Khóa luận tốt nghiệp: Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:77

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài "Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội" nhằm nghiên cứu, làm sáng tỏ thêm cơ sở lý luận và pháp lý của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế, từ đó đánh giá đúng thực trạng và xác định các giải pháp đảm bảo thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA KHOA NHÀ NƯỚC VÀ PHÁP LUẬT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐỀ TÀI QUYỀN KHÁM, CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI Giảng viên hướng dẫn: TS. Trần Thúy Vân Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Thu Nga Mã sinh viên: 2005LHOD064 Hà Nội - 2024
LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội” là hoàn toàn do chính em thực hiện nghiên cứu trong thời gian qua dưới sự hướng dẫn của cô Trần Thúy Vân. Các số liệu thu thập và kết quả phân tích trong đề tài là trung thực, khách quan và chưa được công bố bởi tác giả nào, không có sự sao chép hoặc sử dụng kết quả của các đề tài nghiên cứu tương tự. Bên cạnh đó, đề tài nghiên cứu có sử dụng thêm tài liệu tham khảo từ các tư liệu, giáo trình liên quan đến đề tài được trích dẫn nguồn và chú thích rõ ràng. Em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan của mình.
LỜI CẢM ƠN Với sự biết ơn sâu sắc và tình cảm chân thành nhất cho phép em được gửi lời cảm ơn đến các giảng viên khoa Nhà nước và Pháp luật, Học viện Hành chính quốc gia đã tận tình giảng dạy và truyền đạt những kiến thức bổ ích cũng như tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, rèn luyện và nghiên cứu để hoàn thành đề tài này. Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô Trần Thúy Vân – người hướng dẫn đề tài khóa luận tốt nghiệp này, đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ em giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành nghiên cứu một cách tốt nhất. Một lần nữa, em xin chân thành cảm ơn đến các thầy, cô, bạn bè đã luôn khích lệ, động viên em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu, do kiến thức và năng lực của em còn hạn chế nên chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót. Kính mong nhận được những ý kiến đóng góp của các quý thầy cô để đề tài nghiên cứu của em được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn!
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Cụm từ Từ viết tắt Bảo hiểm y tế BHYT Khám bệnh, chữa bệnh KCB
DANH MỤC BẢNG BIỂU Kí hiệu Bảng biểu Tên bảng 2.1 Bảng thống kê số lượt KCB BHYT và số lượt người bệnh chuyển tuyến giai đoạn 2022 – 2023 2.2 Bảng thống kê tỷ lệ người dân tham gia BHYT tại thành phố Hà Nội giai đoạn 2019 – 2023
MỤC LỤC MỞ ĐẦU ......................................................................................................................... 1 1. Lý do chọn đề tài: ................................................................................................... 1 2. Tình hình nghiên cứu: ............................................................................................ 1 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: ........................................................................ 2 3.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 2 3.2 Phạm vi nghiên cứu ........................................................................................... 2 4. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu: ....................................................................... 3 4.1 Mục đích nghiên cứu ......................................................................................... 3 4.2 Nhiệm vụ nghiên cứu ......................................................................................... 3 5. Giả thuyết khoa học: .............................................................................................. 3 6. Phương pháp nghiên cứu: ...................................................................................... 3 7. Đóng góp của khóa luận: ........................................................................................ 4 7.1. Đóng góp về phương diện lý luận: ................................................................... 4 7.2. Đóng góp về phương diện thực tiễn: ................................................................ 4 8. Kết cấu của Khóa luận: .......................................................................................... 4 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ PHÁP LÝ CỦA QUYỀN KHÁM, CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ............................................................................................... 5 1.1. Khái quát về bảo hiểm y tế.................................................................................. 5 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế ............................................................................ 5 1.1.2. Sơ lược về quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế................ 5 1.1.3. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế .............................................................................. 9 1.2. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ...................................................................................................................................... 9 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ............... 9 1.2.2. Vai trò của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ............................. 13 1.3. Quy định pháp luật về đối tượng và các quyền của đối tượng được khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .................................................................................. 14 1.3.1. Quy định pháp luật về đối tượng được khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .............................................................................................................................. 14
