Kỹ thuật phẫu thuật sản phụ khoa: Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:601

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 2 của cuốn sách "Phẫu thuật sản phụ khoa" tiếp tục trình bày những nội dung về: phẫu thuật ở tử cung qua đường bụng; phẫu thuật sa sinh dục; phẫu thuật ở vú; phẫu thuật lấy thai; xử trí một số biến chứng thường gặp ở ruột, niệu quản, bàng quang, trong quá trình phẫu thuật sản phụ khoa;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật phẫu thuật sản phụ khoa: Phần 2

PHẪU THUẬT ở TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG BỤNG ■ m 38. PHẪU THUẬT CAT KHỐI u ử TỬ CUNG Phẫu thuật mở buồng tứ cung để cắt polyp buồng tử cung Chỉ định: - Polyp không hoại tử, nhiễm trùng. - Trén bệnh nhân ít tuối cần giữ tứ cung để phục hồi chức năng sinh lý kinh nguvệt và sinh sản. - Polyp buồng tử cung đơn độc, lành tính. Kỹ thuật: - Thì 1: Mỏ' thành bụng. Mờ thành bụng đường giữa dưới rôn, hay đường Pfannenstiel, che phú vết rạch bàng khăn vải vô trùng nhỏ một cách cẩn thận để tránh nhiễm trùng khi phẫu thuật đưa polyp ra khỏi buồng tử cung sẽ kéo theo dịch bân. - Thì 2\ Bộc lộ tử cung và kéo thân tử cung ra ngoài thành bụng. Chèn gạc lớn xung quanh đoạn dưới tứ cung để tránh nhiễm trùng ô bụng. - Thì 3: Rạch thân tử cung. Chọn đường rạch dọc thân tử cung sát gần với cuông polyp để có thể tách hết chân polyp, vì vậy phẩu thuật viên cần khám kỹ, làm các xét nghiệm đẽ thãm dò vị trí cuông polyp. Như vậy đưcmg rạch có thế ờ mặt trước hoặc mặt sau thân tử cung. Trường hợp polyp to, cuông ở thấp, có thể tách phúc mạc đoạn dưới đây b àn g q u an g x u ô n g đế rạch x u ôn g th ấ p và k éo d ái tứ 4-5cm. Nên sử dụng dao điện để tránh chảy máu. 501
- T hì 4: Lấy polyp ra khỏi buồng tử cung. ■* . 4 Trong trường hợp cuông polyp nhỏ có thể xoắn cuông đứt một cách dễ dàng. Trường hợp cuông to thì phải sử dụng dao điện cắt dần hết tổ chức xơ vùng cuông và đảm bảo cầm máu vùng cắt cuống cân thận. - T hì 5: Khâu cơ tử cung. + Lớp sâu: khâu mũi rời chử X, lấy hầu hết lớp cơ, trừ lớp niêm mạc tử cung (sử dụng kim tròn nhỏ, chỉ tiêu). + Lớp nông: khâu vắt từ lóp thanh mạc xuyên tận đến lóp sâu để tránh đường hầm tạo máu tụ dề nhiễm trùng (kim tròn nhỏ, chỉ tiêu). - T hì 6. Đóng thành bụng sau khi đã lau sạch ổ bụng. Hinh 38.1: Phẫu thuật cắt polyp buồng Hình 38.2: Phẫu thuật cắt polyp buổng tử cung (thi 5) tử cung (thì 3). Đường rạch mờ buồng tử cung Khâu cơ từ cung. đế kéo polyp ra khỏi buồng tử cung. Khàu lớp trong bằng mũi khâu chữ X (khòng khâu lớp niêm mạc tử cung). 502
