Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN

CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẾN 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh - Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN

CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẾN 2020

Chuyên ngành

: Kinh tế chính trị

Mã số

: 60310102

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. NGUYỄN VĂN BẢNG

Tp. Hồ Chí Minh - Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn: “HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH

SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN NĂM 2020”, là

công trình nghiên cứu của chính tác giả, nội dung đƣợc đúc kết từ quá trình học tập

và nghiên cứu thực tiễn trong thời gian qua, số liệu sử dụng là trung thực và có trích

dẫn rõ ràng. Luận văn đƣợc thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn khoa học của TS. Nguyễn

Văn Bảng

Tác giả Luận văn

LÊ THANH HÀ

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1

1. Lý do chọn đề tài ..................................................................................................... 1

2. Tình hình nghiên cứu đề tài .................................................................................... 3

3. Mục tiêu nghiên cứu ................................................................................................ 5

4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ........................................................................... 6

5. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................................... 6

6. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ..................................................................................... 7

CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO

HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ ..... 8

1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế .................................... 8

1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế .................................................................... 8

1.1.2 Khái niệm BHYT ........................................................................................ 9

1.1.3 Bản chất của BHYT .................................................................................. 12

1.1.4 Vai trò của BHYT ..................................................................................... 13

1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT ................................................................ 15

1.1.6 Khái niệm chính sách BHYT .................................................................... 18

1.1.7 Vai trò của chính sách BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và an sinh

xã hội .................................................................................................................. 19

1.2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách BHYT. . 19

1.2.1 Cơ chế. ....................................................................................................... 19

1.2.2 Cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ............................................... 20

1.2.3 Các yếu tố tác động đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT ................... 21

1.2.4 Vai trò của cơ chế thực hiện chính sách BHYT ........................................ 23

1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế. ....................................................... 23

1.3.1 Lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế.............................................................. 23

1.3.2 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam ................................. 24

1.3.3 Một vài điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi. ............................ 26

1.4 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một vài địa phƣơng ở

Việt Nam ................................................................................................................ 29

1.4.1 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Hà Nội: .................. 29

1.4.2 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Đồng Nai: .............. 31

1.4.3 Bài học kinh nghiệm trong hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo

hiểm y tế ............................................................................................................. 32

Tóm tắt chƣơng 1 ...................................................................................................... 34

CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ..................................................................................... 35

2.1 Khái quát về thành phố Hồ Chí Minh .............................................................. 35

2.2 Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM. .......................... 36

2.2.1 Công tác tổ chức và điều hành: ................................................................. 37

2.2.2 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT: ................................................... 38

2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHYT. ............................................................ 41

2.3 Những ƣu điểm về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM ... 42

2.4 Những bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM 44

2.4.1 Bất cập trong công tác tổ chức và điều hành: ........................................... 44

2.4.2 Bất cập trong mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT ............................................. 46

2.4.3 Bất cập trong công tác khám chữa bệnh BHYT. ....................................... 47

2.4.4 Bất cập trong ứng dụng công nghệ để thực hiện chính sách BHYT ......... 50

2.5 Những nguyên nhân của bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại

TPHCM .................................................................................................................. 51

Tóm tắt chƣơng 2 ...................................................................................................... 54

CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH

SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020 .................................. 55

3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

tại TPHCM đến năm 2020. .................................................................................... 55

3.1.1 Các quan điểm hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế đến năm

2020 .................................................................................................................... 55

3.1.2 Các mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến

năm 2020 ............................................................................................................ 56

3.2 Dự báo về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến 2020. ................ 58

3.2.1 Tình hình kinh tế, chính trị, xã hội ............................................................ 58

3.2.2 Công tác thực hiện khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân. .................... 59

3.2.3 Công tác tài chính BHYT .......................................................................... 59

3.3 Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM

đến năm 2020 ......................................................................................................... 60

3.3.1 Từng bƣớc thực hiện đồng bộ công tác tổ chức thực hiện chính sách

BHYT ................................................................................................................. 60

3.3.2 Cải cách thủ tục hành chính trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT ... 61

3.3.3 Công tác kiểm tra, giám sát phải đáp ứng yêu cầu thực tế theo mục tiêu đã

đề ra .................................................................................................................... 62

3.3.4 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại các đơn vị y tế. ............ 63

3.3.5 Mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT ................................................................... 66

3.3.6 Tăng cƣờng công tác tuyên truyền ............................................................ 67

3.3.7 Hoàn thiện hệ thống tài chính trong việc thực hiện chính sách BHYT. ... 68

Tóm tắt chƣơng 3 ...................................................................................................... 71

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 72

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................... 74

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Thứ tự Chữ viết tắt Ý nghĩa

1 BHXH Bảo hiểm xã hội

2 BHYT Bảo hiểm y tế

3 CNTT Công nghệ thông tin

4 CSSK Chăm sóc sức khỏe

5 LLSX Lực lƣợng sản xuất

6 QHSX Quan hệ sản xuất

7 TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

8 UBND Ủy ban nhân dân

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân...................................... 10

Bảng 1.2 Phƣơng pháp chi trả bảo hiểm y tế. ............................................................... 11

Bảng 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam .................................... 25

Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình ......................................... 26

Bảng 1.5 Mức hƣởng BHYT cho các đối tƣợng tham gia ........................................... 27

Bảng 1.6 Mức hƣởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến ...................................... 27

Bảng 2.1 Mối quan hệ giữa chính quyền địa phƣơng và cơ quan bảo hiểm xã hội .... 36

Bảng 2.2 Kết quả thực hiện BHYT tại TPHCM. ......................................................... 37

Bảng 2.3 Mối quan hệ tài chính và nâng cao chất lƣợng KCB ................................... 50

Bảng 3.1 Hệ thống đòn bẩy tài chính nâng cao chất lƣợng KCB ................................ 69

MỞ ĐẦU

1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI

Từ xƣa đến nay, quá trình hình thành và phát triển của bất cứ quốc gia nào

cũng cần hội đủ 3 nguồn lực: nhân lực, vật lực, tài lực. Trong đó, nguồn nhân lực là

nhân tố quan trọng nhất của sự phát triển một quốc gia. Chính vì lẽ đó, Chính phủ

mỗi nƣớc rất quan tâm đến vấn đề chăm lo sức khoẻ cho ngƣời dân. Tuy nhiên, do

nguồn lực tài chính là giới hạn nên mỗi quốc gia đều tự tìm những con đƣờng tài

chính và y tế riêng cho hoạt đông chăm sóc sức khoẻ nói chung và bảo hiểm y tế nói

riêng.

Việt Nam trong hơn 20 năm đổi mới nền kinh tế, hội nhập sâu rộng vào kinh

tế thế giới nên không thể nằm ngoài quy luật phát triển chung của thế giới. Vì vậy,

phát triển chính sách bảo hiểm y tế luôn đƣợc sự quan tâm của Đảng và Nhà nƣớc.

Thật vậy, Nghị quyết của Bộ Chính trị số 21-NQ/TW do Ban chấp hành Trung

ƣơng ban hành ngày 22/11/2012 đề cập về tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng đối với

công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020.

Trên con đƣờng xây dựng một nền y tế phát triển và hiệu quả, Việt Nam

đang quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lƣới

và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến gần ngƣời dân, thì cần thiết phải có một

nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân.

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam đƣợc xác định là một cơ chế tài chính chủ đạo

trong tƣơng lai, thực hiện mục tiêu phát triển hiệu quả của ngành y tế. Thực tiễn sau

hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã thu đƣợc những kết quả khả

quan, nguồn tài chính BHYT ngày càng tăng và đóng góp một phần đáng kể cho sự

nghiệp chăm sóc khỏe nhân dân. Đến nay đã có hơn 70% dân số cả nƣớc tham gia

và hệ thống chính sách BHYT, quỹ BHYT đã phần nào đảm bảo sự an toàn tài

chính đối trƣớc các rủi ro bệnh tật cho hàng triệu ngƣời bệnh và hộ gia đình.

Tuy nhiên, Việt Nam cũng nhƣ một số nƣớc trên thế giới, phát triển BHYT

đang phải đối mặt với sự leo thang của chi phi y tế ngày một gia tăng. Vậy yếu tố

nào làm gia tăng chi phí y tế, trong đó chính sách BHYT thực hiện ra sao? Thực tế

cho thấy có nhiều yếu tố tác động nhƣ nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu

bệnh tật, mức sống,...); khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ;

gói quyền lợi y tế ngƣời dân đƣợc thụ hƣởng từ chính sách BHYT và điểm quan

trọng là hình thức thanh toán BHYT chƣa thật sự phù hợp làm ảnh hƣởng đến

quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT cũng nhƣ ảnh hƣởng đến khả năng cân đối quỹ

BHYT. Trong những năm gần đây, tình trạng nợ đọng, trốn đóng quỹ BHYT ở đối

tƣợng lao động chính quy trong các doanh nghiệp lại có xu hƣớng gia tăng. Trong

khi đây là nguồn thu cơ bản của quỹ BHYT, đã làm cho quỹ BHYT gặp nhiều áp

lực về tài chính.

Từ trƣớc đến nay đã có một số nghiên cứu về chính sách BHYT và áp dụng

thí điểm phƣơng thức thanh toán BHYT tại một số địa phƣơng. Tuy nhiên các

nghiên cứu chƣa phân tích cụ thể các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến cơ chế thực hiện

chính sách BHYT, đặc biệt là chƣa đánh giá đầy đủ ảnh hƣởng về chính sách BHYT

tác động đến từng đối tƣợng tham gia.

Do đó, để phát triển chính sách BHYT một cách bền vững và đúng quy luật

cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu một cách có hệ thống, sâu rộng các hoạt động

thực hiện chính sách nhƣ phân tích những yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình thực hiện

chính sách BHYT nhƣ phƣơng pháp thực hiện thanh toán BHYT cho từng giai đoạn

phát triển của chính sách là những vấn đề luôn đƣợc quan tâm trong tình hình hiện

nay. Bên cạnh đó, từ khi Luật Bảo hiểm y tế ra đời, đối tƣợng tham gia BHYT mở

rộng, nguồn lực tài chính BHYT ngày càng lớn, đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu

về những hoạt động thực hiện chính sách BHYT mà những ảnh hƣởng của các hoạt

động này cuối cùng lại tác động trực tiếp đến quyền lợi sức khoẻ của chính ngƣời

tham gia BHYT.

Từ khi Luật bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014/QH13 đƣợc Quốc hội nƣớc

Việt Nam thông qua ngày 13/06/2014 có nhiều ƣu điểm vƣợt trội hơn Luật bảo

hiểm y tế trƣớc đây là Luật số 25/2008/QH12 do Quốc hội nƣớc Việt Nam ban hành

ngày 14/11/2008 cũng nhƣ gặp phải các bất cập trong thời đại mới. Vì vậy, việc tiếp

tục nghiên cứu chính sách BHYT, đặc biệt nghiên cứu những ƣu điểm và hạn chế

trong thực trạng thực hiện chính sách BHYT hiện nay rất cần thiết. Nhận thức đƣợc

thực tế trên, tác giả mạnh dạn chọn đề tài: "Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo

hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020" làm đề tài luận văn tốt nghiệp cao

học kinh tế, chuyên ngành kinh tế chính trị.

Đề tài "Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ

Chí Minh đến 2020" có kết cấu gồm 3 chƣơng:

 Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế và cơ

chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

 Chƣơng 2: Thực trạng cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại

TPHCM.

 Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

tại TPHCM đến năm 2020

2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

Luận văn thạc sĩ của Châu Công Thái (2015): "Phân tích trục trặc trong việc

tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Yên." có giá trị

tham khảo rất lớn cho quá trình học viên thực hiện đề tài. Trong luận văn, Châu

Công Thái đã cung cấp nhiều khái niệm cơ bản về bảo hiểm, y tế, các hoạt động của

bảo hiểm y tế, cũng nhƣ khái quát về chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời

gian gần đây. Đặc biệt, nghiên cứu của Châu Công Thái về những bất cập trong

công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Phú Yên đã góp phần không nhỏ

cho tác giả trong việc hình thành bố cục luận văn.

Luận văn thac sĩ của Nguyễn Thanh Huyền (2011). "Đo lƣờng tác động của

lựa chọn ngƣợc lên quyết định mua Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam và tác

động của nó lên bội chi quỹ Bảo hiểm y tế" cũng có giá trị tham khảo. Trong đề tài,

Nguyễn Thanh Huyền đã nêu lên các khái niệm bảo hiểm, bảo hiểm y tế, cũng nhƣ

tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế giai đoạn Luật bảo hiểm sửa đổi 2014

chƣa ban hành, đồng thời Nguyễn Thanh Huyền cũng giải thích rõ các nguyên nhân

dẫn đến sự lựa chọn trái chiều của ngƣời dân đối việc lựa chọn mua bảo hiểm.

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ của Bùi Hữu Phƣớc (2010). “Đẩy nhanh

tiến trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam – Giải pháp có hiệu quả thực

hiện chính sách an sinh” có giá trị tham khảo cao. Tác giả Bùi Hữu Phƣớc đã trình

bày các ƣu điểm và bất cập trong quá trình thực hiện chính sách BHYT từ năm

1992 đến năm 2010, cụ thể là các ƣu điểm của Luật BHYT (2008) đã mang lại một

số thành tựu trong công tác thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam cũng nhƣ

trình bày các lợi ích to lớn của bảo hiểm y tế toàn toàn dân đối với chính sách an

sinh xã hội. Có thể nói, thế mạnh của đề tài của Bùi Hữu Phƣớc tập trung nghiên

cứu bảo hiểm y tế toàn dân ở giác độ là một phần thiết yếu của chính sách an sinh

xã hội chứ không tập trung nghiên cứu chính sách BHYT ở giác độ tài chính để

nhận thấy BHYT toàn dân cũng là một nguồn tài chính to lớn ngoài ngân sách nhà

nƣớc cho việc thực hiện nghiệm vụ chăm sóc sức khỏe toàn dân.

Một đề tài khác nữa của Bùi Hữu Phƣớc (2005) “Những giải pháp thực hiện

bảo hiểm y tế ở Việt Nam” cũng nghiên cứu về công tác thực hiện bảo hiểm y tế ở

Việt Nam. Trong đề tài này, Bùi Hữu Phƣớc không chỉ cung cấp cái nhìn khái quát

về quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của Nhà nƣớc trong giai đoạn trƣớc

khi Luật BHYT (2008) ra đời, mà còn cung cấp cho tác giả các giải pháp tình thế để

hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế vào thời điểm năm 2005, đây là một nguồn tƣ

liệu quan trọng để tác giả tham khảo và hình thành nên các ý chính trong luận văn

này.

Luận văn thạc sĩ của Nguyễn Thị Tứ (2007) “Phát triển và hoàn thiện hệ

thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam” đã trình bày các khái niệm về bảo hiểm y tế, hệ

thống hóa bảo hiểm y tế trong giai đoạn sắp có Luật BHYT (2008) đƣợc ban hành.

Mặc dù, đề tài của Nguyễn Thị Tứ có không gian là toàn Việt Nam nên chỉ đƣa ra

các giải pháp có tính hệ thống chung cho tất cả các tỉnh, thành, chƣa đề cập đến các

giải pháp cụ thể cho từng địa phƣơng. Tuy nhiên, đề tài của Nguyễn Thị Tứ vẫn có

giá trị tham khảo to lớn vì nó gần gũi nhất với luận văn mà tác giả thực hiện.

