Kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm bằng phẫu thuật cắt gan ở nhóm bệnh nhân cao tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu 119 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, có độ tuổi từ 60 trở lên, được phẫu thuật cắt gan từ 01/2013 đến 12/2017 tại bệnh viện Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2019 nhóm không kháng clopidogrel là 1,8 (0,17;100) tố gây tăng nguy cơ kháng clopidogrel CRP huyết mg/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. thanh ở nhóm kháng clopidogrel có trung vị là Trong NC của Su, Jun-Feng,. và cộng sự năm 3,36 (0,21;100)mg/l, ở nhóm không kháng 2015, thấy hs-CRP huyết thanh ở nhóm kháng clopidogrel là 1,8 (0,17;100)mg/l, khác biệt có ý clopidogel có trung vị 4,12 (2,12;11,97) mg/l, cao nghĩa thống kê với p < 0,05. hơn ở nhóm không kháng clopidogrel với trung vị hs-CRP huyết thanh 0,95 (0,5;6,25)mg/l, khác TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyen T.A., Diodati J.G., Pharand C. (2005), biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [8]. CRP "Resistance to clopidogrel: a review of the được cho là có ảnh hưởng đến tác động của tiểu evidence", J Am Coll Cardiol, 45(8), pp. 1157-64. cầu do: theo Shih Lauren và cộng sự , CRP làm 2. Cabrera M.A.S., Dip R.M., Furlan M.O. et al tăng bám dính của tiểu cầu với tế bào nội mô. (2009), "Use of drugs that act on the cytochrome P450 system in the elderly", Clinics (Sao Paulo, V. KẾT LUẬN Brazil), 64(4), pp. 273-278. Giới: Ở độ tuổi 70-79, tỷ lệ kháng copidogrel 3. Yi X., Lin J., Zhou Q. et al (2016), "Clopidogrel Resistance Increases Rate of Recurrent Stroke and ở giới nam cao hơn giới nữ có ý nghĩa thống kê Other Vascular Events in Chinese Population", J với p < 0,05. Stroke Cerebrovasc Dis, 25(5), pp. 1222-1228. BMI liên quan tới kháng clopidogrel, nhóm 4. Davi G., Guagnano M.T., Ciabattoni G. et al kháng clopidogrel có BMI là 23,32 ± 3,19 kg/m2, ở (2002), "Platelet activation in obese women: role of inflammation and oxidant stress", Jama, nhóm không kháng clopidogrel là 21,51 ± 2,50 288(16), pp. 2008-14. kg/m2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 5. Angiolillo D.J., Jakubowski J.A., Ferreiro J.L. Đái tháo đường làm tăng tính kháng của et al (2014), "Impaired responsiveness to the clopidogrel, tỷ lệ BN đái tháo đường ở nhóm platelet P2Y12 receptor antagonist clopidogrel in patients with type 2 diabetes and coronary artery kháng clopidogrel là 43,02%, tỷ lệ BN đái tháo disease", J Am Coll Cardiol, 64(10), pp. 1005-14. đường ở nhóm BN không kháng clopidogrel là 6. Su J., Li X., Yu Q. et al (2014), "Association of 27,16%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < P2Y12 gene promoter DNA methylation with the risk 0,05. Phân tích hồi quy đơn biến cho thấy đái of clopidogrel resistance in coronary artery disease tháo đường làm tăng khả năng kháng clopidogrel patients", Biomed Res Int, 2014, pp. 450814. 7. Paar M., Rossmann C., Nusshold C. et al với OR: 2,03 (95% CI: 1,17-3,51; p < 0,05). (2017), "Anticoagulant action of low, physiologic, Albumin huyết thanh thấp làm tăng nguy cơ and high albumin levels in whole blood", PloS one, kháng clopidogrel. Albumin huyết thanh trung bình 12(8), pp. e0182997-e0182997. ở nhóm kháng clopidogrel là 39,93 ± 3,28g/l, ở 8. Su J.-F., Hu X.-H., Li C.