Kết quả sinh thiết hạch gác cửa bằng đồng vị phóng xạ trong điều trị carcinôm vú giai đoạn sớm, tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 1/2022 đến tháng 10/2022

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư vú là loại ung thư đứng đầu ở phụ nữ hiện nay (theo GLOBOCAN 2020). Ở giai đoạn sớm, điều trị tiêu chuẩn là cắt bỏ tuyến vú và nạo hạch nách. Trong nhóm ung thư vú giai đoạn sớm, chỉ 20 - 30% trường hợp có di căn hạch nách. Bài viết tiến hành tổng kết kết quả STHGC bằng đồng vị phóng xạ trong điều trị carcinôm vú giai đoạn sớm từ tháng 1/2022 đến tháng 10/2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả sinh thiết hạch gác cửa bằng đồng vị phóng xạ trong điều trị carcinôm vú giai đoạn sớm, tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 1/2022 đến tháng 10/2022

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH GÁC CỬA BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ TRONG ĐIỀU TRỊ CARCINÔM VÚ GIAI ĐOẠN SỚM, TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HCM TỪ THÁNG 1/2022 ĐẾN THÁNG 10/2022 Phạm Huỳnh Anh Tuấn1, Nguyễn Anh Luân2, Trần Việt Thế Phương3, Hồ Hoài Nam4, Bùi Quang Chinh4, Phạm Lê Nam4, Trần Nguyên Kha4 TÓM TẮT 20 Kết quả: Đa phần hạch gác cửa được xác Mục tiêu: Ung thư vú là loại ung thư đứng định ở nhóm IA, IB (90%) theo phân nhóm đầu ở phụ nữ hiện nay (theo GLOBOCAN 2020). Clough. Số hạch gác cửa trung bình lấy được Ở giai đoạn sớm, điều trị tiêu chuẩn là cắt bỏ trong mỗi phẫu thuật là 3,11 hạch. Có 04 trường tuyến vú và nạo hạch nách. Trong nhóm ung thư hợp thất bại do không ghi nhận thấy hạch gác cửa vú giai đoạn sớm, chỉ 20 - 30% trường hợp có di sau xạ hình. Tỉ lệ nhận diện hạch lính gác là căn hạch nách. Sinh thiết hạch gác cửa (STHGC) 99.2%, tỉ lệ di căn hạch gác cửa là 16,5%, trong ra đời nhằm giảm các biến chứng của nạo hạch đó 70% di căn hạch S, 17,4% di căn hạch nS, nách và có OS, DFS không khác biệt so với nạo 11,7% di căn hạch S + nS, 68,6% di căn đại thể hạch nách. Chúng tôi tiến hành tổng kết kết quả (>2mm). STHGC bằng đồng vị phóng xạ trong điều trị Tỉ lệ âm tính giả của cắt lạnh hạch gác cửa là carcinôm vú giai đoạn sớm từ tháng 1/2022 đến 0,46%, tỉ lệ dương tính giả là 2,3%. Trong các tháng 10/2022. trường hợp nạo hạch nách do hạch gác cửa di căn Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đại thể, 76,7% trường hợp ghi nhận không có 520 bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm 0, I, II thêm hạch di căn, 17,5% có thêm từ 1 đến 2 hạch chưa di căn hạch nách trên lâm sàng được thực di căn. Nhìn chung, STHGC bằng đồng vị phóng hiện sinh thiết hạch gác cửa bằng đồng vị phóng xạ là phương pháp an toàn, tỉ lệ biến chứng thấp, xạ Technetium-99m gắn với sulfur colloid, với giúp rút ngắn thời gian chăm sóc hậu phẫu. thiết kế mô tả cắt ngang. Kết luận: Sinh thiết hạch gác cửa bằng đồng vị phóng xạ là phương pháp an toàn và hiệu quả 1 BSCKII. Phó Trưởng khoa Ngoại tuyến vú, Bệnh đối với các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm viện Ung Bướu TP. HCM chưa di căn hạch nách trên lâm sàng. Có thể áp 2 BSCKII. Trưởng khoa Ngoại tuyến vú, Bệnh dụng nghiên cứu Z0011 và AMAROS cho nhóm viện Ung Bướu TP. HCM bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn có di căn từ 1 đến 3 TS.BS. Phó Trưởng khoa Ngoại tuyến vú, Bệnh 2 hạch kèm với xạ trị hỗ trợ toàn bộ vú - nách. viện Ung Bướu TP. HCM Từ khóa: Sinh thiết hạch gác cửa, tỉ lệ nhận 4 Bác sĩ điều trị khoa Ngoại tuyến vú, Bệnh viện diện, tỉ lệ di căn hạch, AMAROS, Z0011. Ung Bướu TP. HCM Chịu trách nhiệm chính: Phạm Huỳnh Anh Tuấn Email:phamhuynhanhtuan22041984@gmail.com Ngày nhận bài: 14/9/2023 Ngày phản biện: 15/9/2023 Ngày chấp nhận đăng: 11/10/2023 164
