có khoảng 10% -12% các trường hợp<br /> bị hẹp miệng nối mật ruột sau mổ(1,2).<br /> Hai bệnh nhân còn ống gan chung và chiều<br /> dài ống gan chung 01 – 02 cm. Cho tới nay, xử trí hẹp miệng nối mật ruột<br /> vẫn còn là vấn đề nan giải. Có một số phương<br /> Ba bệnh nhân miệng nối ngay ngã ba<br /> pháp giải quyết hẹp miệng nối ống gan - hỗng<br /> đường mật.<br /> tràng như sau:<br /> Các trường hợp còn lại khộng được ghi<br /> Nong miệng nối qua da hoặc qua ERCP<br /> nhận trong tường trình phẫu thuật.<br /> Phẫu thuật tạo hình miệng nối nhưng không<br /> Tất cả các trường hợp này chúng tôi đều cắt<br /> làm lại miệng nối.<br /> bỏ mô xơ chai tới mô lành.<br /> Phẫu thuật làm lại miệng nối có hoặc không<br /> Có 04 trường hợp sau khi cắt bỏ miệng nối,<br /> có tạo hình để làm rộng thêm miệng nối.<br /> đường kính ống mật còn lại nhỏ khoảng 1cm.<br /> Chúng tôi đã tạo hình đường mật trong 04 Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật làm lại và<br /> trường hợp này bằng cách: xẻ dọc ống gan trái tạo hình miệng nối mật ruột là phẫu thuật khó<br /> trong 03 trường hơp, xẻ dọc đồng thời ống gan tuy nhiên có khả năng thành công cao được<br /> trái và phải trong 01 trường hợp nhằm đảm bảo thể hiện qua kết quả sớm là 100% trường hợp<br /> thành công và không ghi nhận có trường hợp<br /> <br /> <br /> 194 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nào xảy ra tai biến trong mổ, cũng như biến nhân) nên việc đánh giá biến chứng này còn hạn<br /> chứng sau mổ. chế và cần có nghiên cứu với số lượng bệnh<br /> Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự lành nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.<br /> miệng nối mật ruột (không viêm, không sẹo) : KẾT LUẬN<br /> dinh dưỡng, tình trạng viêm nhiễm tại chổ (dị<br /> Phẫu thuật tạo hình hẹp miệng nối mật ruột<br /> vật, chỉ khâu) và toàn thân ( viêm phúc mạc),<br /> bằng cách cắt bỏ miệng nối hẹp kèm có hoặc<br /> máu nuôi… Trong đó yếu tố máu nuôi là quan<br /> không xẻ dọc ống gan trái hoặc phải là phẫu<br /> trọng. Theo Ji-Qi và cs số lượng và đường kính<br /> thuật khó. Tuy nhiên, có thể thực hiện khả thi, an<br /> ống mật ở rốn gan không phải là yếu tố hạn chế<br /> toàn nếu cơ sở y tế có đủ phương tiện và phẫu<br /> của phẫu thuật. Murr và cs báo cáo tỷ lệ thành<br /> thuật viên có kinh nghiệm. Kết quả lâu dài cần<br /> công là 91% và tỉ lệ không hẹp sau 05 năm là<br /> đánh giá thêm.<br /> 88%. Trong phẫu thuật ghép gan, biến chứng<br /> đường mật là gần như xuất hiện sau huyết khối TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> động mạch gan. Tổn thương mạch máu đóng 1. AbdelRafee A, El-Shobari M, Askar W, Sultan AM, et al<br /> (2015). Long-term follow-up of 120 patients after<br /> góp đáng kể vào tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật hepaticojejunostomy for treatment of post-cholecystectomy<br /> và tỷ lệ tử vong, đặc biệt là trong các trường hợp bile duct injuries: A retrospective cohort study.Int J Surg.<br /> chẩn đoán chậm(4). Các trường hợp làm lại miệng 18:205-10<br /> 2. Adriano T., Gianluca C., Luca L., Gianluca L., et al (1996).<br /> nối của chúng tôi, các miệng nối đều được cắt lọc Long -term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment<br /> tới mô lành, loại bỏ dị vật, đảm bảo sự tưới máu. of benign bile duct strictures. Anna of Surg, 224(2): 162 - 167.<br /> 3. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh.(2007). Các phẫu thuật<br /> Đường kính miệng nối 1,5-2,5cm, nếu có hẹp tái nối mật-ruột trong điều trị sỏi mật. Y Học TP. Hồ Chí<br /> phát thì đường kính miệng nối còn lại sau hẹp Minh. 11(3): 125-131<br /> cũng đủ rộng, không gây biến chứng tắc mật. Vì 4. Yan JQ, Peng CH, Ding JZ, Yang WP, Zhou GW, Chen YJ, Tao<br /> ZY, Li HW. Surgical management in biliary restructure after<br /> thế các bác sĩ phẫu thuật thực hiện các trường Roux-en-Y hepaticojejunostomy for bile duct injury. World J<br /> hợp trên phải tạo hình miệng nối để đảm bảo Gastroenterol 2007; 13(48): 6598-6602<br /> đường kính miệng nối mới là 1,5 - 2,5cm. Để<br /> đánh giá hẹp miệng nối tái phát thì cần theo dõi Ngày nhận bài báo: 05/08/2016<br /> trong một thời gian dài(1,2). Nghiên cứu của Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2016<br /> chúng tôi thì thời gian theo dõi sau mổ ngắn và Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016<br /> số lượng bệnh nhân còn tương đối ít (09 bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 195<br />