1.3.2. Quy định pháp luật về các quyền của đối tượng được khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ................................................................................................... 16 1.3.2.1. Các quyền chung của người được khám, chữa bệnh ...................... 16 1.3.2.2. Các quyền riêng của người khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .... 18 1.4. Các yếu tố chủ yếu ảnh hưởng tới việc thực hiện quyền khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ............................................................................................ 23 1.4.1. Quy định của pháp luật ................................................................................ 23 1.4.2. Cơ sở vật chất, kỹ thuật và nguồn lực tài chính ......................................... 23 1.4.3. Nhận thức của người dân về quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế24 1.4.4. Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ......................................................................................................................... 25 Tiểu kết Chương 1 ........................................................................................................ 26 Chương 2. THỰC TIỄN THỰC HIỆN QUYỀN KHÁM, CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI ........................................................ 27 2.1. Thực tiễn thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội giai đoạn từ năm 2019 đến năm 2023 ................................................. 27 2.1.1. Quyền được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .............. 27 2.1.2. Quyền được lựa chọn trong khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ... 28 2.1.3. Quyền được chuyển tuyến điều trị ............................................................... 30 2.1.4. Quyền kiến nghị, khiếu nại, tố cáo và được bồi thường ............................ 32 2.1.5. Quyền được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ................................................................................................................................. 34 2.2. Đánh giá chung về thực tiễn thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội ................................................................................ 36 2.2.1. Những kết quả đạt được ............................................................................... 36 2.2.2. Những hạn chế và nguyên nhân của hạn chế ............................................ 38 Tiểu kết chương 2 ......................................................................................................... 45 Chương 3. GIẢI PHÁP ĐẢM BẢO THỰC HIỆN QUYỀN KHÁM, CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI............................................ 46 3.1. Giải pháp đảm bảo quyền được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ..................................................................................................................... 46
3.2. Giải pháp đảm bảo quyền được lựa chọn trong khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .............................................................................................................. 47 3.3. Giải pháp đảm bảo quyền được chuyển tuyến điều trị .................................. 49 3.4. Giải pháp đảm bảo quyền kiến nghị và được bồi thường .............................. 50 3.5. Giải pháp đảm bảo quyền khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế .............................................................................................................. 51 3.6. Giải pháp đảm bảo quyền được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ..................................................................................................... 52 3.7. Giải pháp khác: .................................................................................................. 53 3.7.1. Giải pháp hoàn thiện pháp luật về khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế . 53 3.7.2. Giải pháp hoàn thiện cơ sở vật chất, kỹ thuật và nguồn lực tài chính ...... 54 3.7.3. Giải pháp nâng cao nhận thức của người dân về quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ................................................................................................... 56 3.7.4. Giải pháp nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ........................................................................................... 57 Tiểu kết Chương 3 ........................................................................................................ 59 KẾT LUẬN ................................................................................................................... 60 BẢNG BIỂU ................................................................................................................. 61 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................... 63