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 SUMMARY The false negative rate of sentinel lymph RESULTS OF SENTINEL LYMPH node cryosection is 0.46%, the false positive rate NODE BIOPSY USING is 2.3%. In cases of axillary lymph node RADIOISOTOPE IN THE TREATMENT dissection due to grossly metastatic sentinel OF EARLY-STAGE BREAST CANCER lymph nodes, 76.7% of cases recorded no AT HO CHI MINH CITY ONCOLOGY additional metastatic lymph nodes, 17.5% had 1 HOSPITAL FROM JANUARY 2022 TO to 2 additional metastatic lymph nodes. In OCTOBER 2022 general, radioactive isotope STHGC is a safe Objective: Breast cancer is the leading type method, with a low complication rate, helping to of cancer in women today (according to shorten postoperative care time. GLOBOCAN 2022). In the early stages, standard Conclusion: Sentinel lymph node biopsy treatment of breast cancer is mastectomy and with radioisotope Technetium 99m sulfur colloid axillary lymph node dissection. However, only is a safe and effective method for early-stage 20-30% of cases have axillary lymph node breast cancer cases that have not clinically metastasis in early breast cancer. Sentinel lymph metastasized to axillary lymph nodes. The Z0011 node biopsy (SLNB) was created to reduce and AMAROS studies can be applied to the complications of axillary lymph node dissection group of patients with breast-conserving surgery and has no difference in OS or DFS from axillary metastases from 1 to 2 lymph nodes lymph node dissection. We will summarize the accompanied by adjuvant radiotherapy to the results of SLNB using radioisotope in the entire breast-axilla. treatment of early-stage breast carcinoma from Keywords: Sentinel lymph node biopsy, January 2022 to October 2022. Identification rate, AMAROS, Z0011. Research subjects and methods: 520 patients with early stage 0, I, II of breast I. ĐẶT VẤN ĐỀ carcinoma without clinical axillary lymph node Ung thư vú là bệnh lý ung thư phổ biến, metastasis were undergoing sentinel lymph node đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới. biopsy using the radioisotope Technetium-99m Theo GLOBOCAN 2020, xuất độ chuẩn tuổi sulfur colloid, with a cross-sectional design. của ung thư vú nữ giới tại Việt Nam là Result: Most of the sentinel lymph nodes 47,8/100.000 và tử suất là 13,6/100.000. were identified in groups IA and IB (90%) Điều trị kết hợp đa mô thức đem lại kết quả according to the Clough's classification. The rất khả quan, đặc biệt là ung thư vú giai đoạn average number of sentinel lymph nodes sớm I, IIA với tỉ lệ sống còn 5 năm trên 85%. removed per surgery was 3.11 lymph nodes. Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều There were 04 cases of failure due to no sentinel trị ung thư vú, phương pháp phẫu thuật đoạn lymph nodes detected after scintigraphy. The nhũ nạo hạch nách tận gốc biến đổi được coi sentinel lymph node identification rate is 99.2%, là phẫu thuật tiêu chuẩn, áp dụng cho các the sentinel lymph node metastasis rate is 16.5%, ung thư vú giai đoạn còn mổ được. Tuy of which 70% have S lymph node metastasis, nhiên, chỉ 20 - 30% các trường hợp này là có 17.4% have nS lymph node metastasis, and di căn hạch nách khi nạo. Nghiên cứu tại 11.7% have S + nS lymph node metastasis, Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí 68.6% of gross metastases (>2mm). Minh (TP. HCM) trên 3195 ca ung thư vú 165
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 cT1-2N0 chỉ có 23,7% có di căn hạch. Như II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU vậy phần lớn các trường hợp này là nạo hạch 2.1. Đối tượng nghiên cứu: nách không cần thiết. Nạo hạch nách có Bệnh nhân ung thư vú, có giải phẫu bệnh nhiều biến chứng như phù tay, rối loạn cảm là carcinôm giai đoạn sớm (0, I, II) chưa di giác vùng nách và mặt trong cánh tay, giới căn hạch nách trên lâm sàng, được chẩn đoán hạn vận động khớp vai. Trên cơ sở hạch lính và điều trị tại khoa Ngoại tuyến vú, Bệnh gác là hạch bạch huyết đầu tiên nhận dẫn lưu viện Ung Bướu TP. HCM từ tháng 1/2022 bạch huyết từ tuyến vú, khi hạch lính gác đến tháng 10/2022. chưa bị di căn, hiếm khi có di căn nhảy cóc 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu vào các hạch sau nó. cắt ngang mô tả. Từ những năm cuối thế kỷ 20, sinh thiết - Cỡ mẫu: Chúng tôi dùng phương pháp hạch lính gác (STHLG) đã được thực hiện và lấy mẫu thuận tiện (thu nhận tất cả trường các nghiên cứu sau đó đã chứng minh là có hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian hiệu quả tương đương với nạo hạch nách nghiên cứu). trong việc đánh giá chính xác tình trạng hạch - Tiêu chuẩn chọn vào: nách. Nghiên cứu NSABP B-32 cho thấy BN ung thư vú giai đoạn sớm (0, I, II) những trường hợp không di căn hạch lính chưa di căn hạch nách trên lâm sàng. gác, không cần phải nạo hạch. Các nghiên Có giải