Đề tài của Đào Quang Sơn (2004) “Xây dựng lộ trình tiến đến bảo hiểm y tế

toàn dân tại Việt Nam” đã trình bày rõ ràng các lộ trình cần thiết trong việc tiến đến

thực hiện bảo hiểm toàn dân mà Nhà nƣớc đang kiên trì thực hiện. Đề tài cũng

tƣơng tự nhƣ đề tài của Bùi Hữu Phƣớc (2010) khi đề cập đến các ƣu điểm của bảo

hiểm y tế toàn dân và có điểm nội bật là trình bày đƣợc lộ trình rõ ràng để tiến đến

bảo hiểm y tế toàn tại thời điểm đó. Tuy nhiên, đề tài chỉ có tính tham khảo vì thời

gian thực hiện đề tài này là 10 năm về trƣớc.

Đồng thời, các đề tài của Nguyễn Hữu Ngọc (2001) “Hoàn thiện bảo hiểm y

tế tại Việt Nam” và đề tài của Nguyễn Thị Hƣởng (2002) “Các giải pháp hoàn thiện

cơ chế quản lý bảo hiểm y tế ở Việt Nam” cũng có giá trị tham khảo về lịch sử cũng

nhƣ thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế tại thời điểm 2001-2002.

Ngoài ra, học viên còn tham khảo các tài liệu có giá trị học thuật trong quá

trình thực hiện luận văn thạc sĩ, bao gồm: các Luật định do Quốc hội Việt Nam

thông qua; các nghị định, quyết định do Ban Chấp hành Trung ƣơng, Thủ tƣớng

Chính phủ, Bộ Y tế ban hành; cùng vớ các tài liệu giáo trình của Bộ Y Tế, Bộ Giáo

dục - Đào tạo.

Điểm mới của đề tài học viên thực hiện là nghiên cứu đến cơ chế thực hiện

chính sách bảo hiểm y tế trong thời điểm Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014) đƣợc

triển khai tại toàn quốc, trong đó đề tại tập trung nghiên cứu thực trạng cơ chế thực

chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh năm 2015. Kết hợp

với kinh nghiệm một số tỉnh thành khác đang triển khai chính sách bảo hiểm y tế,

học viên tổng hợp và đề xuất các giải pháp trọng tâm hoàn thiện cơ chế thực hiện

chính sách bảo hiểm y tế cho giai đoạn đến năm 2020.

3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Việc thực hiện nghiên cứu đề tài "Hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách

bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020" nhằm thực hiện các mục

tiêu sau:

 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế.

 Hệ thống hóa và làm sáng tỏ về mặt lý luận và thực tiễn trong cơ chế thực

hiện chính sách bảo hiểm y tế nhằm phục vụ mục tiêu an sinh xã hội.

 Phân tích thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM, rút ra

các mặt ƣu điểm, bất cập còn tồn tại và nguyên nhân của những bất cập

trên.

 Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài, học viên đề xuất các giải pháp

đến các cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính sách BHYT, các cơ sở

khám chữa bệnh nhằm góp phần hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách

BHYT tại địa bàn thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020.

4. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu nghiên cứu của Luận văn là chính sách bảo hiểm y tế

và quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh liên quan

đến nhiều khía cạnh nhƣ: chất lƣợng khám chữa bệnh, vấn đề tài chính bảo hiểm y

tế nhƣ nguồn thu và thanh toán bảo hiểm y tế, công tác triển khai thực hiện chính

sách bảo hiểm y tế của các cơ quan có trách nhiệm.

Giới hạn phạm vi nghiên cứu:

 Giới hạn về góc độ nghiên cứu: Luận văn đề cập đến chính sách bảo hiểm

y tế; luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, thực trạng cơ chế thực hiện chính sách

bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2015.

 Giới hạn về không gian, thời gian: Luận văn nghiên cứu về chính sách và

việc thực hiện bảo hiểm y tế trong năm 2015, đề xuất giải pháp đến 2020.

5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài đƣợc thực hiện dựa trên nhiều phƣơng pháp nghiên cứu khác nhau có

mối quan bổ trợ cho nhau nhằm thực hiện nhiệm vụ và đạt mục đích của luận văn.

Cụ thể là các phƣơng pháp sau:

Phƣơng pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử: xem xét, đánh giá một

cách khách quan, toàn diện chính sách bảo hiểm y tế qua từng thời kỳ phát triển

kinh tế xã hội của đất nƣớc.

Phƣơng pháp thu thập thông tin, thống kê: tổng hợp dữ liệu thứ cấp trong quá

trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM và các tỉnh, thành khác vào

thời điểm là năm 2015.

Phƣơng pháp dự báo: trong quá trình xử lý dữ liệu, tác giả đã sử dụng

phƣơng pháp dự báo để phát hiện và dự đoán xu hƣớng phát triển của chính sách

bảo hiểm y tế. Thêm vào đó, luận văn còn thực hiện bằng phƣơng pháp so sánh,

phân tích và tổng hợp…

6. Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI

Bằng việc tập trung nghiên cứu về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

năm 2015, đề tài góp phần nâng cao nhận thức cơ sở lý luận về chính sách bảo hiểm

y tế, cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, khẳng định việc đầu tƣ vào chính

sách bảo hiểm y tế và sử dụng nguồn tài chính dành cho công tác khám chữa bệnh

hợp lý là một phần quan trọng trong công tác thực hiện chính sách an sinh xã hội tại

thành phố Hồ Chí Minh.

Kết quả nghiên cứu của luận văn tập trung phân tích và chỉ ra những ƣu điểm

và bất cập trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2015 và đề xuất

các giải pháp nhằm nâng cao việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố

Hồ Chí Minh đến năm 2020.

Ngoài ra, đề tài còn có giá trị tham khảo cho các tỉnh, thành phố khác trên cả

nƣớc và có giá trị tài liệu tham khảo cho các công trình nghiên cứu khác.

CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO

HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế

1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế

Trong cuộc sống và trong lao động, con ngƣời luôn phải chịu ảnh hƣởng và

tác động của môi trƣờng xung quanh. Xã hội càng phát triển thì sự ảnh hƣởng và tác

động của môi trƣờng sẽ ngày càng cao. Trong thời kỳ đẩy mạnh công nghiệp hóa, ô

nhiễm môi trƣờng ngày càng gia tăng đe dọa trực tiếp đến sức khỏe của ngƣời dân

và ý thức bảo vệ môi trƣờng của ngƣời dân chƣa thực sự trở thành thói quen; nếp

sống hàng ngày vẫn còn hành vi xả thải, gây ô nhiễm môi trƣờng. Sự tác động qua

lại đã ít nhiều khiến ngƣời dân phải chịu nhiều ảnh hƣởng của những thứ mình làm

ra. Bên cạnh đó, lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con

ngƣời (Bùi Văn Mƣa và cộng sự, 2011), họ chấp nhận làm việc ở các khu vực nguy

hiểm, môi trƣờng ô nhiễm, v.v... để nuôi sống bản thân họ và gia đình. Vì vậy, môi

trƣờng xung quanh là nhân tố tác động đến sức khỏe và đời sống của con ngƣời nên

ốm đau, bệnh tật là điều không thể tránh khỏi (Phan Văn Thạng, 2011).

Chính vì vậy, nhu cầu đƣợc chăm sóc sức khỏe và bảo vệ sức khỏe là nhu

cầu tất yếu của mọi ngƣời dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội ngày càng phát triển

thì nhu cầu này ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, khi ốm đau không phải ai cũng có

đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là ngƣời

nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nƣớc ta đã xác định BHYT là một trong những loại

hình BHYT xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp

phần quan trọng thực hiện mục tiêu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân

dân.

Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách Nhà nƣớc để thực hiện công tác khám

chữa bệnh cho ngƣời dân hay thu một phần viện phí trong những năm qua, vừa

không đủ chi phí cho ngành y tế, hay mức thu đƣợc là quá ít so với thực chi khám

chữa bệnh và còn ảnh hƣởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời nghèo.

Do đó, việc huy động sự đóng góp của ngƣời dân vào quỹ BHYT vừa giúp ngƣời dân

dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế vừa giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nƣớc.

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là yếu tố cần thiết vì nó đáp ứng đƣợc

nguyện vọng của đại đa số ngƣời dân trong xã hội.

1.1.2 Khái niệm BHYT

BHYT đƣợc hình thành kể từ khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hóa đang

trong giai đoạn phát triển, đƣợc đặt trong mối quan hệ giữa ngƣời sử dụng lao động

và ngƣời lao động (Nguyễn Văn Luân và cộng sự, 2005, trang 219). Đây đƣợc xem

là quá trình đấu tranh cho quyền lợi của ngƣời lao động, khi ngƣời sử dụng lao động

chỉ trả tiền công trong thời gian ngƣời lao động còn làm việc, những khoản chi trả

cho các chi phí y tế thì ngƣời lao động không nhận đƣợc.

Tùy theo tuổi tác, nghề nghiệp, môi trƣờng, v.v..., ngƣời lao động sẽ gặp phải

một hay nhiều rủi ro ngoài ý muốn nhƣ ốm đau, bệnh tật, v.v..., vì vậy họ cần phải

có nguồn tài chính để dự phòng trong cuộc sống khi họ gặp rủi ro. Vì vậy, ngƣời lao

động phải đấu tranh để mức lƣơng họ nhận đƣợc ngoài tiền lƣơng thực tế họ còn có

một khoản để chi trả cho các rủi ro khi ốm đau, bệnh tật – đƣợc gọi là BHYT.

Ở Việt Nam, khái niệm BHYT đƣợc thể hiện tại Khoản 1, Điều 2 Luật

BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành nhƣ sau “BHYT

là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì

mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện”.

Ngoài ra, khái niệm về BHYT đƣợc trình bày trong cuốn “Từ điển Bách

khoa Việt Nam 1” nhƣ sau “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý

nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo

sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (Hội đồng Quốc gia chỉ đạo biên

soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2005, trang 151).

Qua đó, quan điểm của tác giả về BHYT nhƣ sau “BHYT là hình thức bảo

hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Trong đó, các tổ chức BHYT

sẽ cam kết bồi thƣờng cho ngƣời tham gia BHYT với điều kiện ngƣời tham gia

BHYT phải nộp một khoản phí theo thỏa thuận với tổ chức BHYT để đƣợc bảo

hiểm tình trạng sức khỏe của mình, điều này có nghĩa là ngƣời tham gia BHYT

chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro vè sức khỏe sang tổ chức BHYT. Khi

ngƣời tham gia BHYT gặp phải rủi ro về bệnh tật thì tổ chức BHYT có nghĩa vụ

trích quỹ dự trữ để chi trả các chi phí chăm sóc sức khỏe đã đƣợc thỏa thuận giữa

hai bên”.

Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận)

và BHYT thƣơng mại của tƣ nhân (có lợi nhuận).

Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân

STT Tiêu chí BHYT xã hội BHYT tƣ nhân

Theo thu nhập của từng cá Theo nguy cơ rủi ro sức 1 Mức phí nhân khỏe của từng cá nhân

Theo mức phí khám chữa Theo số tiền mà cá nhân đã 2 Mức hƣởng bệnh thực tế, không phụ đóng góp khi tham gia thuộc mức đóng

Không có bảo trợ từ Nhà Vai trò của Nhà Có bảo trợ từ Nhà nƣớc 3 nƣớc nƣớc

Hình thức giam Bắt buộc Tự nguyện 4 gia

Mục tiêu hoạt Mục tiêu an sinh xã hội, Hầu hết là kinh doanh, mục 5 động không vì lợi nhuận tiêu là lợi nhuận

(Nguồn: Bộ Y tế)

BHYT xã hội là quỹ tài chính độc lập (Lê Bạch Hồng, 2009), tập trung nằm

ngoài ngân sách Nhà nƣớc; quỹ BHYT đƣợc hình thành và hoạt động để giải quyết

rủi ro cho những ngƣời tham gia BHYT. Việc tham gia BHYT xã hội có 2 hình thức

bắt buộc và tự nguyện, tuy nhiên tại Việt Nam tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT số

46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo

hiểm y tế đã nhấn mạnh BHYT là hình thức bắt buộc. Ngoài ra, khi tham gia BHYT

mức đóng góp đƣợc xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải

dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ để thấy đƣợc BHYT xã hội đảm bảo tính công

bằng xã hội.

BHYT thƣơng mại của tƣ nhân là hoạt động BHYT đƣợc thực hiện bởi các tổ

chức kinh doanh bảo hiểm. Theo James C. Robinson (2004) và Goran Dahlgra

(2002) các tổ chức kinh doanh bảo hiểm chấp nhận rủi ro trên cơ sở ngƣời tham gia

BHYT đóng một khoản tiền gọi là phí báo hiểm để các tổ chức kinh doanh bảo

hiểm sẽ bồi thƣờng hoặc trả tiền BHYT khi ngƣời mua BHYT đi khám chữa bệnh

tại các cơ sở y tế. Khác với BHYT xã hội, BHYT thƣơng mại của tƣ nhân là hoạt

động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu

nhập cao.

Phƣơng thức thực hiện chi trả BHYT tóm tắt nhƣ sau: Ngƣời tham gia bảo

hiểm đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT; Cơ quan BHYT chịu trách

nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh mà ngƣời tham gia

BHYT tới khám chữa bệnh; Cơ sở khám chữa bệnh cung cấp các dịch vụ y tế cho

ngƣời có thẻ BHYT và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT (Bộ Y tế, 2006).

Bảng 1.2 Phƣơng pháp chi trả bảo hiểm y tế.

Chi trả bằng tiền túi

Ngƣời cung cấp dịch vụ CSSK

Ngƣời sử dụng dịch vụ CSSK

Dịch vụ y tế

Điều tiết

Chính phủ/Các cơ quan chuyên ngành

Điều tiết

Cung cấp bao phủ BHYT

Yêu cầu chi trả

Ngƣời chi trả thứ 3 cho dịch vụ CSSK: Chính phủ, BHYT

Nộp thuế/mua BHYT

Chi trả

(Nguồn: Bộ Y tế)

1.1.3 Bản chất của BHYT

BHYT trƣớc hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội và đã

thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội.

BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang tính chất kinh tế:

Tính chất xã hội

BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, đƣợc thể hiện trên các

khía cạnh sau:

Thứ nhất: sự bảo trợ của Nhà nước.

Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe ngƣời dân không chỉ là trách nhiệm của từng cá

nhân mà còn là trách nhiệm của toàn xã hội. Trong đó, Nhà nƣớc giữ vai trò quan

trọng trong việc tổ chức; quản lý và bảo trợ; đảm bảo quyền đƣợc bảo vệ và chăm sóc

sức khỏe của ngƣời dân. Sự bảo trợ của Nhà nƣớc giúp ngƣời dân giảm gánh nặng về

kinh tế khi xảy ra ốm đau, bệnh tật. Nhà nƣớc đảm bảo.

