Kỹ thuật chẩn đoán bệnh lý lồng ngực: Phần 2

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:157

Thêm vào BST

Báo xấu

113
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1 Tài liệu Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực mời các bạn cùng tìm hiểu phần 2 với các vấn đề về các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng. Hy vọng Tài liệu là nguồn thông tin hữu ích cho quá trình học tập và nghiên cứu của các bạn. Cùng tìm hiểu và tham khảo nội dung thông tin Tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật chẩn đoán bệnh lý lồng ngực: Phần 2

Chương 2. Các p h ư ơ n g p h á p thảm d ò , c h ẩ n đ o á n cận tâm s à n g ì. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY Các xét nghiệm thường quy cần phải làm đề phục vụ cho chẩn đoán và điểu trị đôi với các bệnh nhân bị các bệnh phổi- màng phối là: - Xét nghiệm máu. - Xét nghiệm về các chỉ tiêu nưỏc tiểu. - Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh giang mai. - Xét nghiệm tốc độ máu lắng... Các xét nghiệm trên giúp cho ta trong việc nghiên cứu chẩn đoán các thương tốn ỏ phôi bởi vì giá trị của nó, đặc biệt là khi tốc độ máu lắng được đo vào đúng lúc bệnh nhân nghỉ ngơi sẽ có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá diễn biên của một tôn thương viêm mạn tính (như tốn thương lao ở phôi...). li. CHẨN ĐOÁN VI THÊ TẾ BÀO HỌC Việc nghiên cứu những biên đôi của tê bào nhàm hiện sòm ung thư và phục vụ cho việc chẩn đoán các bệnh phối-màng phôi đã được tiên hành từ lâu. Có thê nghiên cứu các tê bào bong được lấy từ dịch màng phổi, từ đóm của bệnh nhân hoặc các tê bào có được nhờ chọc hút các tổ chức bệnh lý của phôi-màng phôi bằng kim nhỏ (fine needle npiration cytology = FNAC). 1. Chân đoán vi thề tế bào học các tế bào bong Từ năm 1838, Donne đã có ý định đi tìm những tê bào bất thường trong sữa non. Năm 1843, Walsche đã làm các xét nghiệm phân tích đơm để tìm các tê bào bong. Năm 1858 Lancereaux cho rằng có thê chan đoán ung thư phôi bàng phương pháp tế bào. Đến năm 1860, Bell và cộng sự đã khảng định: có thê chấn đoán ung thư vòm bụng bằng phương pháp này. Tiếp theo, có rất nhiêu các tác giá khác lần lượt công bô giá trị của phương pháp dựa vào những biên đôi vê mặt vi the của các tê bào bong đế chẩn đoán một số bệnh như: ung thư cô tử cung (Dickinson, 1869; Papanicolaou, 1928); ung thư bàng quang (Sanders, 1869); vào những năm 1880 và 1882, Erhlich đã hoàn chỉnh kỹ thuật cố định về tẽ bào bong bằng nhiệt. 85
Đôi vối các bệnh lý của phổi-màng phổi, các tế bào bong có thể được lấy từ đơm của bệnh nhân, từ dịch phế quản lấy được trong quá trình soi phê quản hoặc từ dịch màng phối đã được ly tâm. 2. Phương pháp chân đoán vi thê tế bào bằng chọc hút kim nhỏ Phương pháp chẩn đoán vi thể tê bào học bằng chọc hút kim nhỏ (íìne needle apiration cytology = FNAC) đã được Ward (1912) sử dụng đe chan đoán các u lympho bằng cách chọc hút các hạch lớn bằng kim nhỏ. Năm 1926, Martin và Ellis ở bệnh viện Memorial-New York đã công bố kết quả chọc hút trên 1400 tốn thương ác tính của hạch, u xương, u phôi, tuyến giáp và u vú. Năm 1952, Saphir nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tốn thương vú trong thòi kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: phương pháp chẩn đoán vi thể tê bào học chọc hút bằng kim nhỏ cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác. Năm 1956, Godwin cho rằng: vối các khối u ở sâu thì chân đoán tê bào học chọc hút bằng kim nhỏ dễ dàng hơn phương pháp sinh thiết bàng ngoại khoa. Từ năm 1950 trở lại đây, ngày càng có nhiều tác giả công bô những công trình nghiên cứu có giá trị của FNAC. Các tác giả đều nhất trí cho ràng: FNAC là phương pháp chẩn đoán đơn giản, vô hại, ít tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng. Chẩn đoán vi thể tế bào học dựa trên sự so sánh, nghiên cứu các hình thái đặc biệt của các tế bào ỏ cạnh nhau, trên sự đánh giá cách xếp đặt tê bào, trên mối quan hệ giữa chúng và tố chức đệm, đánh giá tế bào học căn bản dựa vào các hình thái đặc biệt được xác định ở riêng rẽ từng tế bào. Khi chẩn đoán vi thể tế bào học, phải đánh giá các tế bào trong tổng thể các đặc điếm hình thái của nhân và bào tương. Giá trị của phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng và kinh nghiệm của nhà tế bào học. Kết quả chẩn đoán xác định tuy thuộc vào từng tác giả, giao động từ 86-98%. Vào những năm 40, theo thống kê của Graham và Meigs, tỷ lệ dương tính giả của một số tác giả dao động từ 0,04-1,7% và tỷ lệ âm tính giả (theo thống kê của Guyner) dao động từ 9,2-12,8%. Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong những năm gần đây chủ yếu nhàm mục đích nâng cao chất lượng và giảm tỷ lệ chẩn đoán sai của phường pháp này. Dowlatshahi K và cộng sự đã tiến hành chọc hút tế bào bằng kim nhỏ kết hợp vói thiết bị định vị điện quang. Nhò những dụng cụ xét nghiệm ngày càng phong phú về chất lượng và nhò kinh nghiệm của các nhà tế bào học ngày càng được tích lũy, củng cố mà những nhầm lẫn về "dường tính giả" đã giảm nhiều và tiên tới không còn nữa. 86
