Kỹ thuật phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu: Phần 1

Chia sẻ: Sơn Tùng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:123

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 1 Tài liệu Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu giới thiệu tới người học các kiến thức: Đụng giập mắt, vết thương nông của nhãn cầu, chấn thương xuyên nhãn cầu. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu: Phần 1

PGS. TS. PHAN DAN ThS. MAI QUỐC TÙNG, ThS. PHẠM TRỌNG VAN 1 m m PHẪU THUẬT xử TRÍ ■ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU N H À X U Ấ T BẢ N Y HỌC
PGS.TS. PHAN DẪN ThS. MAI QUỐC TÙNG - ThS. PHẠM TRỌNG VĂN PHAU THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006
LỜI NÓI ĐẦU Chấn thương mắt là một trong những nguyên nhân quan trọng gây mù loà. Trong thời gian vừa qua nhờ những tiến bộ về khoa học kỹ thuật (như các phát minh ra những chất lỏng và chất khí PFC, SF...C0 thể bơm vào nội nhãn, phương pháp chụp tia X cắt lớp để phát hiện dị vật trong nhãn cầu...) mà người ta đã làm giảm được tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu sau chấn thương một cách đáng kể. Cuốn sách "Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu" gồm có 3 phần: - P h ần I: Đụng giập mắt bao gồm: đụng giập mi mắt, kết mạc, màng bồ đào... Những tổn thương này chỉ được mô tả một cách sơ lược cùng vói cách xử trí bước đầu; còn đi sâu giải quyết từng trường hợp cụ thể như vỡ củng mạc, rách giác mạc,kẹt mông mắt... thì xem ở phần III. - P h ầ n II: Vết thương nông của nhãn cầu gồm: vết thương làm rách kết mạc, xước giác mạc, dị vật ở giác mạc, kết mạc; những tổn thương nông của nhãn cầu phần lớn mau lành và đôi khi không để lại sẹo; cũng nên nhớ rằng thương tích nhỏ này nếu không được điều trị đúng thì có thể dẫn đến kết quả xấu. - P h ầ n III: Chấn thương xuyên nhãn cầu. Đây là phần trọng tâm của quyển sách này. Nó mô tả tương đối đầy đủ những vết thương xuyên nhãn cầu. Từ vết rách giác mạc đến bong võng mạc, từ dị vật nội nhãn 3
đến lỗ hoàng điểm... đồng thời cũng nêu rất chi tiết những phương pháp xử trí đối vói từng loại thương tổn của mắt. Mong rằng quyển sách nhỏ này sẽ giúp cho quý độc giả và các y, bác sĩ trẻ nắm được những việc cần làm trong xử trí vói các chấn thương mắt. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Nhà xuất bản Y học đã tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để quyển sách này được sớm: ra đời. C á c tá c g iả 4
MỤC LỤC Trang L ời nói đầu 3 P h ầ n I. Đ u n g g iâ p m ắ t 7 Đụng giập mắt và kết mạc 7 Đụng giập màng bồ đào 7 Đụng giập thể thuỷ tinh 8 Xuất huyết trong dịch kính 9 Rách võng mạc 9 P h ầ n II. Vết t h ư ơ n g n ô n g c ủ a n h ã n c ầ u 10 Vết thương gây rách kết mạc 10 Xước giác mạc 10 Dị vật kết mạc và giác mạc 10 P h ầ n III. C h ấ n t h ư ơ n g x u y ê n n h ã n c ầ u 19 Giải phẫu bệnh vết thương xuyên 19 Sinh lý bệnh vết thương xuyên 20 Đánh giá trước khi phẫu thuật 21 Chẩn đoán hình ảnh 25 Xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu 27 Phẫu thuật xử trí dị vật nội nhãn 48 Các kỹ thuật cắt dịch kính cơ bản 64 5