Thứ hai: sự hỗ trợ của cộng đồng

Bản chất BHYT là sự hỗ trợ của cộng đồng trên cơ sở chia sẻ rủi ro, số đông

bù số ít, không vì nhu cầu lợi nhuận đƣợc thể hiện thông qua đóng góp dựa trên thu

nhập. Tại đây, chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt ngƣời có thu nhập

cao hay thấp, đóng ít hay nhiều, ngƣời giàu hay ngƣời nghèo (Nguyễn Hiền Phƣơng,

2006). Ngƣời dân tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để không chỉ

cho bản thân mà cho ngƣời khác đƣợc hƣởng chế độ chăm sóc nhƣ nhau. Tùy theo

tuổi tác, sức khỏe, môi trƣờng mà ngƣời dân sẽ gặp những đau ốm, bệnh tật khác

nhau. Vì vậy, quỹ chung cho chăm sóc sức khỏe ra đời giúp san sẻ các khó khăn do

bệnh tật gây ra,

Thực tế cho thấy những ngƣời nghèo, ngƣời có thu nhập thấp thƣờng hay ốm

đau và cần nhiều kinh phí để chữa bệnh. Ngoài ra, khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất

thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế.

BHYT mang tính chất xã hội là một giải pháp thực tế đƣa ngƣời dân tiếp cận với các

dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Nhƣ vậy tính chất xã hội của BHYT thể hiện sự bảo trợ của Nhà nƣớc và sự

hỗ trợ của cộng đồng, cho thấy BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn

minh của xã hội phát triển.

Tính chất kinh tế

BHYT sẽ tiến hành phân phối lại thu nhập theo cả chiều dọc, lẫn chiều ngang;

giữa ngƣời lao động có thu nhập cao với với ngƣời lao động có thu nhập thấp, giữa

ngƣời khỏe mạnh với ngƣời bệnh tật; v.v... BHYT là công cụ bảo vệ sức khỏe, giảm

gánh nặng chi phí,giúp khuyến khích ngƣời dân lao động nâng cao năng xuất cá nhân

và xã hội (Hồ Sĩ Hà, 2000).

1.1.4 Vai trò của BHYT

BHYT sử dụng số tiền đóng góp từ ngƣời sử dụng lao động, ngƣời lao động;

các tổ chức và cá nhân có nhu cầu đƣợc bảo hiểm để tạo ra quỹ BHYT với mục đích

nhƣ sau:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính

Tùy theo đối tƣợng bệnh nhẹ hay bệnh hiểm nghèo thì cũng đều ảnh hƣởng ít

nhiều tới thu nhập cá nhân và gia đình. Các trƣờng hợp mắc bệnh hiểm nghèo, đối

với ngƣời nghèo đƣợc coi những “chi phí thảm họa”; và nó có thể khiến ngƣời giàu

trở thành ngƣời nghèo sau một vài lần điều trị.

Vì vậy, việc tham gia BHYT là cần thiết và đóng vai trò quan trọng là nguồn

hỗ trợ tài chính giúp giảm gánh nặng cho ngƣời dân khi ốm đau, bệnh tật.

Thứ hai: BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.

Hiện nay, kinh phí cho y tế đƣợc hình thành từ 4 nguồn:

 Ngân sách Nhà nƣớc

 Quỹ BHYT;

 Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế;

 Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ

quốc tế.

Trong đó, nguồn ngân sách Nhà nƣớc đƣợc sử dụng chủ yếu khi chƣa có

BHYT. Vì vậy, BHYT ra đời với mục đích giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nƣớc,

khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao

của ngƣời dân.

Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao nhu cầu chất lượng khám chữa bệnh

BHYT cho thấy vai trò của Nhà nƣớc đã và đang chuyển từ chức năng tổ

chức, cai trị hành chính sang chức năng xã hội nhỏ hơn và ngày càng có hiệu quả

hơn. Trong nền kinh tế dựa trên kế hoạch hóa tập trung, vấn đề BHYT chƣa đặt ra

cấp bách. Khi chuyển sang nền Kinh tế thị trƣờng, BHYT là một trong các chức năng

quan trọng mà Nhà nƣớc không thể thiếu đƣợc. Những ngƣời tham gia BHYT dù

giàu hay nghèo, ngƣời có thu nhập thấp hay cao, v.v... thì khi ốm đau đều nhận đƣợc

sự chăm sóc y tế nhƣ nhau. Xã hội càng phát triến thì nhu cầu khám chữa bệnh của

ngƣời dân càng cao, nếu chỉ tập trung sử dụng ngân sách nhà nƣớc vào y tế thì không

đáp ứng đủ nhu cầu của ngƣời dân. Vì vậy, BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách Nhà nƣớc cải

thiện và nâng cao nhu cầu chất lƣợng cuộc sống của ngƣời dân.

Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng dịch vụ và quản lý y tế

Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, quỹ BHYT đóng góp

vào việc: đầu tƣ các máy móc trang thiết bị y tế hiện đại, điều chế các loại thuốc đặc

trị; nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh để ngƣời dân có thể tới khám và điều trị

thuận lợi hơn; chất lƣợng đào tạo đội ngũ cán bộ y tế ngày càng tốt hơn vả về chuyên

môn lẫn khả năng quản lý y tế, các y bác sĩ có điều kiện thực hành và tiếp xúc các

thiết bị máy móc tối tân để nâng cao tay nghề và tích lũy kinh nghiệm.

Thứ năm: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn các thành viên trong xã

hội

Khi chất lƣợng dịch vụ y tế đƣợc đặt lên hàng đầu thì mỗi ngƣời dân sẽ tự

nhận thức đƣợc giá trị, ý nghĩa nhân văn, tính cộng đồng, tính kinh tế của chính sách

BHYT mà không cần phải tuyên truyền, vận động hay giải thích thuyết phục thì họ

vẫn tham gia. Ngoài ra, BHYT cũng là công cụ gián tiếp gắn kết ngƣời dân trong xã

hội lại gần nhau thêm.

Thứ sáu: BHYT góp phần đảm bảo an sinh xã hội

Cùng với sự phát triển kinh tế là sự lớn mạnh không ngừng của hệ thống an

sinh xã hội. Chi tiêu an sinh xã hội ngày càng cao biểu hiện trình độ phát triển của đất

nƣớc. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nƣớc góp phần tích cực vào ổn

định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nƣớc mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn

minh; đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc y tế của

ngƣời dân.

Thứ bảy: BHYT góp phần giáo dục toàn diện cho Học sinh – Sinh viên

Xác định, lứa tuổi HSSV là lứa tuổi quan trọng trong việc hình thành nhân

cách, trí tuệ, sức khỏe của tƣơng lai đất nƣớc, nên việc quan tâm, chăm sóc sức

khỏe cho lứa tuổi này đã đƣợc Đảng, Nhà nƣớc ta đặc biệt quan tâm. Luật BHYT số

25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành về Luật BHYT thì từ

01/01/2010, Học sinh – Sinh viên trở thành đối tƣợng bắt buộc tham gia BHYT.

Nhằm khẳng định vai trò quan trọng của công tác phát triển BHYT Học sinh – Sinh

viên, Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị cũng đặt ra yêu cầu cần phải có giải

pháp mở rộng sự hỗ trợ của nhà nƣớc đối với HSSV tham gia BHYT. Quyết định

538/QĐ-TTg của Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới

BHYT toàn dân, cũng xác định: HSSV là nhóm đối tƣợng phải đƣợc chú trọng mở

rộng diện bao phủ. Vì vậy, quỹ BHYT đã góp phần quan trọng trong phát triển y tế

trƣởng học nói riêng và chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Học sinh – Sinh viên nói chung.

1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT

Ngày nay, BHYT chịu tác động từ nhiều yếu tố trong nền kinh tế thị trƣờng,

các yếu sau đƣợc xem là tác nhân chủ yếu tác động đến bảo hiểm y tế:

Mật độ bao phủ của BHYT

Mật độ bao phủ BHYT đƣợc xem là thƣớc đo đánh giá sự phát triển của các

tỉnh thành và địa phƣơng và chịu sự tác động của các yếu tố nhƣ thông tin, giá dịch

vụ y tế và tâm lý của ngƣời dân.

Về thông tin:

Xã hội ngày càng phát triển, nhận thức của con ngƣời ngày càng tiến bộ thì

nhu cầu tìm hiểu về các thông tin ngày càng cao. Thông tin là cơ sở quan trọng để

ngƣời dân thấy đƣợc những lợi ích của BHYT và giúp ngƣời dân đƣa ra đƣợc các

quyết định lựa chọn tham gia bảo hiểm hay không. Nếu công tác tuyên truyền lợi

ích bảo hiểm y tế đến ngƣời dân không đƣợc triển khai đúng mức sẽ dẫn đến kết

quả là ngƣời dân sẽ không lựa chọn tham gia bảo hiểm y tế vì thiếu thông tin. Vì

vậy, cần tập trung đẩy mạnh vận động tuyên truyền về BHYT, trong đó tập trung

vào nhóm ngƣời nghèo, nhóm lao động di cƣ, nhóm dân số trẻ; nhóm ngƣời dân tộc,

v.v... đang sống tại các nông thôn, vùng núi, hay các khu vực kém phát triển.

Giá dịch vụ y tế

Giá dịch vụ y tế không chỉ là giá để ngƣời dân chi trả chi phí khám chữa

bệnh mà quan trọng hơn là cơ sở để cơ quan BHYT thay mặt cho ngƣời dân thanh

toán cho bệnh viện. Khi giá dịch vụ tăng lên thì ngƣời dân đƣợc thụ hƣởng dịch vụ

y tế chất lƣợng tốt hơn. Ngƣời có thẻ BHYT sẽ đƣợc lợi hơn vì BHYT thanh toán

với mức cao hơn, làm giảm bớt gánh nặng về kinh tế. Tuy nhiên, giá dịch vụ tăng

cũng khiến cho ngƣời có thu nhập thấp khó tiếp cận các dịch vụ y tế, dẫn đến tỷ lệ

bao phủ BHYT giảm.

Tâm lý của người dân

Đại đa phần ngƣời dân chƣa hiểu biết và nắm đƣợc tầm quan trọng của

BHYT trong đời sống; luôn quan niệm chỉ khi nào bệnh hoặc ngƣời già và trẻ em

mới cần mua BHYT, hoặc mua mà không sử dụng thì lãng phí. Bên cạnh đó,

khoảng cách giữa khám dịch vụ và khám BHYT còn có sự chênh lệch khiến ngƣời

dân vẫn chƣa tin tƣởng vào chất lƣợng khám chữa bệnh bằng BHYT; thủ tục mua

và thanh toán BHYT; chất lƣợng thuốc điều trị; thời gian chờ đợi và thái độ phục vụ

của nhân viên viên y tế

Nền kinh tế thị trường

Quá trình đổi mới là sự chuyển đổi từ nền kinh tế tập trung , quan liêu bao

cấp sang nền kinh tế thị trƣờng và mở rộng hợp tác quốc tế. Quá trình đó càng đổi

mới càng tạo ra những điều kiện cho sự phát triển bền vững. Tuy nhiên,quá trình đó

kéo theo sự phân hóa xã hội ngày càng sâu sắc, rõ nhất là sự phân hóa giàu nghèo.

Phân hóa xã hội tạo ra nhiều tầng lớp xã hội khác nhau vả bản chất của nó đó là sự

phân chia xã hội dựa trên sự bất bình đẳng xã hội. Sự phân hóa có tính hai mặt: một

mặt tạo ra sự phát triển sản xuất, mặt khác tạo ra sự bất bình đẳng xã hội giữa ngƣời

giàu và ngƣời nghèo. Một bên, ngƣời giàu đƣợc hƣởng những quyền lợi trong chăm

sóc y tế tốt nhất, các thiết bị y tế hiện đại nhất. Một bên ngƣời nghèo khả năng tài

chính chƣa đủ hoặc không đủ để có thể đƣợc hƣởng những quyền lợi nhƣ ngƣời

giàu trong chăm sóc y tế.

Sự tác động của Nhà nước

Nhà nƣớc đã xây dựng công cụ BHYT vừa hỗ trợ một phần kinh phí cho các

hoạt động y tế, vừa tạo ra nguồn tài chính dồi dào cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và

đảm bảo quyền đƣợc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân. Sự bảo trợ của

Nhà nƣớc giúp ngƣời dân giảm gánh nặng về kinh tế khi xảy ra ốm đau, bệnh tật.

Nhà nƣớc thúc đẩy phát triển BHYT nhằm thực hiện các mục tiêu an sinh xã

hội nhằm đảm bảo công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân có hiệu quả, đánh giá khả năng

còn tiềm ẩn của hệ thống BHYT nhằm đảm bảo đủ nguồn lực cho y tế.

Nhà nƣớc cũng cần đầu tƣ cho các cơ sở y tế trong việc phát triển khoa học,

công nghệ. Ngoài ra, Nhà nƣớc cũng cần có các chính sách nâng cao trách nhiệm, tự

chủ, năng động của các cơ sở y tế.

Ngành y là một ngành đăc thù tác động trực tiếp đến sức khỏe thậm chí là

sinh mạng của ngƣời dân nên Nhà nƣớc cần phải tạo điều kiện cho đội ngũ cán bộ y

tế đƣợc đào tạo có bài bản, có trình độ chuyên môn cao. Bên cạnh đó là thƣờng

xuyên tổ chức rèn luyện y đức cho cán bộ y tế để thực hiện sứ mệnh của ngành y

đối với nhân dân, đối với đất nƣớc. Ngoài ra, Nhà nƣớc tạo ra đội ngũ quản lý tại

các cơ sở y tế thay mặt Nhà nƣớc kiểm tra, giám sát nhằm chống tham nhũng thì

việc thực hiện chính sách BHYT mới đạt hiệu quả và đạt lòng dân.

Thông qua BHYT, nhằm cải thiện sự tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số

nhóm dân cƣ, chẳng hạn nhƣ BHYT cho ngƣời nghèo hoặc ngƣời cận nghèo, đảm

bảo việc sử dụng các dịch vụ y tế, phù hợp với đƣờng lối, chủ trƣơng và chính sách

của Đảng và Nhà nƣớc.

Chất lượng khám chữa bệnh BHYT

Chất lƣợng khám chữa bệnh cũng là một trong những yếu tố tác động mạnh

đến BHYT. Một quốc gia với hệ thống cơ sở y tế có chất lƣợng khám chữa bệnh tốt

luôn đƣợc nhân dân nhiệt liệt ủng hộ, từ đó tạo sự tin tƣởng cho nhân dân tham gia

vào BHYT với mục đích là chăm sóc sức khỏe và tránh rủi rỏ tài chính khi bệnh tật.

Trái lại, quốc gia có chất lƣợng khám chữa bệnh kém, hệ thống cơ sở y tế rời rạc sẽ

dẫn đến sự thất bại trong việc phát triển BHYT.

1.1.6 Khái niệm chính sách BHYT

Chính sách BHYT là chính sách xã hội do Nhà nƣớc ban hành và tổ chức

thực hiện. Chính sách BHYT tập hợp các chủ trƣơng và hành động của Nhà nƣớc

trên phƣơng diện chăm sóc sức khỏe, hƣớng tới các mục tiêu bảo vệ và chăm sóc

sức khỏe của ngƣời dân.