Hình 38.3: Phẫu thuật cắt polyp buồng từ cung (thì 5) Khâu cơ tử cung lớp thứ hai phù vùi lớp khâu thứ nhất. Phẫu thuật cắt polyp có cuống ở thản tứ cung Chỉ định: - Polyp to gây chèn ép. - Polyp thoái hoa, bệnh nhân đau, trường hợp này hay gặp do cuông bị căng, ảnh hường đến tuần hoàn nuôi dưỡng. - Polyp bị xoắn. Kỹ thuật: - Thì 1: Mở thành bụng. Rạch thành bụng đường giữa dưới rô'n hay đường ngang. - T hì 2: Cắt polyp. Bộc lộ polyp và kéo ra ngoài. Dùng dao điện cắt vòng chân polyp lan sâu vào một phần cơ tứ cung theo hình chóp, đê tránh tái phát. - T hì 3: Khâu cơ tứ cung. Khâu thành tứ cung hai lớp như đả nói ở phần phẫu thuật trên. Trường hợp chân polyp nhỏ, nông, vết cắt nông, chỉ nên khâu một lớp (nên dùng kim tròn, nhỏ, chỉ tiêu). - T hì 4 Đóng phúc mạc. 503
Hình 38.4: Phẫu thuật cắt polyp ớ thân tử cung (thì 2) Rạch vòng quanh chân polyp. Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung qua đirởng bụng Phẩu thuật được áp dụng từ giữa th ế ký 19. Năm 1878 được Martin hiệu chỉnh và được Tuffier và Cotte hoàn chỉnh thêm sau này. Mục đích: Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung đường bụng nhằm mục đích lấy hoàn toàn nhân xơ nằm trong cơ thành tử cung, bảo tồn tử cung và hai phần phụ. Chỉ định: - Tử cung có nhân xơ phát triển nhanh. - Nhân xơ phát triển gây chèn ép làm cho bệnh nhân đau. - Nhân xơ thoái hoá, gây đau (phát hiện qua hình ảnh siêu âm). - Nhân xơ phát triển vào niêm mạc gây chảy máu, ảnh hưởng đến sức khoẻ. - Bóc nhân xơ khi phẩu thuật lấy thai. Điểu kiện: - Có nhân xơ rõ, câu tạo bằng các lớp xơ cơ đồng tâm, xung quanh là lớp tô chức lỏng lẻo, dễ tách. Trên hình ảnh siêu âm tao bờ rõ nét, khác biệt rõ với tô chức cơ. 504
Tuy nhiên có thể có cầu nối có nhiều mạch máu và tổ chức xơ, chắc, nên khi bóc tách cần phải cắt mới tách được. - Không quá nhiều nhân, tạo bề mặt lổn nhổn, lúc bóc tách sẽ gây chảy máu nhiểu nơi. - Nhân xơ rõ trên tử cung không có dấu hiệu nhiễm trùng (đặc biệt là khi phầu thuật bóc nhân xơ dưới niêm mạc). - Vị trí nhân xơ ở cách xa sừng tử cung hoặc gần niệu quản. Bóc tách nhân xơ ở ngay sừng, góc tử cung dễ gây tắc vòi trứng ảnh hương đến chức năng sinh sản, hoặc gây chứa ngoài tử cung. Boc tách nhân xơ vùng thấp, gần niệu quàn, lan vào dây chằng rộng dể gây tai biến chảy máu hoặc chạm vào niệu quản. - Nhân xơ không quá to, kẹt vào vùng tiểu khung. - Người thầy thuôc cần đánh giá tiên lượng những điểu kiện thuận lợi trước khi phẫu thuật để đảm bảo tránh tai biến và phục hổi chức năng sinh sản cho phụ nữ. - Trong một sỏ trường hợp chưa có con, hoặc đã bị sẩy thai trên bệnh nhân có u xơ tử cung to cần hết sức thận trọng trong chỉ định phẫu thuật bóc tách nhân xơ, vì có thể bị thất bại mà phải cắt tử cung. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: - Thăm khám, xét nghiệm để tiên lượng trước phẫu thuật, vì có những tử cung to xơ hoá mà không có nhân xơ tách biệt rõ rệt. - Phát hiện các bệnh kết hợp, đặc biệt là nhiễm trùng phụ khoa để điểu trị trước phẫu thuật. - Chọn thời điểm sau khi sạch kinh đê phẫu thuật bóc tách. Kỹ thuật: - Thì 1. Mơ thành bụng. Rạch thành bụng theo đường ngang nếu u xơ nhỏ, dễ bóc tách, hoặc đường dọc giữa dưới rô'n. 505
- T hì 2\ Bộc lộ khôi u để bóc tách. Dung dao thường hay dao điện rạch dọc thân tử cung đảm bảo được các yêu cẩu sau: + Đường rạch gọn, gần chỗ lồi nhất của khôi xơ. + Đường rạch càng gần đường giữa càng đỡ chảy máu. + Đường rạch càng xa sừng tử cung càng đỡ dính tắc vòi trứng. + Đường rạch ở vị trí có thê bóc được nhiều nhân xơ. + Đường rạch đủ độ sâu đến vỏ ngoài nhân xơ mới có thể bóc tách dễ dang được. + Dung ngón tay kiêm tra qua vết rạch có thể lách dễ dàng theo bờ khôi u, chứng tỏ đường rạch đã sâu đến diện bóc tách. + Bóc tách khôi u: dùng cái vặn nút chai, hoặc dùng sợi dây to khâu sâu vào khối u để giữ chắc khôi u, vừa kéo vừa tách vỏ khôi u bằng mũi kéo. Dùng ngón trỏ thăm dò các vùng dính để cắt các tổ chức xơ dính và tách hẳn khôi u ra ngoài. + Có thể sử dụng vết rạch này lách sang bóc tách khôi u lân cận. Động tác bóc tách cần nhẹ nhàng, tránh làm thủng vào buồng tử cung. + Cầm máu: lúc rạch cơ và tách khôi u có thể làm đứt các mạch máu gây chày máu. Cầm máu bằng khâu mũi chữ X, bằng chỉ catgut hoặc dùng kẹp khi thấy rỏ mạch máu, không nên kẹp ngang cơ để cầm máu, vì sẽ làm cho cơ rách, gây chảy máu nhiều hơn, có khi phải dùng gạc dài ấn ép vào khoang bóc tách khối u để cầm máu. - T hì 3: Khâu kin khoang bóc tách. + Khâu từng lớp bằng các mũi chữ X bằng chỉ catgut. + Lớp đầu tiên đảm bảo lấy tận đáy khoang bóc tách để tránh tạo đường hầm gây máu tụ ở sâu. + Các lớp sau đảm bảo khâu chồng qua lớp trước. + Đóng lớp ngoài củng bằng mũi khâu vắt và lộn mép rạch vào trong (kiểu Louros mô tả). 506
+ Nếu lớp phúc mạc ngoài không phủ được kín thì dùng mảnh phúc mạc tử cung - bàng quang kéo lên để che phủ kín (kiểu Pestalozza). Hinh 38.5: Phảu thuật boc nhản xơ (thì 2) Hinh 38.6: Phâu thuật bóc nhân xơ (thì 2) Rạch cơ từ cung đến lớp vỏ ngoài u xơ từ cung Đường rạch qua nhản xơ từ cung theo đường dọc giữa (CÓthê’ bóc tách nhiều nhân xơ qua một đường rạch). Hinh 38.7 Phảu thuât boc tach nhản xơ (thì 2) Hình 38.8: Phảu thuật bóc tách nhản xơ (thì 2) Khâu sâu vào nhản xơ đẽ làm mốc kéo. Boc tach nhân xơ khỏi cổ tử cung. 507
