Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Nguyễn Quốc Bình*, Châu Thị Ánh Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú và phân tích tính phù hợp giữa kháng sinh<br /> được chỉ định trong đơn thuốc điều trị ngoại trú với hướng dẫn sử dụng kháng sinh đang được áp dụng tại bệnh<br /> viện Chợ Rẫy nhằm cung cấp dữ liệu thực tế cho chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu trên 384 bệnh án trong đó bệnh nhân được chỉ định sử dụng<br /> kháng sinh cho điều trị ngoại trú tháng 09/2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các tiêu chí đánh giá bao gồm: bằng<br /> chứng để chỉ định kháng sinh, loại kháng sinh được chỉ định, liều dùng, thời gian sử dụng, kiểu phối hợp kháng<br /> sinh có phù hợp theo các hướng dẫn sử dụng kháng sinh hiện được áp dụng tại bệnh viện và ghi nhận các tương<br /> tác giữa các kháng sinh phối hợp trong cùng một đơn thuốc hoặc tương tác giữa kháng sinh với các thuốc khác<br /> được kê trong đơn.<br /> Kết quả: 248 trường hợp (64,6%) chỉ định sử dụng kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý. Trong số các trường<br /> hợp kê đơn chưa hợp lý, có 09 trường hợp (2,3%) không có bằng chứng về lâm sàng cũng như cận lâm sàng để<br /> làm căn cứ chỉ định kháng sinh. Dạng chỉ định kháng sinh chưa hợp lý chiếm tỷ lệ cao nhất là sai về thời gian sử<br /> dụng kháng sinh (32,6%), kế đến là sai liều (18,5%), tiếp theo là sai loại kháng sinh (11,4%). Tương tác thuốc có<br /> thể gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị được ghi nhận ở 83 trường hợp (21,6%). Bốn trường hợp (1,0%) phối<br /> hợp kháng sinh chưa phù hợp theo hướng dẫn của phác đồ chuẩn, dạng phối hợp không hợp lý chủ yếu là<br /> doxycyclin + amoxicillin. Kháng sinh được kê đơn ngoại trú với tần suất thường gặp nhất là amoxicillin/acid<br /> clavulanic (dạng uống), kế đến là ciprofloxacin (dạng uống).<br /> Kết luận: Kết quả khảo sát đã cho thấy việc kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú còn không ít tồn tại. Để đảm<br /> bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú được sử dụng hiệu quả, an toàn, kinh tế và đặc biệt không”tập<br /> dượt”cho vi khuẩn”rèn luyện”khả năng kháng thuốc thì cần thiết phải điều chỉnh những tồn tại như đã nêu, đây<br /> chính là mục tiêu của chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện mở rộng áp dụng đối với phần kháng sinh<br /> kê đơn điều trị ngoại trú.<br /> Từ khóa: Kê đơn ngoại trú, kháng sinh ngoại trú, phối hợp kháng sinh, tương tác thuốc.<br /> ABSTRACT<br /> INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC PRESCRIPTION IN OUTPATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Nguyen Quoc Binh, Chau Thị Anh Minh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 270 - 277<br /> <br /> Objectives: To assess the antibiotic prescriptions in Outpatient Department and to answer the question of<br /> whether the antibiotics has been prescribed in accordance with the current guidelines. Such results would help to<br /> determine necessary antimicrobial stewardship strategies for outpatient antibiotic prescription at Cho Ray<br /> Hospital (CRH).<br /> Methodology: A cross sectional retrospective study was performed on 384 prescriptions of antibiotics at<br /> CRH Outpatient Department in September 2016. The assessment criteria consisted of: appropriate basis for<br /> <br /> <br /> *Khoa Dược – Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: TS.DS. Nguyễn Quốc Bình ĐT: 0903368881 Email: nguyenqbinh@yahoo.com<br /> 270 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> antibiotic indication; compatibility of antibiotic regimens, dosage, duration and combination with current<br /> antibiotic guidelines. Moreover, interactions between antibiotics and other medicines in each prescription were<br /> reported.