Chính sách BHYT có những đặc điểm nhƣ sau:

 Chính sách BHYT liên quan trực tiếp đến ngƣời sử dụng lao động, ngƣời

lao động và cơ quan, ban ngành tham gia thực hiện BHYT và các cơ sở

khám chữa bệnh;

 Nội dung và phạm vi điều chỉnh của chính sách BHYT phụ thuộc vào

điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia trong mỗi thời kỳ;

 Chính sách BHYT là sự giao thoa giữa tài chính và y tế do Nhà nƣớc tổ

chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngƣời lao động, ngƣời sử

dụng lao động, các tổ chức để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho

ngƣời tham gia BHYT khi không may bị ốm dau,

 Chính sách BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hƣớng

tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh.

1.1.7 Vai trò của chính sách BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và an sinh

xã hội

Tác động đến sự phát triển con ngƣời: BHYT góp phần ổn định nâng cao sức

khỏe, hạn chế các rủi ro về tài chính; giúp ngƣời dân có động lực tạo ra của cải vật

chất và tinh thần; nâng cao khả năng sản xuất của các cá nhân và xã hôi. Chính sách

càng tốt thì càng khiến ngƣời dân cảm thấy an tâm hơn.

An sinh xã hội: BHYT là một bộ phận của chính sách an sinh xã hội trên cơ

sở tăng tính công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe giữa các tầng lớp nhƣ

ngƣời giàu – ngƣời nghèo; ngƣời có thu nhập cao – ngƣời có thu nhập thấp;

Xã hội hóa công tác y tế: quỹ BHYT hỗ trợ một phần kinh phí trong chăm

sóc y tế, góp phần vào việc giúp các ngƣời dân trong xã hội có thể tiếp cận các loại

hình dịch vụ y tế.

Chính sách BHYT có vai trò đối với xã hội hóa công tác y tế. Nguồn thu từ

quỹ BHYT sẽ đảm nhiệm một phần kinh tế y tế. BHYT đóng vai trò tích cực trong

hệ thống chính sách y tế Việt Nam, tạo cơ hội gia tăng tiếp cận các dịch vụ y tế của

ngƣời dân thông qua hệ thống phát triển dịch vụ y tế Nhà nƣớc và tƣ nhân, từ đó tạo

điều kiện thuận lợi cho ngƣời dân tiếp cận BHYT.

Nhƣ vậy, chính sách BHYT là một phần trong chính sách an sinh xã hội, góp

phần vào việc ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội, ổn định

chính trị - xã hội, thúc đẩy kinh tế - xã hội phát triển. Do đó, thu hút sự tham gia

BHYT của ngƣời dân là mục tiêu mà Việt Nam theo đuổi phù hợp với tiến trình đổi

mới phát triển của đất nƣớc (Nguyễn Thị Huyền; 2011).

1.2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách BHYT.

1.2.1 Cơ chế.

Theo Viện ngôn ngữ học (2010) thì “cơ chế là cách thức mà theo đó một quá

trình đƣợc thực hiện”. Nhƣ vậy, cơ chế là một khái niệm dùng để chi quy luật vận

hành của một hệ thống; cơ chế dùng để chỉ sự tƣơng tác giữa các yếu tố kết thành

hệ thống và nhờ đó mà hệ thống có thể hoạt động.

Theo Nguyễn Thanh Tuyền (2015) thì cơ chế là một cấu trúc kinh tế - xã hội

mà trong đó tồn tại quan hệ giữa kiến trúc thƣợng tầng và cơ sở hạ tầng, cấu trúc bộ

máy nhà nƣớc với các tầng lớp nhân dân, và đƣợc xác lập bởi một phƣơng thức sản

xuất tƣơng ứng (lực lƣợng sản xuất và quan hệ sản xuất) thuộc Nhà nƣớc đƣơng

quyền.

Trong cơ chế có thể phân biện thành cơ chế vận dụng và cơ chế quản lý:

Cơ chế vận dụng

Cơ chế vận dụng quy luật khách quan là tổng thể những điều kiện, hình thức,

phƣơng pháp thông qua đó con ngƣời vận dụng các quy luật kinh tế vào hoạt động

kinh tế nhằm đạt đƣợc các mục tiêu đề ra.

Cơ chế quản lý

Cơ chế quản lý là chỉ phƣơng thức mà qua đó nhà nƣớc tác động vào nền

kinh tế để định hƣớng nền kinh tế vận động đến các mục tiêu đã định. Nhà nƣớc

không tác động trực tiếp nền kinh tế mà thông qua cơ chế quản lý.

1.2.2 Cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Căn cứ vào định nghĩa cơ chế ở phần 1.2.1 thì cơ chế thực hiện chính sách

BHYT là chỉ cách thức, phƣơng thức để triển khai và thực hiện chính sách BHYT

đến từng đơn vị hành chính, nhằm đạt đƣợc mục đích Nhà nƣớc đề ra khi thực hiện

chính sách BHYT.

Cụ thể, cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế bao gồm các luật, văn bản

pháp luật, quyết định đƣợc ban hành bởi nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

nhằm quy định các phƣơng thức hoạt động, phƣơng thức triển khai công tác thực

hiện chính sách bảo hiểm y tế trên toàn Việt Nam. Đồng thời, còn bao gồm các

phƣơng thức tổ chức, điều hành của các cơ quan ban ngành trực tiếp quản lý và thực

hiện chính sách bảo hiểm y tế đƣợc phân chia theo quản lý chiều dọc và sự hợp tác

giữa các cơ quan, ban ngành theo chiều ngang.

Nhƣ vậy, cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự tác động từ bản

chất nhà nƣớc cầm quyền hay là thể chế, các chính sách, luật định hay văn bản pháp

luật và một số tác động khác từ cơ chế hoạt động của bộ máy nhà nƣớc.

1.2.3 Các yếu tố tác động đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT

Bản chất Nhà nước Việt Nam

Bản chất của Nhà nƣớc cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thể hiện cụ thể

bản chất của nhà nƣớc Xã hội chủ nghĩa. Là nhà nƣớc của dân, do dân và vì dân (Bộ

Giáo dục và đào tạo, 2011). Điều 2 hiến pháp 1992 quy định “Nhà nƣớc Cộng hòa

Xã hội chủ nghĩa Việt Nam là nhà nƣớc pháp quyền Xã hội chủ nghĩa của nhân dân,

do nhân dân và vì nhân dân. Tất cả quyền lực nhà nƣớc thuộc về nhân dân mà nền

tảng là liên minh giai cấp công nhân với giai cấp nông dân và tầng lớp tri thức”.

Nhà nƣớc ta mang tính dân tộc và nhân dân sâu sắc. Tính nhân dân và quyền

lực nhà nƣớc thuộc về nhân dân là cơ bản, xuyên suốt cả quá trình hình thành tồn tại

và phát triển cũng nhƣ trong mọi hoạt động thực hiện chức năng, nhiệm vụ của Nhà

nƣớc.

Bản chất của Nhà nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đƣợc thể hiện

qua các đặc điểm sau:

Nhà nƣớc ta là nhà nƣớc của dân, do dân và vì dân, do dân làm chủ. Quyền

lực Nhà nƣớc thuộc về nhân dân, nhân dân thiết lập nên các cơ quan Nhà nƣớc từ

trung ƣơng đến địa phƣơng bằng quyền bầu cử quốc hội và hội đồng nhân dân.

Ngoài ra, nhân dân có quyền tham gia đóng góp ý kiến vào các dự án chính sách,

pháp luật, v.v...

Nhà nƣớc Công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là tổ chức thể hiện và thực

hiện ý chí quyền lực cua nhân dân, là công cụ bảo đảm thực hiện thống nhất quản lý

các mặt đời sống xã hội.

Bản chất của Nhà nƣớc công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thể hiện thiện

chí đối ngoại, muốn làm bạn với tất cả các nƣớc trên thế giới.

Nhà nƣớc Công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là nhà nƣớc thống nhất ác

dân tộc cùng sinh sống trên cùng đất nƣớc, thực hiện sự tƣơng trợ, đoàn kết giữa

các dân tộc. (Hiến pháp, 1946).

Vì vậy, chính sách BHYT ra đời đáp ứng các yêu cầu của Nhà nƣớc, của

dân, do dân; đảm bảo quyền lợi của dân.

Trình độ phát triển của lực lượng sản xuất

Trong quá trình sản xuất có hai mối quan hệ gồm con ngƣời và tự nhiên. Lực

lƣợng sản xuất biểu hiện mối quan hệ giữa con ngƣời và tự nhiên và trình độ chinh

phục tự nhiên của con ngƣời (Nguyễn Văn Luân và cộng sự, 2005).

Lực lƣợng sản xuất trong y tế bao gồm tƣ liệu sản xuất (các kiến thức y học,

các hệ thống trang thiết bị y tế, v.v...) và ngƣời lao động (hệ thống y bác sĩ, cán bộ

quản lý y tế, v.v...). Sự phát triển của các lực lƣợng sản xuất là sự phát triển của các

yếu tố hợp thành lực lƣợng sản xuất nhƣ trình nhƣ hệ thống dịch vụ y tế đƣợc nâng

cấp; đội ngũ cán bộ y tế vừa có trình độ chuyên môn, vừa có trình độ quản lý y tế;

sự ra đời của nhiều thuốc đặc trị; v.v... là những nhân tố góp phần hình thành lên sự

phát triển của lực lƣợng sản xuất.

Quan hệ sản xuất

Cơ chế thực hiện chính sách BHYT hƣớng tới mục đích chăm lo, bảo vệ sức

khỏe của ngƣời dân, qua đó thể hiện đƣợc những quan hệ kinh tế - tổ chức trong

chăm sóc sức khỏe và biểu hiện đƣợc đƣợc mối quan hệ giữa ngƣời và ngƣời, buộc

các tổ chức BHYT phải thực hiện theo mục tiêu chung mà chính sách ban hành ra.

Chính sách Bảo hiểm y tế

Đây là mối quan hệ hữu cơ bắt nguồn từ sự tác động của bản chất nhà nƣớc.

Bản chất nhà nƣớc là căn cứ để nguyên tắc hình thành chính sách BHYT và chính

sách BHYT giữ vai trò tác động trực tiếp đến sự vận hành của cơ chế thực hiện.

Nhƣ vậy, cơ chế thực hiện chính sách BHYT và chính sách BHYT có mối quan hệ

tƣơng hỗ.

Trong quá trình vận động, sự tác động giữa cơ chế thực hiện chính sách

BHYT và chính sách BHYT luôn luôn diễn ra và sự tác động này là động lực góp

phần hoàn thiện cho hệ thống chính sách BHYT mang đặc trƣng của bản chất Nhà

nƣớc Việt Nam.

1.2.4 Vai trò của cơ chế thực hiện chính sách BHYT

Thứ nhất, thông qua quá trình thiết lập các mục tiêu của chính sách y tế, phân

chia một cách rõ ràng cụ thể các hoạt động trong công tác thực hiện bảo hiểm và

cung cấp các dịch vụ đƣợc bảo hiểm.

Thứ hai, thúc đẩy chính sách BHYT và các hoạt động BHYT có hiệu quả

nhằm tạo ra một cơ chế huy động nguồn lực sẵn có để phục vụ mục tiêu chăm sóc

sức khỏe toàn dân.

Thứ ba, thúc đẩy phát triển chính sách bảo hiểm y tế nhằm thực hiện các mục

tiêu về an sinh xã hội nhƣ quan tâm tới khả năng của quốc gia trong công tác bảo vệ

sức khỏe nhân dân có hiệu quả, đáng giá khả năng còn tiềm ẩn của hệ thống BHYT

nhằm đảm bảo đủ nguồn lực cho y tế.

Tóm lại, vai trò cơ chế thực hiện chính sách BHYT là giúp chính sách bảo

hiểm y tế đƣợc triển khai một cách toàn diện vừa hỗ trợ một phần kinh phí cho các

hoạt động y tế thông qua ngân sách nhà nƣớc, vừa tạo ra nguồn tài chính dồi dào

cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ việc huy động tài chính từ trong nhân dân và tổ

chức sản xuất và kinh doanh nhằm mục tiêu thực hiện công bằng và hiệu quả trong

sự nghiệp y tế.

1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế.

1.3.1 Lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế

Lịch sử của bảo hiểm y tế bắt nguồn từ lịch sử bảo hiểm xã hội. Với ý tƣởng

phát triển một dân tộc hùng cƣờng về tinh thần và thể chất thông qua sự chính sách

về an sinh xã hội, cố thủ tƣớng nƣớc Đức, Von Bismarck đã đƣa ra mô hình an sinh

xã hội đầu tiên trên thế giới vào năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho

cộng đồng dân Đức mà ngày nay còn gọi là mô hình Bismarck:

Mô hình Bismarck có những điểm nội bật sau:

 Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo hiểm y tế đều do tƣ nhân đảm

nhiệm, với luật lệ và giá cả dựa trên cơ sở phi lợi nhuận. Tuy nhiên, các

quỹ bảo hiểm tƣ nhân luôn cạnh tranh để thu hút khách hàng về mình để

có đủ chi phí duy trì bộ máy điều hành.

 Chi phí cho bảo hiểm y tế là do công nhân và ngƣời chủ thuê lao động

cùng đóng góp. Chính phủ chỉ chăm lo chi phí y tế cho đối tƣợng là ngƣời

nghèo. Tất cả ngƣời dân phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ những ngƣời

giàu có thể không cần mua, nhƣng phải tự trả chi phí khi khám chữ bệnh.

 Ngƣời dân đƣợc quyền lựa chọn bất kỳ quỹ bảo hiểm tƣ nhân nào trong

hơn 200 quỹ bệnh tật trong toàn nƣớc Đức. Trung bình mỗi ngƣời dân

Đức phải đóng 15% lƣơng cho quỹ bảo hiểm y tế mà mình chọn mua.

Ngoài ra còn có các mô hình khác nhƣ: mô hình Beveridge của Anh quốc,

mô hình Semashko của Liên bang Xô Viết và mô hình bảo hiểm y tế tƣ nhân mà đại

diện là Hoa kỳ. Ngày nay, nhiều quốc gia trên thế giới tuy rằng vẫn áp dụng các mô

hình trên nhƣng đều có điều chỉnh riêng để phù hợp với từng đặc điểm kinh tế -

chính trị - xã hội của quốc gia đó và mô hình đƣợc tùy chỉnh này đƣợc gọi là mô

hình BHYT hỗn hợp.

1.3.2 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam

Năm 1989, dƣới sự đồng thuận của Hội đồng Bộ trƣởng (nay là Chính phủ),

Ngành y tế tổ chức thí điểm BHYT tại một số tỉnh thành phố Hải Phòng, Vĩnh Phú,

Quảng Trị, Bến Tre và mô hình quỹ khám chữa bệnh BHYT Ngành y tế đƣờng sắt;

đã đem lại kết quả rất khả quan nhƣ: một số phƣơng tiện kỹ thuật trang thiết bị

phòng khám, thuốc ở các bệnh viện, trung tâm y tế đều đƣợc tăng cƣờng; việc tổ

chức sắp xếp điều trị, phục vụ trong bệnh viện cũng đƣợc làm tốt hơn so với trƣớc

nên các cơ sở y tế này đã nâng cao một bƣớc chất lƣợng khám và điều trị.

Ngày 15/8/1992, Hội Đồng Bộ trƣởng (nay là Chính phủ) đã chính thức ban

hành Nghị định số 299/HĐBT về Điều lệ BHYT. Các đối tƣợng bắt buộc tham gia

BHYT là: cán bộ, công chức viên chức, lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp,

ngƣời lao đông khu vực sản xuất kinh doanh, cán bộ hƣu trí mất sức lao động.