Hình 38.9: Phẫu thuật boc tach nhản xơ (thì 3) Hình 38.10: Phẫu thuật bóc tách nhàn xơ (thi 3) Khâu cơ tứ cung lớp thứ nhất bằng các mũi chữ X. Khâu cơ tử cung lớp thứ hai, vùi lớp kháu thứ nhất. - T hì 4: Lau sạch ổ bụng và đóng thành bụng, không cần phải dẫn lưu. Biến chứng: - Chảy máu: là tai biến thường gặp. Chảy máu ở diện bóc tách thường khó cầm máu bằng kẹp hay khâu, mà phải dùng đến gạc chèn mạnh vào ố bóc tách, hoặc đặt túi Mikulicz. Chảy máu vết rạch cơ cắt qua động mạch, tĩnh mạch nên cầm máu bàng mũi khâu chữ X, hay bằng kẹp máu tạm thời rồi buộc. Chảy máu nhiều tiên lượng không cầm máu được phải cắt tử cung bán phần. - Tắc mạch khu trú: Marzingarbe mô tả tắc mạch khu trú trong trường hợp bóc tách u xơ khó khăn. - Dính ruột: dính ruột có thê do cơ địa từng người hoặc do kỹ thuật khâu không uôn mép khâu vào trong, hoặc do máu tụ, các sợi tơ huyết bám ở diện tách phủ không hết gây dính ruột về sau, hoặc tạo các dây chằng gây tắc ruột. 508
- Thủng khoang bóc tách u xơ thông với buồng trứng. Biến chứng này do: + Động tác bóc tách thô bạo làm rách lớp cơ sâu, kéo theo niêm mạc tứ cung. + Do mũi khâu sâu thủng qua niêm mạc tử cung. Trong trường hợp trên, cần mở rộng buồng tử cung và dùng chỉ catgut khâu cản thận niêm mạc tử cung, rồi đến các lớp cơ tử cung. Thù thuật dẫn lưu khoang bóc tách qua buồng tử cung âm đạo của Tuffier - Pozzi - Ricard hiện nay không còn sử dụng nữa. - Tứ vong: trước đây biên chứng tử vong cao: 0,5% (Mayo); 1,1% (Bonney); 0,5^ (Cotte). Hiện nay tỷ lệ tử vong thâ'p vì điều kiện phẫu thuật đả được hoàn thiện hơn. Chăm sóc sau khi phẫu thuật: - Đảm bảo sạch máu cục trong âm đạo, tránh nhiễm trùng từ âm đạo ngược lên. - Dùng túi đá chườm bụng. - Ngồi dậy sớm để tránh biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng, gây dính buồng tử cung và vô sinh. - Theo dõi chu kỳ kinh sau phầu thuật, nếu kinh trở lại là biểu hiện sự cân bàng hoạt động nội tiết và niêm mạc tử cung hồi phục bình thường, tiên lượng có con 30% (Cotte), 38% (Bonney). Phẫu thuật cắt bỏ một phần tứ cung có khối u - Phẫu thuật này được áp dụng trong trường hợp nhiều khôi u khu trú tại một vùng cơ tử cung. - Phẫu thuật nhằm mục đích loại bỏ khôi u và bảo tồn nội mạc tử cung buồng trứng, để hoạt động nội tiết và chu kỳ'kinh nguyệt được bình thường. 509