Các nghiên cứu chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì cũng là một hướng nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn. Ưu thế hơn han của phương pháp này so với phương pháp chẩn đoán tế bào học chọc hút bàng kim nhỏ ở chỗ: người ta có thể lấy được nhiêu tế bào trên một diện rộng hơn nhò phương pháp áp, miết hoặc phết một mảnh tố chức hoặc hạch vừa được cắt ra ngay trong quá trình mổ lên một số lam kính. Nhờ cải tiến phương pháp nhuộm và cố định tiêu bản, Ostrovtvev L.D và cs chỉ mất tôi đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tê bào học. Phương pháp FNAC không chỉ có ý nghĩa trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa đối vói việc tiên lượng bệnh. Nhờ phương pháp hoa miễn dịch tê bào để phân tích các chất hút được bằng kim nhỏ, nhiều tác giả đã nghiên cứu các thụ cảm thê vối oestrogen và progesteron có trên bề mặt của các tê bào tuyên vú. Nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu giá trị của phiến đồ tế bào lấy được nhờ chọc hút bằng kim nhỏ. Họ đã dùng máy tính điện tử để đo kích thuốc, đo tỷ lệ loại đơn bội, lưỡng bội nhằm giúp cho quá trình chẩn đoán phân biệt và tiên lượng. Phương pháp này được gọi là phương pháp đo ảnh tê bào. A Hình 2.1. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ 87
A: Trên các phim chim chụp X quang lồng ngực thường thẳng và nghiêng đã cho phép xác định được vị tri tồn thương, lựa chọn được vị tri và hướng chọc kim sao cho đường chọc kim xuyên qua ít tổ chức phổi nhất. B: Sau khi gãy tẽ thành ngực bàng dung dịch procain, tiến hành chọc bàng một kim sinh thiết có dùi chọc. Trên hình vẽ này sử dụng kim Francine để minh họa, nhưng trong thực tế, loại kim Silverman cũng được sử dụng khá rộng rãi. Sử dụng phương pháp chụp huỳnh quang kép thường đảm bảo chắc chắn để có thế chọc kim được vào đúng vị trí tốn thương. Dùng dùi chọc (troca) sẽ có tác dụng ngăn cản không cho các tố chức mỡ, cơ và nhu mô phôi chui vào lòng kim trong trong quá trình chọc sinh thiết. Khi đầu kim đã nằm trong vùng tôn thương, rút bỏ dùi chọc (troca) và sử dụng một bơm tiêm 50cc đê có thể tạo ra một áp lực âm tĩnh mạnh. Những cạnh sác ỏ đầu mũi kim có thề làm bong ra những tê bào tô chức. Đe có thê hút được dễ dàng hơn, có thê hơi xoay nhẹ đầu kim ỏ trong vùng tổn thương. Sau đó rút kim ra và lực hút vẫn được duy trì bởi bơm tiêm. cần tìm kiếm cẩn thận những mảnh tô chức nhỏ ở ông bơm tiêm và pít-tông, đồng thời cần lấy hết mọi mảnh tô chức nằm trong lòng kim. Lấy bỏ máu cục khỏi tổ chức là phần có mầu xám hoặc trắng có thê dễ dàng nhận biết. Thủ thuật chọc hút các tổn thương của phổi, màng phổi là một thủ thuật đơn giản, cho phép phẫu thuật viên có thê lấy được mô tổ chức đê làm xét nghiệm tìm nguồn gốc tế bào mà không cần phải mỏ ngực. Kỹ thuật chọc hút tế bào tồ chức phôi bằng kim nhỏ được mô tả trong hình minh hoa. Những tổ chức hút ra được cố định trong dung dịch hãm và được đưa tới khoa giải phẫu bệnh đế nghiên cứu. Tại khoa giải phẫu bệnh có thê tiến hành cắt tiêu bản có tẩm paraphin hoặc nhuộm tiêu bản. Những tai biến có thể gặp khi tiến hành thủ thuật này là: tràn khí màng phổi, chảy máu, cấy tế bào ung thư dọc theo đường xuyên kim và kích hoạt các tổn thương ác tính và các khối u lao. Trên những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng là ung thư nhưng không có chẩn đoán giải phẫu bệnh, sau khi soi phế quản và chọc hút khoang màng phổi thì phương pháp sinh thiết hút thường cung cấp những phần mô bệnh cần thiết đế có thể xác định được chẩn đoán và tránh cho bệnh nhân khỏi phải chịu một phẫu thuật mở ngực thăm dò. 3. Phương pháp sinh thiết bằng kim có lõi trucut Sử dụng các loại kim sinh thiết (kim trucut) để lấy một cong nhỏ tổ chức bệnh lý đế nghiên cứu mô bệnh học. Phương pháp sinh thiết bằng kim thường lấy được ít tổ chức và khó có thể lấy đúng được vùng tổn thương. Phương pháp sinh thiết bằng kim trucut còn có tên gọi khác là phương pháp sinh thiết bằng kim có lõi (core needle biopsy). 88
