Khảo sát tình trạng nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân người lớn hóa trị liệu đặc hiệu tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM từ 6/2010 đến 6/2011

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Nhiễm nấm xâm lấn luôn là một biến chứng nặng nề, gây tử vong cao ở những bệnh nhân bệnh lý máu ác tính, đặc biệt sau hóa trị liệu, giảm bạch cầu hạt kéo dài. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2011 nhằm khảo sát tình trạng nhiễm nấm ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát tình trạng nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân người lớn hóa trị liệu đặc hiệu tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM từ 6/2010 đến 6/2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN HÓA TRỊ LIỆU ĐẶC HIỆU TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TP.HCM TỪ 6/2010 ĐẾN 6/2011 Huỳnh Đức Vĩnh Phú*, Nguyễn Bích Trân*, Trần Quốc Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm nấm xâm lấn luôn là một biến chứng nặng nề, gây tử vong cao ở những bệnh nhân bệnh lý máu ác tính, đặc biệt sau hóa trị liệu, giảm bạch cầu hạt kéo dài. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả trường hợp bệnh tại Bệnh Viện Truyền Máu Huyết Học từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2011 nhằm khảo sát tình trạng nhiễm nấm ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này. Kết quả: Có 8 bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn được đánh giá (chiếm khoảng 12,9% số lượng bệnh nhân hóa trị). Thời điểm giảm bạch cầu hạt đến lúc chẩn đoán là 12,1  4 ngày, 75% có bạch cầu hạt < 500/L, 87,5% bệnh nhân có sốt cao liên tục mặc dù đã dùng kháng sinh phổ rộng. Tác nhân phân lập nhiều nhất là Candida tropicalis (37,5%) và Candida albicans (25%), đa số các tác nhân vẫn còn nhạy cảm với kháng nấm Amphotericine B. Các tổn thương kèm theo có thể gặp: hồng ban ở da (75%), tổn thương phổi (50%), tổn thương gan (25%). Thời gian điều trị kháng nấm trung bình 21,62  12,2 ngày, trong đó 50% bệnh nhân có hỗ trợ với G-CSF. Tỷ lệ hồi phục hoàn toàn là 75%, tử vong 25%. Tỷ lệ bệnh nhân có shock trong quá trình điều trị là 50%. Kết luận: Chúng ta cần phát triển thêm những phương pháp chẩn đoán nhiễm nấm mới nhanh chóng và chính xác hơn. Đồng thời có những chiến lược điều trị tích cực hơn. Từ khóa: Nhiễm nấm xâm lấn, sốt giảm bạch cầu hạt, Candida. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF INVASIVE FUNGAL INFECTION IN PATIENTS WITH HEMATOLOGIC MALIGNANCIES DURING INTENSIVE CHEMOTHERAPY IN BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL Huynh Duc Vinh Phu, Nguyen Bich Tran, Tran Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 187 - 193 Background: Invasive Fungal Infections are severe complications accompined high mortality rates in neutropenia patients. The objective of our study is evaluating clinical and therapeutic characteristics of invasive fungal infection in patients with hematologic malignancies during intensive chemotherapy. Methods: Retrospective case series study from June, 2010 to June, 2011 in Blood Transfusion and Hematology Hospital, Ho Chi Minh City. Results: Eight patients with invasive fungal infection were analyzed. Time from neutropenia to diagnosis was 12.1  4. 