<br /> Results: 248 antibiotic prescriptions were deemed inappropriate (64.6%). The percentage of prescribing<br /> without evidence-based infection is 2.3%, wrong duration 32.6%, wrong dose 18.5%, irrational choice of<br /> antibiotic regimens (11.4%). 83 drug interactions (21.6%) were reported. 4 cases (1.0%) antibiotic combination<br /> were not suitable to guidelines with the main irrational patterns doxycycline + amoxicillin.<br /> Oral amoxicillin/clavulanic acid and ciprofloxacin were the most frequently prescribed antibiotics for<br /> outpatients in this study.<br /> Conclusion: Findings reveal that the pattern of antibiotic prescription at CRH Outpatient Department has<br /> not been fully complied with the standard recommendations. In order to ensure that every patient is affordable to<br /> get appropriate antibiotic therapies and to prevent antibiotic resistance, it is important that AMS should be<br /> revised and expanded to manage the use of antibiotics in Outpatient Department to confront these major issues.<br /> Keywords: prescription, outpatient, antibiotic for outpatient, antibiotic combination, drug-drug interaction.<br /> MỞ ĐẦU tác giả Trần Nhân Thắng(19) cũng đã tiến hành<br /> khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại<br /> Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trú, trong đó đặt trọng tâm hơn vào việc khảo sát<br /> trở thành vấn đề nan giải toàn cầu từ những<br /> về tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh được kê, tỷ<br /> năm đầu thế kỷ 21. Tuy vậy, nguyên nhân chủ trọng loại kháng sinh sử dụng, tỷ lệ đơn thuốc có<br /> yếu đưa đến sự đề kháng với kháng sinh của<br /> kết hợp kháng sinh.<br /> vi khuẩn lại chính là từ hành vi của người sử<br /> Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, trong bối cảnh sự đề<br /> dụng kháng sinh và bản chất của kháng sinh,<br /> kháng kháng sinh được ghi nhận ngày một gia<br /> cụ thể là do việc sử dụng kháng sinh không<br /> tăng trong giai đoạn 2005-2011, từ năm 2012<br /> hợp lý ở cả trong bệnh viện và trong cộng<br /> Bệnh viện đã khởi động triển khai chương trình<br /> đồng đưa đến tập dượt cho vi khuẩn khả năng<br /> tổng thể quản lý sử dụng kháng sinh. Bắt đầu từ<br /> đề kháng với kháng sinh(17).<br /> việc tập hợp dữ liệu vi sinh, dữ liệu lâm sàng,<br /> Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn làm xây dựng và ban hành cuốn”hướng dẫn sử dụng<br /> cho việc điều trị người bệnh nhiễm khuẩn trở lên<br /> kháng sinh”của Bệnh viện. Từ năm 2014, chương<br /> khó khăn bội phần và làm gia tăng rất cao chi trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện được<br /> phí điều trị, thậm chí ngay cả đối với những<br /> đưa vào vận hành trên thực tế điều trị tại 06<br /> nước có nền kinh tế phát triển cũng không phải khoa lâm sàng sau đó được triển khai trên toàn<br /> là ngoại lệ(7,18). Nhiều chuyên gia/hội nghị chuyên bộ các khoa có bệnh nhân điều trị nội trú. Với<br /> đề đã đề cập đến tình huống không mong muốn việc báo cáo giám sát hàng tháng và tổng kết vào<br /> là không còn kháng sinh nào hiệu lực để chống cuối năm, sau 03 năm vận hành chương trình đã<br /> lại vi khuẩn đa kháng thuốc. thu được nhiều thành tựu như tăng cường sử<br /> Tại Việt Nam, theo xu thế của thế giới, cũng dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nội trú và<br /> như từ thực tế phải đối mặt với sự đề kháng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, tiết kiệm<br /> kháng sinh mà tại một số cơ sở điều trị đã tổ được một lượng lớn kinh phí lẽ ra phải chi cho<br /> chức khảo sát, mô tả và đề xuất một số biện pháp kháng sinh. Từ cuối năm 2016, bài toán của<br /> nhằm mục đích hạn chế sự đề kháng kháng chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện<br /> sinh(11,8,9,112,15), trong đó đa phần tập trung vào được đặt ra là cần phải giám sát được việc kê<br /> kháng sinh sử dụng điều trị nội trú, kháng sinh đơn, sử dụng kháng sinh cho đối tượng bệnh<br /> dự phòng. Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Bạch Mai nhân ngoại trú. Nội dung này được giao cho<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 271<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Khoa Dược thực hiện và đây chính là yêu cầu để Phương pháp nghiên cứu<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.<br /> giá thực trạng việc kê đơn sử dụng kháng sinh<br /> Chỉ tiêu khảo sát và đánh giá tính hợp lý của<br /> cho đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại<br /> chỉ định kháng sinh điều trị trên mỗi bệnh án<br /> khoa khám bệnh của bệnh viện. Các dữ liệu thu<br /> gồm: 1) Bằng chứng sử dụng kháng sinh; 2) Loại<br /> thập được trong nghiên cứu này sẽ được sử<br /> kháng sinh sử dụng; 3) Liều dùng; 4) Khoảng<br /> dụng làm đầu vào để so sánh, lượng giá các biện<br /> thời gian dùng thuốc; 5) Kiểu phối hợp kháng<br /> pháp can thiệp vào thực hành kê toa thuốc<br /> sinh; 6) Tương tác thuốc trong đơn.<br /> kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú từ<br /> chương trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện. Việc đánh giá tính hợp lý dựa vào hướng<br /> dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện 2016(1),<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Antibiotics essentials 4th Edition 2015(1), The<br /> Mẫu nghiên cứu Sanford guide to antimicrobial therapy 44th<br /> Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh Editon 2014(16), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh<br /> nhân điều trị ngoại trú được khám tại khoa bộ y tế 2015(5), Phác đồ điều trị nội khoa bệnh<br /> Khám bệnh của bệnh viện Chợ Rẫy, được kê toa viện Chợ Rẫy 2013(3), Phác đồ điều trị ngoại khoa<br /> thuốc với ít nhất 01 kháng sinh. Đối tượng loại Bệnh viện Chợ Rẫy 2013(2). Tra cứu tương tác<br /> trừ: những đơn thuốc có kháng sinh của những thuốc trên Medscape(6), phân thành 04 mức độ<br /> bệnh nhân tái khám để làm thủ thuật can thiệp tương tác: tương tác chống chỉ định<br /> trong ngày tại Bệnh viện. (contraindicated) > tương tác nghiêm trọng<br /> Cỡ mẫu: thu thập mẫu nghiên cứu một cách (serious) > tương tác cần giám sát (monitor) ><br /> ngẫu nhiên thuận tiện (thu thập tất cả các bệnh có tương tác nhưng ít có ý nghĩa lâm sàng<br /> án thuộc đối tượng nghiên cứu trong 01 ngày (minor). Trong nhiên cứu này chỉ xem xét các<br /> của một số ngày liên tục trong tháng 09/2016) tương tác từ mức monitor trở lên.<br /> cho đến khi đủ số lượng mẫu theo yêu cầu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Kết quả đánh giá chỉ định kháng sinh điều<br /> trị ngoại trú so với các hướng dẫn sử dụng<br /> n: cỡ mẫu; kháng sinh<br /> z: hệ số tin cậy; p: tỷ lệ ước tính theo nghiên cứu trước đó Các chỉ tiêu đánh giá: có bằng chứng (lâm<br /> hoặc nghiên cứu sơ bộ; sàng và/hoặc cận lâm sàng) để chỉ định kháng<br /> d: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và sinh; loại kháng sinh chỉ định; liều dùng; thời<br /> quần thể. gian sử dụng; phối hợp kháng sinh và tương<br /> Tại thời điểm khảo sát, dựa vào nghiên cứu tác thuốc.<br /> của E.Past(14) công bố tỷ lệ kê đơn kháng sinh Phương pháp tiến hành: đối chiếu dữ liệu kê<br /> không hợp lý trong nghiên cứu tại một bệnh đơn, dữ liệu chẩn đoán ghi nhận trong bệnh án<br /> viện ở Áo là 34,1% nên giá trị p ước tính là 0,341; với các yêu cầu về kháng sinh ghi nhận trong tài<br /> hệ số tin cậy z tương ứng với độ tin cậy 95% là liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Tương tác<br /> 1,96; sai số cho phép d là 5%. Tính toán cụ thể thuốc tra cứu kiểm tra theo Medscape.