Loại kim có lõi (kim trucut) có kích thuốc to hơn so vói loại kim dùng trong phương pháp FNAC. Sử dụng kim trucut có thê lấy được nguyên vẹn một cọng tô chức đê nghiên cứu về mô bệnh học, chứ không phải chỉ lấy được các tê bào đế nghiên cứu về tế bào học như trong phương pháp chẩn đoán vi thẻ tê bào học bàng chọc hút kim nhỏ FNAC). Cọng tô chúc lấy được trong phương pháp sinh thiết bàng kim có lõi cũng được xử lý như những tố chức lấy được bàng phương pháp sinh thiết ngoại khoa và nhà giải phẫu bệnh có thề nghiên cứu những đặc điểm mô bệnh học của cọng tồ chức dưới kính hiên vi đế có thê đưa ra được những chan đoán mô bệnh học cuối cùng một cách chác chắn và chính xác hơn. Phương pháp sinh thiết bằng kim có lõi có thế tiến hành ngoại trú ngay ỏ trong ván phòng của bác sĩ khi sò thấy một đám bệnh lý nghi ngờ. Đôi vối bệnh lý tuyến vú, nếu những bất thường không sờ thấy được qua thăm khám lâm sàng mà chỉ thấy trên phim chụp vú hoặc qua siêu âm vú thì có thê tiên hành thủ thuật ngay tại buồng chẩn đoán hình ảnh. sử dụng những thiết bị cố định đặc biệt đê có thê đảm bảo chác chán là có thê đưa đầu kim tỏi những vùng nghi ngờ trong tổ chức tuyên vú. Nếu kết quả chẩn đoán là ung thư thì có thể coi đây là một kết quả chẩn đoán rất chính xác. Nêu các tê bào và tố chức lấy được còn nghi ngờ thì cần cô gắng đế có thể lấy được những tố chức ỏ xa hơn. Phương pháp sinh thiết bằng kim trucut mối xuất hiện vào những năm 80 (thê kỷ XX). Việc lấy bệnh phẩm bằng loại kim này chỉ mất từ 2-4 phút và có thế lấy một vài lõi ở một u với kích thước 0,2xlcm. Loại kim trucut cỡ 14 là loại kim có kích thước lý tưởng đế tiến hành sinh thiết đối với các khôi bệnh lý, các u ỏ tô chức phần mềm như vú. tuyên giáp.... Nhiêu công trình nghiên cứu của các tác giả trên thê giỏi và trong nước đã được tiên hành nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết bằng kim có lõi và so sánh hiệu quả chan đoán của phương pháp này với hiệu quả chẩn đoán của phương pháp chẩn đoán vi thể tê bào học bằng chọc hút kim nhỏ FNAC cho thấy: độ nhậy (sensitivity = Se) của phương pháp sinh thiết các khôi u phần mềm dưối da bằng tay, sử dụng kim sinh thiết có lõi (free-hand percutaneous core biopsy = FHCB) trong việc chẩn đoán ung thư đôi với những thương tổn thương của vú thể sờ thấy được là 98% so vói 51,3% của FNAC. Có tới 94,8% các khôi u bị nghi ngờ sau khi chụp X quang được chẩn đoán là ung thư nhờ sinh thiết bàng kim có lõi. Cần chi định phương pháp FHCB cho tất cả các bệnh nhân có các khối u sò thấy được và có nghi ngờ sau khi chụp X quang vú. Do độ nhậy của phương pháp FHCB trong chan đoán phát hiện ung thư vú đối với các u vú sò thấy được và có nghi ngờ sau khi chụp X quang là rất cao nên không cần thiết phải chỉ định thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. 89
Sử dụng phương pháp FHCB cho phép làm giảm tối đa tý lệ sinh thiêt mở trong thực hành lâm sàng. Việc kết hợp 2 phương pháp sinh thiết u bang kim có lõi và phương pháp chấn đoán vi thế tế bào học bằng chọc hút kim nhó cho phép chấn đoán ngoại trú cho hầu hết các khối u phần mềm. Mỗi phương pháp chẩn đoán có những ưu và nhược điếm riêng. Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp sinh thiết bằng kim có lõi trucut cao hơn so với phương pháp chẩn đoán vi thế tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ nhưng độ chính xác của phương pháp này lại thấp hơn so vối phương pháp FNAC. Bởi vậy, nên kết hợp sử dụng cả hai phương pháp sinh thiết bằng kim trong chẩn đoán lâm sàng. So sánh độ chính xác của các phương pháp FNAC và CNB được tiến hành xác định vị trí chọc hút nhò phương pháp định vị 3 chiều (stereotactic íìne needle aspiration cytologies = S-FNAC và stereotactic core needle biopsies = S- CNB), thực hiện bằng một súng bán tự động cỡ 14-gauge cho thấy: phương pháp S-CNB chinh xác hơn phương pháp S-FNAC. Cả hai phương pháp đêu đơn giản, dễ thực hiện, an toàn, rẻ và đáng tin cậy, nhưng độ chính xác của phương pháp CNB cao hơn phương pháp FNAC. Nhiêu công trình nghiên cứu về những ảnh hưởng của việc lấy bệnh phàm bằng kim có lõi đôi với kết quả chan đoán mô bệnh học. Những ánh hưởng đến kết quả tê bào học từ phương pháp sinh thiết u dưới sự hỗ trợ của siêu âm cho phép chấn đoán trong cùng một ngày và thu thập dữ liệu liên quan đến việc phân loại ung thư biểu mô, góp phần đê ra được những chỉ định đúng trong điều trị. Siêu âm có vai trò rất quan trọng trong việc định vị chính xác hơn cho phương pháp sinh thiết bàng kim có lõi. Sự hỗ trợ của siêu âm là không thể thiếu được đề bảo đảm mức độ chính xác đầy đủ trong chẩn đoán bằng phương pháp kim sinh thiết u vối kim có lõi. Đối với các khối u có kích thước nhỏ, sâu, di động thì phương pháp sinh thiết u bàng kim trucut và phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhó dưới hướng dẫn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X quang cho độ chính xác khá cao. Đê lấy bệnh phẩm được nhanh chóng. ít gây thương tổn cho bệnh nhân. tốn ít thời gian và có thế tiến hành trên một số lượng lốn bệnh nhân, ngày càng có nhiều tác giá nghiên cứu chẩn đoán bàng phương pháp sinh thiết khoan (drill biopsy). Phương pháp sinh thiết khoan lần đầu tiên được tiến hành vào năm 1934 tại Hoidolburg. Đê nàng cao chất lượng chẩn đoán. người ta sử dụng nhũng 90