Phẫu thuật cắt bỏ khối u của Palma Phẫu thuật này được Palma đề xuất đầu tiên và Cerio mô tả trong báo Y học tháng 11/1940. M ụ c đích: - Đám bảo giữ lại phần phụ và mạch nuôi dưỡng phần phụ. - Cát ngang thân tứ cung, đặc biệt phần có khói u, nhưng có thể cắt không hết khôi u. - Tiếp tục lấy hết các khôi u ở phần thấp cúa tủ cung. Phẩu thuật này hiện ít áp dụng vì gây chảy máu và nhiễm trùng trong thì bóc tách nhân xơ tiếp sau khi cắt một phần tử cung. Phẫu thuật cắt bỏ phẩn tứ cung có u X ữ của Soresi - Brocq M ụ c đích: - Cắt bỏ hết phần tử cung có u xơ. - Để lại động mạch tử cung đảm bảo sự nuôi dưỡng tôt hai buồng trứng. Vì vậy Soresi đề nghị cắt tử cung để lại hai mảnh cơ tử cung hai bên, đam bao khòng tổn thương đến động mạch tử cung. Brocq khuyên nên tuỳ thuộc vào vị trí thấp nhất cùa các khôi u để quyết định phần cắt tử cung và hai mảnh bên cúa tử cung, cắt kiểu khoét rành, để khâu phủ được dễ dàng. Trong trường hợp phủ không kín có thể dùng dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng che phủ vết cắt. Chalier sử dụng đường cắt thẳng để có thể khâu hai mảnh cơ tử cung hai bên với nhau như một dải tử cung ờ giữa và cô định về phía trước, tránh dải cơ đổ lật ra phía sau. Không cần thiêt phải dẫn lưu nếu như cầm máu tốt và khâu phù thanh mạc tôt. 510
39. PHẪU THUẬT CẮT TỨ CUNG Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều mức độ khác nhau, chỉ định áp dụng cac loại phẫu thuật cắt tứ cung tuỳ thuộc vào bệnh lý, tiên lượng và điều kiện thực hiện. Phẩu thuật cắt tử cung bao gồm các loại: Phẫu thuật cắt một phần tử cung: - Cắt ngang đáy tử cung ở mức độ khác nhau được chỉ định trong trường hợp u xơ khu trú vùng đáy. - Cắt góc sừng tử cung được chỉ định trong trường hợp tổn thương ở góc, chửa ở góc tử cung. - Cắt bán phần : có nghĩa là cắt eo và thân tử cung, để lại cổ tử cung, phẫu thuật này được áp dụng trong các trường hợp: + u xơ tứ cung. + Tổn thương ở thân tử cung. + Đờ tử cung sau đẻ. + Nhiễm trùng tử cung. + Chay máu từ buồng tử cung sau đẻ do các nguyên nhân khác nhau. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn: Cắt tử cung hoàn toàn là cắt tử cung và cổ tử cung. - Tuỳ theo từng trường hợp để có chỉ định cắt tử cung, để lại hai phần phụ, hoặc cắt cả hai phần phụ. - Chỉ định cắt phần phụ (buồng trứng, vòi trứng) nên cân nhắc thận trọng, đặc biệt đôi với phụ nữ trẻ, hoặc đang tuổi sinh đẻ. Phẫu thuật cắỉ phần đáy tử cung cúa Beuthner Phẩu thuật này cũng có thể gọi là phẫu thuật cắt tử cung trên eo để lại hai buồng trứng, một buồng trứng hoặc một phần của buồng trứng nhằm bảo đảm hoạt động nội tiết và kinh nguyệt bình thường. 511