Ngày 13/8/1998, Nghị định 58/1998/NĐ-CP đã đƣợc Thủ tƣớng Chính phủ

ký ban hành, trình bày rõ ràng tổ chức bộ máy đƣợc thống nhất theo hệ thống dọc từ

trung ƣơng đến địa phƣơng, quỹ đƣợc tập trung và điều tiết bởi BHYT Việt Nam.

Nghị định 58 còn quy định rõ BHYT tự nguyện; áp dụng cùng chi trả BHYT, quy

định mức trần trong thanh toán nôi trú; quy định thanh toán trực tiếp, thanh toán tự

chọn, thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật cao.

Ngày 20/01/2002, quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển hệ thống BHYT

Việt Nam từ Bộ Y tế sang cơ quan BHXH Việt Nam. Sau đó, Chính phủ ban hành

Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 quy định về chức năng, nhiệm vụ,

quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam.

Ngày 16/05/2005, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành đã mở rộng quyền lợi

cho ngƣời tham gia BHYT nhƣ: bỏ cơ chế cùng chi trả, bỏ thanh toán trần nội trú,

mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, mở rộng thêm nhiều loại hình đối tƣợng tham

gia BHYT tự nguyện.

Ngày 14/11/2008, Quốc hôi khoá XII kỳ họp thứ 4 đã thông qua Luật Bảo

hiểm y tế. Luật có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2009. Đến ngày 27/7/2009,

Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hƣớng dẫn

thi hành một số điều của Luật BHYT

Ngày 13/06/2014, Luật 46/2014/QH13 đƣợc ban hành có hiệu lực thi hành từ

01/01/2015.

Bảng 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam

Thời gian 1989

Nội dung Thí điểm mô hình quỹ khám chữa bệnh BHYT Ngành y tế đƣờng sắt Các đối tƣợng bắt buộc tham gia BHYT là:

1992

 Cán bộ và công chức viên chức,  Lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp,  Ngƣời lao động khu vực sản xuất kinh doanh,  Cán bộ hƣu trí mất sức lao động

1998

 Quy định cơ chế tổ chức BHYT  Áp dụng cùng chi trả BHYT  Quy định mức trần thanh toán, thanh toán tự chọn, thanh toán trực

Thời gian Nội dung

tiếp và thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật cao.

 Chuyển hệ thống BHYT từ sự quản ly Bộ Y tế sang cơ quan

BHXH Việt Nam. 2002  Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của hệ thống BHXH

Việt Nam.

2005

2008

2014 Mở rộng quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT:  Bỏ cơ chế cùng chi trả  Bỏ thanh toán trần nội trú Mở rộng đối tƣợng BHYT, các loại hình tham gia BHYT tự nguyện Ban hành Luật bảo hiểm y tế, quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành Ban hành Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, đổi mới một số quy định so với Luật bảo hiểm y tế 2008

1.3.3 Một vài điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi.

Theo Luật 46/2014/QH13 ban hành ngày 13/06/2014 hay còn gọi là Luật

BHYT sửa đổi có những điểm nổi bật sau đây:

Thứ nhất, BHYT là bắt buộc với với người dân Việt Nam

Thứ hai, các hộ gia đình phải tham gia hình thức BHYT hộ gia đình, trừ

những thành viên đã tham gia BHYT theo hình thức khác. Theo đó, Nhà nƣớc sẽ

hỗ trợ mức đóng BHYT khi tham gia theo hộ gia đình. Ngƣời thứ nhất đóng tối đa

bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở, ngƣời thứ hai, thứ ba, thứ tƣ đóng lần lƣợt bằng 70%,

60%, 50% mức đóng của ngƣời thứ nhất, từ ngƣời thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức

đóng của ngƣời thứ nhất. Đối với các đối tƣợng là ngƣời đang sinh sống tại vùng có

điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, cƣ dân sinh sống tại xã đảo, huyện đảo,

sẽ đƣợc ngân sách nhà nƣớc đóng BHYT. Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhƣng chƣa đến

thời gian nhập học thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó.

Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình

1 2 3 4 5 trở đi Thứ tự ngƣời trong hộ gia đình

100% 70% 60% 50% 40% Mức phí BHYT phải đóng

(Nguồn: Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

Thứ ba, mức hưởng BHYT: ngƣời tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh

theo quy định của Luật này đƣợc quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh

nhƣ sau:

 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trƣờng hợp chi phí cho một lần

khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám

bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi ngƣời bệnh có thời gian tham gia

bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám

bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lƣơng cơ sở nếu khám chữa

bệnh đúng tuyến. Trƣờng hợp một ngƣời thuộc nhiều đối tƣợng tham gia

bảo hiểm y tế thì đƣợc hƣởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tƣợng có

quyền lợi cao nhất.

Bảng 1.5 Mức hƣởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Đối tƣợng Đối tƣợng chung Đối tƣợng đặc biệt

80% 95% 100% Mức hƣởng BHYT

Hƣu trí, Quân nhân, Chú thích

Ngƣời cận nghèo, Ngƣời có công

Ngƣời than gia cách mạng,

đình có công cách Ngƣời nghèo,

mạng… Trẻ em dƣới 6t...

(Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014)

Bảng 1.6 Mức hƣởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến

Tuyến trung Tuyến Tuyến quận, huyện Tuyến tỉnh, thành ƣơng

70% nội, ngoại trú 60% nội trú Mức

40% nội trú 100% nội, ngoại trú (từ 100% nội trú (từ hƣởng

01/01/2016) 01/01/2021) BHYT

(Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014)

Thứ tư, truờng hợp người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không

đúng tuyến đƣợc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hƣởng theo tỷ lệ quy định nhƣ

 Tại bệnh viện tuyến trung ƣơng là 40% chi phí điều trị nội trú.

 Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này

có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ

01/01/2021 trong phạm vi cả nƣớc.

 Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám cữa bệnh từ ngày Luật

này có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa

bệnh từ ngày 1/1/2016.

Thứ năm, mức hưởng BHYT cho các đội tượng đặc biệt. Ngƣời cận nghèo,

thân nhân ngƣời có công là 95%, mức hƣởng của cha mẹ, vợ, chồng, con liệt sĩ lên

100%...; các thân nhân khác của ngƣời có công với cách mạng, ngƣời thuộc hộ gia

đình cận nghèo thực hiện đồng chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh. Các đối tƣợng là

ngƣời thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã

hội khó khăn, đối tƣợng bảo trợ xã hội để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế huyện

đƣợc miễn chi trả.

Thứ sáu, mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT. Để đáp ứng nhu cầu của

ngƣời tham gia BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT đã quy

định: Từ 1/1/2016, sẽ mở thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã trong

cùng địa bàn tỉnh. Theo đó, ngƣời tham gia BHYT có đăng ký khám, chữa bệnh ban

đầu ở một trạm y tế xã hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện huyện thì

đƣợc quyền đi khám, chữa bệnh ở các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện trong

cùng địa bàn tỉnh. Điều đó có nghĩa là việc khám, chữa bệnh BHYT đối với ngƣời

tham gia BHYT sẽ thuận lợi hơn, không bị giới hạn bởi một cơ sở khám, chữa bệnh

ban đầu mà vẫn đƣợc thanh toán theo đúng mức hƣởng quy định.

1.4 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một vài địa phƣơng ở

Việt Nam

1.4.1 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Hà Nội:

Hà Nội là thủ đô nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, là trung tâm

đầu não về chính trị, văn hoá và khoa học kĩ thuật, đồng thời là trung tâm lớn về

giao dịch kinh tế và thƣơng mại quốc tế của cả nƣớc. Về vị trí địa lý, Hà Nội tiếp

giáp với các tỉnh Thái Nguyên - Vĩnh Phúc ở phía Bắc; Hà Nam - Hòa Bình ở phía

Nam; Bắc Giang- Bắc Ninh- Hƣng Yên ở phía Đông và Hòa Bình- Phú Thọ ở phía

Tây. Thủ đô Hà Nội sau khi đƣợc mở rộng có diện tích tự nhiên 3.345km2, dân số

hơn 7 triệu ngƣời; gồm 30 đơn vị hành chính cấp quận, huyện.

Theo cơ quan BHXH Hà Nội, hiện nay tỉ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn Hà

Nội đạt mức 77,23% (2015) hiện có 5.480.163 ngƣời dân thủ đô tham gia BHYT;

đạt chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT cho Thủ tƣớng đề ra cho thủ đô Hà Nội năm 2015.

Trong quá trình thực hiện triển khai thực hiện chính sách BHYT, Hà Nội đã

gặp một số bất cập nhƣ:

 Công tác triển khai một số quy định của Luật BHYT sửa đổi còn chậm.

Cụ thể, công tác hỗ trợ đóng BHYT của đối tƣợng cán bộ không chuyên

trách cấp xã; đối tƣợng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp,

ngƣ nghiệp có mức sống trung bình chƣa đƣợc thực hiện hoàn chỉnh.

 Quy định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo tuyến gặp nhiều bất cập,

gây ra tình trạng những khu vực giáp ranh, ngƣời dân sống gần khu vực

bệnh viện tuyến thành phố, nhƣng không đƣợc tham gia BHYT tại bệnh

viện đó, mà phải tham gia tại tuyến cơ sở xa hơn.

 Nguồn nhân lực của đại lý BHYT tại các xã, phƣờng, thị trấn còn kiêm

nhiệm, chƣa chuyên nghiệp... Đây cũng là một trong những nguyên nhân

khiến cho tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT chƣa đạt hiệu quả Hà Nội, đặc

biệt là khu vực ngoại thành.

 Đối với nhóm BHYT hộ gia đình, công tác đăng ký tham gia BHYT còn

bất cập do thủ tục hành chính rƣờm ra khiến tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia

đình còn thấp. Chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT còn chƣa đảm bảo.

Trƣớc những khó khăn, Hà Nội đã đề xuất nhiều giải pháp nhằm đảm bảo lộ

trình thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, nhƣ sau:

 Cải tiến thủ tục hành chính trong đăng ký tham gia BHYT: đối với

nhóm BHYT hộ gia đình, các cơ quan chức năng cần giảm nhẹ thủ tục

hành chính, giảm bớt giấy tờ không cần thiết trong thủ tục đăng ký. Áp

dụng mô hình "một cửa" nhằm đơn giản hóa thủ tục hành chính tạo điều

kiện thuận lợi nhất cho ngƣời dân tham gia BHYT hộ gia đình.

 Tăng cường công tác tuyên truyền: thực hiện tuyên truyền, phổ biến pháp

luật, chính sách về BHYT; đặc biệt tập trung vào các nội dung nổi bật của

Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi năm 2014.

 Ứng dụng các công nghệ mới vào thực hiện chính sách BHYT: đẩy

mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác BHYT, chú trọng vào

công tác thống kê, lập danh sách, cấp và đổi thẻ nhằm giảm thiểu thời gian

chờ đợi của ngƣời dân cũng nhƣ giảm áp lực công việc cho các cán bộ

chuyên trách

 Nâng cao công tác khám chữa bệnh BHYT: các cơ sở y tế cần tiếp tục

thực hiện đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh.

Các trạm y tế cơ sở cần đƣợc quan tâm đầu tƣ các nhân lực, vật lực và tài

lực nhằm nâng cao chất lƣợng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho

 Công tác tổ chức, điều hành: Đồng thời các cấp ủy, chính quyền và các

nhân dân, góp phần giảm quá tải cho bệnh viện tuyến trên.

ngành chức năng đã quan tâm đúng mức, vào cuộc đồng bộ, quyết liệt

nhằm khắc phục các bất cập nên số ngƣời tham gia BHYT có tăng, góp

phần hoàn thành mục tiêu phát triển BHYT toàn dân.

1.4.2 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Đồng Nai:

Tỉnh Đồng Nai nằm trong vùng kinh tế trọng điểm phía Nam, thuộc khu vực

Đông Nam Bộ, có diện tích tự nhiên là 5.862,37 km2, dân số tỉnh Đồng Nai gần 2,5

triệu ngƣời. Vị trị địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Lâm Đồng và Bình Dƣơng; phía Đông

giáp tỉnh Bình Thuận; phía Nam giáp tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu và thành phố Hồ Chí

Minh, bao gồm 11 đơn vị hành chính: 1 thành phố trực thuộc tỉnh, 1 thị xã, 9 huyện,

Theo cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai, tỉ lệ bao phủ BHYT ở địa bàn tỉnh

Đồng Nai đạt chỉ tiêu Thủ tƣớng đề ra là 78% trong năm 2015, từ nhóm tỉnh thành

có BHYT thấp nay đã vƣợt lên trên tỷ lệ bao phủ BHYT trung bình của Việt Nam.

Là một tỉnh điển hình cho công tác thực hiện chính sách BHYT đạt nhiều hiệu quả

Mặc dù vậy, công tác thực hiện chính sách BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn vì

các bất cập trong quy định về thanh toán BHYT trong một số trƣờng hợp nhƣ:

 Thanh toán chi phí vận chuyển nội trú vƣợt tuyến, trái tuyến; thanh toán

trực tiếp chi phí khám chữa bệnh; điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu

tại các cơ sở giáo dục, doanh nghiệp...

 Hình thức tham gia BHYT theo nhóm hộ gia đình còn mới mẻ; việc

phân bổ thẻ BHYT theo tuyến trong khi tâm lý ngƣời dân muốn đƣợc

đăng ký khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh cũng khiến số ngƣời

tham gia BHYT giảm.

Trƣớc tình hình đó, cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai phối hợp với Ủy ban nhân

dân tỉnh Đồng Nai thực hiện các giải pháp nhƣ:

 Công tác tuyên truyền: Yêu cầu các đơn vị tổ chức tuyên truyền, phổ biến

sâu rộng Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, nhằm khai thác, mở rộng đối

tƣợng, chú ý các địa phƣơng có tỷ lệ tham gia thấp và chú trọng vào các

nhóm đối tƣợng nhƣ: ngƣời lao động làm việc tại doanh nghiệp, ngƣời dân

tham gia BHYT hộ gia đình, học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ

sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. Cụ thể, thực hiện tốt công

tác tuyên truyền trên hệ thống truyền thanh, các hình thức trực quan.

 Công tác giám sát: Tổ chức thực hiện tốt công tác rà soát, cập nhật, thống

kê đối tƣợng tham gia BHYT. Tổ chức thống kê, đánh giá số lƣợng ngƣời

dân tham gia BHYT so với dân số trên địa bàn, làm cơ sở giao chỉ tiêu

phát triển đối tƣợng BHYT cụ thể cho UBND xã, phƣờng, phấn đấu thực

hiện mục tiêu bao phủ BHYT đã đề ra.

1.4.3 Bài học kinh nghiệm trong hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo

hiểm y tế

Từ những kinh nghiệm thực tiễn trong quá trình thực hiện chính sách BHYT

tại địa bàn Hà Nội và Đồng Nai có thể nhận thấy:

Thứ nhất, cơ chế thực hiện chính sách BHYT theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi

gặp bất cập chung do Nhà nƣớc đề ra các quy định thực hiện chƣa thật sự phù hợp

với thực tế, các văn bản hƣớng dẫn thiếu rõ ràng dẫn đến quá trình triển khai thực

hiện chính sách BHYT đến ngƣời dân gặp nhiều khó khăn. Điều này ảnh hƣởng đến

chiến lƣợc chăm sóc sức khỏe toàn dân đến năm 2020.