thiết bị sinh thiết có động cơ như hệ thông cắt biopty (bioptv-cut system) và phương pháp sinh thiết khoan rộng (wide-bore needle biopsy). Thủ thuật sinh thiết khoan (drill biopsy) thường ít gây đau đớn hơn thủ thuật chọc hút tê bào bằng kim nhỏ (FNAC) mặc dù kích thuốc kim sử dụng lòn hơn. Kỹ thuật sinh thiết khoan: tiên hành gây tê dưới da. Bệnh phẩm được lấy ra cần cố định ngay trong dung dịch íormalin. Nêu bệnh phẩm lấy được có chứa calci (phát hiện được trên phim chụp bệnh phẩm lấy ra từ vú) thì đó là các trường hợp điển hình. Nguy cơ bị tụ máu gây thâm tím vùng da khi tiến hành khoan sinh thiết cao hơn so vối phương pháp FNAC. Sau thủ thuật sử dụng sinh thiết khoan, nên băng ép chỗ chọc trong thòi gian khoảng 24 giò. Bệnh phẩm lấy được bằng phương pháp sinh thiết khoan thường đủ đê nghiên cứu, đánh giá một cách chi tiết vê mặt giải phẫu bệnh, bao gồm cả việc phân typ và độ của tồ chức khối u cũng như tình trạng của các thụ thê nội tiết. Những bệnh phẩm lấy được khi kim không nằm trọn trong tô chức tôn thương thì có thê không đủ đế phân tích vê giải phẫu bệnh. Một số trung tâm còn sử dụng các kim sinh thiết khoan có kích thước lốn hơn (tỏi l i gauge), sử dụng hệ thông khoan vú chân không (mammotome vacuum svstem). Các loại máy khoan chân không này khá đắt nhưng những tiên bộ về mặt công nghệ có thề cho phép tiên hành sinh thiết dễ dàng mà không cần phải phẫu thuật mở. Phương pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi vối thiết bị định vị tự động trong quá trình chụp X quang vú cũng được một sô cơ sỏ có các trang thiết bị hiện đại sử dụng. Đê tiến hành kỹ thuật sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi vối thiết bị định vị tự động trong quá trình chụp X quang vú. bệnh nhân được đặt nằm sấp và hai vú được thả xuyên qua bàn. Một cánh tay người máy và một khâu súng được đặt đúng vị trí dưới sự hướng dẫn của máy vi tính sau khi đã phân tích kỹ ba diêm trên phim chụp vú. Tiên hành gây tê tại chỗ ỏ vùng sẽ chọc kim có lõi vào tổ chức tuyên vú. Mở máy và đưa lõi kim vào trong vùng có tồ chức tuyên vú bất thường đê sinh thiết tồ chức bệnh lý. Phương pháp sinh thiết khoan cho phép lấy được mẫu mô đủ cho các kiểm tra mô học trong mọi trường hợp. Sử dụng phương pháp sinh thiết khoan, sự hình thành các sẹo ảnh hưởng đến thẩm mĩ và chan đoán có thế tránh được. Phương pháp sinh thiết khoan có thể được thực hiện trong điều kiện gây tê ở cơ sỏ cũng như ỏ các bệnh nhân ngoại trú. Phương pháp này cũng cho phép làm xét nghiệm tức thì. 91
4. Phương pháp sinh thiết mở (excision biopsy) Đê có được chẩn đoán cuối cùng, có thể phải tiến hành sinh thiết mở. Thủ thuật thường phải tiên hành dưới gây mê hoặc tê tại chỗ. Sinh thiết mở được chỉ định tiến hành đôi vối những thương tổn mà vẫn còn nghi ngờ bị ung thư sau khi đã tiên hành các phương pháp sinh thiết ít xâm nhập, bệnh nhân vẫn không yên tâm và đê nghị cát bỏ thương tôn nghi ngờ. cắt bỏ một diện rộng cùa một tốn thương thướng không phải là mục đích của sinh thiết chẩn đoán đê tránh không gây ra những sự biên dạng vú không cần thiết. Các phương pháp sinh thiết ít xâm nhập đã góp phần làm giảm tỷ lệ sinh thiết vú mở không cần thiết. Sau đây là bảng tổng hợp về độ nhậy, độ đặc hiệu của một số phương pháp sinh thiết bàng kim. Loại sinh thiết Độ nhậy Độ đặc hiệu FNA 52-95% 95-100% Trucut 68-84% 100% Biopty cút 18G 93-96% 100% Kim trucut 18G Biopty cút 14G 88-98% 100% Kim trucut 14G Mammotome 100% sinh thiết mở IU. CHẨN ĐOÁN X QUANG LỎNG NGỰC 1. Chiếu X quang Chiếu X quang cho phép quan sát sự vận động của cơ hoành, có hay không vận động nghịch thường của cơ hoành; quan sát dấu hiệu khí cặn thì thỏ ra. - Tư thê bệnh nhân: đứng hoặc nằm. - Chỉ định: chiêu X quang nhàm phát hiện các trường hợp sau + Những bất thường của bờ và vị trí của thực quản, vận động của thực quản (trạng thái không giãn được thực quản (achalasia)), bệnh xơ hoa hệ thống tiến triển (bệnh hệ thống). + Bản chất đám mò trong viêm phôi hút, xơ hoa kẽ dạng lưối lan toa. 92