Độn củng mạc và ép võng mạc bằng hơi 90 Độn võng mạc bằng khí 122 Xử trí bong võng mạc phức tạp 130 Các thiết bị cần có thêm trong phẫu thuật cắt dịch kính võng mạc 207 Điều trị các vết rách võng mạc khổng lồ 224 Phẫu thuật dịch kính võng mạc ở trẻ em 246 T ài liệu th am k h ả o 259 6
Phần I ĐỤNG GIẬP MẮT 1. ĐỤNG GIẬP MẮT VÀ KẾT MẠC Gây tụ máu ở mi, kết mạc. Điều trị: Vitamin K, c , Rutin c . - Rỏ mật gấu 1% vào mắt. - Tiêm Hyasa sau nhãn cầu. Nếu thị lực giảm nhiều, mắt mềm: chuyển tuyến chuyên khoa gấp, có thể là nhãn cầu bị vỡ (xem tiếp phần III). 2. ĐỤNG GIẬP MÀNG BÓ ĐÀO: có thể gây ra 2.1. R ách ch â n m ông m ắt Vết rách ở chân mông mắt. Có thể có xuất huyết tiền phòng hay xuất huyết trong dịch kính. Đồng tử méo, phản xạ đồng tử vối ánh sáng yếu. 2.2. X u ấ t h u y ết tiề n phòng - Máu trong tiền phòng làm thành một lớp có màu đỏ thẫm hay đỏ tươi, có giới hạn nằm ngang. Máu tươi: mới. - Máu cục, đen: cũ. - Máu đọng lâu trong tiền phòng gây: 7
+ Đĩa thấm máu giác mạc. + Tăng nhãn áp thứ phát - mù. X ử trí: - Uống 1 lít nước trong 5 phút. (Chống chỉ định: cao huyết áp, viêm thận, glocom góc đóng). - Vitamin c,K, Rutin. - Seda, paracatemol. Kháng sinh: uống tetracyclin 0,25g, 4 đên 6 viên/ngày. - Tiêm Hyasa 1 ống sau nhãn cầu, xử trí tiếp ở tuyến chuyên khoa (xem tiếp phần III). 3. ĐỤNG GIẬP THỂ THUỶ TINH: có thể gây 3.1. L ệ ch th ể th u ỷ tin h - Lệch ra trước làm cho tiền phòng chỗ nông, chỗ sâu. - Lệch về phía sau: tiền phòng sâu, mông mắt rung rinh khi nhãn cầu di động. - Lệch thể thuỷ tinh có thể gây tăng nhãn áp thứ phát. X ử trí: Rỏ kháng sinh, chuyển chuyên khoa mắt xử trí. 3.2. Đ ụ c th ể th u ỷ tin h : thường do một vết rách nhỏ của vỏ bọc thể thuỷ tinh. 8
x ử trí: Rỏ kháng sinh, gửi khám chuyên khoa mắt xử trí tiếp (xem phần III). 4. XUẤT HUYẾT TRONG DỊCH KÍNH Thường là do tổn thương mạch máu của màng bồ đào, máu chảy vào dịch kính làm cho: Thị lực giảm nhanh - Ánh đồng tử đen. Có t h ể g ây : - Tăng nhãn áp thứ phát. - Viêm võng mạc phồn thịnh. - Vẩn đục dịch kính. Xử trí sơ cứu: Vitamin K, c , Rutin, tam thất, tiêm Hyasa 1 ống sau nhãn cầu. - Kháng sinh: cho uống tetracyclin 0,25 X 4 viên/ ngày chuyển khoa mắt (xem tiếp phần III). 5. RÁCH VÕNG MẠC Vết rách võng mạc, dù nhỏ nhưng thường gây ra chốp sáng trước mắt. v ề sau chỗ rách bị phù, thấm dịch và võng mạc bị bong khi đó nhìn đường thẳng sẽ thấy cong. Thị trường thu hẹp, thị lực giảm. Nếu bệnh nhân vận động mạnh, vùng bong lan rộng dần và có thể gây mù. Xử trí: băng vô trùng hai mắt. Chuyển khoa mắt xử trí tiếp (xem phần III). 9
P h ầ n II VẾT THƯƠNG NÔNG CỦA NHẢN CÀU 1. VẾT THƯƠNG GÂY RÁCH KẾT MẠC Rách kết mạc dưới 3mm: không cần khâu, chỉ cần rỏ thuốc kháng sinh. Nếu vết rách kèm xuất huyết, mắt mềm và thị lực giảm sút thì cần chuyển bệnh nhân đi khám mắt sớm đê phòng võ nhãn cầu phía sau. 2. XƯỚC GIÁC MẠC Vết xước thường nông, khó thấy, thử nghiệm fluorescein (+). nếu bị nhiễm khuẩn có thể gâv ra áp xe giác mạc, viêm mủ nhãn cầu. Điều trị: Rỏ argyrol 3 - 10%, 4 lần/ ngày. Uống tetracyclin 0.25g X 4 viên/ngày. Không dùng TRM cortison: tuyệt đối không được cắt, hoặc kéo tổ chức màu đen ở vết thương vì e rằng đó là màng bồ đào. 3. DỊ VẬT KẾT MẠC VÀ GIÁC MẠC 3.1. C ác loại dị v ậ t Trong công nghiệp hay gặp bụi than, bụi hoá chất, mảnh kim loại nhỏ như phoi tiện, phoi bào, mảnh thuỷ tinh... Trong nông nghiệp hay gặp là mày hạt thóc, vỏ trấu, đất cát, hoặc các côn trùng nhỏ. các hoa thảo mộc. lông các con sâu (nhất là sâu róm)... 10