phẫu bệnh là carcinôm vú. cứu lớn sau đó cho thấy rằng trong một số - Tiêu chuẩn loại: trường hợp di căn hạch lính gác cũng có thể BN ung thư vú giai đoạn III trở đi. không cần nạo hạch. Các hướng dẫn thực BN ung thư vú có hóa trị tân hỗ trợ. hành lâm sàng hiện nay đã áp dụng STHLG - Tất cả bệnh nhân đều được tiêm dược cho ung thư vú giai đoạn sớm. Lợi ích chất phóng xạ T99M có gắn sulfur colloid, liều STHLG mang lại là giảm biến chứng vùng là 1mCi quanh quầng vú bên bệnh, sau đó nách, giảm tỷ lệ phù tay, tăng chất lượng được chụp xạ hình bằng máy SPECT, ghi sống,… nhưng không ảnh hưởng tái phát và nhận số lượng hạch bắt phóng xạ sau tiêm ít sống còn. Tại Bệnh viện Ung Bướu TP. nhất 60 phút. Đối với các trường hợp phẫu HCM đã nghiên cứu giá trị của STHLG từ thuật từ thứ 3 đến thứ 7 trong tuần thì chúng năm 2009. Kết quả báo cáo cho thấy tỷ lệ tôi thực hiện quy trình 02 ngày (tiêm vào nhận diện thành công cao, âm tính giả trong buổi chiều ngày trước phẫu thuật); và các giới hạn cho phép. Chúng tôi đã tiến hành trường hợp phẫu thuật vào thứ 2, chúng tôi các nghiên cứu STHLG bằng chất màu (xanh thực hiện quy trình 01 ngày ( tiêm vào buổi methylen, blue patent V) đến năm 2017 thì bị sáng ngày phẫu thuật) gián đoạn vì thiếu hụt nguồn cung. Đến năm - Tại phòng mổ, trước và trong lúc phẫu 2022, khi có được dược chất phóng xạ, thuật, chúng tôi sử dụng máy dò tia gamma chúng tôi triển khai lại kỹ thuật STHLG bằng (gamma probe) Europrobe 3.2 module để đồng vị phóng xạ. Nhằm đánh giá kết quả phát hiện hạch lính gác. bước đầu của phương pháp này, chúng tôi - Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tiến hành tổng kết kết quả STHLG bằng điểm kỹ thuật mổ, kết quả bước đầu của đồng vị phóng xạ trong điều trị carcinôm vú nghiên cứu như tỉ lệ nhận diện hạch lính gác, giai đoạn sớm. tỉ lệ di căn hạch, tỉ lệ âm giả - dương giả của 166
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 cắt lạnh, số hạch di căn thêm sau khi nạo đó bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 22 tuổi và lớn hạch đối với trường hợp có di căn hạch lính tuổi nhất là 80 tuổi. Đa phần bệnh nhân tham gác, kết quả hậu phẫu ban đầu, các biến gia nghiên cứu có BMI bình thường (< 23) chứng sớm, qua đó đánh giá khả năng thành chiếm tỉ lệ 57,3%, 42,4% bệnh nhân còn lại công của phương pháp này. có BMI ≥23. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn 2.3. Phương pháp xử lý số liệu: Phần của WHO - BMI dành cho người Châu Á. mềm SPSS 22.0. 3.2. Đặc điểm bệnh học: Kích thước buớu trung bình trong nghiên III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cứu là 2,76cm, trong đó kích thước bướu nhỏ Qua khảo sát 520 trường hợp BN nhất là 0,5cm và lớn nhất là 15cm. Vị trí carcinôm vú giai đoạn sớm được STHLG sang thương vú đa phần nằm ở ¼ trên ngoài bằng đồng vị phóng xạ Tc99m gắn sulfur với 43,7% trường hợp, sang thương vú ở vị colloid, trong thời gian từ tháng 1/2022 đến trí trung tâm là ít nhất với 6% trường hợp. tháng 10/2022, chúng tôi ghi nhận các kết Ngoài ra, trong nghiên cứu này chúng tôi ghi quả như sau. nhận có 18 trường hợp không sờ thấy sang 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu: thương vú khi khám lâm sàng, chiếm tỉ lệ Tuổi trung bình của bệnh nhân trong 3.5%. nghiên cứu của chúng tôi là 51,6 tuổi, trong 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng: trường hợp, trong đó 108 trường hợp được 3.3.1. Hình ảnh học: FNA hạch nách vì có dấu hiệu nghi ngờ. Kết Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận quả FNA chủ yếu là hạch viêm với 107/108 thấy đa phần bệnh nhân không ghi nhận có trường hợp và 01 trường hợp đánh giá hạch hạch nách trên lâm sàng và siêu âm, chiếm tỉ nghi ngờ di căn. lệ 65,5%. Bệnh nhân có hạch nách được phát 3.3.2. Mô bệnh học: hiện khi khám lâm sàng hoặc siêu âm là 179 Chúng tôi ghi nhận: 167
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 Đa số là dạng NST chiếm tỉ lệ > 60%, có 15% là carcinôm vú tại chỗ. 3.3.3. Giai đoạn bệnh: Đây là phân bố giai đoạn bệnh mà chúng tôi tổng kết được sau khi có kết quả GPB sau cùng, 89,8% là giai đoạn từ 0 đến IIA. 3.3.4. Phân nhóm sinh học: Số TH Tỉ lệ % Luminal A 101 19,4 Luminal B, HER2 (-) 189 36,3 Luminal B, HER2 (+) 89 15,2 Her2 (+) 88 17,1 Tam âm 53 11,7 3.4. Đặc điểm điều trị: quy trình 1 ngày, BN sẽ được tiêm phóng xạ 3.4.1. Quy trình: vào buổi sáng và mổ vào trưa hoặc chiều Đa phần là quy trình 02 ngày, BN sẽ cùng ngày (đây là các trường hợp được tiến được tiêm phóng xạ vào chiều ngày hôm hành trong thời gian đầu và các trường hợp trước ngày phẫu thuật; trong đó có 22% là được phẫu thuật vào ngày thứ 2 trong tuần). 168