1 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài: Đối với mỗi người, sức khỏe là vốn quý vì có sức khỏe thì chúng ta mới có thể lao động, học tập và tạo ra các giá trị trong cuộc sống. Còn đối với mỗi quốc gia, mỗi người dân là một nhân tố không thể thiếu trong việc xây dựng và phát triển quốc gia. Người dân có khỏe mạnh thì quốc gia mới phát triển bền vững. Theo báo cáo của Bộ Y tế, tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam tương đối cao so với độ tuổi trung bình của người dân các nước có chung mức sống. Nhưng người Việt lại phải đối mặt với bệnh tật trong thời gian dài hơn, trung bình có tới 10 năm phải sống với bệnh tật vì vậy ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống. Nhận thấy tầm quan trọng của sức khỏe đối với toàn dân, trong Định hướng phát triển kinh tế - xã hội 5 năm (2021 – 2025) được ban hành tại Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XIII của Đảng Cộng sản Việt Nam đã nhấn mạnh “…tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế đạt 95% dân số; tuổi thọ trung bình đạt khoảng 74,5 tuổi…”.[1] Để đạt được mục tiêu đã đề ra đó và cùng với việc hiện thực hóa châm ngôn “Lấy người bệnh làm trung tâm”, pháp luật đã có quy định về “quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT”. Hà Nội là nơi tập trung nhiều bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với số lượng người bệnh vô cùng lớn, do đó, tác giả chọn đề tài “quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại thành phố Hà Nội” để có thể nghiên cứu các quy định pháp luật và thực tiễn thực hiện quyền này trên thực tế. 2. Tình hình nghiên cứu: Liên quan đến quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế đã có nhiều công trình nghiên cứu. Có thể liệt kê một số công trình như: - Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam từ kinh nghiệm pháp luật bảo hiểm y tế của Đức, luận văn thạc sĩ Luật học của Nguyễn Thị Thanh Thuỷ, Trường Đại học Luật Hà Nội: luận văn đã nghiên cứu các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại Đức và Việt Nam cùng với việc phân tích thực trạng quy định về bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Từ đó, tổng hợp và đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế tại Việt Nam từ kinh nghiệm của Đức.[32] - Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại thành phố Hà Nội, luận văn thạc sĩ Luật học của Nguyễn Phương Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội: Luận
2 văn thạc sĩ đã nghiên cứu các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại Việt Nam và thực trạng quy định pháp luật bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. Từ đó, đưa ra kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội.[30] - Thực trạng khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp năm 2017, Khóa luận tốt nghiệp của Huỳnh Mai, Trường Đại học Tây Đô: Khóa luận đã trình bày đôi nét về bảo hiểm y tế và lịch sử hình thành bảo hiểm y tế của Việt Nam cũng như một số quốc gia trên thế giới.[28] - Pháp luật an sinh xã hội kinh nghiệm của một số nước đối với Việt Nam, Sách chuyên khảo của TS. Trần Hoàng Hải, Lê Thị Thúy Hương (2011), Nxb. Chính trị quốc gia: Sách đã đề cập và phân tích sự khác nhau giữa bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật Việt Nam. [33] Tóm lại, những công trình nghiên cứu trước đây đã nghiên cứu ở một góc độ nào đó về bảo hiểm y tế, về ảnh hưởng của bảo hiểm y tế đối với đời sống người dân. Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào trực tiếp và cụ thể về quyền khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. Do đó, tác giả chọn đề tài này là cấp thiết, có tính lý luận và thực tiễn. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: 3.1 Đối tượng nghiên cứu Khóa luận nghiên cứu quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. 3.2 Phạm vi nghiên cứu a) Phạm vi nghiên cứu về nội dung: Khoá luận chủ yếu tập trung nghiên cứu các quyền quy định riêng cho người khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. b) Phạm vi nghiên cứu theo không gian: Nghiên cứu thực tiễn thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. c) Phạm vi nghiên cứu theo thời gian: Nghiên cứu thực tiễn giai đoạn từ năm 2019 đến năm 2023.
3 4. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu: 4.1 Mục đích nghiên cứu Nghiên cứu, làm sáng tỏ thêm cơ sở lý luận và pháp lý của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế, từ đó đánh giá đúng thực trạng và xác định các giải pháp đảm bảo thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. 4.2 Nhiệm vụ nghiên cứu a) Nghiên cứu cơ sở lý luận và pháp lý của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế b) Nghiên cứu, đánh giá thực tiễn thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội c) Nghiên cứu các giải pháp đảm bảo thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội 5. Giả thuyết khoa học: Quyền khám, chữa bệnh BHYT là một quyền của người bệnh đã được pháp luật Việt Nam ghi nhận. Trên thực tế, việc thực hiện các quyền cụ thể trong khám, chữa bệnh theo BHYT gặp phải một số hạn chế, vướng mắc cả về phương diện hành lang pháp lý và phương diện thực tiễn thực hiện. Các hạn chế, vướng mắc này đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu các giải pháp khắc phục về phương diện hành lang pháp lý cũng như phương diện thực tiễn thực hiện. 6. Phương pháp nghiên cứu: Để đạt được mục đích nghiên cứu, đề tài đã được sử dụng các phương pháp nghiên cứu cụ thể như sau: - Phương pháp lịch sử: khái quát lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và bảo hiểm y tế tại Việt Nam. - Phương pháp liệt kê: liệt kê có hệ thống các quyền chung của người khám bệnh, chữa bệnh và các quyền của người tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế được thụ hưởng theo quy định của pháp luật Việt Nam. - Phương pháp so sánh pháp luật: So sánh, đánh giá các quy định của pháp luật Việt Nam về khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế hiện hành và các quy định của pháp luật trước đây.