<br /> cho n = 346. Kết hợp với cách thu thập mẫu Tổng cộng có 248 bệnh án, chiếm 64,6% tổng<br /> thuận tiện như đã trình bày, trong vòng 05 ngày số bệnh án kháng sinh ngoại trú khảo sát, thể<br /> từ 01 đến hết ngày 07 tháng 09 năm 2016 (không hiện việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý. Các<br /> kể ngày nghỉ thứ bảy và chủ nhật) chúng tôi đã thông số chi tiết về những điểm chưa hợp lý<br /> thu thập và đưa vào nghiên cứu 384 bệnh án.<br /> <br /> <br /> 272 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong kê đơn kháng sinh ngoại trú thể hiện trong Kết quả cho thấy sai về khoảng thời gian sử<br /> bảng 1. dụng kháng sinh là sai sót thường gặp nhất với<br /> Bảng 1: Phân bố tần suất những điểm chưa hợp lý tỷ lệ 32,6%. Tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh ngoại trú<br /> trong kê đơn kháng sinh ngoại trú. có tương tác thuốc phát hiện tương đối cao với<br /> STT Chỉ tiêu khảo sát Số trường Tần 21,6% trong mẫu khảo sát. Sai sót về liều kháng<br /> hợp (lần) suất (%) sinh và loại kháng sinh sử dụng lần lượt là 18,5%<br /> 01 Chỉ định kháng sinh không có 09 2,3 và 11,5%. Đáng chú ý còn 09 trường hợp (2,3%)<br /> bằng chứng<br /> 02 Sai loại kháng sinh 44 11,5<br /> được kê đơn kháng sinh nhưng không có ghi<br /> 03 Sai liều kháng sinh 71 18,5 nhận gì về bằng chứng lâm sàng hoặc cận lâm<br /> 04 Sai khoảng thời gian sử dụng 125 32,6 sàng được thể hiện trong bệnh án.<br /> kháng sinh<br /> 05 Phối hợp giữa các kháng sinh 04 1,0<br /> không hợp lý<br /> 06 Đơn thuốc kế kháng sinh có 83 21,6<br /> tương tác<br /> <br /> Đánh giá kê đơn kháng sinh ngoại trú theo vị trí nhiễm khuẩn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân bố bệnh án được kê đơn KS ngoại trú hợp lý và không hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn.<br /> Biểu đồ cho thấy tại vị trí nhiễm khuẩn vùng (13,2%), cephalosporin thế hệ 2 (12,6%),<br /> hàm, mặt, tai mũi họng có số trường hợp kê đơn clindamycin (9,0%).<br /> kháng sinh ngoại trú không hợp lý cao nhất (62 Nhóm kháng sinh penicillin, thực tế trong<br /> trường hợp), kế đến là vị trí nhiễm khuẩn da mô mẫu khảo sát chỉ có amoxicillin và amoxicillin +<br /> mềm (56 trường hợp) và niệu sinh dục là 53 clavulanic/sulbactam là được sử dụng, đây cũng<br /> trường hợp. là hoạt chất kháng sinh có tần suất sử dụng<br /> Tần suất kháng sinh được kê đơn ngoại trú thường xuyên nhất (30,3%). Nhóm quinolon có<br /> tần suất được kê toa sử dụng đứng thứ hai với<br /> Kháng sinh amoxicillin kết hợp với ức chế<br /> 22,4%, trong đó đa phần là ciprofloxacin (14,4%),<br /> beta-lactamase là loại kháng sinh được kê đơn<br /> kế đến là levofloxacin (6,5%), cuối cùng là<br /> điều trị ngoại trú thường xuyên nhất (17,0%); kế<br /> moxifloxacin với chỉ 1,5%.<br /> đến lần lượt là ciprofloxacin (14,1%), amoxicillin<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 273<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Bảng 3: Tần suất kháng sinh được sử dụng trong kê Tương tác thuốc-thuốc trong các đơn thuốc<br /> đơn ngoại trú. kê kháng sinh điều trị ngoại trú<br /> STT Loại kháng sinh Số lượt kê Tần suất (%)<br /> Tra cứu tương tác của các kháng sinh được<br /> 01 Amoxicillin 69 13,2<br /> kê đơn trong từng đơn thuốc khảo sát với các<br /> 02 Amoxicillin + clavulanic 89 17,0<br /> acid/sulbactam thuốc khác có trong đơn, ứng dụng phần mềm<br /> 03 Cephalosporin thế hệ 1 4 0,8 tra cứu tương tác thuốc Medscape, phát hiện 83<br /> 04 Cephalosporin thế hệ 2 66 12,6 đơn thuốc có tương