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 3.4.2. Loại phẫu thuật của bệnh nhân: Đa số loại phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi là đoạn nhũ (79%), có 21% BN lựa chọn giữ lại tuyến vú (bảo tồn, tái tạo). 3.4.3. Số lượng hạch sau xạ hình: 55% là phát hiện 01 hạch nóng sau xạ thuận tiện trong ghi nhận cũng như đánh giá hình, 35% ghi nhận có 2 hạch nóng và 9% kết quả nghiên cứu; qua đó hạch nhóm I ghi nhận có 03 hạch nóng sau xạ hình. được chia thành 04 nhóm A, B, C, D tùy theo 3.4.4. Phân nhóm vị trí hạch theo vị trí hạch so với vị trí bắt chéo của thần kinh Clough: gian sườn - canh tay (ICBN) và tĩnh mạch Chúng tôi sử dụng phân nhóm vị trí hạch ngực ngoài (LTV). theo tác giả Clough nhằm thống nhất và 169
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 a. Hạch bắt phóng xạ: Vị trí hạch S1 (%) S2 (%) S3 (%) S4 (%) S5 (%) S6 (%) S7 (%) IA 253 (48,7) 96 (33,4) 31 (27,2) 8 (29,6) 2 (28,6) 1 (20,0) 00 IB 145 (27,9) 109 (38,0) 44 (38,6) 17 (63,0) 5 (71,4) 3 (60,0) 1 (100) IC 55 (10,6) 32 (11,1) 17 (14,9) 2 (7,4) 00 1 (20,0) 00 ID 66 (12,7) 49 (17,1) 22 (19,3) 00 00 00 00 II 01 (0,2) 01 (0,3) 00 00 00 00 00 Tổng 520 287 114 27 7 5 1 Chúng tôi nhận thấy đa phần hạch nóng (02 trường hợp hạch nóng là tính S1 và được ghi nhận ở nhóm IA, IB, hạch nhóm IC S2). và IC ít hơn nhiều (khoảng 10%); cá biệt có b. Hạch không bắt phóng xạ: 02 trường hợp ghi nhận hạch nóng là hạch Tương tự, hạch không bắt phóng xạ (nS) nhóm II. đa phần là nhóm IA, IB. Vị trí hạch nS1 (%) nS2 (%) nS3 (%) IA 72 (42,4) 21 (45,7) 3 (30) IB 58 (34,1) 15 (32,6) 6 (60) IC 15 (8,8) 1 (2,2) 0 ID 25 (14,7) 9 (19,6) 1 (10) Tổng 170 46 10 3.4.5. Số hạch nóng (hạch S) lấy được: Số hạch nóng (S) lấy được đa phần là 1 hạch, có 17% lấy được 03 hạch. 170
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 3.4.6. Số hạch nguội (hạch nS) lấy được: 3.4.7. Số trường hợp thất bại: các trường hợp còn lại đều là hạch không di Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận căn. 4 trường hợp thất bại sinh thiết hạch gác cửa b. Số lượng hạch di căn: do không phát hiện hạch bắt phóng xạ sau xạ Chúng tôi ghi nhận đa phần các trường hình, và ngày phẫu thuật cũng không ghi sinh thiết hạch gác cửa dương tính có 1 hạch nhận hạch bắt phóng xạ khi dò tìm, chiếm tỉ di căn khi cắt lạnh với 72%. Trường hợp có lệ 0,07%. nhiều hạch di căn nhất là 3 hạch với 9%, bên 3.4.8. Tình trạng di căn hạch: cạnh đó có 19% trường hợp có di căn 2 hạch. a. Kết quả cắt lạnh: Phân tích cụ thể hơn cho thấy, có 61% các Trong 520 bệnh nhân tham gia nghiên trường hợp này là chỉ có di căn hạch S, 15% cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả cắt lạnh là di là chỉ di căn hạch nS, và có 10% các trường căn hạch ở 86 trường hợp, chiếm tỉ lệ 16,5%, hợp di căn cả hạch S và hạch nS. Hạch di căn Tần số (%) S 61 (70,9) nS 15 (17,4) S + nS 10 (11,7) c. Kích thước ổ di căn: 3.5. Kết quả cắt thường: Kích thước ổ di căn trung bình trong Chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp phát nghiên cứu của chúng tôi là 5,05mm, trong hiện thêm 1 - 2 hạch di căn sau khi cắt đo ổ di căn nhỏ nhất ghi nhận được là 1mm thường. Ngoài ra, trong số 86 trường hợp có và lớn nhất là 12mm. Ngoài ra, di căn đại thể kết quả cắt lạnh hạch nách là di căn, có 2 (>2mm) chiếm tỉ lệ chủ yếu trong các trường trường hợp sau khi cắt thường là hạch nách hợp phát hiện di căn hạch sau sinh thiết hạch không di căn. Ngược lại, có 2 trong 434 gác cửa với 68,6%. Tỉ lệ di căn vi thể là trường hợp có kết quả cắt lạnh là hạch nách 12,8%. Bên cạnh đó, chúng tôi ghi nhận có không di căn nhưng kết quả cắt thường hạch 16 trường hợp có kết quả cắt lạnh là di căn nách di căn. Do đó, tỉ lệ âm tính giả của hạch nhưng không ghi nhận kích thước ổ di phương pháp cắt lạnh hạch gác cửa là 0,46% căn. và tỉ lệ dương tính giả là 2,3%. 171