4 - Phương pháp tổng hợp, khái quát hóa: phương pháp này được ứng dụng thông qua việc phân tích, tổng hợp các quy định của pháp luật hiện hành về khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế và việc thực hiện quyền khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên thực tế tại thành phố Hà Nội. Trong hầu hết nội dung của đề tài, các phương pháp được sử dụng kết hợp và linh hoạt. 7. Đóng góp của khóa luận: 7.1. Đóng góp về phương diện lý luận: Khoá luận góp phần hệ thống hóa, làm sáng tỏ hơn các vấn đề lý luận và pháp lý của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. 7.2. Đóng góp về phương diện thực tiễn: Các hạn chế và giải pháp nêu trong Khóa luận có thể được tham khảo để hoàn thiện quy định pháp luật về quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. Các hạn chế và giải pháp nêu trong Khóa luận và các kết quả khác của Khoá luận có thể được cơ quan quản lý nhà nước, các cơ sở y tế tham khảo để hoàn thiện thực tiễn thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại Hà Nội cũng như tại các địa phương khác. 8. Kết cấu của Khóa luận: Ngoài Mở đầu, Kết luận và Danh mục tài liệu tham khảo, khoá luận gồm 03 Chương: - Chương 1: Cơ sở lý luận và pháp lý của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. - Chương 2: Thực tiễn thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. - Chương 3: Giải pháp đảm bảo thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội.
5 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ PHÁP LÝ CỦA QUYỀN KHÁM, CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Khái quát về bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế Theo quy định trước đây của Bộ Y tế: “Bảo hiểm y tế là một hình thức huy động sự đóng góp của mọi người trong cộng đồng nhằm tạo một quỹ dự trữ để bù đắp chi phí khám chữa bệnh, điều trị khi ốm đau cho những người tham gia.” Hiện nay, bảo hiểm y tế là một trong những chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của quốc gia nhằm mục tiêu đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Bảo hiểm y tế có hai hình thức là bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng quy định trong Luật bảo hiểm y tế hiện hành (Luật được ban hành năm 2008, sửa đổi năm 2014). Theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế hiện hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” BHYT bắt buộc áp dụng với các đối tượng theo quy định tại khoản 6 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và BHYT tự nguyện được áp dụng với các cá nhân tham gia BHYT theo hộ gia đình. BHYT bắt buộc được áp dụng đối với các cá nhân thuộc các nhóm theo quy định tại khoản 1,2,3 và 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2014. Đối với người tham gia BHYT tự nguyện tại Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, nhóm đối tượng này bắt buộc phải tham gia theo hộ gia đình chứ không được tham gia một cách đơn lẻ như hướng dẫn của các quy định trước đây. Quy định này góp phần đưa việc đăng ký BHYT tự nguyện được triển khai rộng rãi hơn, đưa việc tham gia BHYT của người dân được mở rộng. 1.1.2. Sơ lược về quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế a) Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế ở một số quốc gia
6 - Bảo hiểm y tế tại Cộng hòa Liên bang Đức Đức là quốc gia ban hành Luật bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội đầu tiên trên thế giới từ những năm 80 của thế kỷ XIX. Trước khi Luật Bảo hiểm y tế tại Đức được ban hành, tại quốc gia này đã tồn tại nhiều nhóm tương trợ lẫn nhau mang tính tự nguyện, họ cùng đóng góp một khoản tiền nào để hỗ trợ, giúp đỡ nhau khi gặp rủi ro, ốm đau. Năm 1883, dưới thời của Thủ tướng Bismark đã ban hành Luật Bảo hiểm y tế. Đạo luật này đã mở ra hình thức bảo hiểm mới, dân số quốc gia này hầu hết đã được bao phủ bảo hiểm y tế công hoặc tư. Bảo hiểm y tế công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ tài chính cho người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ cho người có con hoặc nhiều con. Bảo hiểm y tế tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro của cá nhân, công ty tư nhân về tổng thể là cao hơn và do đó lợi ích của người bệnh cũng nhiều hơn.