-Y. (2015), "Risk factors for clopidogrel resistance in patients with ischemic nhóm không kháng clopidogrel là 40,81 ± 3,12g/l, cerebral infarction and the correlation with ABCB1 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. gene rs1045642 polymorphism", Experimental and CRP huyết thanh cũng được xác định là yếu Therapeutic Medicine, 9(1), pp. 267-271. KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Trần Đình Dũng*, Nguyễn Quang Nghĩa*, Ninh Việt Khải* TÓM TẮT 60 trở lên, được phẫu thuật cắt gan từ 01/2013 đến 12/2017 tại bệnh viện Việt Đức. Kết quả nghiên 60 Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cứu: Tuổi trung bình là 65,7; tỷ lệ nam/nữ là 7,3/1; tỷ và kết quả điều trị sớm bằng phẫu thuật cắt gan ở lệ nhiễm viêm gan B là 79%; 35,3% bệnh nhân có nhóm bệnh nhân cao tuổi. Đối tượng và phương AFP > 200ng/ml; kích thước u trên CLVT từ 1,1-16cm. pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu 119 Cắt gan hạ phân thùy (28,5%); phương pháp cắt gan bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, có độ tuổi từ theo Tôn Thất Tùng (84%); 58% bệnh nhân có cặp cuống gan trong mổ và 37% bệnh nhân được dẫn lưu đường mật; 68,9% trường hợp không có biến chứng *Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện HN Việt Đức trong và sau mổ; biến chứng tràn dịch màng phổi Chịu trách nhiệm chính: Trần Đình Dũng thường gặp nhất, chiếm 27,7%; 99,2% bệnh nhân ra Email: drdungtran.hbpt@gmail.com viện với kết quả tốt, số ngày nằm viện trung bình là Ngày nhận bài: 12.7.2019 15,3. Kết luận: Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư Ngày phản biện khoa học: 30.8.2019 biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân cao tuổi là phẫu Ngày duyệt bài: 6.9.2019 thuật an toàn. 216
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 482 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2019 Từ khóa: cắt gan, ung thư biểu mô tế bào gan, HCC, độ tuổi từ 60 trở lên, được điều trị bằng cắt bênh nhân cao tuổi. gan, có giải phẫu bệnh khẳng định HCC. SUMMARY 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu RESULTS OF LIVER RESECTION FOR HCC mô tả, hồi cứu trên tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn kể trên trong giai đoạn 2013 - 2017 IN ELDERLY PATIENTS AT VIET DUC HOSPITAL Objective: Description clinical, paraclinical tại bệnh viện Việt Đức. characteristics and short-term outcomes after 2.1. Một số chỉ tiêu sử dụng trong hepatectomy in elderly patients. Patients and nghiên cứu: method: A descriptive, retrospective study in 119 - Phân loại ASA [3]: (I): Khỏe mạnh; (II): Bệnh patients diagnosis of hepatocellular carcinoma, age lý toàn thân mức độ nhẹ, không ảnh hưởng sinh more than 60, undergoing hepatectomy in Viet Duc hoạt hàng ngày; (III) Bệnh lý toàn thân mức độ hospital from 01/2013 – 12/2017. Results: The mean age was 65,7; male/ female ratio was 7,3/1; patients nặng, giới hạn hoạt động nhưng không gây tàn who had positive HBsAg was 79%; 35,3% patients phế; (IV) Nguy cơ tử vong trong vòng 24h. with AFP > 200 ng/ml; tumor size on CT was from 1,1 - Tử vong sau mổ được tính trong vòng 30 to 16cm. Segmentectomy (28,5%); hepatectomy by ngày sau mổ. Các biến chứng sau mổ theo phân Ton That Tung’ technique (84%); 58% patients loại của Dindo 2004 [4] trong đó biến chứng suy undergoing hepatic pedicle clamping and 37% patients undergoing biliary truct drainage; 68,9% gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Beaujon 2005 “50- patients with no complication peri- and postoperative; 50” [5]: bilirubin > 50mo/l; tỷ lệ prothrombin < pleural effusion was the most commonly complication 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. (27,7%); 99,2% patients discharged from hospital - Kết quả gần theo phân loại của Clavien- with good result; average length of stay in hospitals Dindo [4]: Tốt: không có biến chứng hoặc có các was 15,3 days. Conclusion: Hepatectomy for biến chứng ở mức độ nhẹ, không cần xử trí; hepatocellular carcinoma in elderly patients is safe. Keywords: hepatectomy, hepatocellular Trung bình: có biến chứng, cần xử trí nội khoa; carcinoma, elderly patients. Xấu: có biến chứng, cần mổ lại hoặc can thiệp của chẩn đoán hình ảnh. I. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.2. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) có tỷ lệ 16.0 (Statistical Program for Social Sciences). mắc đứng hàng thứ tư trong số các bệnh lý ung thư và xếp thứ ba trong số các nguyên nhân gây III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU tử vong do ung thư. Gần đây, tỷ lệ HCC ở nhóm Trong 5 năm từ 2013 - 2017, có 119 bệnh bệnh nhân cao tuổi ngày càng tăng, tuổi trung nhân HCC được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt bình chẩn đoán HCC từ 63-65 [1]. Hiện nay, ba Đức có độ tuổi từ 60 trở lên. Tuổi trung bình phương pháp được coi là điều trị triệt căn bao 65,7 ± 4,2, nam giới chiếm 88%. Các bệnh nội gồm: cắt gan, ghép gan và đốt sóng cao tần, khoa phối hợp gồm: đái tháo đường (13,4%); tăng huyết áp (36,1%); hen/COPD (1,7%). Có trong đó, cắt gan là phương pháp điều trị được 36,1% đã từng điều trị viêm gan virus B; nghiện hầu hết các nghiên cứu công nhận với kết quả rượu 17,6%. xa tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 40% [2]. Tại Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi bệnh viện hữu nghị Việt Đức, số lượng bệnh Nhóm tuổi N = 119 Tỷ lệ (%) nhân HCC cao tuổi được điều trị bằng cắt gan đã 60 – 70 105 88,3 tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây. 71 – 80 13 10,9 Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá các đặc > 80 1 0,8 điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị Bảng 2: Phân loại ASA sớm sau phẫu phuật cắt gan điều trị HCC ở bệnh Độ ASA N = 119 Tỷ lệ (%) nhân từ 60 tuổi trở lên. I 11 9,2 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU II 88 73,9 1. Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân III 20 16,9 Bảng 3: Đặc điểm trên xét nghiệm (N = 119) Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình Huyết TC (150 – 450 G/l) 66,0 563,0 225,1 ± 80,7 học PT (70 – 140 %) 58,3 123,1 89,1 ± 16,1 GOT (< 37 U/l) 17,0 248,0 52,2 ± 34,5 GPT (< 40 U/l) 10,0 240,9 48,6 ± 3,8 Sinh hóa Bilirubin total (
vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2019 Miễn HBsAg (+) 94/119 (79,0 %) dịch HCV (+) 4/119 (3,4%) αFP trung bình 7005,3 ± 34851,9 ng/ml; trên kèm theo các bệnh lý nội khoa như: đái tháo 200ng/ml chiếm 34,5%. Các đặc điểm hình ảnh đường, tăng huyết áp, bệnh lý hô hấp mạn của HCC trên CLVT: số lượng u là 1 (84%); kích tính… Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân thước 5,6 ± 3,2 cm; giàu mạch 71,4%; rửa được đánh giá chung thể trạng toàn thân bằng thuốc 85,7%; dấu hiệu gan xơ 53,8%. thang điểm ASA. Theo Daabiss M. và CS, tỷ lệ tai Đường mổ sử dụng gồm: trắng 31,9%; dưới biến và tử vong sau mổ liên quan chặt chẽ với sườn 25,2%; chữ J 31,9% và Mercedes 4,2%. mức độ nặng của ASA [7]. Bảng 4: Đặc điểm về phẫu thuật Chỉ định cắt gan điều trị HCC dựa chủ yếu N= Tỷ lệ vào nồng độ bilirubin trong máu: khi nồng độ Đặc điểm về phẫu thuật 119 (%) bilirubin toàn phần < 17mmol/L mới được phép Cắt gan (P) 15 15,1 thực hiện cắt gan lớn [8]. Trong nghiên cứu này, Cắt gan (T) 9 7,6 giá trị bilirubin trung bình là 15 umol/l. αFP là Cách thức Cắt thùy (T) 24 20,2 chất chỉ điểm khối u quan trọng nhất trong HCC. phẫu Cắt phân thùy sau 24 20,2 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán αFP của Hội nghiên thuật Cắt hạ phân thùy 37 28,5 cứu bệnh lý gan châu Âu năm 2000 mà nghiên Cắt gan trung tâm 10 8,4 cứu này đã áp dụng: khẳng định αFP khi có 2 Tôn Thất Tùng 100 84,0 biện pháp chẩn đoán hình ảnh phát hiện khối u Phương Takasaki 12 10,1 giàu mạch hoặc 1 biện pháp chẩn đoán hình ảnh pháp cắt Bismuth 5 4,2 + αFP> 400ng/ml [9]. Thực tế trong nghiên cứu gan Lortat – Jacob 2 1,7 này số bệnh nhân có giá trị αFP trên ngưỡng Cặp cuống 400ng/ml chỉ có 26,1%. Nếu kết hợp với 31,9% 69 58,0 gan trong mổ bệnh nhân có tiền sử đã được điều trị HCC thì Dẫn lưu cũng chỉ có thể dựa vào tiêu chuẩn αFP trong 44 37,0 đường mật khoảng 1/2 các trường hợp để chẩn đoán HCC. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Phạm Văn Lình (2004). Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định HCC, ngoài ra còn góp phần vào việc lựa chọn, chỉ định phương pháp điều trị thích hợp. Trong trường hợp điển hình (khối u giàu mạch) thì kết quả của CLVT là đủ để khẳng định chẩn đoán HCC với hình ảnh ngấm thuốc nhanh thì động mạch và thải thuốc nhanh Biểu đồ 1: Biến chứng trong và sau mổ Số ngày nằm viện trung bình 15,3 ± 9,1; tốt thì tĩnh mạch mang tính đặc hiệu cao cho HCC. đạt 99,2%; trung bình 0,8%; tử vong 0%. Trong nghiên cứu này dấu hiệu tăng sinh mạch chiếm 71,4%, rửa thuốc chiếm 85,7%. IV. BÀN LUẬN 2. Điều trị phẫu thuật và kết quả sớm: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Trên các bệnh nhân nghiên cứu, đường mổ Nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu (88%) thường được sử dụng là đường trắng giữa do các lý do: yếu tố hormon, tỷ lệ uống rượu ở (31,9%; cắt hạ phân thuỳ (28,5%). Phẫu thuật nam cao hơn nữ và gen tổng hợp trong xơ gan cắt gan lớn (cắt từ 3 hạ phân thuỳ gan) chiếm lại nhiều ở nam giới. Tuổi trung bình các bệnh gần 1/4 tổng số cắt gan. Phương pháp cắt gan nhân trong nghiên cứu là 65,7. Ở châu Âu và được sử dụng trong nghiên cứu chủ yếu là Bắc Mỹ, tuổi trung bình chẩn đoán HCC từ 63-65 phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng (84%) với và lên đến 75 ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp nguyên lý kiểm soát mạch máu trong nhu mô [6]. Xu hướng này được giải thích bởi sự gia gan. Phương tiện cắt gan có thể bằng pincer, tăng tỷ lệ bệnh nhân xơ gan không do nhiễm dao Harmonic Scalpel hoặc CUSA. Trong mổ có trùng và sự phát triển của vắc-xin viêm gan B, C. thể áp dụng phương pháp cặp cuống gan ngắt Hai yếu tố trên làm chậm quá trình diễn biến đến quãng giúp giảm chảy máu, thuận lợi cho cắt HCC, cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình gan. Tỷ lệ cặp cuống gan trong nghiên cứu là góp phần làm số lượng bệnh nhân HCC cao tuổi 58%. Để kiểm soát rò mật trong mổ cũng như ngày càng tăng. Bệnh nhân cao tuổi thường mắc theo dõi chức năng gan sau mổ, dẫn lưu đường 218
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 482 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2019 mật được nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo. gan sau mổ 1,7% và không có trường hợp nào Trong nghiên cứu này có 37% số trường hợp tử vong. Thời gian nằm viện trung bình là 15,3 được dẫn lưu đường mật. ngày. Tuy nhiên, cần phải lựa chọn bệnh nhân Thời gian nằm viện trung bình là 15,3 ngày; trước mổ kỹ càng, đánh giá bilan toàn thân để không có trường hợp nào tử vong; tỷ lệ biến phân loại theo ASA và kiểm soát các bệnh lý nội chứng là 31,1%. Có 37 trường hợp gặp biến khoa kèm theo. chứng sau mổ với các biến chứng chính: tràn dịch màng phổi (27,7%); 2 trường hợp suy gan TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. El-Serag HB (2012). Epidemiology of viral sau mổ (1,7%); 1 trường hợp rò mật (0.8%) và hepatitis and hepatocellular carcinoma. 