75% of patients had severe neutropenia (< 500/L), 87.5% of patients had remained febrile despite of broad spectrum antibiotic therapy. Candida tropicalis and Candida albicans were the leading causes in 37.5% and 25% of patients, respectively. Most of them were sensitive to the antifungal Amphotericin B. The lesions were recognized, including erythematous papules (75%), pulmonary lesions (50%), liver lesions (25%). Median * Bộ môn huyết học – Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Đức Vĩnh Phú ĐT: 0902987436 188 Email: huynhrich2002@yahoo.com Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học treatment duration was 21.62  12.2 days. 75% of group studied had complete recovery and mortality rate was 25%. The frequency of sepsis shock from invasive fungal infection was 50%. Conclusions: The accurate and rapid diagnostic method and more effective treatment stragies to invasive fungal infection are very important. Key words: Invasive Fungal Infection, neutropenic fever, Candida. ĐẶT VẤN ĐỀ Dân số nghiên cứu Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive Fungal Infection) bao gồm nhiễm nấm huyết, nhiễm nấm tạng là một trong những tình trạng nhiễm khuẩn nặng, ít gặp(13). Tuy nhiên với đối tượng bệnh nhân bệnh lý máu ác tính và có một khoảng thời gian giảm bạch cầu hạt kéo dài như bạch cầu cấp, nhiễm nấm xâm lấn là một trong những biến chứng nặng và thường gặp với tỷ lệ là 4,6%. Trong đó, 60-70% bệnh nhân tử vong do nhiễm Aspergilus và do nhiễm Candida huyết là 30-40%(12). Tất cả bệnh nhân bạch cầu cấp được hóa trị liệu trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TPHCM, chúng tôi thường xuyên phải đối phó với tình trạng nhiễm khuẩn trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sau hóa trị liệu. Trong đó, nhiễm nấm xâm lấn là một biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát tình trạng nhiễm nấm xâm lấn trên bệnh nhân người lớn hóa trị liệu đặc hiệu trong khoảng thời gian 1 năm từ 06/2010 đến 06/2011, để khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá điều trị nhiễm nấm xâm lấn của những nhóm bệnh nhân đặc biệt này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả các trường hợp bệnh. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP. HCM. Thời gian nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân người lớn > 16 tuổi. Nhiễm nấm huyết: cấy máu dương tính với nấm. - Phân tích thống kê bằng phần mềm Excel 2010. KẾT QUẢ Nghiên cứu đã đánh giá 8 bệnh nhân theo tiêu chuẩn như trên trong thời gian từ 6/2010 đến 6/2011 (chiếm khoảng 12,9% số lượng bệnh nhân hóa trị liệu đặc hiệu). Bảng 1: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu Số bệnh nhân (n = 8) 3/8 bệnh nhân nam (37,5%) Giới tính 5/8 bệnh nhân nữ (62,5%) Độ tuổi 30 – 56 tuổi Bạch cầu cấp dòng tủy: 6/8 bệnh nhân (75%) Bệnh lý huyết học nền Bạch cầu cấp dòng lympho: 2/8 bệnh nhân (25%) Tấn công: 5/8 bệnh nhân (62,5%) Tấn công có sử dụng corticoid kéo dài: Phác đồ điều trị 1/8 bệnh nhân (12,5%) MitoFLAG: 2/8 bệnh nhân (25%) 1 bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường Tiền căn 1 bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi B Có sonde tĩnh mạch 8/8 bệnh nhân (100%) trung ương Ngày giảm bạch Trung bình: 12,1  4 ngày cầu hạt trung bình Max: 15 ngày Min: 10 ngày đến lúc chẩn đoán Phòng ngừa kháng 0/8 bệnh nhân (0%) nấm uống trước đó 06/2010 đến 06/2011. Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nhận xét: Đa phần các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn đều ở giai đoạn giảm nặng bạch cầu hạt (< 500/ L). Số bệnh nhân (n = 8) Có sốt liên tục o >38 C mặc dù đã sử dụng kháng sinh phổ rộng Cấy máu dương tính với nấm Cấy máu dương tính cả ở tĩnh mạch trung ương và ngoại biên 7/8 bệnh nhân (87,5%) Bảng 2: Các tác nhân phân lập được (cấy máu) 8/8 bệnh nhân (100%) Tác nhân Candida tropicalis Candida albicans Candida krusei Candida utilis Candida paralosis 6/8 bệnh nhân (75%) Nhận xét: tác nhân Candida tropicalis thường gặp nhất (37,5%) ở các bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn. 13% 12% BCH < 500/μL 75% Số bệnh nhân 3/8 bệnh nhân (37,5%) 2/8 bệnh nhân (25%) 1/8 bệnh nhân (12,5%) 1/8 bệnh nhân (12,5%) 1/8 bệnh nhân (12,5%) 500-1.000 /μL > 1000 /μL Hình 1: Biểu đồ phân bố BN theo số lượng bạch cầu hạt lúc chẩn đoán Bảng 3: Đánh giá nhạy cảm với các thuốc kháng nấm của các tác nhân phân lập được Thuốc kháng nấm Amphotericine B C.tropicalis Nhạy: 66,7% Kháng:33,3% Kháng:100% Nhạy: 100% Nhạy: 33,3% Kháng:66,7% Nhạy: 33,3% Kháng 66,7% Fluconazole Ketoconazole Cotrimoxazole Mycostatin C.albicans Nhạy:100% C.krusei Nhạy Nhạy 100% - Nhạy Trung gian Kháng Nhạy Kháng - Nhạy Nhạy Nhận xét: Các tác nhân khác nhau có độ nhạy cảm với các thuốc kháng nấm khác nhau. Có 1 trường hợp Candida tropicalis kháng với C.utilis Không được đánh giá kháng nấm đồ C.paralosis Nhạy Amphotericin B. Tất cả các trường hợp Candida tropicalis đều kháng với Fluconazole. 75 80 70 60 50 40 30 20 10 0 50 50 37.5 25 Hồng ban trên da Tổn thương phổi Nhiễm nấm họng Nhiễm nấm tiêu hóa tỷ lệ % Tổn thương gan, lách Hình 2: Biểu đồ phân bố các tổn thương trên BN nhiễm nấm xâm lấn 190 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Bảng 4: Các tổn thương phổi và gan ghi nhận được ở các BN nhiễm nấm xâm lấn trong nghiên cứu Thương tổn Số bệnh nhân Tỷ lệ Tại phổi (trên CTscan) 4/8 bệnh nhân 50% Tổn thương dạng nốt lan 3/8 bệnh nhân 37,5% tỏa 2 phổi Thương tổn thủy 1/8 bệnh nhân 12,5% Tràn dịch màng phổi 2/8 bệnh nhân 25% Trong 4 BN có tổn thương ở phổi chỉ có 1 BN phát hiện được trên xquang Tại gan lách 2/8 bệnh nhân 25% Tổn thương đa nốt trong 1/8 bệnh nhân 12,5% gan lách Gan to, tràn dịch màng 1/8 bệnh nhân 12,5% bụng Nhận xét: Tổn thương phổi thường gặp nhất là tổn thương dạng nốt lan tỏa 2 thùy, nhưng tổn thương gan đa nốt tương đối ít gặp hơn. Tất cả các bệnh nhân đều được khởi động với kháng nấm tĩnh mạch Amphotericine B. Bảng 5: Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn trong nghiên cứu Số bệnh nhân được khởi động 7/8 bệnh nhân kháng nấm trước khi có kết quả soi (87,5%) và định danh Thời gian sử dụng Amphotericine B 21,62  12,2 ngày trung bình Số bệnh nhân phải rút sonde tĩnh 4/8 bệnh nhân (50%) mạch trung ương Số bệnh nhân được sử dụng G-CSF 4/8 bệnh nhân (50%) trong quá trình điều trị Thời gian sử dụng G-CSF trung bình 8,5  5,1 ngày Thời gian hết sốt hẳn tính từ lúc khởi 9,1 ngày động amphotericine B Thời gian trung bình cấy máu âm 5,2 ngày tính sau khi khởi động Amphotericine B Thời gian trung bình hồi phục hồng 24,2 ngày ban ở da Bạch cầu hạt trung bình ở thởi điểm 2,48 K/L (10,15 hết sốt 0,34 K/L) Số lượng bệnh nhân có sử dụng 4/8 bệnh nhân (50%) kháng nấm dự phòng uống Itraconazole sau đó Bảng 6: Đánh giá kết quả điều trị cuối cùng ở những bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn trong nghiên cứu Hồi phục hoàn toàn Shock do nhiễm nấm huyết Tử vong Số bệnh nhân 6/8 bệnh nhân 4/8 bệnh nhân 2/8 bệnh nhân Tỷ lệ% 75% 50% 25% Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Mặc dù tỷ lệ nhiễm nấm thực sự trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối ít (12,9%) so với tổng số bệnh nhân được hóa trị liệu đặc hiệu tại bệnh viện Truyền Máu – Huyết Học. Nhưng việc khảo sát tình hình nhiễm nấm ở đối tượng bệnh nhân này không kém phần quan trọng, bởi vì nhiều lý do. Trước tiên, khả năng cấy nấm dương trong các bệnh phẩm tương đối thấp, đặc biệt là bệnh phẩm máu(3), vì thế việc xác định chính xác tác nhân gây bệnh không phải dễ dàng. Do có sự tương quan với thời gian nằm viện dài, tử suất cao, việc điều trị kháng nấm phải có một chiến lược tích cực và hiệu quả. Từ những điều đó, nghiên cứu chúng tôi nhằm đánh giá lại những tác nhân nấm phân lập được tại bệnh viện và hiệu quả điều trị nấm trong thời gian vừa qua. Trong các trường hợp nghiên cứu, các bệnh nhân đều nằm trong giai đoạn tấn công của phác đồ điều trị (75%) và 25% bệnh nhân điều trị phác đồ MitoFlag. Tất cả giai đoạn này đều tương đối nặng nề do số lượng tế bào ác tính khởi đầu còn tương đối lớn, bệnh nhân có khả năng nhiễm khuẩn nhiễm nấm ngay từ đầu thời điểm điều trị do giảm bạch cầu hạt kéo dài. Một khía cạnh quan trọng khác, đó là thời gian từ lúc giảm bạch cầu hạt đến lúc chẩn đoán nhiễm nấm hệ thống trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,1  4 ngày, khoảng thời gian này là lúc bạch cầu hạt giảm thấp nhất và kéo dài, tương ứng với 75% bệnh nhân có bạch cầu hạt dưới 500/L. 87,5% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sốt trên 38oC kéo dài mặc dù đã được điều trị với kháng sinh phổ rộng. Đây là một chú ý lâm sàng quan trọng, bất cứ bệnh nhân bị bệnh lý huyết học ác tính giảm bạch cầu hạt nặng (< 500/L), không giảm sốt với kháng sinh phổ rộng thì việc đánh giá nhiễm nấm là hoàn toàn cần thiết. Điều này đã được đề cập ở hướng dẫn của một số phác đồ điều trị kháng nấm kinh nghiệm trong lĩnh vực ung thư(6,8). 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tập trung đánh giá những trường hợp có bằng chứng vi sinh xác định, cụ thể 8/8 bệnh nhân có kết quả cấy máu dương với nấm. Tuy nhiên, do biến chứng nặng nề, nên nhóm bệnh nhân được điều trị kháng nấm sớm theo kinh nghiệm đông hơn so với số lượng nghiên cứu của chúng tôi. Do đó cần có thêm những nghiên cứu rộng hơn để đánh giá hiệu quả điều trị kháng nấm ở nhóm bệnh nhân không có bằng chứng vi sinh này. Trong các tác nhân phân lập được, chúng tôi ghi nhận tần suất gây bệnh cao nhất là nhóm Candida tropicalis và nhóm Candida albicans. Hai tác nhân này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu ở bệnh viện Truyền Máu Huyết