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 3.6. Số lượng hạch di căn thêm khi nạo 3.7.1. Thời gian mổ: hạch nách (đối với các trường hợp di căn Trong nghiên cứu này, thời gian phát đại thể): hiện được hạch nóng (S) sớm nhất là 1 phút Đối với các trường hợp di căn đại thể và lâu nhất là 30 phút, kết quả này cũng phải nạo hạch nách, sau khi có kết quả GPB tương đồng khi phát hiện hạch nguội (nS). chúng tôi ghi nhận, 76% là không có hạch di Thời gian trung bình phát hiện được hạch S1 căn thêm, chỉ căn thêm 1 đến 2 hạch sau khi là 7,2 phút, còn với hạch nS1 là 9,7 phút. Tất nạo hạch nách chiếm 17,4%, điều này cũng cả phẫu thuật sinh thiết hạch gác cửa bằng phù hợp với kết quả của nghiên cứu đồng vị phóng xạ đều được thực hiện trong AMAROS. thời gian dưới 35 phút. 3.7. Đặc điểm phẫu thuật: Hạch Thời gian (phút) Min-Max S1 7,2 1 – 30 S2 10,5 1- 30 S3 12,8 2 – 35 S4 13 5 – 14 S5 15 12 -18 S6 15 15 nS1 9,7 1 – 35 nS2 11,3 3 – 30 nS3 15 15 3.7.2. Thời gian nằm viện: Trong 520 bệnh nhân tham gia nghiên Trong loạt tổng kết này, chúng tôi ghi cứu, có 5 biến chứng sớm sau mổ được ghi nhận BN có thời gian nằm viện ngắn hơn, nhận, gồm: tụ dịch vết mổ, viêm đỏ vết mổ, trung bình là 2,5 ngày đối với phẫu thuật hematoma vết mổ, chảy máu và tê bì cánh đoạn nhũ, bảo tồn; riêng với phẫu thuật tái tay. Trong đó biến chứng tê bì cánh tay là tạo thì trung bình là 3,5 ngày. thường gặp nhất với 15 trường hợp, chiếm tỉ 3.7.3. Các biến chứng sớm: lệ 2,8%. Biến chứng sau mổ ít gặp nhất là chảy máu với 2 trường hợp, chiếm tỉ lệ 0,3%. Biến chứng (n = 520) Tần số (%) Tụ dịch vết mổ 6 (1,1) Viêm đỏ vết mổ 8 (1,5) Hematoma vết mổ 5 (0,9) Chảy máu 2 (0,3) Tê bì cánh tay 15 (2,8) 172
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 IV. BÀN LUẬN qua giai đoạn training và ứng dụng của 4.1. Tỉ lệ nhận diện hạch lính gác: STHLG bằng phẩm màu (xanh methylen, Phân tích tổng hợp của Kim1 năm 2006 blue patent V), và nhóm BN trong loạt trên 69 nghiên cứu về STHLG, gồm 8059 nghiên cứu này đa số mức BMI là trung bình. bệnh nhân, tỷ lệ nhận diện hạch lính gác lên 4.2. Số hạch lính gác lấy được: tới 95%. Sử dụng đồng vị phóng xạ có tỷ lệ Trong nghiên cứu này, số hạch lính gác nhận diện 89,2% cao hơn chất màu (83,1%). trung bình là 3,11 hạch (1 - 6 hạch). Kết quả Sử dụng chất màu kết hợp đồng vị phóng xạ tương tự như nghiên cứu NSABP B-32 là 2,8 giúp tăng tỷ lệ nhận diện so với dùng chất hạch và của Olliver 3,3 hạch và Li 3,13 hạch. màu hay đồng vị phóng xạ đơn thuần. Tại Tác giả Lê Hồng Quang và Phạm Hồng Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM, chúng tôi đã Khoa ghi nhận số hạch lính gác trung bình là bắt đầu kỹ thuật STHLG từ tháng 10/2009. 1,5 hạch[2,3]. Vũ Kiên và Nguyễn Quang Trên 225 bệnh nhân nghiên cứu được Trung báo cáo số HLG cao hơn một chút lần STHLG bằng xanh Methylen, tỷ lệ nhận diện lượt là 1,68 và 2,11 hạch. Tỷ lệ âm tính giả hạch lính gác rất cao lên đến 98,6%. Lớn liên quan trực tiếp đến số hạch lính gác lấy tuổi, béo phì, bướu ½ trong, phẫu thuật viên được[4]. Nhiều tác giả nhận thấy âm tính giả ít kinh nghiệm và kỹ thuật tiêm là các yếu tố giảm khi số hạch lính gác tăng. Số hạch lính nguy cơ thất bại STHLG. Trong nghiên cứu gác tối ưu vẫn còn tranh cãi. Theo nghiên ngẫu nhiên đa trung tâm FRANSENODE, tỷ cứu NSABP B32, khi sinh thiết 2 hạch có tỷ lệ nhận diện hạch lính gác giống nhau ở 2 lệ âm giả giảm hơn một nửa so với chỉ sinh nhóm tiêm nông quanh quầng vú và tiêu thiết 1 hạch. Khi sinh thiết 3 hạch, tỷ lệ âm quanh bướu khi sử dụng kết hợp chất màu và tính giả còn 6,9%. Li ghi nhận tỷ lệ âm tính đồng vị phóng xạ. Tỷ lệ nhận diện hạch lính giả khi sinh thiết 1 - 2 hạch lính gác lần lượt gác 99,1% ở cả 2 nhóm. Tuy nhiên, khi sử là 23,53% và 15,79%. Tỷ lệ âm tính giả giảm dụng chất màu hoặc đồng vị phóng xạ đơn hẳn khi sinh thiết 3 hạch lính gác còn 3,85% thuần, tỷ lệ nhận diện hạch lính gác có và khi sinh thiết HLG từ 4 hạch trở lên, tỷ lệ khuynh hướng cao hơn ở nhóm tiêm quanh âm tính giả chỉ còn 1,79%. Độ chính xác quầng vú (95,6% so với 93,8% ở nhóm chất cũng tăng theo số HLG lần lượt là 90%, màu, p = 0,24; 98,2% so với 96% ở nhóm 93,1%, 98,4% và 99,2%. Nghiên cứu của đồng vị phóng xạ, p = 0,16). Số hạch lính Oliver cũng cho thấy âm tính giả cải thiện gác tìm được cũng nhiều hơn ở nhóm tiêm theo số lượng hạch lính gác. Tỷ lệ âm tính quanh quầng vú so với tiêm quanh bướu. giả khi sinh thiết 1 hạch là 17,7%, 2 hạch là Trong nghiên cứu này, tỉ lệ nhận diện 10%, 3 hạch là 6,9%, 4 hạch là 5,5% và ≥ 5 hạch lính gác của chúng tôi đạt 99,2%, thỏa hạch là 1%[6]. Một số tác giả khác ủng hộ tiêu chuẩn của hội PTV tuyến vú Mỹ (> sinh thiết tất cả các hạch thỏa tiêu chuẩn là 95%), chúng tôi cũng sử dụng kỹ thuật tiêm hạch lính gác. Khi giới hạn trong 3 hạch thì quanh quầng vú, nhóm PTV của chúng tôi là tỷ lệ âm giả tăng lên từ 7,7% lên 10,3%. Một những PTV có nhiều kinh nghiệm, đã trải số tác giả khác lại cho rằng không nên sinh 173