Phẩu th u ật này được P fannenstiel thực hiện năm 1906, Cohnet Duhrssen năm 1908 và Beuthner mô tả năm 1908, nên sau này lấy tên là phẫu thuật Beuthner. Nám 1922, Lecene và Gaudart d’ Allaines đã áp dụng và công bô ờ Pháp. Biến chứng: Phẩu thuật cắt một phần tử cung nhằm đảm bảo kinh nguyệt binh thường, đáp ứng được yếu tô tâm lý xã hội cho người phụ nử, đặc biệt phụ nữ trẻ tuổi. Chỉ định: Phẩu thuật này được chỉ định trên các phụ nữ trẻ bị các bệnh: - Quá sản niêm mạc tử cung khu trú vùng đáy tử cung. - Polyp phấn đáy tử cung. - Tôn thương sủi ờ đáy tứ cung. - Ư xơ ớ đáy tứ cung có chỉ định mổ mà không thê bóc tách được. Điều kiện: - Tử cung không quá to. - Tứ cung không bi viêm nhiễm ở mặt sau và chỉ bị tổn thương khu trú. - Buồng trứng không bị tổn thương toàn bộ mà có thể để lại toàn bộ hoặc một phần của một buồng trứng. - Vòi trứng không bị viêm ứ mủ, dính. - Không có triệu chứng viêm phúc mạc tiểu khung. - Không có bệnh lý viêm niêm mạc tử cung chảy máu. - Không có bệnh lý rong huyết nặng (Lecene và Gaudart d’ Allaines). - Phụ nữ trẻ muôn đảm bảo hoạt động nội tiết và kinh nguyệt. Kỹ thuật: - T hì 1: Mỡ thành bụng. Rạch thành bụng theo đường dọc dưới rôn hay đường ngang. Viền phủ phúc mạc và chèn gạc cách ly tử cung. 512
- T h ì 2\ Thăm dò vùng tổn thương. Thăm dò tử cung, phần phụ để quyết định phẫu thuật. Điều này hết sức quan trọng, vì các điều kiện phẫu thuật nói ở phần trên chỉ có thể xác định rõ trong thời điểm này. Hơn nữa, sự thăm dò chu đáo sẽ quyết định nên phẫu thuật cắt bỏ nhửng phần nào của vòi trứng, buồng trứng và mức cắt ngang thân tử cung. - Thì 3\ Cắt bỏ đáy tử cung để lại buồng trứng. + Rạch phúc mạc bao phủ phần phụ (tuỳ theo tổn thương vòi trứng và buồng trứng để quyết định đường rạch phúc mạc cho phù hợp). + Bóc tách và cắt phần phụ tổn thương, nhưng phải đảm bảo giữa nguyên nhánh động mạch nuôi dưỡng buồng trứng và dây chằng tử cung - buồng trứng. + Cắt gôc dây chằng tròn và bộc. + Cắt vòi trứng đến tận sừng tử cung. + Đẩy phúc mạc và hai lá của dây chằng rộng xuông ngang mức cắt thân tứ cung. + Kẹp động mạch tử cung dưới mức cắt. + Cắt ngang thân tử cung theo hình chóp, đáy ở phía dưới. + Cầm máu bằng mũi khâu chữ X, chỉ catgut hoặc bằng dao điện. Hình 39.1: Phẩu thuât cắt đáy tứ cung cua Beuthner đè lại buồng trứng phái (thì 3) Đường rach cãt vùng đay tư cung. T33-P TS PK 513
Hình 39.2: Phảu thuật cãt đay tư cung cua Beuthner Hình 39.3: Phẫu thuật cat đay tứ cung của Beuthner Cắt hai phần phụ. Các mũi khâu cơ tử cung lớp thứ nhất. Hình 39.4: Phẫu thuật cắt đáy từ cung của Beuthner Hình 39.5: Phẩu thuật càt đay từ cung cua Beuthner Các mũi khâu lớp thứ hai. Phủ phúc mạc mỏm cắt đáy từ cung. Khâu phủ phúc mạc dây chằng rộng.