Học vào khoảng thời gian 2009-2010(5). Bên cạnh đó, bắt đầu xuất hiện những chủng Candida mới như Candida krusei, Candida utilis và Candida paralosis. Trong cả 2 nghiên cứu từ năm 2009 – 2010 và nghiên cứu hiện tại, chúng tôi chưa ghi nhận một trường hợp nhiễm nấm Aspergillus xác định(5). Đa phần các trường hợp đều thiếu kết quả vi sinh mặc dù hình thái lâm sàng rất phù hợp với nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn. Điều này có thể lý giải được do chúng ta chưa có phát triển mạnh các phương tiện chẩn đoán xác định cho nhóm Aspergillus, chẳng hạn xét nghiệm Galactomannan, xét nghiệm sinh học phân tử(4,7), nuôi cấy trên mô sinh thiết… Chính vì thế, sự phân bố tác nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phần khác biệt so với các nghiên cứu ở nước ngoài, vốn tỷ lệ nhiễm Aspergillus chiếm ưu thế(12). Đánh giá về mặt kháng nấm đồ, các tác nhân gây bệnh vẫn còn nhạy tốt với thuốc kháng nấm cổ điển Amphotericine B. Đây là thuốc kháng nấm đầu tay được sử dụng trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM. Tuy nhiên ghi nhận 1/8 trường hợp kháng với Amphotericine B và 2/10 trường hợp trong nghiên cứu năm 2009-2010. Điều này đáng lo ngại do việc phát triển các thuốc kháng nấm 192 tĩnh mạch tại bệnh viện chúng tôi nói riêng và Việt Nam nói chung chưa mạnh. Do đó các bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn với các tác nhân kháng amphotericine B đều có kết quả không khả quan. Trường hợp kháng với Amphotericine B trong nghiên cứu của chúng tôi tử vong trong bệnh cảnh shock nhiễm khuẩn nặng khó kiểm soát. Khảo sát những tổn thương do nhiễm nấm xâm lấn gây nên, chúng tôi ghi nhận 75% trường hợp có xuất hiện hồng ban ở da. Những sang thương này rất đặc trưng với những hồng ban sẩn, có xuất huyết hoặc tụ mủ ở trung tâm, thường xuất hiện ở thân và chi(9). Chúng xuất hiện tương đối sớm trước khi kết quả cấy máu dương tính với nấm được xác định. Chính vì thế những sang thương này luôn phải được chú ý để có thể bổ sung kháng nấm kịp thời và hỗ trợ chăm sóc tích cực. Bên cạnh, sang thương da, tổn thương ở phổi và gan lách cũng được chúng tôi ghi nhận song song với giai đoạn nhiễm nấm xâm lấn. Hình ảnh tổn thương phổi rất đa dạng có thể là viêm phổi dạng nốt lan tỏa ở 2 phế trường hay viêm phổi thùy kèm tràn dịch màng phổi. Tổn thương gan được ghi nhận là những tổn thương đa nốt trong gan, hoặc gan to nhẹ kèm tràn dịch màng bụng. Mặc dù tỷ lệ nhiễm nấm tạng không cao, nhưng luôn phải được chú ý đánh giá và theo dõi, để ngăn tình trạng nhiễm nấm tái phát ở những đợt hóa trị liệu tiếp theo. Xét về khía cạnh điều trị kháng nấm ở bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM, có 87,5% bệnh nhân được bổ sung kháng nấm sớm trước khi có kết quả soi và định danh. Thời điểm khởi động kháng nấm có ý nghĩa rất quan trọng trong hiệu quả điều trị nhiễm nấm hệ thống. Sử dụng kháng nấm càng muộn, tỷ lệ tử vong càng cao, thời gian nằm viện càng dài(10). Vì thế việc sử dụng kháng nấm theo kinh nghiệm, trước khi có kết quả định danh tác nhân, đang được chú ý và cần có nhiều nghiên cứu rộng rãi, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý huyết học, vốn Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học