+ Trong bóng mờ đơn độc ở phôi: xác định chính xác vị trí và dẫn đưòng cho sinh thiết (chiếu 2 bình diện thẳng và nghiêng); xác định vị trí của u đơn độc nếu phim thẳng và nghiêng chưa phát hiện chính xác. + Phát hiện tràn khí khoang màng phối mức độ ít (màng phối, trung thất) bàng cách cho thở ra cô. + Phát hiện các hang có kích thước nhỏ: cho bệnh nhân ho nhẹ và quan sát có thể thấy hình ảnh của hang rõ hơn (dấu hiệu hang "nháy mắt"). + Phát hiện các trường hợp thông động - tĩnh mạch trong phổi: làm nghiệm pháp Valsalva hít vào sâu, thỏ ra mạnh trong khi bịt mũi (hoặc tự đóng thanh môn) đê làm tăng áp lực trong lồng ngực, làm giảm lượng máu trong các cấu trúc thành mỏng như động mạch - tĩnh mạch. Khi đó hình ảnh động tĩnh mạch sẽ nhỏ lại. 2. Các phương pháp chụp X quang lồng ngực Có thề chia 2 loại kỹ thuật: chụp bình thường và chụp đặc biệt. 2.1. Chụp bình thường - Bao gồm chụp phim thẳng và nghiêng, sẽ cung cấp hình ảnh theo không gian 2 chiều của lồng ngực. Có hai ngoại lệ đế không chụp phim nghiêng: + Chỉ chụp được phim thẳng, còn các kỹ thuật chụp khác khó khăn hoặc không thế thực hiện được. + Mục đích chụp phim để sàng lọc (u, lao...) hoặc để kiềm tra khi bệnh nhân vào viện, nên không chụp phim nghiêng. Hiện nay, một số tác giả cho rằng chỉ cần chụp phim nghiêng trái là đủ quan sát cả tổn thương bên phải, không cần chụp phim nghiêng phải vì phim nghiêng trái còn cho biết các thông tin về tim. + Chụp Lordotic được dùng trong 3 tình huống: đê quan sát rõ hờn vùng đỉnh phổi, trung thất trên và vùng ranh giới cô ngực; xác định vị trí một tôn thương bằng cách so sánh 2 vị trí khác nhau; xác định rãnh liên thúy nhỏ khi nghi ngờ xẹp thúy giữa. + Chụp nghiêng có hoặc không kèm theo chiếu điện, đôi khi có ích đối vối một số bệnh lý khu trú (ví dụ: tràn dịch màng phôi khu trú). - Kỹ thuật chụp: + Tư thê bệnh nhân đứng thẳng, đế tay sao cho xương bả vai của bệnh nhân ở ngoài lồng ngực. 93
+ Cho bệnh nhân hít sâu (sao cho đạt được 95% dung tích toàn phổi) để đánh giá được độ sáng của phổi. Khi so sánh được độ sáng cùa nhu mô phổi giữa hai lần chụp, có thế nhận định được là do bệnh nhân hay do kỹ thuật chụp. + Nín thở đê không rung. + Thời gian chụp càng ngắn thì càng nhìn rõ nhu mô phổi sau tim. - Các thông số kỹ thuật chụp: dòng điện lOOmA, 3 pha, điện thê 60-80kV, thời gian chụp khoảng 10-60ms; khoảng cách bệnh nhân tói bóng Rơnghen = l,83m. - Tiêu chuẩn đánh giá một phim chuẩn đạt yêu cầu về kỹ thuật chụp: cân đối (đường liên gai mỏm cột sông là đường phân giác của 2 đường nôi 2 đầu trong xương đòn); xương bá vai ra ngoài lồng ngực; trông thấy đốt sông cô VI- VII ở phía trên, phía dưối thấy 2 góc sườn hoành, hai bên thấy phần mềm ngoài lồng ngực; hít sâu thấy vòm hoành ngang mức cung sau xương sườn X; bờ xương rõ nét; tia không non, không già; trông thấy 4 đốt sống ngực đầu tiên. Phim nghiêng thấy được bờ xương ức, xương sườn rõ và nét. Chụp X quang phổi thường có thế tiên hành ở hai tư thế thẳng và nghiêng. Các phim này thường chụp ở tư thế đứng với khoảng cách giữa tiêu điếm và phim >1500cm và cần tiến hành chụp sau khi bệnh nhân hít vào sâu. 2.2. Các kỹ thuật chụp đặc biệt - Các phương pháp chụp để dễ dàng phát hiện những thương tổn bệnh lý của phối và màng phổi: + Để làm rõ hơn những trường hợp tràn khí nhó trong khoang màng phổi ở những vùng phổi quá sáng: nên chỉ định chụp lồng ngựcở tư thế thẳng sau khi bệnh nhân thỏ ra. + Đê có thế tách rõ được vùng đỉnh phổi và làm hiện rõ được thúy giữa của phổi phải: cần chỉ định chụp lồng ngực thảng ỏ tư thế ưỡn ngực để cho bóng xương đòn vượt lên trên đính phổi. + Để làm rõ các thương tốn ở vùng đỉnh phối và để phân biệt những hình ảnh bất thường của nhu mô phôi với hình mò của sụn sườn 1: nên tiến hành chụp phim lồng ngực tháng ớ tư thế gù lưng. + Đê làm tăng độ sáng của trường phổi, giảm các hình mờ của mạch máu (nhất là tại vùng quanh hai rốn phối) giúp cho việc phân biệt một hình mờ trung thất do nguồn gốc mạch máu hay đo hạch (hình mò do bản chất 94
mạch máu sẽ giảm diện tích so vối hình đó trên phim chụp thường): cần cho bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva (chụp vào thòi điểm sau khi bảo bệnh nhân hít vào rồi nín thở và rặn). + Đế làm giảm áp nội phê nang và tăng khôi lượng các hình mờ do mạch máu: cần làm nghiệm pháp Huller (bảo bệnh nhân thỏ vào trung bình rồi nhịn thở và hít mạnh vào). + Để dễ dàng phát hiện các tràn dịch màng phổi nhỏ và hình mờ nhỏ của nhu mô phôi: cần chụp phim lồng ngực thang VÓI tư thê bệnh nhân nám nghiêng và tia chính song song với mặt bàn. Vì dịch thường tập trungở nơi thấp nhất nên sẽ tạo ra đường mò viền ớ màng phổi. Do lưu lượng máu ở bên đối diện xa mặt bàn giảm xuống nên những hình mờ nhỏ của nhu mô phối sẽ hiện ra rõ hơn. + Đê xem xét các hình mò của nhu mô phối chi nên chụp ở tư thê xoay chếch 30". - Đe làm rõ tổn thương, có thế chỉ định những kỹ thuật chụp X quang đặc biệt sau đây: + Phim chụp ỏ điện thê thấp: có thế làm tăng độ đối quang của các cấu trúc lồng ngực nhưng thường thu được ít thông tin về các thương tốn của các cơ quan trong lồng ngực hơn so với phim chụp với điện thế cao. + Phim chụp với điện thê cao (kỹ thuật tia cứng): vối điện áp bằng 120kV có khả năng làm giảm độ nhòa do chuyển động (flou cinetique), làm cân bằng đậm độ của toàn bộ các cấu trúc lồng ngực, làm giảm độ đối quang của các cấu trúc ngoài phôi như xương sườn, cơ ngực, tuyên vú và các tạng trung thất, hệ số hấp thu tia X của xương và nhu mô xấp xỉ bằng nhau, nhưng cũng chính vì vậy mà có thê làm cho khó phát hiện tôn thương vôi hoa. Hình lưới phối sẽ hiện rõ hơn và có thê thấy được đến tận vùng ngoại vi xa của lồng ngực (tối cách bờ ngoài lồng ngực l,5cm). Hình sáng của khí phê quản hiện rõ hơn xuyên qua bóng mờ của trung thất và cột sông. Kỹ thuật tia cứng có khả năng làm hiện ra trên phim những hình mờ có đậm độ thấp nằm sau bóng của xương sườn, xương đòn, vùng sau bóng tim và sau phần trước cùa vòm hoành nhưng lại làm giảm đậm độ đôi vối các hình mờ bệnh lý ỏ phôi làm cho khó phân biệt một hình mờ thấm vôi đi với một vệt mờ thâm nhiễm, khó phát hiện một thương tổn nhu mô có kèm tốn thương xương sườn vì cấu trúc xương không hiện rõ trên phim chụp với điện thế cao. 95
Việc chỉ định chụp X quang lồng ngực thuồng bằng kỹ thuật dùng điện thê thấp hay sử dụng kỹ thuật chụp tia cứng phải căn cứ vào mục đích chan đoán bệnh, cơ quan và vị trí của tôn thương. + Chụp khi hít vào và thở ra tối đa: ° Chụp khi hít vào tôi đa và thở ra tối đa: sẽ có ích trong 2 trường hợp có khí cặn (air trapping) và tràn khí khoang màng phôi. Đôi với trường hợp khí cặn lan toa (ví dụ: trong cơn khó thở của hen phê quàn hoặc khí phê thũng) vòm hoành hạ thấp một cách đối xứng, đậm độ cùa phôi biến đồi rất ít; thỏ ra tôi đa làm cho hiện tượng nói trên rõ hơn. Trường hợp khí cặn cục bộ (ví dụ: chít hẹp phê quản do ung thư) thở ra tôi đa làm bộc lộ rõ hình ảnh vòm hoành nâng cao ở bên tôn thương và đẩy trung thất sang bên lành; hít vào tôi đa tạo nên hình ảnh ngược lại. ° Đối vói các trường hợp tràn khí khoang màng phối: khi không nhìn rõ đường viền màng phôi trên phim chụp khi hít vào, cần chỉ định chụp phim khi thở ra tôi đa, khi đó có thê nhìn rõ đường viền màng phôi. Cơ chê: khi thỏ ra tôi đa, tỷ lệ thế tích không khí giữa màng phôi - phôi tăng lên, do đó nhìn rõ hổn mặt phân cách màng phôi - phổi, đồng thòi khi đó cũng phân tách rõ hơn đường viền màng phổi vối bờ sườn. + Chụp phóng đại: những tốn thương kích thước nhỏ ỏ phổi được phóng đại nhò sử dụng lưới mảnh và chụp với khoảng cách xa từ bóng phát tia X tới bệnh nhân. + Phương pháp quay phim X quang (cineradiography): hình ảnh chuyên động với tốc độ 16mm, phương pháp này sử dụng khi cần quan sát mạch máu phoi . + Phương pháp chụp huỳnh quang (photoíluography): chụp phim 7x7, sử dụng trong khám ngoại trú, số lượng bệnh nhân lốn, nhằm sàng lọc lao. Kỹ thuật này giá thành rẻ (bằng 15-20% giá chụp phim thường quy), có thể chụp 400 phim/ngày. + Chụp X quang kỹ thuật số (digital radiography): kỹ thuật số đối với X quang lồng ngực phát triển trên 4 hướng: ° Số hoa hình ảnh được chiêu điện. thể hiện trên màn hình, tạo nên độ phân giải cao. ° Số hoa và xử lý thời gian chụp ở cattsete, hình ảnh rõ nét, có thê điểu chỉnh to hay nhó. tuy theo ý muốn. 96
» Số hoa phim chụp X quang: sử dụng bức xạ laser, hình ảnh được ghi lại, sau đó được xử lý chọn lọc rồi được quan sát trên màn hình. ° Sứ dụng các dấu hiệu đo chuyển tín hiệu phân tích thành tín hiệu sô. 3. Chẩn đoán X quang dựa vào phim chụp lồng ngực chuẩn 3.1. Giải phẫu X quang lồng ngực Trên phim X quang chụp lồng ngực, có ba mức độ mờ khác nhau có thê nhận thấy là: xương, tô chức phần mềm và khí. Xướng có độ mờ đậm nhất (nghĩa là có mầu tráng nhất), rồi đến tô chức phần mềm và sau cùng là không khí (có mầu đen thuần nhất). Các tô chức phần mềm như tim thường có mầu trắng hơn xương, tô chức mỡ thường có mức độ mờ đậm thứ tư nên rất khó phân biệt được nó khói tô chức phần mềm trong các phim chụp lồng ngực. 3. Lĩ. Giải phẫu X quang xương (bom anatomy) Hình xương trên phim lồng ngực là hình rất trực tiếp. Hình ảnh những xương chính có thế nhìn thấy được trên phim lồng ngực là: - Xương ức: nằm phía trước và ở đường giữa. Do có rất nhiều cấu trúc nằm chồng lên đường giữa trên phim chụp tháng nên thường khó nhìn thấy mọi chi tiết trong bán thân xương ức. Hình 2.2. Hình ảnh xương ức trẽn phim chụp X quang lổng ngực thảng A. Phim chụp thảng cho thấy chỉ co phần càn xương ức là nhìn thấy rõ (các vạch mầu đen). B. Hình chụp CT.Scan hình khối của xương ức cho thấy hình xương ức ở củng cấu hình như trong phim chụp thẳng. Vùng máu đỏ là vùng các sụn /chớp nối với các xương sườn phía trước vào xương ức 97