Thứ hai, trƣớc tình hình còn tồn tại nhiều bất cập nhƣ liệt kê tại muc 1.7.2 và

1.7.3, chính quyền và ban ngành địa phƣơng đã phối hợp chặt chẽ đề xuất khắc

phục những bất cập trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, nhƣ sau:

 Tinh gọn thủ tục hành chính nhằm tạo điều kiện đối tƣợng BHYT hộ gia

đình tham gia

 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền kiến thức và lợi ích tham gia BHYT.

 Nâng cao chất lƣợng KCB và tập trung nguồn lực đầu tƣ vào cơ sở y tế

cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu nhƣ trạm y tế phƣờng, xã.

 Tập trung công tác rà soát giám sát thống kê các đối tƣợng tham gia

BHYT để làm cơ sở cho việc xây dựng các kế hoạch mở rộng tỷ lệ bao

phủ BHYT phù hợp với tình hình địa phƣơng.

Nhƣ vậy, bài học kinh nghiệm từ 2 địa phƣơng trên trong việc thực hiện

chính sách BHYT hiện nay là:

 Công tác thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn các tỉnh, thành sẽ gặp

cả thuận lợi và khó khăn riêng.

 Để khắc phục những bất cập và khó khăn, cần phải có sự chỉ đạo từ trung

ƣơng đến địa phƣơng; sự phối hợp chặt chẽ giữa các ban ngành địa

phƣơng để xây dựng các giải pháp tháo gỡ những bất cập đang tồn tại.

 Cuối cùng, tùy vào tình hình kinh tế - chính trị -xã hội và các ƣu điểm,

nhƣợc điểm của từng địa phƣơng mà xây dựng các giải pháp phù hợp cho

công tác hoàn thiện hệ thống chính sách bảo hiểm y tế.

Tóm tắt chƣơng 1

Thông qua chƣơng 1, tác giả cũng trình bày một cách hệ thống hóa các khái

niệm về bảo hiểm y tế, chính sách bảo hiểm y tế, các yếu tố tác động lên bảo hiểm y

tế cũng nhƣ trình bày cơ sở lý luận, thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính

sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam.

Đồng thời, tác giả cũng trình bày khái quát lịch sử hình thành bảo hiểm y tế

trên thế giới cũng nhƣ lƣợc sử sự hình thành bảo hiểm y tế tại Việt Nam, cùng với

các điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014).

Ngoài ra, chƣơng 1 cũng làm rõ tính tất yếu khách quan của việc hoàn thiện

cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại nƣớc ta, cụ thể hơn làm sáng tỏ quan điểm

bảo hiểm y tế là một mục tiêu của vấn đề an sinh xã hội mà Nhà nƣớc cần phải đặc

biệt quan tâm. Chính sách bảo hiểm y tế đã và đang là một bộ phận không thể tách

rời khỏi chính sách kinh tế, chính sách phát triển xã hội của Việt Nam. Trải qua các

thời kỳ, các giai đoạn nhất định sự đóng góp và vai trò của chính sách bảo hiểm y tế

càng ngày càng đƣợc coi trọng; điều này chứng minh rằng Nhà nƣớc nhận định vấn

đề an sinh xã hội của nhân dân là vấn đề trọng tâm trong chiến lƣợc phát triển đất

nƣớc.

Quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một số địa phƣơng cần lƣu ý

một số bất cập trong cơ chế thực hiện sách bảo hiểm y tế, cụ thể: các thủ tục hành

chính chƣa phù hợp đời sống nhân dân, công tác tổ chức điều hành thiếu đồng bộ,

chiến lƣợc tuyên truyền và mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT chƣa xứng tầm với năng

lực từng địa phƣơng. Đây đều là những kinh nghiệm quý báu mà TPHCM cần cân

nhắc trong quá trình hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM

2.1 Khái quát về thành phố Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh có diện tích 2.095,239 km với dân số đứng đầu cả

nƣớc với gần 8 triệu dân. Về vị trí địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Bình Dƣơng, Tây Bắc

giáp tỉnh Tây Ninh , Đông và Đông Bắc giáp tỉnh Đồng Nai, Đông Nam giáp tỉnh

Bà Rịa -Vũng Tàu, Tây và Tây Nam giáp tỉnh Long An và Tiền Giang. Bộ máy

hành chính của TPHCM gồm có 19 quận, 5 huyện.

Thành phố Hồ Chí Minh không chỉ là cửa ngõ phát triển, liên kết kinh tế giữa

miền Đông Nam bộ, miền Tây Nam bộ và Tây nguyên, có vị trí chủ chốt liên thông

với mạng lƣới chung về giao thông với Châu Á và thế giới; ở giữa khu vực Đông

Nam Á có các điều kiện thuận lợi để phát triển kinh tế, văn hoá, trong đó Thành phố

có tốc độ phát triển kinh tế hàng hoá, dịch vụ nhanh nhất và ổn định nhất. Vì vậy,

Thành phố Hồ Chí Minh có lợi thế trong nhiều lĩnh vực, đặc biệt là giao thông vận

tải, hàng không, cảng biển; giao lƣu hợp tác quốc tế; nguồn nhân lực chất lƣợng

cao, nhất là nguồn nhân lực về tài chính lớn tập trung và có thể khai thác để đáp ứng

yêu cầu phát triển kinh tế của cả vùng; và nguồn tài nguyên thiên nhiên đa dạng và

phong phú.

Đề cập đến mô hình tổ chức BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh thì BHXH

TPHCM là cơ quan trung ƣơng đặt tại TPHCM chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện

của BHXH Việt Nam và chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn của Ủy ban Nhân

dân TPHCM, giúp BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện chính sách BHYT, quản lý

quỹ BHYT.

Tại 24 đơn vị hành chính của TPHCM, cơ quan BHXH cấp quận, huyện

đƣợc thành lập trực thuộc BHXH TPHCM, chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn

của Ủy ban Nhân dân quận, huyện để giúp giám đốc BHXH TPHCM tổ chức thực

hiện chính sách BHYT, quản lý quỹ BHYT trên địa bàn quận, huyện.

Đối với đơn vị hành chính cấp phƣờng, xã không có cơ quan BHXH mà chỉ

có đại lý thu BHYT là thành viên hay đoàn thể đƣợc Ủy ban Nhân dân phƣờng, xã

bảo lãnh ký hợp đồng với cơ quan BHXH cấp quận, huyện để thu BHYT của các

đối tƣợng muốn tham gia.

Bảng 2.1. Mối quan hệ giữa chính quyền địa phƣơng và cơ quan

bảo hiểm xã hội

Phối hợp

BHXH TPHCM UBND TPHCM

Chỉ đạo Chỉ đạo

Phối hợp

BHXH cấp quận/huyện UBND cấp quận/huyện

Kênh phân phối Chỉ đạo

Trực thuộc

UBND cấp phƣờng, xã Đại lý bán thẻ BHYT

2.2 Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM.

Công tác thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM trong các năm qua đạt

đƣợc một số khả quan cũng nhƣ vẫn còn một vài hạn chế. Kết quả thực hiện chính

sách BHYT đạt đƣợc một số kết quả nhƣ:

 Tỷ lệ bao phủ BHYT của TPHCM đạt đƣợc các chỉ tiêu do Thủ tƣớng đề

ra cho năm 2015 là hơn 71,8% (so 68,25% năm 2014) với tƣơng ứng gần

5,7 triệu ngƣời dân thành phố có thẻ BHYT.

 Công tác khám chữa bệnh BHYT đạt 12,5 triệu lƣợt ngƣời với số tiền

tƣơng ứng hƣởng là 6.222 tỷ đồng. So sánh với năm 2014 có 14,5 triệu

lƣợt ngƣời khám chữa bệnh BHYT tƣơng ứng 5.893 tỷ đồng

Để có đƣợc kết quả nhƣ vậy, TPHCM đã tiến hành thực hiện chính sách bảo

hiểm y tế trong thời gian qua trên 3 phƣơng diện:

 Công tác tổ chức và điều hành.

 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT

 Công tác khám chữa bệnh BHYT

Bảng 2.2 Kết quả thực hiện BHYT tại TPHCM.

2014 2015

68,25% >71,8% Tỷ lệ bao phủ BHYT

5.437.094 5.708.014 Số ngƣời tham gia BHYT

14,5 triệu lƣợt 12,5 triệu lƣợt Số lƣợt khám chữa bệnh BHYT

5.893 tỷ đồng 6.222 tỷ đồng Số tiền chi trả khám chữa bệnh BHYT

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội TPHCM)

2.2.1 Công tác tổ chức và điều hành:

Cơ quan BHXH có chức năng tổ chức khai thác các đối tƣợng đƣợc quy định

có trách nhiệm tham gia BHYT, đồng thời có trách nhiệm cung ứng dịch vụ khám

chữa bệnh đối với ngƣời tham gia BHYT do cơ quan BHXH ký hợp đồng với các

cơ sở khám chữa bệnh công lập và tƣ nhân trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, các đối

tƣợng tham gia BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh lại do các cơ quan chuyên môn

thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp quản lý. Bên cạnh đó, cơ quan BHXH không có

chức năng xử phạt hành chính về BHYT. Chức năng này thuộc về Ủy ban Nhân dân

các cấp và các cơ quan chuyên môn của Ủy ban Nhân dân cấp tỉnh, thành. Do đó,

để việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ của cơ quan BHXH phải phụ thuộc nhiều

vào các cơ quan chuyên môn và Ủy ban Nhân dân các cấp.

Do bộ máy chính quyền địa phƣơng phân cấp nhƣ đã đề cập, cơ quan BHXH

chỉ đóng trên địa bàn TPHCM. Quá trình thực hiện nhiệm vụ của cơ quan BHXH

phụ thuộc nhiều vào các cơ quan chuyên môn và UBND các cấp nhƣ công tác thông

tin, truyền thông về chính sách BHYT; chia sẻ thông tin với các đối tƣợng có trách

nhiệm tham gia BHYT, công tác thanh tra, xử phạt hành chính về BHYT, nâng cao

chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT...Trong khi đó, theo

phân cấp, Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm thực hiện quản lý BHYT trên địa

bàn của mình nhƣng lại không phân định cụ thể nhiệm vụ cho các cơ quan chuyên

môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nƣớc về

BHYT. Do đó, trở ngại trên đã tạo rào cản trong mối quan hệ giữa cơ quan BHXH

với các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp trong việc tổ chức

thực hiện chính sách BHYT.

2.2.2 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT:

Bám sát đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 -

2015 và 2020, theo Nghị quyết số 68 của Quốc hội và Chỉ thị số 05/CT-TTg của

Thủ tƣớng Chính phủ, TPHCM thực hiện công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT

thông qua các phƣơng pháp sau:

Thực hiện mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT với 5 nhóm đối tượng sau:

Nhóm 1: đối tƣợng là ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động; bao gồm

các thành phần lao động đang công tác tại doanh nghiệp trong và ngoài nƣớc; các

cán bộ, công chức, viên chức trong các cơ quan hành chính sự nghiệp; ngƣời hoạt

động trong truyên trách ở phƣờng, xã.

Đối với cơ quan hành chính sự nghiệp, doanh nghiệp nhà nƣớc công tác thực

hiện chính sách, pháp luật BHYT cho ngƣời lao động là đầy đủ, ít gặp các khó

khăn.

Riêng các doanh nghiệp ngoài nhà nƣớc thì việc thu BHYT thực hiện khá bị

động. Do, các doanh nghệp tham gia đóng BHYT là doanh nghiệp có số lƣợng lớn

lao động, quy mô doanh nghiệp tƣơng đối lớn nên công tác đóng BHYT chƣa thực

sự đầy đủ. Đối tƣợng các doanh nghiệp vừa và nhỏ có số lao động ít thì tham gia

BHYT rất hạn chế và chỉ đóng cho số lao động chủ chốt. Tình trạng nợ đóng BHYT

hoặc cố tình trốn tránh thực hiện đóng BHYT đối với các đối tƣợng doanh nghiệp

thƣờng xuyên xảy ra nếu tình trạng hoạt động kinh doanh kém hiệu quả dẫn đến

công tác tăng tỷ lệ bao phủ BHYT nhóm đối tƣợng này gặp khá nhiều khó khăn

Nhóm 2: đối tƣợng do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; bao gồm những ngƣời

đang hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động, tai nạn lao động, bệnh nghề

nghiệp, ốm đau dài ngày, ngƣời đang hƣởng trợ cấp tử tuất hàng tháng. Nhóm đối

tƣợng này do cơ quan BHXH quản lý và chi trả từ quỹ BHXH. Do cơ quan BHXH

quản lý đối tƣợng BHXH, BHYT nên việc quản lý và trích đóng BHYT cho nhóm

đối tƣợng này nên công tác tăng tỷ lệ bao phủ BHYT thực hiện nghiêm chỉnh và có

độ bao phủ cao

Nhóm 3: đối tƣợng do ngân sách nhà nƣớc đóng bao gồm đối tƣợng làm

trong lực lƣợng vũ trang, đối tƣợng dễ bị ảnh hƣởng trong xã hội nhƣ: ngƣời nghèo,

dân tộc thiểu số sống tại những vùng khó khăn, trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời có công

cách mạng.... Nhóm đối tƣợng này do Chính phủ trích ngân sách nhà nƣớc để đóng

BHYT nên công tác tăng tỷ lệ bao phủ cho đối tƣợng này rất khả quan.

Nhóm 4: đối tƣợng đƣợc ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng: bao gồm:

ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh - sinh viên. Đối tƣợng thuộc hộ cận

nghèo đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo tối thiểu

70% mức phí đóng BHYT.

Để tham gia BHYT, ngƣời cận nghèo phải đóng 30% mức phí BHYT. Để

tham gia BHYT, ngƣời cận nghèo phải đóng 30% mức phí BHYT, đây cũng là một

gánh nặng tài chính so với điều kiện kinh tế của họ. Theo Quyết định 09/2011/QĐ-

TTg do Thủ tƣớng Chính phủ ban hành ngày 30/01/2011 về việc ban hành chuẩn hộ

nghèo, hộ cận nghèo cho giai đoạn 2011-2015, thì hộ cận nghèo thành thị có thu

nhập từ 500,000VND – 650,000VND/ngƣời/tháng và hộ nghèo thành thị có thu

nhập dƣới 500,000VND/ngƣời/tháng thì không chênh lệch nhiều, trong khi hộ

nghèo đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ đóng 100% mức phí BHYT, điều này dẫn

đến tỷ lệ bao phủ BHYT với đối tƣợng cận nghèo là không cao.

Đối tƣợng học sinh sinh viên đƣợc hỗ trợ tối thiểu 30% mức phí đóng

BHYT. Học sinh – sinh viên đóng phí BHYT trực tiếp cho trƣờng; trƣờng có trách

nhiệm đóng cho BHXH quận. huyện quản lý trực tiếp địa bàn mà trƣờng đang tọa

lac. Do đối tƣợng là học sinh – sinh viên đang tham gia học tập nên công tác mở

rộng tỷ lệ BHYT là khả quan.

Nhóm 5: đối tƣợng tham gia BHYT theo hộ gia đình: hầu hết là đối tƣợng

lao động tƣ dọ, kinh doanh nhỏ lẻ trƣớc nay chƣa từng tự nguyện tham gia BHYT.