3.2. VỊ trí củ a d ị v ậ t 3 .2 .1 . Ở kết m a c Nếu dị vật ở kết mạc nhãn cầu thì dễ thấy hơn, dị vật có thể bám trên lớp thượng bì hoặc cắm vào kết mạc hoặc xuyên qua nằm dưới kết mạc, dị vật vào sẽ gây ra kích thích. Dị vật ở kết mạc hoặc cùng đồ thì khó thấy hơn, nhiều khi phải vành mi mới phát hiện được dị vật. Do dị vật thường xuyên cọ xát vào giác mạc, nên có cảm giác đau cộm rất khó chịu, chảy nước mắt, co quắp mi. 3.2 .2 . Ở g i á c m ạ c (H I ) Dị vật có thể cắm nông trên biểu mô (1), hoặc sâu vào mô nhục (2), cũng có thể xuyên gần qua giác mạc, một phần ở giác mạc và một phần ở tiền phòng (3). Hình 1. Vị trí dị vật ở giác mạc Khi có dị vật vào giác mạc thì mắt bị kích thích như đau nhức nhiều, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, co quắp mi, có khi gây giảm thị lực. 11
Nên nhớ là các dị vật ở nông hay gây nhiều cảm giác chủ quan, khó chịu cho bệnh nhân hơn là các dị vật ở sâu. Khám phát hiện dị vật: tuỳ theo điều kiện trang bị, mà cần ánh sáng thật tốt, lúp hai mắt, đèn khe cầm tay hoặc máy sinh hiển vi làm thiêt đồ quang học giác mạc để xác định độ sâu của dị vật nằm trong giác mạc. 3.3. T á c h ại c ủ a dị v ậ t Gây kích thích, cộm chói khó chịu. Gây nhiễm khuẩn (nhất là các dị vật trong nông nghiệp), từ đó gây viêm loét giác mạc, nhất là loại trực khuẩn mủ xanh gây hoại tử giác mạc nhanh chóng. Gây viêm mủ nội nhãn. Để lại sẹo gây giảm thị lực. 3.4. X ử tr í 3 .4 .1 . DỊ vật ở k ết m a c Gây tê kết mạc bằng cách rỏ dung dịch dicain 1%. Dùng vành mi hay ngón tay lật mi. Dùng thỏi bông ướt gạt lấy các dị vật nông. Rửa túi cùng bằng nước cất hoặc dung dịch muối đẳng trương cho hết các bụi nhỏ. Rỏ thuốc sát khuẩn. Nếu dị vật cắm sâu vào kết mạc thì: Sau khi gây tê, rạch kết mạc đúng vào nơi dị vật nằm. Dùng pince lấy dị vật ra. 12
Trường hợp không cặp lấy dị vật được, thì dùng kéo cắt một nếp kết mạc kèm theo cả dị vật. Cần chú ý: Đôi với các dị vật kết mạc, dù ở nông cũng không nên dùng kim hoặc thìa nạo nậy lên vì như vậy sẽ gây bầm máu che lấp dị vật. - Trường hợp dị vật là những mảnh thuỷ tinh nhỏ, khám bình thường sẽ khó thấy. Muôn phát hiện, phải dùng ánh sáng chéo khám kỹ mới phát hiện được. Khi tìm có thể rỏ thuôc xanh methylen hoặc fluorescein để làm lộ rõ dị vật. Lấy kẹp gắp hết các mảnh thuỷ tinh. Nêu dị vật là chất vôi, cần phải gắp sạch hết vôi trước khi rửa mắt và rửa cùng đồ. 3 .4 .2 . D ị vật ở g i á c m ạ c a. N guyên tắc _ Là một cấp cứu cần phải xử lý kịp thời. _ Nhưng phải hết sức tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn. _ Phải theo dõi những ngày sau khi lấy dị vật, tra thuốc kháng sinh để đê phòng nhiễm khuẩn, nhất là loại trực khuẩn mủ xanh. b. Xử trí Cách xử trí khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí của dị vật ở trên giác mạc. _DỊ vật nằm trên mặt giác mạc: + Gây tê bằng nhỏ dicain 1%. + Dùng thỏi bông thấm nước lấy dị vật nằm trên giác mạc dễ dàng.