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 thiết quá 3 hạch vì hiếm khi chỉ di căn hạch Di căn hạch lính gác vi thể rất thường thứ 4 trở đi do tỷ lệ hạch di căn nhảy cóc vào gặp khi STHLG chiếm tỷ lệ 10 - 15% các các hạch thứ 4 trở đi là rất hiếm (khoảng trường hợp. Tính riêng các trường hợp hạch 2%). Theo đó 98% các trường hợp di căn lính gác di căn, di căn vi thể chiếm tỷ lệ 25 - hạch nách được phát hiện chính xác qua 3 46%. Donal Weaver phân tích dữ liệu từ hạch lính gác đầu tiên. 100% các trường hợp NSABP B-32 bằng cách cắt lát kỹ hơn và đánh giá chính xác tình trạng hạch nách khi nhuộm hóa mô miễn dịch trên những trường sinh thiết 4 hạch. hợp có hạch lính gác ban đầu âm tính. Tỷ lệ 4.3. Tỉ lệ di căn hạch lính gác: phát hiện di căn ẩn ở HLG là 15,9% trong đó Tỷ lệ di căn hạch lính gác trong nghiên 11,1% ITC, 4,4% di căn vi thể và 0,3% di cứu này là 16,5%. Kết này gần giống với căn đại thể[10,11,12]. Nghiên cứu Z0010 phát nghiên cứu của tác giả Trần Văn Thiệp với tỷ hiện thêm 10,5% các trường hợp di căn ẩn. lệ di căn là 14,3%[20,21]. Tác giả Nguyễn Đỗ Trong nghiên cứu Z0011, di căn vi thể chiếm Thùy Giang ghi nhận tỷ lệ di căn hạch nách ở 44,8% trong các trường hợp di căn hạch lính các trường hợp T1-2 có hạch nách không sờ gác ở nhóm chỉ STHLG (164/366), tỷ lệ di thấy là 23,7%[22] Tỷ lệ hạch lính gác di căn căn vi thể là 37,5% 137/365 ở nhóm nạo trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do hạch nách. Trong nghiên cứu AMAROS, di chúng tôi kết hợp thêm với siêu âm để nhận căn vi thể chiếm tỷ lệ 29% trong tất cả các diện các hạch nách nghi ngờ. Nếu hạch nách trường hợp di căn hạch nách[17,18]. nghi ngờ trên siêu âm sẽ làm FNA hạch Câu hỏi đặt ra là có cần nạo hạch nách ở nách. Các trường hợp phát hiện hạch di căn các trường hợp di căn hạch lính gác vi thể trước mổ sẽ được nạo hạch mà không hay không. Thử nghiệm IBCSG 23-01 phân STHLG. Vì vậy tỷ lệ di căn hạch lính gác nhóm nhẫu nhiên so sánh kết quả tái phát trong nghiên cứu này thấp hơn tỷ lệ di căn sống còn giữa nhóm nạo hạch và nhóm hạch của Nguyễn Đỗ Thùy Giang. Tác giả không nạo. Tái phát hạch nách 10 năm: Vũ Kiên ghi nhận tỷ lệ di căn hạch lính gác 8/467 (1,7%) so với 2/464 (< 1%) ở nhóm có lên tới 31,6%[5]. Các tác giả khác như nạo hạch. Sống còn toàn bộ và sống còn Nguyễn Quang Trung, Lê Hồng Quang ghi không bệnh cũng không khác biệt. Trong nhận tỷ lệ di căn hạch lính gác tương tự, phân tích gộp của Francissen, tái phát hạch quanh 30%[2,3]. Ngược lại tác giả Phạm Hồng nách từ 0,2 - 0,9%. Tỷ lệ tương đương với Khoa nghiên cứu trên 243 trường hợp cho nạo hạch nách thường qui (< 1%). Từ kết quả thấy chỉ 12,8% có di căn hạch lính gác. Các của các nghiên cứu Z0010, NSABP B-32 và nghiên cứu sử dụng chất màu của Oliver, IBCSG 23-01, ASCO 2014 không khuyến Golshan và Li ghi nhận tỷ lệ di căn hạch lính cáo nạo hạch đối với các trường hợp chỉ di gác từ 24 - 38,4%[8,9]. căn hạch nách vi thể[19,20]. 4.4. Di căn hạch lính gác vi thể có cần 4.5. Hạch lính gác dương tính đại thể, nạo hạch nách? có cần nạo hạch nách thường quy? 174