tác (bằng 21,6% tổng số đơn<br /> 05 Cephalosporin thế hệ 3 11 2,1<br /> thuốc khảo sát), với 96 cặp tương tác. Trong đó<br /> 06 Ciprofloxacin 75 14,4<br /> 07 Levofloxacin 34 6,5<br /> 53,1% cặp tương tác (51 cặp) là tương tác dược<br /> 08 Moxifloxacin 8 1,5 động học và 45 cặp tương tác (46,9%) là tương<br /> 09 Clarithromycin 58 11,1 tác dược lực học. Bốn đơn thuốc có tương tác<br /> 10 Clindamycin 47 9,0 giữa kháng sinh với kháng sinh khác và 79 đơn<br /> 11 Doxyciclin 7 1,3<br /> thuốc còn lại có tương tác giữa thuốc kháng sinh<br /> 12 Linezolid 7 1,3<br /> được kê và thuốc dùng kèm.<br /> 13 Metronidazol 17 3,3<br /> 14 Sulfamethoxazol + 30 5,7 Theo mức độ tương tác thuốc: 77 cặp tương<br /> trimethoprim tác (chiếm 80,2% tổng số cặp tương tác phát<br /> Phối hợp kháng sinh trong đơn thuốc cho hiện) là tương tác ở mức cần giám sát (monitor);<br /> bệnh nhân ngoại trú 18 trường hợp (18,7%) là tương tác nghiêm trọng<br /> Trong mẫu khảo sát, có 96 bệnh án (chiếm (serious). Đặc biệt có 01 trường hợp tương tác<br /> 25%) có đơn thuốc phối hợp kháng sinh, trong clarithromycin + simvastalin thuộc phạm vi<br /> đó phối hợp 2 kháng sinh là 83 trường hợp và chống chỉ định nhưng cả người kê toa và người<br /> phối hợp 03 kháng sinh là 13 trường hợp. cấp phát thuốc đều không phát hiện ra.<br /> Trong số 83 trường hợp phối hợp 02 kháng Tương tác dược động học chủ yếu được ghi<br /> sinh thì kiểu phối hợp penicillin + macrolid nhận ở giai đoạn hấp thu với 47,2% tổng số<br /> (clarithromycin) chiếm 30,1% (25 trường hợp), kế trường hợp, và thường là tương tác giữa<br /> đến là kiểu phối hợp penicillin + quinolon là quinolone/tetracyclin với ion kim loại có trong<br /> 26,5% với 22 trường hợp, tiếp theo là kiểu phối thuốc dùng kèm.<br /> hợp penicillin + lincosamid (14,5%) với 12 trường Các tương tác dược động học thuộc giai<br /> hợp. Ngoài ra các kiểu phối hợp khác như đoạn hấp thu (Bảng 4) đa phần đều có thể điều<br /> lincosamid + cephalosporin, quinolon + chỉnh được bằng cách thay đổi thời điểm dùng<br /> metronidazol, quinolon + linezolid cũng có gặp thuốc của các thuốc có tương tác với kháng sinh,<br /> nhưng với tỷ lệ thấp. tránh dùng đồng thời tại cùng một thời điểm.<br /> Với kiểu phối hợp 03 kháng sinh thì chủ yếu Ngược lại, tương tác thuộc về bản chất dược lực<br /> là kết hợp penicillin + macrolid + metronidazole hoặc dược động học ở giai đoạn thải trừ thì rất<br /> với 10/13 trường hợp, đây chính là kết hợp khó để điều chỉnh, biện pháp hữu hiệu nhất là<br /> chuẩn để điều trị nhiễm H. pylori. tránh kê toa đồng thời những thuốc có tương tác<br /> với kháng sinh.<br /> Bảng 4: Phân loại tương tác và khả năng can thiệp.<br /> TỔNG HỢP CÓ THỂ ĐIỀU CHỈNH ĐƯỢC<br /> STT LOẠI TƯƠNG TÁC<br /> n % n %<br /> 1 Tương tác DĐH - hấp thu 41 42,7 40 88,9<br /> 2 Tương tác DĐH- chuyển hóa 6 6,3 4 8,9<br /> 3 Tương tác DĐH - thải trừ 4 4,2 0 0,0<br /> 4 Tương tác dược lực học 45 46,9 1 2,2<br /> <br /> <br /> <br /> 274 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Đánh giá sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân chủ yếu được sử dụng, tỷ lệ phác đồ sử dụng<br /> suy gan, suy thận kháng sinh đơn lẻ và kháng sinh kết hợp, sơ bộ<br /> tính toán chi phí sử dụng kháng sinh cho 01<br /> Trong 384 bệnh án khảo sát, phát hiện 08<br /> ngày điều trị của bệnh nhân.<br /> bệnh nhân được ghi nhận chẩn đoán xơ gan và<br /> 23 bệnh nhân ghi nhận chẩn đoán suy thận Tác giả Trần Nhân Thắng, trong công bố<br /> (eGFR < 50 ml/phút). năm 2013 đã đề cập dữ liệu về sử dụng kháng<br /> sinh ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai. Số lượng<br /> Thường đối với các trường hợp bệnh nhân<br /> đơn thuốc khảo sát trong nghiên cứu của<br /> suy gan về nguyên tắc sử dụng kháng sinh là<br /> T.N.Thắng là hơn 80.000 đơn thuốc ngoại trú với<br /> chọn lựa các kháng sinh thải trừ qua thận(1).<br /> 23.249 đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, gấp<br /> Trong khảo sát này, các chỉ định kháng sinh<br /> 60,5 lần cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi.<br /> cho cả 08 trường hợp bệnh nhân suy gan đều<br /> Kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi với<br /> tuân thủ đúng hướng dẫn, bệnh nhân được<br /> nghiên cứu tại BV Bạch Mai có sự thống nhất<br /> chỉ định trong số các kháng sinh amoxicillin +<br /> rằng nhóm kháng sinh được chỉ định thường<br /> clavunalic acid, ciprofloxacin, levofloxacin. Cả<br /> xuyên nhất cho bệnh nhân ngoại trú là penicillin.<br /> ba kháng sinh này đều là kháng sinh thải trừ<br /> Tuy nhiên, ở vị trí thứ 2 và thứ 3 về tần suất kê<br /> chủ yếu qua thận(1,16).<br /> đơn thì có sự hoán đổi vị trí giữa nhóm quinolon<br /> Trong số những bệnh nhân được ghi nhận và macrolid trong hai nghiên cứu. Điều trị ngoại<br /> trong bệnh án có eGFR < 50 ml/phút, có 05 trú tại Bệnh viện Bạch Mai sử dụng macrolid<br /> trường hợp suy thận với eGFR < 30 ml/phút, đây thường xuyên hơn quinolon, trong khi tại Bệnh<br /> là giới hạn yêu cầu mà đa phần các kháng sinh viện Chợ Rẫy quinolon được sử dụng nhiều hơn.<br /> cần điều chỉnh liều(4). Thực tế có 04 trường hợp Về tổng thể, nghiên cứu tại Bạch Mai dừng lại ở<br /> đã tuân thủ hướng dẫn, điều chỉnh liều kháng mức thống kê tỷ lệ kháng sinh điều trị ngoại trú<br /> sinh cho bệnh nhận, còn 01 trường hợp đã không trong tổng số kháng sinh sử dụng; tỷ lệ sử dụng<br /> được điều chỉnh liều. giữa các nhóm kháng sinh; đường dùng kháng<br /> BÀN LUẬN sinh; tỷ lệ đơn thuốc kết hợp 02, 03 hoặc ≥ 4<br /> kháng sinh, mà không đi sâu vào phân tích tính<br /> Nghiên cứu, khảo sát về các khía cạnh trong<br /> hợp lý của đơn thuốc kháng sinh cũng như<br /> việc kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý, sử dụng<br /> tương tác giữa thuốc kháng sinh với các thuốc<br /> kháng sinh tại Việt Nam đã được tiến hành và<br /> khác trong đơn.<br /> công bố từ những năm đầu tiên của thế kỷ 21 với<br /> sự tham gia của các chuyên gia nước ngoài. Cho Cùng quan tâm đến về việc kê đơn sử dụng<br /> đến hiện thời nghiên cứu về vấn đề này vẫn tại bệnh viện, tác giả Past EM và cs(14) nhận thấy<br /> nhận được rất nhiều sự quan tâm của các chuyên có khoảng 34,1% số toa kê kháng sinh nội trú tại<br /> gia lâm sàng, chuyên gia kiểm soát nhiễm một bệnh viện trường đại học ở Áo là chưa hợp<br /> khuẩn, cũng như từ những nhà quản lý y tế. Tuy lý, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ đơn thuốc kháng<br /> vậy các nghiên cứu đã công bố đa phần tập sinh ngoại trú chưa hợp lý được phát hiện trong<br /> trung vào việc kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng nghiên cứu này (64,5%). Sự khác biệt ở đây có<br /> kháng sinh trên những vị trí phẫu thuật cụ thể lý giải rằng tại bệnh viện của Áo thì chương<br /> thể(9,15), đối với ICU(8), kế đến là kháng sinh dự trình quản lý kháng sinh đã được triển khai,<br /> phòng phẫu thuật(12) hoặc kháng sinh trong giám sát việc kê đơn kháng sinh nội trú. Một<br /> ngoại khoa(11). Bên cạnh đó, một số công bố khác điều thú vị là tại Áo thì việc kê đơn sai loại<br /> ở khu vực phía bắc tập trung vào khảo sát sử kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 45/208<br /> dụng kháng sinh trên quy mô toàn bệnh viện(10,13) trường hợp (21,6%), trong khi chỉ tiêu này trong<br /> đã rút ra một số nhận xét về nhóm kháng sinh khảo sát của chúng tôi chỉ là 11,4%.