[23, 46] - Bảo hiểm y tế tại Phần Lan Luật bảo hiểm ốm đau tại Phần Lan ra đời vào năm 1963 nhằm cung cấp bảo hiểm y tế cho công dân quốc gia này. Theo quy định của đạo luật này, mọi công dân đều được bảo hiểm y tế khi ốm đau. Các hệ thống chăm sóc sức khỏe ở bệnh viện và trung tâm y tế đều miễn phí. Đối với những gia đình có cả vợ chồng và con, mức thanh toán bảo hiểm khi ốm đau là khoảng 90% thu nhập thực tế. Quỹ bảo hiểm ốm đau chủ yếu do nhà nước chi trả; người nhận trả thông qua 2% thuế thu nhập, chủ sử dụng lao động trả 1% lương của người lao động. - Bảo hiểm y tế tại Nhật Bản Nhật Bản là quốc gia triển khai bảo hiểm y tế bắt buộc sớm nhất theo luật tại châu Á. BHYT bắt buộc được triển khai từ năm 1927, áp dụng đầu tiên đối với khu vực lao động chính thức. Đến năm 1938, chương trình BHYT cộng đồng dành cho các đối tượng lao động phi chính thức được khởi động, theo đó, những người không phải là lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp bắt buộc phải tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên địa bàn cư trú. Năm 1943, Nhật Bản thực hiện chương trình BHYT cho thân nhân người lao động. Quy định bắt buộc đóng góp tham gia BHYT
7 được Nhật Bản thực hiện nghiêm ngặt thông qua kiểm soát thu nhập cá nhân hằng năm của các đối tượng không thuộc khu vực chính thức. Bằng các chính sách cụ thể hướng tới từng đối tượng điều chỉnh của luật khác nhau, Nhật Bản đã đạt bao phủ BHYT bắt buộc vào năm 1961. Nguồn quỹ của BHYT tới từ người lao động, người sử dụng lao động và sự tài trợ của nhà nước. Chế độ BHYT tại Nhật Bản bao gồm 2 hình thức: BHYT cho người lao động, thực hiện theo nơi làm việc và BHYT quốc gia (hay BHYT cộng đồng) được thực hiện theo vị trí địa lý. [28] Thông qua một số tìm hiểu về quá trình hình thành và phát triển của một số quốc gia trên thế giới về BHYT có thể thấy rằng, tùy vào điều kiện, hoàn cảnh kinh tế - xã hội của từng quốc gia đã có các mức độ, phạm vi, hình thức tổ chức và hoạt động khác nhau nhưng tất cả đều hướng tới mục đích chung là huy động sự đóng góp của các thành viên của xã hội nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của người dân. Thông qua BHYT, mọi người có thể tiếp cận gần hơn với việc khám, chữa bệnh; phần nào giảm bớt các gánh nặng về tài chính mà các nhóm đối tượng trong xã hội phải chi trả cho hoạt động khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Thêm vào đó, việc triển khai BHYT còn góp phần thu hẹp khoảng cách tiếp cận các dịch vụ y tế, hoạt động khám, chữa bệnh của nhiều nhóm đối tượng khác nhau, đảm bảo an sinh xã hội và sự phát triển ổn định của quốc gia. b) Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tại Việt Nam Đầu những năm 80 của thế kỷ trước, các cơ sở khám, chữa bệnh ở Việt Nam từ trung ương đến địa phương đều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đời sống của những người làm việc trong lĩnh vực y tế cũng gặp nhiều khó khăn. Từ những yếu tố đó đã có tác động rất lớn tới chất lượng khám, chữa bệnh và tinh thần phục vụ người dân của đội ngũ bác sĩ, y tá của các cơ sở y tế trên cả nước. Các khoản đầu tư của Nhà nước cho y tế thời điểm đó ngày một nhiều nhằm theo kịp nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân ngày càng tăng, kéo theo đó là chi phí cho khám, chữa bệnh cũng tăng theo do cần áp dụng những kỹ thuật hiện đại, tiên tiến. Nhưng cũng chỉ có thể đáp ứng được 50 – 54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành y tế.