1 trường hợp rách TM trên gan, phải chuyển từ Gastroenterology, 142, 1264-1273. mổ nội soi thành mổ mở (0,8%). Ngoài ảnh 2. Kim R. D, Reed R. I, Fujita S et al (2007). hưởng của tuổi lên chức năng gan, bệnh nhân Consensus and Controversy in the Management of Hepatocellular Carcinoma. J Am Coll Surg, 205(1), cao tuổi thường mắc các bệnh lý phối hợp bệnh 108-123. lý nội khoa đi kèm: hô hấp, tim mạch, đái tháo 3. Doyle D. J, Garmon E.H (2019). American Society of đường, suy thận. Các bệnh nhân trong nghiên Anesthesiologists Classification (ASA Class). StatPearls. cứu này đều được đánh giá cẩn thận bilan toàn StatPearls Publishing, Treasure Island (FL). 4. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. thân và chức năng các cơ quan trước mổ (chức (2004). Classification of surgical complications: a năng gan, thận, siêu âm tim, đo chức năng hô new proposal with evaluation in a cohort of 6336 hấp), phần lớn các bệnh nhân có điểm ASA II patients and results of a survey. Ann Surg, 240(2), (73,9%) với các bệnh lý phối hợp đã được kiểm 205–213. 5. Balzan S., Belghiti J., Farges O. et al. (2005). soát. Tỷ lệ suy gan sau mổ giảm xuống 1,7%; The “50-50 criteria” on postoperative day 5: an không có trường hợp nào tử vong cho thấy sự accurate predictor of liver failure and death after cải thiện đáng kể về kết quả sớm sau phẫu thuật hepatectomy. Ann Surg, 242(6), 824–828, cắt gan ở đối tượng người cao tuổi. discussion 828-829. 6. EASL-EORTC (2012). Clinical practice guidelines: V. KẾT LUẬN management of hepatocellular carcinom. Journal Đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan of Hepatology, 56, 908–943. 7. Daabiss M. (2011). American Society of nguyên phát ở người lớn tuổi (> 60 tuổi) chủ yếu Anesthesiologists physical status classification, trên nền gan xơ do viêm gan B, chẩn đoán dựa Indian J Anaesth, 55 (2), 111-5. vào nồng độ αFP và dấu hiệu rửa thuốc trên 8. Marin-Hargreaves, G., Azoulay D., Bismuth H. phim cắt lớp vi tính. Phẫu thuật cắt gan trên đối (2003). Hepatocellular carcinoma: surgical indications and results. Crit Rev Oncol Hematol, 47,13-27. tượng bệnh nhân cao tuổi là an toàn với tỷ lệ suy KẾT QUẢ THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG SỬ DỤNG THUỐC TRÚNG THẦU TẠI CÁC BỆNH VIỆN THUỘC SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Hồng1, Trương Minh Quang2 TÓM TẮT tỷ lệ sử dụng ở các bệnh viện hạng 1 (79,90%) lớn hơn hạng 2 (79,03%) và hạng 3 (69,28%). 61 Nghiên cứu cho thấy, trong năm 2016, tỷ lệ sử dụng thuốc ở các bệnh viện thuộc Sở y tế TP HCM đạt Từ khóa: Sử dụng thuốc, thuốc trúng thầu, hợp đồng. 76,83% về giá trị sử dụng. Trong đó, tỷ lệ về giá trị sử dụng của gói Biệt dược là 79,28%, cao hơn so với SUMMARY gói Generic (74,55%). Ở gói Biệt dược, Bệnh viện hạng 1 có tỷ lệ giá trị sử dụng (80,47%) cao hơn so RESULTS OF IMPLEMENTING CONTRACT FOR với bệnh viện hạng 2 (75,40%) và hạng 3 (70,72%). USE OF BIDDING DRUGS IN HOSPITALS IN Trong khi đó ở gói Generic, xét về giá trị sử dụng thì HEALTH DEPARTMENT OF HO CHI MINH CITY The study showed that in 2016, the rate of drug use in hospitals under the HCMC Department of Health 1Trường Đại học Y Dược Thái Bình reached 76.83% of the use value. In particular, the 2Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh percentage of value of the brand-name package is Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Hồng 79.28%, higher than the Generic package (74.55%). In Email: nguyenthihongytb@gmail.com the brand-name package, Grade 1 hospital has a higher Ngày nhận bài: 10.7.2019 utilization rate (80.47%) than that of Grade 2 hospitals Ngày phản biện khoa học: 28.8.2019 (75.40%) and Grade 3 (70.72%). Meanwhile, in the Generic package, in terms of usage value, the rate of Ngày duyệt bài: 6.9.2019 219