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Các nghiên cứu mở rộng ứng dụng sớm do tỷ lệ tử vong thấp hơn mong đợi. STHLG trên nhóm hạch lính gác di căn cho Một số trường hợp có mở rộng trường chiếu thấy có thể không nạo hạch nách trong 1 số lên phía trên để bao trùm hạch nách chưa tình huống. Từ tháng 4/2001 đến tháng nạo. Ngoài ra 18,9% bệnh nhân có thêm 2/2010, Galimberty tiến hành thử nghiệm trường chiếu thứ 3 xạ trị vào hạch nách. Vì IBCSG 23-01 ở 9 quốc gia (Úc, Bỉ, Đan vậy áp dụng nghiên cứu này chỉ khi thỏa các Mạch, Pháp, Ý, New Zealand, Peru, Slovenia tiêu chí của Z0011 (bướu T1-2, phẫu thuật và Thụy Sĩ). 934 bệnh nhân có di căn hạch bảo tồn, không có hóa trị tân hỗ trợ trước đó, lính gác vi thể từ 27 bệnh viện và trung tâm di căn 1 - 2 hạch)[18]. Đối với các trường hợp ung thư được phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 đoạn nhũ, có 2 nghiên cứu lớn là AMAROS nhóm. 469 bệnh nhân ở nhóm chỉ STHLG và và OTOASOR. Cơ quan nghiên cứu và điều 465 bệnh nhân ở nhóm nạo hạch. 91% bệnh trị ung thư châu Âu tiến hành nghiên cứu nhân đoạn nhũ và 9% phẫu thuật bảo tồn. AMAROS từ năm 2001 đến năm 2010 trên Sau trung vị thời gian theo dõi 9,7 năm, sống 4823 bệnh nhân cT1-2N0M0 có di căn hạch còn không bệnh 10 năm ở nhóm chỉ STHLG lính gác được phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 không nạo hạch là 76,8% so với 74,9% ở nhóm nạo hạch nách và xạ trị hạch nách. nhóm nạo hạch (p = 0,24). Sống còn toàn bộ Trong nghiên cứu này, 60% là di căn hạch 10 năm là 90,8% so với 88,2% ở nhóm nạo đại thể. 95% các trường hợp chỉ di căn 1 - 2 hạch (p = 0,92). Nghiên cứu này chứng minh hạch. Phẫu thuật bảo tồn chiếm 82%. Sau rằng nạo hạch nách trên những bệnh nhân có trung vị thời gian theo dõi là 6,1 năm, sống di căn hạch lính gác vi thể không cải thiện còn không bệnh 5 năm ở nhóm xạ trị hạch sống còn[12,13]. nách là 82,7% tương đương với 82,9% ở Nghiên cứu Z0011 được thực hiện từ nhóm nạo hạch nách. Sống còn toàn bộ 5 1999 đến 2004 trên các bệnh nhân ung thư năm cũng không khác biệt (92,5% sp với vú cT1-2 phẫu thuật bảo tồn, có di căn 1-2 93,3%, p = 0,34)[17,18]. hạch lính gác. Bệnh nhân được phân nhóm Viện Ung thư Hungary cũng tiến hành ngẫu nhiên vào nhóm chỉ STHLG (446 ca) nghiên cứu OTOASOR từ năm 2002 đến hoặc nạo hạch nách (445 ca). Sau thời gian 2009 trên các bệnh nhân ung thư vú cT1 và theo dõi 6,3 năm, sống còn không bệnh ở cT2 ≤ 3cm có di căn hạch lính gác. Các bệnh nhóm chỉ STHLG là 83,9% so với 82,2 ở nhân được phân nhóm ngẫu nhiên gồm 244 nhóm nạo hạch. Sống còn toàn bộ 5 năm bệnh nhân ở nhóm nạo hạch nách và 230 cũng tương đương ở 2 nhóm (92,5% so với bệnh nhân ở nhóm xạ trị hạch nách. Khoảng 91,8%). Sống còn 10 năm cũng không khác 80% bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn ở cả 2 biệt giữa 2 nhóm. Tuy nhiên nghiên cứu này nhóm. 60% di căn hạch lính gác đại thể. vẫn còn nhiều hạn chế như số ca tham gia Sống còn không bệnh 8 năm ở nhóm xạ trị nghiên cứu như ban đầu dự kiến 1900 bệnh hạch nách là 77,4% so với 72,1% ở nhóm nhân tham gia, kết thúc nghiên cứu sau 500 nạo hạch (p = 0,51). Sống còn toàn bộ 8 năm ca tử vong. Thực tế nghiên cứu phải kết thúc ở nhóm xạ trị hạch nách là 84,8% so với 175
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 77,9% ở nhóm nạo hạch (p = 0,06). v5.0 (CTCAE). Available from: 4.6. Thời gian hậu phẫu và ti lệ biến https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/ chứng sớm ghi nhận được rất thấp, thời gian electronic_applications/docs/ctcae_v5_quick hậu phẫu trung bình là 2,5 ngày đối với phẫu _reference_8.5x11.pdf. Last accessed thuật đoạn nhũ hoặc bảo tồn và 3,5 ngày đối October 10th 2022. 5. Vũ Kiên. Nghiên cứu tình trạng di căn hạch với phẫu thuật tái tạo vú. Qua đó cho thấy gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác đây là phương pháp an toàn và hiệu quả cho định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai BN. đoạn I, IIa. Luận án Tiến sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2015. V. KẾT LUẬN 6. Krag DN, Anderson SJ, et al. Technical STHLG bằng đồng vị phóng xạ trong outcomes of sentinel-lymph-node resection điều trị ung thư vú giai đoạn sớm là phương and conventional axillary -lymph-node pháp an toàn, tỉ lệ biến chứng thấp, tỉ lệ nhận dissection in patients with clinically node- diện cao (> 99%), trong điều trị ung thư vú negative breast cancer: results from the giai đoạn sớm. Chúng tôi đề nghị triển khai NSABP B-32 randomised phase III trial. và áp dụng phương pháp này trong chẩn Lancet Oncol. 2007; 8(10):881. đoán và điều trị; nhằm giúp BN ung thư vú 7. Olivier F, Courtois A, Jossa V et al. giai đoạn sớm 0, I, II, có cNo được hưởng lợi Sentinel lymph node mapping with patent rất nhiều. Có thể áp dụng kết quả của nghiên blue dye in patients with breast cancer: a cứu Z0011 và AMAROS vào các trường hợp retrospective single institution study. Gland phẫu thuật bảo tồn có STHLG (di căn 1 - 2 Surg. 2021 Sep; 10(9): 2600–2607. hạch, không cần nạo hạch, mà kết hợp xạ trị). 