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 275<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Mục tiêu tối thượng của bất cứ chương trình uống chiếm vị trí thứ 2 về tần suất sử dụng cho<br /> quản lý kháng sinh nào đều nhằm sử dụng bệnh nhân ngoại trú nên cần được cân nhắc lại vì<br /> kháng sinh một cách hợp lý, hiệu quả, an toàn và đây là kháng sinh có thể kiểm soát P.aeruginosa(8).<br /> tránh tổn hại phụ cận; trong đó việc kiểm soát Theo vị trí nhiễm trùng, nhận thấy rằng việc<br /> được sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh kê đơn ngoại trú kháng sinh đối với các bệnh<br /> là quan trọng nhất. Có rất nhiều các nguyên nhiễm khuẩn niệu sinh dục, vùng hàm mặt, tai<br /> nhân làm cho vi khuẩn đề kháng với kháng sinh, mũi họng, mắt, da mô mền có tỷ lệ chưa tuân<br /> tuy nhiên từ khía cạnh sử dụng kháng sinh thì thủ cao. Đây cũng là những gợi ý về trọng tâm<br /> việc thuốc được sử dụng với liều thấp hơn liều để tiến hành can thiệp trong thời gian tới.<br /> diệt khuẩn hoặc sử dụng ngắn hơn khoảng thời<br /> Để đảm bảo một đơn thuốc nói chung là hợp<br /> gian yêu cầu (làm cho tổng liều cả đợt điều trị<br /> lý thì phải nhận diện và có biện pháp can thiệp<br /> không đủ) là những nguyên nhân trực tiếp dẫn<br /> phù hợp để loại trừ/hạn chế tác hại của các<br /> đến việc vi khuẩn gây bệnh dần có được sự đề<br /> tương tác. Trong nghiên cứu của T.N.Thắng và<br /> kháng với kháng sinh. Chính vì vậy, yêu cầu<br /> E.Past về vấn đề kê đơn kháng sinh nhưng đều<br /> quan trọng nhất khi kê đơn kháng sinh đúng là<br /> không đề cập đến các tương tác (có thể có) của<br /> phải có bằng chứng nhiễm khuẩn, đúng kháng<br /> kháng sinh được kê trong đơn với kháng sinh<br /> sinh, đúng liều, đúng khoảng thời gian dùng<br /> kết hợp hoặc thuốc dùng kèm. Trong nghiên cứu<br /> thuốc. Nghiên cứu này ghi nhận sự chưa tuân<br /> này, chúng tôi phát hiện thấy 21,6% số đơn thuốc<br /> thủ đúng kháng sinh, đúng liều, đúng khoảng<br /> khảo sát có tương tác từ mức độ monitor trở lên,<br /> thời gian dùng thuốc còn sở mức cao (từ 11,5% -<br /> trong số này đa số các tương tác có bản chất về<br /> 32,6%). Đây có lẽ chính là những điểm cần can<br /> dược động học hấp thu và đều có thể can thiệp<br /> thiệp, cải thiện trước tiên khi triển khai áp dụng<br /> được. Đây nên được xem là chỉ số ưu tiên để<br /> chương trình giám sát kháng sinh cho khu vực<br /> kiểm soát khi áp dụng chương trình giám sát<br /> điều trị ngoại trú.<br /> kháng sinh ngoại trú.<br /> Để sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh<br /> KẾT LUẬN<br /> được sử dụng cần đúng loại, đúng liều, đúng<br /> thời gian cũng như tránh được các tương tác ảnh Khảo sát cho thấy tỷ lệ chưa hợp lý trong kê<br /> hưởng đến tác dụng của thuốc. Trong các dạng đơn kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú còn ở<br /> chỉ định sử dụng kháng sinh không phù hợp mức cao; chủ yếu chưa tuân thủ về chỉ định<br /> theo phác đồ, dạng chỉ định sai thời gian chiếm tỉ đúng kháng sinh, sai liều dùng, sai khoảng thời<br /> lệ cao nhất với ưu thế là ngắn hơn phác đồ; tiếp gian dùng thuốc; thậm chí còn tồn tại các trường<br /> theo là dạng sử dụng sai liều với tỷ lệ 17,2% với hợp chỉ định kháng sinh mà không ghi nhận<br /> hầu hết là thấp hơn liều khuyến cáo. Đây sẽ là bằng chứng nhiễm khuẩn. Tại thời điểm khảo<br /> một nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều sát vấn đề an toàn trong chỉ định thuốc kháng<br /> trị và gây nên tính đề kháng với kháng sinh của sinh chỉ mới đảm bảo tuân thủ đối với lưu ý điều<br /> vi sinh vật trong điều trị. chỉnh liều/điều chỉnh kháng sinh ở bệnh nhân<br /> Trong số các kháng sinh được chỉ định kê toa suy gan, suy thận; vấn đề tương tác thuốc-thuốc<br /> điều trị nội trú thì amoxicillin/amoxicillin + trong đơn thuốc kháng sinh ngoại trú chưa được<br /> clavulanic/sulbactam được sử dụng thường quan tâm đúng mức.