+ Rỏ thuốc sát khuẩn. - Dị vật nằm ở lớp biểu mô giác mạc: + Gây tê tốt. (Dicaine 1%, rỏ 3 lần) + Phải lấy dị vật trong điều kiện ánh sáng tốt và bằng dụng cụ: kim tiêm, dao lấy dị vật... + Có khi phải dùng kính lúp hai mắt, hoặc qua kính hiển vi để lấy dị vật. + Cho mũi dụng cụ vào dưới dị vật, và nhẹ nhàng nậy dị vật ra. + Nếu ở chỗ dị vật khu trú đã hình thành "bụi cát", cần dùng nạo cạo cho sạch. + Sau khi lấy được dị vật, rỏ thuốc sát khuẩn và thuốíc mỡ kháng sinh. + Băng mắt nhẹ. Hẹn bệnh nhân đến khám lại ngay hôm sau. 3 .4 .3 . D i vật n ằ m t r o n g lớp m ô n h u c g i á c m a c Khi đã xác định dị vật nằm trong lốp mô nhục giác mạc, thì không nên dùng kim để nạy dị vật vì có nguy cơ đẩy nó vào trong tiền phòng. Cho bệnh nhân vào điều trị nội trú vi phải tiến hành phẫu thuật khá phức tạp vói điều kiện đầy đủ vê ánh sáng và phương tiện (kính lúp, đèn khe). Gây tê tại chỗ (rỏ dicain) kết hợp với gây tê vùng (tiêm novocain 4% sau nhãn cầu 1- 2ml). 14
Vành mi bằng dụng cụ hoặc bằng hai sợi chỉ khâu quan bờ mi trên và mi dưới. Cô' định nhãn cầu bằng đặt chỉ gần cơ thẳng trên. Có nhiều phương pháp kỹ thuật đế lấy dị vật. Những phương pháp có hiệu quả, dễ thực hiện nhất là tạo một vạt giác mạc. Dùng dao lá lúa (De Graefe) rạch hai đường nối nhau hình chữ V ở hai bên vị trí của dị vật, đỉnh chữ V hướng về vùng rìa, sâu dần đến độ sâu của dị vật (H2). Hình 2. Dị vật nằm trong mô Hình 3. Dị vật giác mạc một nhục giác mạc đầu nhô vào tiền phòng Dùng một mũi chỉ khâu vào đỉnh chữ V của vạt giác mạc và nâng nhẹ lên. Tách dần lốp mô nhục bằng dao cho tới dị vật. Nếu dị vật là kim loại có từ tính, cho đầu của máy nam châm vào hút lấy dị vật một cách dễ dàng. Nếu dị vật không thuộc kim loại hoặc là kim loại không có từ tính thì dùng pince lấy dị vật ra. Nếu dị vật còn để lại "bụi mắt", thì phải dùng nạo cạo cho sạch. Sau khi lấy được dị vật, dùng mũi chỉ ở đỉnh vạt giác mạc khâu vào góc giác mạc tương ứng. 15
Kết thúc phẫu thuật, rỏ thuốc sát trùng và băng kín mắt. Đốì vối các dị vật không có từ tính nằm trong các lớp sâu của giác mạc, còn có thể áp dụng phương pháp khoan không thủng giác mạc ở trên chỗ có dị vật: dùng khoan 5mm khoan sâu khoảng 0,2 - 0,3mm, tạo thành một đĩa giác mạc không xuyên thủng. - Dùng dao bóc tách đĩa giác mạc ra, nhưng không tách toàn bộ mà để lại một cái đầu. - Nâng đĩa giác mạc lên và gắp lấy dị vật ra. Sau đó đặt đĩa giác mạc lại chỗ cũ và khâu. 3 .4 .4 . D ị vật g i á c m ạ c m ột d ầ u n h ô vào tiề n p h ò n g Trường hợp này xảy ra khi có một cái gai, cái dằm chọc xuyên qua giác mạc. Loại này thuộc vết thương xuyên giác mạc kèm theo dị vật. Việc lấy dị vật ra gặp nhiều khó khăn: Trước tiên, cần xác định rõ vị trí của dị vật trong giác mạc, có khi may mắn dị vật giác mạc một đầu nhô vào tiền phòng, còn một đầu hơi nhô lên bề mặt giác mạc. Dùng spatun đưa sát ở bề mặt giác mạc, nếu dị vật chuyên động thì đầu dị vật còn nhô ra ngoài. Trong trường hợp này, chọn một kẹp nhỏ kẹp chặt vào đầu dị vật mà kéo từ từ ra ngoài. Điều đáng lo ngại nhất là đẩy dị vật chui hẳn vào trong tiền phòng. Đề phòng biến cố' này, có thể dùng con dao lá lúa (De Graefe) chọc vào tiền phòng, di gần sát dưới dị vật và xuyên về phía đối lập của giác mạc, ra khỏi tiền phòng. 16
Phẫu thuật này được tiến hành sau khi gây tê tốt. Rỏ thuốc làm co đồng tử trước, vừa để bảo vệ bao trước của thể thuỷ tinh, vừa đề phòng dị vật di chuyển vào hậu phòng. Sau đó rạch giác mạc ở vị trí dị vật, đưa vào lưỡi dao lá lúa làm chỗ dựa. Tách giác mạc cho đến dị vật và dùng kẹp lấy dị vật ra. 3 .4 .5 . N h iề u d ị vật n ằ m tro n g c h iề u d ầ y g i á c m ạ c (thường hay gặp sau vụ nổ, bệnh nhân có thể bị sốc) - Trước hết phải chông sốc. - Rửa sạch mắt và vùng xung quanh cho bệnh nhân. - Lấy hết các dị vật ở mắt, da mi. - Phải dùng đèn khe hoặc máy sinh hiển vi kiểm tra: giác mạc có bị xuyên thủng không , phát hiện sô" lượng và vị trí của dị vật trong chiều dày giác mạc. Chụp X quang hốc mắt để phát hiện dị vật trong nhãn cầu. - Khi cấp cứu, không nên c ố gắng lấy hết các dị vật ở giác mạc. Lấy trước các dị vật nông. Các dị vật còn lại có xu hướng đi nông dần ra mặt ngoài của giác mạc và được lấy ra dần. Chú ý: có một số dị vật, nhất là loại không có từ tính, có thể ở sâu trong giác mạc mà không gây phản ứng gì. 3 .4 .6 . L ô n g s â u bo vào m ắ t Bệnh nhân đến vì sâu bọ (bọ nẹt, sâu róm) rơi vào mắt. ĐẠI HỌC THAI NGUVtịv 1SUNG TÂM HỌC L iậ l 17
Cảm giác đau nhức, buốt ơ măt, sợ ánh sáng, chảy nưóc mắt. Mi mắt và kết mạc: phù nề, cương tụ. Khám kỹ bằng ánh sáng tốt, kính lúp hai mắt, đèn khe hoặc máy sinh hiển vi. Lông sâu bọ, hoặc sâu róm có thể nằm nông trên kết mạc, giác mạc, có thể nằm sâu trong các lớp của giác mạc. Xuyên qua giác mạc vào sâu trong tiền phòng, gây phản ứng viêm nặng do độc tố, hoặc do tác dụng cơ học như một dị vật. X ử trí: - Rỏ dicain 1% gây tê. Dùng kẹp gắp lấy những cái lông cắm nông ở kết mạc, giác mạc qua kính lúp hoặc máy sinh hiển vi. Vì đường kính của lông sâu bọ rất bé (dưới 0 ,0 0 lmm) nên nhiều khi cặp lấy ra khó. Phải chọn kẹp thích hợp, hai đầu của kẹp phải khép kín (có thể dùng kẹp Arruga), cặp dần về mặt ngoài giác mạc và nhô đầu ra ngoài, sẽ dùng kẹp lấy ra. - Rỏ thuốc: dicain 1%, chlorocid 0,4%. - Nếu có phản ứng mông mắt thể mi, rỏ thuốc giãn đồng tử, rỏ cortison (nếu không có xước giác mạc). - Nếu cần, cho thuốc an thần, giảm đau. - Dùng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn. 18