Hình 2.3. Hình ảnh xương ức trên phim chụp X quang lổng ngực nghiêng A. Hình X quang chụp nghiêng cho thấy xương ức được nhìn thấy rõ han (các dường bên). B. Hình chụp CT. Soán hình khối xương ức ở vị tri như trong phim chụp X quang nghiêng. Nhữn bất thường của xương ức có thể nhìn thấy được rõ hơn trên phim chụp nghiêng vì có Ít tổ chức khác chồng lấp lên nó hơn khi chụp thẳng. - Cột sống: nằm ở phía sau nhưng cũng dọc theo đường giữa. Trong phim chụp thảng tia xuyên tốt thì các thân đốt sông có thể nhìn thấy được qua bóng tim; ngược lại, do các cấu trúc chồng lấp nhau ở đường giữa nên những bất thường của xương sông nói chung trên phim chụp nghiêng sẽ dễ nhận thấy hơn so vói phim chụp thảng. Hình 2.4. Hình ảnh cột sống trên phim chụp X quang lồng ngực chuẩn (thẳng và nghiêng) A. Phim chụp X quang thẳng cho thấy các thân đốt sống có thể nhìn thấy được qua bòng của tim. B. Hình chụp CT.Scan hình khối của cột sống trong củng một tư thế c. Phim chụp X quang nghiêng cho thấy các thân đối sống rõ hơn so với chụp thẳng. D. Hình chụp c T. Scan hình khối của cột sống ỏ cùng tư thế chụp nghiêng để so sánh - Các xương sườn: có thê nhìn thấy ở cá phim chụp thang và nghiêng. Trên phim chụp thăng phần sau của các xương sườn có hưóng hơi nam ngang đi ra từ 98
cột sống sang phần bên. Phần trước của các xương sườn nhìn không rõ bàng phần sau và chúng có xu huống đổ xuống dưối khi chuyến từ phần bên sang phần n ước. Trên phim chụp nghiêng các xương sườn bên phải và bên trái sẽ chồng lấp lén nhau và nói chung có hướng nghiêng chúc xuống khi đi từ sau ra trưóc. Hình 2.5. Hình ảnh cột sống trên phim chụp X quang lồng ngực chuẩn (thảng) A. Phim chụp thẳng cho thấy phần sau các xương sườn (viền bới các vạch đen) có hướng đi ngang, trong khi phần trước của chúng (viền bởi các vạch trắng) co hương nghiêng han khi đi vào trong. Phần trước các xương sườn nói chung không nhìn được rõ bàng phần sau của chúng. B. Phần sau các xương sườn trẽn phim chụp CT.Scan hình khối. c. Phàn trước các xương sườn trên phim chụp CT.Scan hình khối. Hình 2.6. Hình ảnh cột sống trẽn phim chụp X quang lồng ngực chuẩn (nghiêng) A. Phim chụp nghiêng cho thấy hướng đi của phần bẽn các xương sườn (viền bởi các vạch trắng). B. Hình chụp CT.Scan hình khối cho thấy các xương sườn tương ứng vói hình trên phim X quang chụp nghiêng. Hình này cho thấy chỉ một bên (trong trường hợp này là bên trái) nhưng trên phim X quang thật thì các xương sườn trái và phải sẽ bị chồng lấp lên nhau. Chú ý là nói chung các xương sườn cò hương đi đổ xuống dưới khi đi tứ phần sau íbên phải của hình) tới phần trước (Đen trai cùa hình). 99
- Xương bả vai: nằm chồng lấp lên một phần trường phổi trên phim chụp tháng. Cần xác định các bò của xướng bả vai vì đôi khi một người đọc phim ít kinh nghiệm sẽ nhầm bò của xương đòn thành hình tràn khí màng phôi. Trên phim chụp nghiêng bệnh nhân phải giơ cao hai cánh tay, các xương bá vai sẽ nằm chồng lên nhau cũng như các đỉnh của hai phổi. Hình 2.7. Hình ảnh xương bả vai trên phim chụp X quang lồng ngực chuẩn (thẳng) A. Phim chụp thẳng: xương bả vai sẽ nằm chồng lấp lên trường phổi ỏ các mức độ khác nhau phụ thuộc vào tư thế chụp phim của bệnh nhàn. Có thể nhìn thấy bờ trong của xương bả vai (các đường đen). B. Hình chụp CT.Scan hình khối cho thấy liên quan của xương bả vai vói các xương sườn lân cặn. 3.1.2. Giải phẫu X quang trung thất (mediastinal anatomy) Hình của trung thất chỉ có thê nhìn thấy trên phim X quang ngực khi nó được bao quanh bởi khí. Như vậy, các cấu trúc trong trung thất như các buồng tim, các mạch máu lòn... tất cả đều nằm lẫn trong một bóng mờ thuần nhất trừ khi chúng tiếp giáp với phôi. Vì vậy thông thường ta chi quan tâm được đến "các bờ" của trung thất (tức là các phần bên của trung thất tiếp giáp sát vói phối). Hình 2.8. Bờ trái trung thất A. Hình chụp ngực thẳng cho thấy gò động mạch chủ (các vạch trắng), thân động mạch phổi (các vạch đen) và tâm thất trái (các vạch và chấm đen). B và c. Hình chụp CT.Scan hình khối cho thấy cùng các cấu trúc nói trẽn. B. Gò động mạch chù (các chấm trắng) và thân động mạch phổi (các chấm đen). c. Tâm thất trái (các chấm trắng). 100
Hình 2.9. Động mạch chủ xuống A. Hình chụp X quang ngực thẳng cho thấy động mạch chủ xuống nhìn rất rõ (do được bao quanh bởi khi) ngay cả khi nó năm phía sau tim. B. Hình chụp CT.Scan hình khối cho thấy động mạch chủ xuống chạy ỏ phía sau dọc theo cột sống. Trên phim chụp thẳng bò trái và bò phải cùa trung thất có thê nhìn thấy riêng biệt. Bắt đầu từ bò trái từ trên xuống đuối có thế thấy bò chính của nó được tạo bởi các thành phần là (1) Động mạch chủ (đôi khi còn gọi là "gò động mạch chủ"; (2) Thân động mạch phối và (3) Tâm thất trái. cần chú ý là động mạch chú xuống mặc dù nam ở sau tim nhưng vẫn thường có thê nhìn rõ được trên phim chụp thang. Hình 2.10. Bờ phải của trung thất A. Hình chụp X quang ngực thẳng cho thấy phần tĩnh mạch chủ trẽn (các vạch trắng) đi xuống va đô vào nhĩ phải (các vạch đen). B. Hình chup CT.Scan hình khối cho thây cũng các thành phẩn trên vòi các vạch trắng và đen tương ứng. Chù ý là ỏ các bệnh nhân bình thường thì động mạch chủ lên không tham gia tạo nên bóng bò phải của tim (tuy nhiên ỏ các bệnh nhân có phình động mạch chủ lởn thi nó có thể mò rông sang bên tòi tĩnh mạch chủ trẽn và tạo nên bờ phải của trung thất). Bò bên phải của trung thất chủ yêu được tạo nên bởi tĩnh mạch chủ trên và tàm nhĩ phải. Nói chung tĩnh mạch chủ trẽn sè mơ đi ó phàn trẽn. loi