<br /> xuyên nhất. Điều này là phù hợp vì đây là Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều<br /> những thuốc mà sinh khả dụng đường uống so trị ngoại trú được sử dụng hiệu quả, an toàn,<br /> với đường tiêm không có sự chênh lệch đáng kể, kinh tế và đặc biệt không”tập dượt”cho vi<br /> hơn nữa đường uống phù hợp cho người bệnh khuẩn”rèn luyện”khả năng kháng thuốc thì<br /> sử dụng tại nhà. Tuy nhiên việc ciprofloxacin<br /> <br /> <br /> 276 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật sạnh và sạch nhiễm tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thực<br /> cần thiết phải điều chỉnh những tồn tại như<br /> hành,723: 04-07.<br /> đã nêu. 13. Nguyễn Văn Yên và cs (2011). Khảo sát tình hình sử dụng<br /> kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Thanh Trì. Y học thực hành,<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 767: 84-87.<br /> 1. Antibiotics essentials, 4th Edition, 2015. 14. Past EM, Porche U, Kern JM, Stalzer P, Rolke J, Brunauer A,<br /> 2. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013). Phác đồ điều trị ngoại khoa. NXB Hell M and Lechner AM (2016). Identification of key areas<br /> Y học 2013. for antimicrobial stewardship strategies in a large university<br /> 3. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013). Phác đồ điều trị nội khoa. NXB Y teaching hospital: a point prevalence study. Poster CP-058,<br /> học 2013. Presented at the EAHP congress Vienna.<br /> 4. Bệnh viện Chợ Rẫy (2016). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 15. Sohn AH, Parvez FM, Vu T et al. (2002). Prevalance of<br /> (antibiotic usage guidelines). NXB Y học 2016. surgical-site infections and patterns of antimicrobial use in a<br /> 5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. NXB Y học large tertiarycare hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam.<br /> 2015. Infection Control and Hospital Epidemiology, 23:382-387.<br /> 6. http://reference.medscape.com/drug-internationchecker. 16. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014, 44th<br /> 7. http://www.cdc.gov/drugresistance Edition.<br /> 8. Johansson M, Phuong DM, Walther SM and Hanberger H 17. Title “Summary of the latest data on antibiotic comsumtion<br /> (2011). Need for improved antimicrobial and infection in EU: 2011”. www.ecdc.europa.eu.<br /> control stewardship in Vietnamese intensive care units. 18. Title “The cost of antibiotic resistance to U.S. families and the<br /> Tropical Medicine and International Health, 16:737-743. health care system”, septembre 2010. www.apua.org.<br /> 9. Jones SL, Nguyen VK, Nguyen TM and Athan E (2006). 19. Trần Nhân Thắng (2013). Khảo sát tình hình sử dụng kháng<br /> Prevalence of multiresistant gram-negative organisms in a sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai. Y học<br /> surgical hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam. Tropical thực hành, 878: 84-88.<br /> Medicine and International Health, 11:1725-1730.<br /> 10. Kiều Chí Thành, Đỗ Bá Quyết (2013). Nghiên cứu thực trạng<br /> sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2012. Y học thực Ngày nhận bài báo: 17/02/2017<br /> hành, 870:116-118. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2017<br /> 11. Lê Thị Anh Thư (2011). Tình hình sử dụng kháng sinh ngoại<br /> khoa tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương. Y học thực hành, Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> 764: 99-104.<br /> 12. Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi (2010). Đánh giá hiệu<br /> quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 277<br />