8. Chagpar AB, Martin RC, Scoggins CR, et al. Factors predicting failure to identify a TÀI LIỆU THAM KHẢO sentinel lymph node in breast cancer. 1. Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Surgery. 2005; 138(1):56–63. Lymphatic maping and sentinel lymph node 9. Golshan M, Nakhlis F. Can Methylene Blue biopsy in early-stage breast carcinoma: a Only Be Used in Sentinel Lymph Node metaanalysis. Cancer. 2006; 106:4. Biopsy for Breast Cancer?. Breast J. 2006; 2. Phạm Hồng Khoa. Nghiên cứu ứng dụng 12(5):428-30. doi: 10.1111/ j.1075-122X. phương pháp sinh thiết hạch cửa trong điều 2006. 00299.x. trị ung thư biểu mô tuyến vú giai đoạn sớm. 10. Straalman K, Kristoffersen US, Galatius Luận án tiến sĩ y học. Trường Đại học Y Hà H, et al. Factors influencing sentinel lymph Nội. 2017 node identification failure in breast cancer 3. Lê Hồng Quang. Nghiên cứu ứng dụng kỹ surgery. Breast. 2008; 17:167–171. thuật hiện hình và sinh thiết hạch của trong 11. Li H, Jun Z, Zhi-Cheng G, et al. Factors đánh giá tình trạng di căn hạch nách ở bệnh that affect the false negative rate of sentinel nhân ung thư vú. Luận án Tiến sỹ y học. lymph node mapping with methylene blue Trường Đại học Y Hà Nội. 2012. dye alone in breast cancer. J Int Med Res. 4. National Cancer Institute. Common 2019; 47:4841-53. Terminology Criteria for Adverse Events 176
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 12. Tallet A, Lambaudie E, Cohen M, et al. randomised, multicentre, open-label, phase 3 Locoregional treatment of early breast cancer non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014; with isolated tumor cells or micrometastases 15:1303. on sentinel lymph node biopsy. World J Clin 18. Pilewskie M, Mautner SK, Stempel M, et Oncol. 2016; 7 (2):243–252. al. Does a Positive Axillary Lymph Node 13. Wilke LG, McCall LM, Posther KE, et al: Needle Biopsy Result Predict the Need for an Surgical complications associated with Axillary Lymph Node Dissection in sentinel lymph node biopsy: Results from a Clinically Node-Negative Breast Cancer prospective international cooperative group Patients in the ACOSOG Z0011 Era? Ann trial. Ann Surg Oncol. 2006; 13:491-500. Surg Oncol. 2016; 23(4):1123- 14. Francissen CM, Dings PJ, van Dalen T, et 8.doi:10.1245/s10434-015-4944-y. al. Axillary recurrence after a tumor-positive 19. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, sentinel lymph node biopsy without axillary et al. Factors affecting sentinel lymph node treatment: a review of the literature. Ann identification rate after neoadjuvant Surg Oncol. 2012; 19: 4140-4149. chemotherapy for breast cancer patients 15. Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et enrolled in ACOSOG Z1071 (Alliance). Ann al. Effect of axillary dissection vs no axillary Surg. 2015; 261:547. dissection on 10-year overall survival among 20. Trần Văn Thiệp, Trương Văn Trường, women with invasive breast cancer and Huỳnh Hồng Hạnh và cs. Sinh thiết hạch sentinel node metastasis: the ACOSOG lính gác trong carcinôm vú giai đoạn sớm 0- Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. I-II. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. JAMA. 2017; 318: 918-926. 2010;14(4):441. 16. Savolt A, Peley G, Polgar C, et al. Eight- 21. Trần Văn Thiệp, Trương Văn Trường, year follow up result of the OTOASOR trial: Huỳnh Hồng Hạnh và cs. Khả năng ứng the optimal treatment of the axilla - surgery dụng sinh thiết hạch lính gác bằng xanh or radiotherapy after positive sentinel lymph methylene trong điều trị ung thư vú giai đoạn node biopsy in early-stage breast cancer: a sớm. Báo cáo tại Hội thảo hàng năm phòng randomized, single Centre, phase III, non- chống ung thư Thành phố Hồ Chí Minh lần inferiority trial. Eur J Surg Oncol. 2017; thứ 17. Tháng 12 năm 2014. 43:672–9. 22. Thiep TV, Thanh NV, Hanh HH et al. 17. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, Sentinel node biopsyin DCIS breast cancer et al. Radiotherapy or surgery of the axilla patients with mastectomy. Journal of after a positive sentinel node in breast cancer Oncology Vietnam. 2016;5:80-88. (EORTC 10981-22023 AMAROS): a 177