- T h ì 4: Khâu mỏm cắt và phủ phúc mạc dây chằng rộng. + Khâu từng lớp từ sâu đến nông bằng chỉ catgut, mũi rời. + Mũi khâu lớp đầu tiên đảm bảo chỉ không được xuyên vào buồng tử cung (không khâu niêm mạc tử cung). + Lớp khâu sau chồng lên lớp khâu trước để tránh tạo đường hầm gây tụ máu. + Lớp ngoài cùng đảm bảo khép kín mép cắt trước và sau của tử cung. - Thì 5. Phủ phúc mạc qua chỗ cắt tử cung. Rạch phúc mạc bàng quang - tử cung ngang mức di động ở tử cung và tách kéo qua đáy cắt tử cung. Khâu vào phúc mạc phía sau tử cung ở phía trên dây chằng tử cung - cùng. - Thỉ 6. Đóng thành bụng theo kỹ thuật thông thường đã nêu ở trên. Phầu thuật cắt đáy tử cung dễ gây biến chứng chảy máu. Tuỳ theo từng trường hợp để có chỉ định dẫn lưu bàng ông châ't dẻo, để kiểm tra chảy máu sau phầu thuật được dễ dàng. Biến chửng: Nói chung biến chứng hay gặp hơn so với phẫu thuật cắt tử cung bán phần. Các biến chứng thường gặp: - Chảy máu: phải phẫu thuật lại đê cầm máu. - Huyết khôi, tắc mạch. - Viêm tắc tĩnh mạch. - Rôi loạn kinh nguyệt. - Đau vùng buồng trứng. Phẫu thuật này hiện ít được áp dụng. Tuỳ theo từng trường hợp để có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn. 515
Phẫu thuật cắt ỉử cung trẽn phẩn eo Mục đích: - Loại bỏ những tổn thương, khôi u ở thân tử cung mà không lan xuống gần eo thân tử cung. - Giữ được chu kỳ kinh nguyệt, đảm bảo yếu tố tâm lý của người phụ nữ. Kỹ thuật: Tuỳ theo vị trí tổn thương để quyết định: - Mức cắt tử cung trên eo nhiều hay ít. - Cắt ngang qua tử cung hay cắt chéo để đảm bảo được nhiều niêm mạc tử cung. - Để lại hai buồng trứng, một buồng trứng hay một phần của một buồng trứng. - Cắt một bên vòi trứng hoặc cả hai vòi trứng. Hình 39.6: Phẫu thuật cắt tử cung trên eo Đường rạch cắt tử cung trên eo để lại buồng trứng phải. - T hì 1: Mở thành bụng. + Đường rạch giữa dưới rốn hay rạch ngang. + Viền phủ, chèn gạc cách ly tử cung. 516
- T h ì 2. Thăm dò chi tiết tổn thương để xác định chỉ định. - T hì 3: Cắt tử cung. + Rạch phúc mạc để tách cắt phần phụ như đã chỉ định. Đẩy phúc mạc xuông qua mức cắt tử cung. + Cặp hai động mạch tử cung và cắt tử cung. Các thì tiến hành như cắt tử cung bán phần. Phẫu thuật cắt tử cung bán phẩn cố điên Phẫu thuật cắt tử cung bán phần có nghĩa là cắt bỏ thân tử cung, để lại cổ tử cung. Phẩu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi trứng, buồng trứng) hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp. Chỉ định: Phẫu thuật cắt tử cung bán phần được chỉ định trong hai lĩnh vực: - Bệnh lý phụ khoa: + Tổn thương ở thân tử cung. + Khôi u lành tính ở thân tử cung. + Phẫu thuật cắt tử cung bán phần cổ tử cung hoàn toàn bình thường. - Bệnh lý liên quan đến sản khoa: + Chảy máu ở tử cung sau đẻ do các nguyên nhân khác nhau (đờ tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung, phong huyết tử cung rau). + Nhiễm trùng tử cung sau đẻ, sau làm thủ thuật, nếu có chỉ định cắt tử cung. + Đình chỉ thai nghén vì bệnh lý của người mẹ (bệnh tim, huyết áp cao) có chỉ định cắt tử cung bán phần để nguyên thai ở trong tử cung (cắt tử cung cả khô'i). Kỹ thuật: - T hì 1: Mờ thành bụng. + Thông thường sử dụng đường rạch giữa dưới rôn. 517