8 Trước thực tiễn đó, một số địa phương đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn trong công tác khám, chữa bệnh bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân thông qua nhiều hình thức khác nhau, để có thêm nguồn tài chính phục vụ nhu cầu này. Từ đó, chính sách BHYT sơ khai bắt đầu hình thành ở nước ta với nhiều hình thức thí điểm các loại quỹ mang tính BHYT khác nhau ở một số tỉnh, như: Quỹ Bảo hiểm sức khỏe ở Hải Phòng, Quỹ khám, chữa bệnh nhân đạo ở Vĩnh Phúc, Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị hay Quỹ Khám chữa bệnh ngành đường sắt… Những “tấm thẻ bảo hiểm y tế” tại thời điểm đó mang hình hài như những tờ tem phiếu thời đó, với loại giấy tối mầu, mực và công nghệ in thô sơ. Việc thí điểm BHYT được triển khai ở nhiều vùng, miền đã mở ra một hướng đi đúng, từng bước cải thiện thống KCB phù hợp với điều kiện, tình hình mới, theo hướng chất lượng và hiệu quả. Tuy nhiên, từ thực tế triển khai có thể nhận thấy, hình thức BHYT thời kỳ này còn rất nhiều những hạn chế như: Mang tính tự phát, loại hình BHYT khống chế mức hưởng, giới hạn số lần KCB và thẻ BHYT chỉ có giá trị địa phương… Những tấm thẻ BHYT chỉ có giá trị ở một địa phương, một bệnh viện với cách thức tham gia và mức hưởng được tính toán, quản lý đơn giản. Tới năm 1992, Hội đồng bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 về việc ban hành Điều lệ BHYT. Sau 2 năm triển khai thực hiện Nghị định trên, hệ thống tổ chức BHYT từ Trung ương đến địa phương đã được hình thành với sự quản lý của BHYT Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế. Năm 2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Kể từ đây hoà trộn 2 chính sách an sinh xã hội quan trọng là bảo hiểm xã hội và BHYT, thống nhất thực hiện từ Trung ương xuống địa phương, theo mô hình một quỹ quốc gia. [46] Sau hơn 1 năm, độ bao phủ BHYT tăng nhanh từ 28% lên 36%. Điểm nổi bật của giai đoạn này là nhà nước chuyển nhanh từ việc cấp ngân sách cho bệnh viện sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, học sinh, hộ cận nghèo…). Sau khi Luật BHYT được ban hành năm 2008, số người tham gia BHYT càng tăng nhanh: Tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng từ 58,3% (năm 2009) lên 66,8% vào năm 2012, hết năm 2019 đã đạt 89,3% dân số, tính tới năm 2023 là
9 93,22%. Quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia ngày càng được mở rộng. Giai đoạn năm 2003 - 2018, ngành bảo hiểm xã hội, ngành y tế đã phối hợp đảm bảo quyền lợi trên 1.628 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT, bình quân mỗi năm có trên 101,7 triệu lượt người thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. [38] 1.1.3. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế toàn dân là chính sách quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta hết sức chú trọng và luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội, bảo đảm ổn định và phát triển kinh tế - chính trị - xã hội, chăm lo cho người dân. BHYT là một hình thức tiết kiệm “đóng góp khi lành, để dành khi ốm” nhằm giảm bớt gánh nặng về kinh tế khi người dân không may bị ốm đau, bệnh tật, kể cả việc mắc những bệnh hiểm nghèo, chi phí lớn. Tham gia BHYT, mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản mà không phụ thuộc vào khả năng chi trả của mình. Đồng thời, BHYT góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với nhóm người yếu thế trong xã hội như người nghèo, cận nghèo, người khuyết tật, người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi. BHYT còn là một trong những phương thức được Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm mục đích thu hẹp khoảng cách trong việc tiếp cận các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các nhóm đối tượng khác nhau trong xã hội và đóng góp quan trọng vào công cuộc nâng cao sức khỏe toàn dân. 1.2. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế a) Khái niệm quyền khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 của Luật Khám, chữa bệnh năm 2023, “Khám bệnh là việc người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sử dụng kiến thức, phương pháp, kỹ thuật chuyên môn để đánh giá tình trạng sức khỏe, nguy cơ đối với sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh”. Theo khoản 2 Điều 2 Luật Khám, chữa bệnh năm 2023, “chữa bệnh là việc người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sử dụng kiến thức, phương pháp, kỹ thuật
10 chuyên môn để giải quyết tình trạng bệnh, ngăn ngừa sự xuất hiện, tiến triển của bệnh hoặc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh trên cơ sở kết quả khám bệnh”. Đối với người bệnh, quyền khám, chữa bệnh là một quyền cụ thể của quyền được hưởng an sinh xã hội và quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe. Bất cứ người bệnh nào cũng được hưởng quyền này. Trong khoa học pháp lý, quyền là những điều mà pháp luật công nhận và đảm bảo thực hiện đối với cá nhân, tổ chức, theo đó, cá nhân, tổ chức được hưởng, được đòi hỏi mà không ai được ngăn cản, hạn chế. Có thể hiểu quyền (được) khám, chữa bệnh của cá nhân là quyền của cá nhân được cơ sở y tế sử dụng kiến thức, phương pháp, kỹ thuật chuyên môn để đánh giá tình trạng sức khỏe, nguy cơ đối với sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe; trên cơ sở kết quả khám bệnh, được cơ sở y tế sử dụng kiến thức, phương pháp, kỹ thuật chuyên môn để giải quyết tình trạng bệnh, ngăn ngừa sự xuất hiện, tiến triển của bệnh hoặc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Quyền (được) khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế có thể hiểu ngắn gọn là quyền của cá nhân được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế thông qua bảo hiểm y tế. Từ các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế, về khám, chữa bệnh và từ sự phân tích nêu trên, quyền (được) khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế có thể hiểu một cách cụ thể như sau: Quyền (được) khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế là quyền của cá nhân, thông qua bảo hiểm y tế, được cơ sở y tế sử dụng kiến thức, phương pháp, kỹ thuật chuyên môn để đánh giá tình trạng sức khỏe, nguy cơ đối với sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe; trên cơ sở kết quả khám bệnh, được cơ sở y tế sử dụng kiến thức, phương pháp, kỹ thuật chuyên môn để giải quyết tình trạng bệnh, ngăn ngừa sự xuất hiện, tiến triển của bệnh hoặc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế là cơ sở pháp lý để người dân được chăm sóc sức khoẻ theo những đóng góp vào quỹ BHYT cũng như để các cơ sở y tế tiến hành các hoạt động khám, chữa bệnh cho người dân theo bảo hiểm y tế, đồng
11 thời để các cơ quan quản lý nhà nước thực hiện hoạt động quản lý nhà nước về chăm sóc sức khoẻ nhân dân theo BHYT. b) Đặc điểm quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế - Quyền khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế là một nội dung quan trọng của quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe Tại Điều 34 Hiến pháp năm 2013 quy định: “Công dân có quyền được bảo đảm an sinh xã hội.” và tại khoản 1 Điều 38 Hiến pháp năm 2013 nêu rõ “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”. Quyền được khám, chữa bệnh rộng hơn quyền được khám, chữa bệnh theo BHYT. Quyền được khám, chữa bệnh theo BHYT gắn với những người tham gia BHYT. Quyền được chăm sóc sức khỏe lại là một khái niệm rộng hơn quyền được khám, chữa bệnh. Để chăm sóc sức khoẻ, bên cạnh khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, còn có nhiều biện pháp khác. Chẳng hạn: tham gia các hoạt động thể dục, thể thao, sử dụng dinh dưỡng lành mạnh, bổ dưỡng… Người dân có thể thực hiện các hoạt động này và nhiều hoạt động khác nữa để thực hiện quyền được chăm sóc sức khỏe. Sức khỏe là vốn quý gắn liền với mỗi cá nhân. Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế là một nội dung của quyền được chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, việc ghi nhận quyền khám, chữa bệnh BHYT tạo cơ sở pháp lý vững chắc cho việc thực thi, cụ thể hóa quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân. - Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế có mối quan hệ chặt chẽ với các quyền khác Việc thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo BHYT có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp tới các quyền khác. Việc đảm bảo quyền khám, chữa bệnh BHYT có tác động tới việc thực hiện các quyền khác của mỗi cá nhân như quyền được chăm sóc sức khỏe, quyền sống, quyền được đảm bảo an sinh xã hội… Để đảm bảo quyền khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện trên thực tế, pháp luật hiện hành đã có những quy định liên quan trực tiếp tới quyền này, bao gồm các
12 quyền: quyền được đăng ký khám, chữa bệnh theo BHYT, quyền được lựa chọn trong khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế… - Quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế mang tính phổ quát nhưng vẫn có sự giới hạn về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Nhà nước ta đã triển khai và áp dụng BHYT mang đến nhiều kết quả tích cực. Hoạt động khám, chữa bệnh theo BHYT được thực hiện đồng bộ, việc bao phủ BHYT tới người dân qua từng năm được nhân rộng. Khoảng cách giữa việc tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế của các nhóm đối tượng khác nhau trong xã hội được thu hẹp. BHYT là một trong những hình thức tiếp cận hoạt động khám, chữa bệnh và các dịch vụ y tế của người dân được phổ biến. Việc tiếp cận tới các dịch vụ khám, chữa bệnh tại các các cơ sở y tế của người dân được thực hiện, tâm lý lo lắng về vấn đề tài chính của người bệnh được giảm bớt, người dân yên tâm chăm sóc sức khỏe, tham gia vào hoạt động khám và chữa bệnh từ sớm. BHYT được bao phủ thông qua các chính sách hỗ trợ tham gia, mức đóng với từng nhóm đối tượng, đối tượng tham gia BHYT được quy định rộng, mức hưởng BHYT đối với hoạt động khám, chữa bệnh và chi phí chi trả cho hoạt động khám, chữa bệnh BHYT được san sẻ với người tham gia BHYT… Từ những hoạt động cụ thể nêu trên, quyền khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện có hiệu quả trên thực tế, kết quả của việc thực hiện quyền này đó là độ bao phủ BHYT toàn dân đạt con số tiệm cận chạm mốc gần tuyệt đối, với hơn 93,3 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 93,35% dân số. [41] Tuy quyền khám, chữa bệnh theo BHYT mang tính phổ quát nhưng hiện nay đối tượng tham gia bảo hiểm y tế vẫn có sự giới hạn. Việc giới hạn đối tượng tham gia đến từ việc tuyên truyền, phổ biến cho người dân về việc thực thi quyền khám, chữa bệnh theo BHYT mà nó còn tới từ việc hành lang pháp lý hiện giờ chưa có đủ cơ chế dành cho những đối tượng này. Khi người dân không được tiếp cận và phổ biến pháp luật về quyền khám, chữa bệnh theo BHYT thì họ sẽ không mặn mà vào việc tham gia BHYT cũng như sử dụng BHYT trong hoạt động khám, chữa bệnh. Điều này gây khó khăn trong công tác đảm bảo quyền khám, chữa bệnh theo BHYT. Một phần nhỏ người dân không tham gia BHYT nhưng khi thực hiện quyền khám,