Hình 2.11. Bờ trước trung thất A. Phim chụp nghiêng cho thấy bờ trước của tim được tạo nên bởi tâm thất phải (các vạch trắng). Phần vòng cung phía trên (các đường đen) là động mạch chủ lên. B. Hình chụp CT.Scan hình khối cho thấy hình trung thất trước tương ứng vòi trên phim chụp X quang nghiêng. Tâm thất phải (RV) là bờ trước, động mạch chủ lén (các đường trắng) cũng được nhìn thấy mặc dù thường không rõ lắm. Thân động mạch phổi (các chấm đen) ỏ vị tri này không được khi bao quanh nên không nhìn thấy được trên phim chụp nghiêng. Trên phim chụp nghiêng cần phải chú ý tới các bò trước và sau của trung thất. Buồng ỏ trước của tim chính là thất phải. Buồng này tạo nên bờ trước của trung thất trên phim chụp nghiêng. Chú ý là thân động mạch phôi khi đi ra từ thất phải sẽ không được bao quanh bởi không khí của tổ chức phối nên sẻ không tạo được bờ rõ ràng trên phim chụp nghiêng; tuy nhiên lại thường nhìn thấy động mạch chủ lên chạy ngay phía trước và phía trên động mạch phối. Hình 2.12. Bờ sau của trung thất A. Phim chụp ngực nghiêng cho thấy các bờ sau của cả nhĩ trái (các vạch đen) và thất trái (các vạch tráng). B. Hình chụp CT. Soán hình khối cho thấy nhĩ trái ỏ cùng tư thế trong phim chụp X quang ngực nghiêng. c. Hình chụp CT.Scan hình khối cho thấy thất trãi ở cùng tư thế tương đương với trong phim chụp ngực nghiêng. 102
Bò sau của trung thất được tạo nên bởi cả nhĩ trái (phần trên) và thất trái (phẩn đuối). Cũng cần chú ý là động mạch chủ xuống cũng thường được nhìn thấy rõ trong phim chụp nghiêng. Mức đệ uốn của nó thay đổi tuy theo từng bệnh nhân. Hình 2.13. Động mạch chủ xuống A. Phim chụp nghiêng cho thấy quai động mạch chủ kéo dài xuống dưới thành động mạch chủ xuống. Nói chung động mạch chủ xuống sẽ mờ dần khi nhìn từ trên xuống dưới B. Hình chụp CT.Scan hình khối các thành phần tương đương vói chụp X quang nói trên 3.1.3. Giải phẫu X quang các đường dẫn khí và phôi (airivay and lung anatomy) Có thê nhìn thấy rõ các đường dẫn khí trung tâm ở cả phim chụp thẳng và nghiêng. Việc xem xét chúng luôn luôn có ý nghĩa rất quan trọng và cần đánh giá chúng cả về độ nét và đường đi. Có thế nhìn thấy rõ khí quản, carina và các phê quản gốc vì chúng là các thành phần chứa đầy không khí được bao quanh bói độ mò của tổ chức phần mềm (thành ống). Bản thân phối được chia làm hai thúy, mỗi thúy được cung cấp bởi một phê quản gốc có cùng tên vối thúy đó. Bên phải có ba thúy là: thúy trên, thúy giữa và thúy dưới; còn bên trái có hai thúy là: thúy trên và thúy dưới. Các thúy trên và giữa của phôi phải nằm về phía trước tách biệt với nhau bàng rãnh liên thúy nhó. Rãnh liên thúy nhỏ chạy theo hướng ngang từ rốn phôi ra và thường nhìn thấy rõ trên phim chụp thảng. Trong cá hai phối các thúy dưới đều nằm vê phía sau, lấp sau rãnh liên thúy lỏn. Bẽn phôi phải, các thúy trên và thúy giữa đều nằm ỏ phía trước của rành liên thúy lòn; còn bên phổi trái chỉ có thúy trên (gồm cả thúy lưỡi) nam ở phía trước rãnh liên thúy lớn. Rãnh liên thúy lớn không nhìn thấy được trên phim chụp thăng, nhưng cả hai rãnh đều có thế nhìn thấy được trên phim chụp 103
nghiêng. Rãnh liên thúy lớn chạy theo hướng chéo, song song với bóng phần bên xương sườn. Thông thường không thể phân biệt được rãnh liên thúy lớn phải và trái trên phim chụp nghiêng vì ỏ một người bình thường chúng sẽ bị chồng lấp lên nhau. Trong một số trường hợp rãnh liên thúy nhỏ cũng nhìn thấy được trên phim chụp nghiêng và chạy ra phía trưđc rãnh liên thúy lớn. Hình 2.14. Các đường dẫn khi trung tâm A. Phim chụp ngực thẳng cho thấy khi quản phàn chia thành ph ế quản gốc trái (các vạch trắng) và phế quản gốc phải (các vạch mầu đen). Carina là một điểm mốc quan trọng cần được xác định ra trên tất cả các phim chụp ngực. B. Hình chụp CT.Scan cắt lớp dọc cường độ tối thiểu (MinlP: minimum-intensity slap) cho thấy rõ đường đi của các đường dẫn khí trung tâm. c. Cũng với lớp cắt như ỏ B, nhưng sử dụng cường độ trung bình để mô tả tốt hơn mối tương quan giữa các đường dẫn khi trung tàm và các thành phần tổ chức phần mềm lãn cận. Hình 2.15. Các đường dẫn khi trung tâm A. Phim chụp nghiêng lồng ngực cho thấy rõ khi quản. Carina có thể được xác định ỏ chỗ đường kinh của đường dẫn khi (khi quản) bị nhỏ lại trên phim chụp ; m nghiêng. B. Hình chụp cắt lớp dọc cường độ tối thiểu và c là hình chụp cất lóp dọc cường độ trung binh cho thây hình ảnh của cùng các thành phần trong hình A. •"' I ị SHKtB* - ế I . - UM- & m ềẾỂÀ nu