+ Trong trường hợp dễ, phẩu thuật có thể dùng đường rạch ngang Pfannenstiel. + Viển phủ phúc mạc và chèn gạc cách ly. + Đặt banh trên mu và banh thành bụng. + Bộc lộ tử cung, thăm dò phần phụ để xác định chỉ định cắt hay không cắt phần phụ. - T hì 2: Bộc lộ tử cung. + Cặp tử cung bằng kẹp cặp tử cung hay bằng dùi vặn nút chai. Kéo bật tử cung ra ngoài thành bụng và lệch sang phía đối diện của bên cắt. + Dùng banh Hartmann kéo rộng thành bụng bên cắt để phẫu trường được rộng thêm. - T hì 3. Cặp cắt và thắt dây chằng thắt lưng - vòi trứng (nếu có chỉ định cắt buồng trứng). Dùng hai kẹp có răng (Kocher) cặp 1/3 trên của dây chằng, kèm theo mạch máu đi sát dây chằng. Nếu để lại buồng trứng thì chú ý không làm tổn thương cuông động mạch buồng trứng. Cặp kẹp trên trước, sau đó cặp kẹp dưới cách nhau lcm. Dùng kéo cắt dây chằng sát với kẹp trên (sát với phần bỏ đi) để mỏm cắt phần dưới dài hơn, tránh tụt chỉ sau khi buộc mỏm cắt. Nếu cắt cả buồng trứng thì kẹp cặp luôn cả dây chằng vòi trứng. Trong trường hợp dây chằng buồng trứng ngắn, buồng trứng và vòi nằm sát thành bụng sau, hoặc khi có viêm dính phải kéo căng dây chằng để cặp sẽ dễ cặp vào niệu quản nằm ở phía dưới, hoặc khi buộc cuông mạch sẽ làm gập niệu quản. Vì vậy, phải chú ý bộc lộ niệu quản trước khi cặp. Dùng kim cong và chỉ catgut bền để khâu buộc cuông mạch và dây chằng bằng mũi khâu sô" 8. Có nhiều phẩu thuật viên thực hiện thì này sau thì cắt, thất dây chằng tròn. 518
Hình 39.7: Phẫu thuảt cảt tứ cung ban phán (thi 3) Hình 39.8: Phẫu thuảt cảt tứ cung bán phần (thi 4) Thàt dây chảng thắt lưng - vòi trứng. Tách dày chằng ròng đến tận 1/3 giữa dây chằng tròn. Hình 39.9: Phảu thuật cãt tu cung ban phần (thi 5) Hình 39.10: Phẩu thuật cắt từ cung bán phần (thì 5) Thắt dây chằng tròn. cắt dây chằng tròn
- T hì 4: Bóc tách phúc mạc của dây chằng rộng. Dùng kéo tách và cắt phúc mạc xiên từ ngoài vào trong và xuông dưới tận 1/3 giữa của dây chằng tròn. - T hì 5: Cắt và thắt dây chằng tròn. Thì này có thể thực hiện đầu tiên trước khi cặp thắt, cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng. Dùng hai kẹp Kocher cặp dây chằng tròn cách xa chỗ tử cung khoảng 2-3cm tuỳ theo tử cung to hay nhỏ (1/3 giữa). Dùng kéo cắt dây chằng tròn giữa hai kẹp. - T hì 6: Tách phúc mạc tử cung - bàng quang. Dùng kéo cong tách phúc mạc ở vùng eo tử cung (nơi phúc mạc di động) và cắt vòng ngang qua mặt trước tử cung và vòng ra phía sau trên dây chằng tử cung - cùng. Dùng kẹp cặp gạc gấp hình củ â'u nhỏ đẩy phúc mạc xuông phía dưới, tách mặt sau bàng quang và bộc lộ động mạch tử cung. Có thể dùng kéo cắt phần dây chẳng rộng còn lại không có mạch máu lớn mà ta có thể nhìn rõ dưới mắt thường. Hình 39.11: Phẩu thuật cắt tứ cung bán phần (thì 6)Hình 39.12: Phẩu thuật cảt tử cung bán phản (thi 7) Bộc lộ cuông mạch tử cung. Bộc lộ động mạch bên đỏi diện. Tách phúc mạc mặt sau bàng quang và mãt trước eo tử cung. 520