Để thu hút các đối tƣợng này tham gia BHYT thông qua BHYT hộ gia đình, Nhà

nƣớc đề ra một cơ chế giảm, trừ mức phí tham gia đƣợc Luật BHYT và Luật BHYT

sửa đổi, bổ sung quy định và đƣợc áp dụng trên toàn quốc nhằm thu hút sự tham gia

BHYT cho cả hộ gia đình.

Thực hiện đúng chỉ đạo từ Nhà nƣớc, BHXH TPHCM liên kết với Ủy ban

Nhân dân TPHCM tiến hành chỉ đạo các Ủy ban Nhân nhân cấp phƣờng, xã lập

danh từng hộ gia đình và tiến hành thực hiện BHYT hộ gia đình theo đúng cơ chế

giảm, trừ phí tham gia BHYT hộ gia đình. Công tác thực hiện BHYT hộ gia đình

bƣớc đầu gặp nhiều khả quan vì một bộ phận ngƣời dân lao động tự do, nhỏ lẻ hiểu

đƣợc chính sách và lợi ích của BHYT mang lại; cũng nhƣ một số bất cập do văn bản

hƣớng dẫn thực hiện chƣa phù hợp. Vì vậy, quá trình thực hiện công tác mở động tỷ

lệ BHYT thông qua BHYT hộ gia đình chƣa thật sự đạt hiệu quả nhƣ mong muốn.

Thực hiện tuyên truyền phổ biến lợi ích BHYT:

Công tác tuyên truyền là một phƣơng pháp hiệu quả để chính sách BHYT do

Nhà nƣớc đề ra. Do đó, BHXH TPHCM theo chỉ đạo BHXH Việt Nam đã phối hợp

với nhiều ban, ngành, cơ quan báo chí để lập kế hoạch truyên truyền chính sách

BHYT đến toàn dân trên địa bàn TPHCM.

Công tác tuyên truyền chính sách BHYT đƣợc tổ chức với nhiều hình thức đa

dạng nhƣ: tập huấn cho các đối tƣợng cán bộ phƣờng, xã và tổ trƣởng khu vực

nhằm nắm vững chính sách BHYT để tuyên truyền cho ngƣời dân; tƣ vấn, đối thoại

cho các nhóm đối tƣợng trực tiếp tại cơ sở; mở rộng tuyên tuyền thông qua báo chí,

đài phát thanh, truyền hình; phổ biến các tài liệu tuyên truyền, tờ rơi, áp phíc, băng

rôn.

Nội dung tuyên truyền lấy trọng tâm là các điểm nổi bật trong nội dung Luật

bảo hiểm y tế sửa đổi; đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; những lợi

ích khi tham gia BHYT. Hàng trăm nghìn tài liệu tuyên truyền, tờ rơi, tờ gấp, hàng

trăm cuộc hội nghị, tƣ vấn, đối thoại đã đƣợc thực hiện.

Qua đó giúp nhân dân và ngƣời lao động nâng cao nhận thức về các quan

điểm, chủ trƣơng, chính sách của Đảng, Nhà nƣớc đối với công tác BHYT trong

tình hình mới và mục tiêu BHYT toàn dân. Từ đó thuyết phục, vận động nhân dân

nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT

2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHYT.

Công tác khám chữa bệnh là một công tác quan trọng trong chính sách bảo

hiểm y tế và là minh chứng cho ngƣời dân thấy đƣợc lợi ích khi tham gia BHYT. Vì

vậy, BHXH TPHCM phối hợp với Sở Y Tế TPHCM đảm nhận công tác này.

Đề cập đến công tác khám chữa bệnh BHYT cần lƣu ý TPHCM là tỉnh thành

có hệ thống cơ sở y tế lớn hàng đầu Việt Nam và sẵn sàng cung cấp dịch vụ khám

chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân. Ngƣời dân khi tham gia BHYT sẽ đăng ký nơi

khám chữa bệnh ban đầu và đƣợc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh khi xảy ra tình

trạng ốm đau.

Tại TPHCM, theo chính sách BHYT, ngƣời tham gia BHYT khi gặp rủi ro

bệnh tật đến khám chữa bệnh BHYT theo các bƣớc sau: đăng ký thủ tục khám chữa

bệnh BHYT; tiến hành khám chữa bệnh; thực hiện thủ tục BHYT chấp nhận chi trả

chi phí thủ thuật và thuốc men; ngƣời bệnh đồng chi trả phần còn lại nếu có; làm

thủ tục lấy thuốc nếu cần

Trong quá trình khám chữa bệnh BHYT, các cơ sở y tế đã áp dụng nhiều

phƣơng pháp mới để cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có chất lƣợng cho

ngƣời dân nhƣ:

 Thành lập bộ phận chuyên trách xem xét các thủ thuật, loại thuốc đƣợc

BHYT chấp chi trả nhằm giảm chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời dân.

 Ứng dụng công nghệ thông tin trong quy trình khám chữa bệnh không chỉ

rút ngắn thời gian khám bệnh mà còn giám sát đƣợc các sai sót trong việc

ra y lệnh thuốc điều trị.

 Đầu tƣ trang thiết bị hiện đại cho các cơ sở y tế; đào tạo, tuyển dụng

nguồn nhân lực y tế có trình độ chuyên môn cao và y đức vững vàng.

 Thực hiện phổ biến các phƣơng pháp phòng ngừa bệnh tật đến ngƣời dân.

Ngoài ra, cơ sở y tế còn có chính sách miễn giảm phí khám chữa bệnh cho

đối tƣợng gặp khó khăn tài chính trong việc chi trả phí khám chữa bệnh.

Kết quả đạt đƣợc của công tác thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM đƣợc

trình bày ở bảng 2.2, cụ thể số lƣợt khám chữa bệnh BHYT tại TPHCM là 14,5

triệu lƣợt (2014) và 12,5 triệu lƣợt (2015) đáp ứng đƣợc phần lớn nhu cầu chăm sóc

sức khỏe của ngƣời dân. So sánh cả 2 năm ta thấy số lƣợt khám chữa bệnh giảm đi

2 triệu lƣợt nhƣng số tiền chi trả cho khám chữa bệnh BHYT tăng từ 5.893 tỷ đồng

(2014) lên 6.222 tỷ đồng (2015), có 3 nguyên nhân lý giải cho điều này:

 Các tỉnh thành lân cận nâng cấp hệ thống khám chữa bệnh phục vụ ngƣời

dân địa phƣơng

 Luật BHYT sửa đổi (2014) quy định tỷ lệ chi trả khám trái tuyến giảm

khuyến khích ngƣời dân tuân thủ khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban

đầu, đây là tính hiệu tốt cho thấy chính sách BHYT đang đƣợc thực hiện

hiệu quả.

 Chi phí cho dịch vụ y tế gia tăng dẫn đến việc chi trả phí khám chữa bệnh

BHYT tăng cao.

Tóm lại, nhờ vào sự quan tâm, phối hợp giữa các ban, ngành, các cấp có

thẩm quyền và BHXH TPHCM; cũng nhƣ cơ sở vật chất, hạ tầng kỹ thuật, nguồn

nhân lực trên địa bàn TPHCM mà chính sách bảo hiểm y tế cho ngƣời dân đƣợc

thực hiện tƣơng đối hoàn thiện trong công tác: tổ chức và chỉ đạo; mở rộng tỷ lệ

BHYT, khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân.

2.3 Những ƣu điểm về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM

Tại thành phồ Hồ Chí Minh, công tác thực hiện hoàn thiện hệ thống chính

sách BHYT đạt đƣợc thành tựu nhất định nhờ vào một số ƣu điểm:

TPHCM có lợi thế về điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội.

TPHCM là một trung tâm kinh tế trọng điểm toàn miền Nam là thành phố

trực thuộc trung ƣơng nên đƣợc Nhà nƣớc quan tâm và chỉ đạo trực tiếp trong quá

trình phát triển kinh tế - chính trị - xã hội. Đồng thời, bộ máy chính quyền địa

phƣơng tại TPHCM là đầy đủ và có trình độ chuyên môn. Điều này giúp cho triển

khai hệ thống chính sách bảo hiểm y tế gặp nhiều thuận lợi.

Ngoài ra, hệ thống BHXH đƣợc tổ chức chặt chẽ; cơ chế quản lý phù hợp, cụ

thể nhƣ sau: đơn vị hành chính quận, huyện đều có cơ quan BHXH quận, huyện;

đơn vị hành chính phƣờng, xã có các đại lý BHXH đảm nhiệm vai trò kênh phân

phối BHYT đến cho ngƣời dân theo chính sách BHYT. Do đó, công tác thực hiện

mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT đến ngƣời dân gặp nhiều thuận lợi với đối tƣợng là

ngƣời lao động trong doanh nghiệp nhà nƣớc và cơ quan hành chính sự nghiệp, giúp

giảm bớt khó khăn trong việc tiến tới BHYT toàn dân.

Bên cạnh đó, hệ thống giao thông hiện đại, không chỉ kết nối chặt chẽ nội bộ

đia phƣơng mà còn kết nối với các vùng lân cận đã tạo điều kiện thuận lợi cho

ngƣời dân cƣ ngụ tại TPHCM tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT và một bộ

phận ngƣời dân cƣ ngụ các vùng lân cận

Hệ thống khám chữa bệnh chất lượng

Hệ thống khám chữa bệnh tại TPHCM đứng đầu cả nƣớc về cả chất lƣợng và

số lƣợng. Các cơ sở khám chữa bệnh phân bố rộng rãi trên toàn địa bàn với nhiều

bệnh viện quy mô lớn. Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại; nguồn nhân lực

ngành y tế dồi dào, có kinh nghiệm, sẵn sàng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có

chất lƣợng tốt nhất.

Nguồn nhân lực đảm bảo chất lượng và số lượng

TPHCM là địa phƣơng có hệ thống giáo dục đứng đầu miền Nam, là nơi đào

tạo ra không chỉ nguồn lực cán bộ chuyên trách thực hiện chính sách BHYT mà còn

các nhân viên y tế có trình độ chuyên môn cao. Nhờ đó, công tác bổ sung nguồn

nhân lực cho hệ thống khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn TPHCM thêm hoàn

thiện. Hơn thế nữa, TPHCM cũng là nơi cung cấp nguồn nhân lực cho các tỉnh.

thành lân cận, phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe toàn dân đạt hiệu quả tối đa.

Cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại

Thứ năm, cơ sở hạ tầng viễn thông phát triển hiện đại tạo điều kiện thuận lợi

cho công tác ứng dụng công nghệ thông tin vào thực hiện chính sách BHYT theo

chủ trƣơng của Nhà nƣớc. Điều này giúp tăng hiệu quả công tác, giảm thời gian và

khối lƣợng công việc, cụ thể nhƣ: xây dựng cơ sở dữ liệu ngƣời tham gia BHYT,

liên kết cơ sở dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, giám

sát công tác thực hiện chính sách BHYT từng địa bàn tại TPHCM.

Trung tâm tài chính trọng điểm của toàn miền Nam

TPHCM là trung tâm tài chính lớn, với nền kinh tế thuộc nhóm đầu các tỉnh,

thành trên cả nƣớc với hàng trăm ngàn doanh nghiệp tham gia kinh doanh – sản

xuất trên địa bàn, là nguồn tài chính không hề nhỏ để thực hiện chính sách BHYT.

Tóm lại, TPHCM với ƣu thế là trung tâm kinh tế - văn hóa – xã hội đứng đầu

cả nƣớc với các ƣu điểm về tài chính, hệ thống hành chính, hệ thống y tế, hệ thống

giáo dục và cơ sở hạ tầng hiện đại đã góp phần tạo thành những ƣu điểm cho việc

thực hiện hệ thống chính sách BHYT trên đia bàn.

2.4 Những bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM

Tuy có nhiều thuận lợi đã đề cập ở mục 2.3, việc thực hiện chính sách BHYT

theo chủ trƣơng Nhà nƣớc trên địa bàn TPHCM cũng gặp phải nhiều khó khăn, bất

cập trong công tác tổ chức điều hành; mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT, khám chữa

bệnh BHYT, cơ chế tài chính… Có thể liệt kê nhƣ sau:

2.4.1 Bất cập trong công tác tổ chức và điều hành:

Trong việc thực hiện chính sách BHYT, cơ quan BHXH TPHCM đã gặp

những bất cập trong công tác tổ chức và điều hành nhƣ sau.

Thứ nhất, cơ quan BHXH không có chức năng xử phạt hành chính về BHYT.

Chức năng này thuộc về Ủy ban Nhân dân các cấp và các cơ quan chuyên môn của

Ủy ban Nhân dân cấp tỉnh, thành. Do đó, để việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ của

cơ quan BHXH phải phụ thuộc nhiều vào các cơ quan chuyên môn và Ủy ban Nhân

dân các cấp.

Thứ hai, sự phối hợp giữa BHXH TPHCM và các ban ngành, chính quyền

các cấp còn chậm trễ và thiếu chặt chẽ. Chính sự bất cập này đã tạo ra trình trạng

các doanh nghiệp nợ đóng phí BHYT hoặc trốn tránh đóng phí BHYT vẫn chƣa bị

xử lý kịp thời làm thất thu một nguồn tài chính lớn cho thực hiện chính sách BHYT

tại địa bàn TPHCM. Nếu để tình trạng các doanh nghiệp nợ đóng phí BHYT hay

thậm chí trốn tránh đóng phí BHYT kéo dài sẽ dẫn tới nguy cơ vỡ quỹ BHYT, đối

tƣợng chịu ảnh hƣởng trực tiếp chính là ngƣời lao động, ngƣời dân. Nếu không còn

quỹ BHYT thì khi ốm đau, ngƣời dân sẽ không đƣợc giảm trừ chi phí khám, chữa

bệnh, cũng nhƣ cơ hội đƣợc khám, chữa bệnh bằng các phƣơng tiện công nghệ cao

sẽ khó khăn hơn. Kết quả là thực hiện chính sách BHYT cũng nhƣ an sinh xã hội

giúp đỡ ngƣời nghèo khi đau ốm sẽ khó có thể thực hiện..

Thứ ba, văn bản hƣớng dẫn áp dụng Luật BHYT sửa đổi thiếu cụ thể. Để

đƣợc mua BHYT hộ gia đình, ngƣời dân phải cần nhiều giấy tờ nhƣ: sổ hộ khẩu,

chứng minh nhân dân, thẻ BHYT của các thành viên trong gia đình... Sự bất cập

phát sinh khi thành viên trong gia đình đang làm ăn xa, công tác nƣớc ngoài,... đại

diện hộ gia đình phải có giấy tờ chứng minh sự vắng mặt, cũng nhƣ phải giải trình

tình trạng mua BHYT hiện thời của các thành viên. Những trƣờng hợp gia đình có

ngƣời nhà tạm thời đi làm nơi khác, chỗ ở không ổn định càng gặp khó khăn trong

vấn đề chứng minh. Thậm chí đối với trƣờng hợp vợ chồng đã ly hôn nhƣng chƣa

tách hộ khẩu, thì việc mua BHYT hộ gia đình không có hƣớng giả quyết.

Đối với đối tƣợng hộ gia đình có kinh doah phòng trọ, việc thực hiện chính

sách BHYT thông qua đăng ký BHYT hộ gia đình gần nhƣ không thể vì không có

sự thống nhất giữa đối tƣợng cho thuê và đối tƣợng đi thuê. Trong khi theo quy định

mới, nhóm đối tƣợng BHYT hộ gia đình phải 100% thành viên hộ gia đình đăng ký

tham gia. Vì vậy, để đƣợc tham gia BHYT hộ gia đình, đại diện hộ gia đình sẽ phải

thực hiện thủ tục đăng ký nhiều lần vì vƣớng thủ tục, không giải trình đƣợc với cơ

quan bảo hiểm. Nhƣ vậy, công tác thực hiện BHYT hộ gia đình áp dụng theo Luật

BHYT sửa đổi đã nảy sinh một số vấn đề phức tạp, gây tranh cãi làm hạn chế đi ƣu

điểm của BHYT hộ gia đình cũng nhƣ gây ra nhiều bất cập cho việc thực hiện hệ

thống chính sách BHYT.

Thứ tƣ, việc thanh toán, quyết toán và thanh lý hợp đồng ngƣời dân khám

chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh vừa chậm quyết

toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, vừa chậm tạm ứng chi phí khám chữa bệnh

BHYT; giải quyết tình trạng bội chi, vƣợt trần, vƣợt quỹ luôn phải chờ chỉ đạo của

BHXH Việt Nam vì vậy công tác triển khai rất chậm. Tỷ lệ chuyển tuyến khám,

chữa bệnh lên tuyến trên của đối tƣợng BHYT còn cao.

Thứ năm, công tác tổ chức giám định, kiểm tra chi phí khám chữa bệnh

BHYT còn gặp khó khăn do đội ngũ giám định viên tại các cơ sở đăng ký khám

chữa bệnh BHYT còn thiếu, chuyên môn nghiệp vụ về y khoa còn hạn chế, chƣa

đáp ứng yêu cầu công tác giám định, dẫn đến tình trạng khó thống nhất giữa cơ sở

khám chữa bệnh và cơ quan BHXH về chi phí khám chữa bệnh.

Thứ sáu, quy định trong chính sách BHYT chƣa thiết thực. Cụ thể, trong

phần 2.2.2 có đề cập đến nhóm đối tƣợng ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ đóng một phần

BHYT trong đó ngƣời cận nghèo chỉ đóng 30% mức phí BHYT theo mức lƣơng cơ

sở, 70% còn lại do ngân sách nhà nƣớc đóng. Tuy điều này thể hiện sự quan tâm

của Nhà nƣớc đối với những đối tƣợng gặp khó khăn trong cuộc sống nhƣng thiếu

thiết thực vì khoản tiền đóng 30% phí BHYT cũng sẽ ảnh hƣởng đến quyết định

tham gia BYT của ngƣời cận nghèo thành thị. Ngoài ra, khi tham gia khám chữa

bệnh BHYT, ngƣời cận nghèo vẫn phải đồng chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh

đây đƣợc xem là một gánh nặng tài chính khó chi trả, dẫn đến một bộ phận không

nhỏ những ngƣời cận nghèo sẽ từ chối tham gia BHYT hoặc không thể tiếp cận dịch

vụ khám chữa bệnh BHYT. Trong khi, đối tƣợng này lại cần sử dụng dịch vụ khám

chữa bệnh nhiều hơn vì môi trƣờng sống và làm việc không đảm bảo sức khỏe.

2.4.2 Bất cập trong mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT

Hiện nay, tỷ lệ bao phủ BHYT tại TPHCM ở mức 71,8% đạt mục tiêu Thủ

tƣớng đề ra và thấp hơn so với các tỉnh, thành khác; điều này có nghĩa là TPHCM là

một trong những địa bàn có tỉ lệ bao phủ BHYT thấp. Lý giải cho điều này là vì

công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT tại TPHCM gặp phải một số bất cập và khó

khăn:

Thứ nhất, một bộ phận không nhỏ ngƣời cận nghèo không tham gia BHYT vì

mức phí BHYT còn cao và chƣa đƣợc cơ quan ban ngành hỗ trợ. Dẫn đễn những

đối tƣợng này sẽ từ chối tham gia BHYT làm giảm tỷ lệ bao phủ BHYT.

Thứ hai, ngƣời dân chƣa hiểu rõ bản chất và lợi ích của BHYT đề phòng rủi

ro chi phí dịch vụ khám chữa bệnh trong trƣờng hợp xảy ra bệnh tật nếu tình trạng

sức khỏe của họ ổn định, điều này đúng với một bộ phận ngƣời dân trẻ tuổi.

Thứ ba, công tác tuyên truyền chính sách BHYT chƣa triển khai sâu rộng

trên địa bàn TPHCM do hạn chế vì vị trí địa lý nhƣ khu vực vùng sâu, vùng xa;

hoặc do dân cƣ thƣa thớt; bộ máy chính quyền thiếu chặt chẽ…

Thứ tƣ, đối tƣợng lao động tự do, nhỏ lẻ trƣớc nay chƣa từng tham gia

BHYT nên chƣa rõ đƣợc lợi ích của chính sách BHYT đối với cá nhân họ và đối

với cả cộng đồng. Do đó, họ có xu hƣớng bài trừ tham gia chính sách BHYT khi

chƣa hiểu rõ lợi ích của chính sách này.

Thứ năm, một bộ phận không nhỏ ngƣời dân có tâm lý khám chữa bệnh

BHYT là không đảm bảo chất lƣợng, đa phần nhóm ngƣời này có thu nhập cao so

với mặt bằng chung xã hội.

Thứ sáu, trƣớc đây Luật bảo hiểm y tế (2008) chấp nhận hỗ trợ chi trả một

phần phí khám ngoại trú trái tuyến thì nay Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (

2014) có quy định mới là miễn chấp nhận chi trả phí khám ngoại trú không đúng

tuyến. Điều này làm ngƣời dân không thấy đƣợc sự tiến bộ trong chính sách BHYT

và dẫn đến tình trạng từ bỏ tham gia BHYT làm giảm tỷ lệ bao phủ.

2.4.3 Bất cập trong công tác khám chữa bệnh BHYT.

Công tác khám chữa bệnh BHYT là một công tác có tầm quan trọng trong

việc hoàn thiện chính sách BHYT. Do đó, cơ quan BHXH TPHCM phối hợp chặt

chẽ với Sở Y tế TPHCM cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến cho ngƣời tham gia

BHYT một cách tốt nhất. Tuy nhiên, việc thực hiện khám chữa bệnh theo chính

sách BHYT trên địa bàn TPHCM vẫn gặp nhiều khó khăn:

Thứ nhất, cơ sở vật chất ngành y tế tuy hiện đại nhƣng chỉ tập trung tại các

cơ sở y tế lớn. Còn các trung tâm khám chữa bệnh ban đầu dành cho ngƣời tham gia

BHYT mà cụ thể là các cơ sở y tế phƣờng, xã vẫn còn thiếu thốn về trang thiết bị

phục vụ khám chữa bệnh. Do đó, chất lƣợng khám chữa bệnh ban đầu cho ngƣời

tham gia chính sách BHYT là không đảm bảo.

Thứ hai, sự phân biệt giữa khám chữa bệnh BHYT và khám chữa bệnh dịch

vụ vẫn còn tồn tại và làm ảnh hƣởng trực tiếp đến chính sách BHYT cũng nhƣ gây

ra tâm lý sử dụng BHYT của ngƣời dân. Lý giải cho điều này, nguyên nhân chủ yếu

là do chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT chƣa cao, thái độ phục vụ cán bộ y tế chƣa

tốt khi so sánh với khám chữa bệnh dịch vụ đã dẫn đến tình trạng ngƣời dân tin

tƣởng vào khám chữa bệnh dịch vụ hơn; và một phần nguyên nhân là vẫn tồn tại

quan niệm “tiền nào, của đó” trong ngƣời dân.

Thứ ba, TPHCM cũng gặp tình trạng quá tải trong công tác khám chữa bệnh

nhƣ các khu vực khác trên toàn quốc, thậm chí do TPHCM là khu vực trọng điểm

kinh tế của miền Nam, có hệ thống y tế chất lƣợng cao dẫn đến ngƣời dân các vùng

lân cận có nhu cầu tham gia sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh. Điều này làm cho

tình trạng quá tải khám chữa bệnh càng ngày càng gay gắt, nguồn lực y tế bị thiếu

hụt, chất lƣợng khám chữa bệnh nói chung không đảm bảo, khó hoàn thành nhiệm

vụ cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có chất lƣợng cho ngƣời dân.

Thứ tƣ, danh mục các thủ thuật, vật tƣ y tế, thuốc men đƣợc BHYT chấp

nhận chi trả còn giới hạn tạo ra các hạn chế: ngƣời khám chữa bệnh BHYT phải chi

trả phí các loại thuốc ngoài doanh mục làm ảnh hƣởng đến tình hình tài chính của

họ, nếu là các trƣờng hợp đối tƣợng nghèo, cận nghèo nhiều khả năng sẽ gây ra

khủng hoảng tài chính đối với gia đình họ; do hạn chế danh mục về thủ thuật, vật tƣ

y tế, thuốc men đƣợc BHYT chấp nhận chi trả dẫn đến các cơ sở y tế sẽ chuyển

sang dùng các hình thức thay thế để đảm bảo chi phí khám chữa bệnh BHYT thấp

nhƣ đã định, điều này làm cho chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT không đảm bảo.

Thứ năm, quy định tên các thủ thuật, vật tƣ y tế, thuốc men của cơ sở khám

chữa bệnh chƣa thống nhất với BHYT. Do đội ngũ giám định viên tại các cơ sở ký

hợp đồng khám chữa bệnh BHYT còn thiếu, chuyên môn nghiệp vụ về chuyên

ngành y hạn chế, chƣa đáp ứng yêu cầu công tác giám định, dẫn đến khó thống nhất

giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH về chi phí khám chữa bệnh. Vì vậy,

vẫn tồn tại tình trạng BHYT từ chối chi trả chi phí khám chữa bệnh vì sai lệch thông

tin. Kết quả là ngƣời dân sẽ không đƣợc BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh

không có trong danh mục mà phải tự gánh chịu chi phí khám chữa bệnh mà đáng ra

không có. Tình trạng thiếu sót này gây ra tác động rất nguy hại cho ngƣời dân khám

chữa bệnh BHYT nói riêng và cho chính sách BHYT nói chung.

Thứ sáu, công tác quản lý điều hành trong các cơ sở y tế còn nhiều bất cập,

gây lãng phí nguồn lực y tế, không đem lại hiệu quả tối ƣu cho ngƣời sử dụng dịch

vụ khám chữa bệnh cũng. Ngoài ra, lãng phí nguồn lực y tế cũng ảnh hƣởng xấu

đến nguồn ngân sách đầu tƣ cho ngành y tế. Hiện nay, một số cơ sở y tế lớn đã nhận

thức đƣợc điều này và dần dần cải tiến công tác quản lý và chống lãng phí, tuy

nhiên đại bộ phận các cơ sở y tế khác vẫn chƣa đáng giá đúng mức tầm quan trọng

trong công tác quản lý và điều hành.

Thứ bảy, công tác nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT đƣợc xem là

chủ trƣơng của Bộ Y tế và đƣợc Sở Y tế TPHCM chấp hành nghiêm chỉnh, qua đó

công tác nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh tại các cơ sở đầu ngành diễn ra khá

thuận lợi do có nguồn kinh phí sẵn có, trong khi tại các tuyến cơ sở gặp phải khó

khăn trong công tác triển khai. Bảng 2.3 đã trình bày mối quan hệ tài chính và công

tác nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT, bao gồm: công tác nâng cao chất

lƣợng khám chữa bệnh; nguồn kinh phí; và ngƣời khám chữa bệnh. Có thể nói,

công tác nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh đồng bộ tại các cơ sở y tế cần phải có

một nguồn tài chính lớn để thực hiện.

Thứ tám, giá dịch vụ y tế gia tăng hàng năm không chỉ tác động đến số lƣợng

ngƣời tham gia khám chữa bệnh dịch vụ mà còn với ngƣời tham gia khám chữa

bệnh BHYT. Chi phí dịch vụ cao ảnh hƣởng trực tiếp nhu cầu khám chữa bệnh của

ngƣời tham BHYT và chịu ảnh hƣởng nặng nề nhất là đối tƣợng cận nghèo khi phải

thực hiện chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh. Ngoài ra, giá dịch vụ y tế gia tăng

cũng tăng áp lực tài chính đến quỹ BHYT làm tăng nguy cơ tiềm ẩn vỡ quỹ BHYT.

Bảng 2.3 Mối quan hệ tài chính và nâng cao chất lƣợng KCB

Không có nguồn kinh phí Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh

Thiếu hiệu quả Thiếu hiệu quả

Tạo nguồn thu Thu hút ngƣời dân tham gia khám chữa bệnh Thiếu hiệu quả

Thứ chín, do đƣợc hỗ trợ một phần phí khám chữa bệnh khi tham gia BHYT

nên một bộ phận không nhỏ ngƣời tham gia chính sách BHYT thƣờng lạm dụng các

dịch vụ khám chữa bệnh khi không cần thiết dẫn đến 2 tác động xấu. Đầu tiên là

lãng phí nguồn lực tài chính của quỹ BHYT vì phải chi trả phí khám chữa bệnh

không cần thiết cho đối tƣợng này. Tiếp đến là việc tận dụng quá mức nguồn lực y

tế của đối tƣợng này gây tình trạng thiếu hụt nguồn lực y tế cho đối tƣợng thực sự

gặp vấn đề về sức khỏe và cần đƣợc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh; dẫn đến

tình trạng chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT có nguy cơ giảm sút gây ảnh hƣởng

đến việc thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM

2.4.4 Bất cập trong ứng dụng công nghệ để thực hiện chính sách BHYT

Thứ nhất, cơ quan BHXH TPHCM chƣa ứng dụng sâu rộng công nghệ thông

tin trong thực hiện chính sách BHYT mà chỉ dừng lại ở mức thành lập thông tin dữ

liệu ngƣời tham gia BHYT, việc ứng dụng công nghệ thông tin vào liên kết với các

cơ sở khám chữa bệnh cũng còn gặp nhiều bất cập.

Thứ hai, sự tƣơng tác giữa ngƣời tham gia BHYT với cơ quan BHXH còn sơ

sài chƣa đa dạng, chƣa áp dụng đăng ký BHYT thông qua cổng thông tin điện tử

chƣa hình thành, ngƣời tham gia vẫn phải thực hiện thủ công thông qua các đại lý

BHXH hoặc cơ quan BHXH.

Thứ ba, công tác ứng dụng công nghệ thông tin vào cơ sở khám chữa bệnh

chƣa đúng mức. Hiện tại, chỉ một số cơ sở khám chữa bệnh lớn có kinh phí dồi dào

để thực hiện áp dụng công nghệ thông tin vào công tác khám chữa bệnh, quản lý,

giám sát. Còn các cở sở y tế khác chỉ áp dụng một phần nhất định.

Thứ tƣ, các doanh nghiệp công nghệ thông tin chƣa thấy lợi ích để tham gia

vào thị trƣờng ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện chính sách BHYT và

khám chữa bệnh BHYT.

2.5 Những nguyên nhân của bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT

tại TPHCM

Lý giải các bật cập trong việc thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn

TPHCM, bao gồm các nguyên nhân sau:

Thứ nhất, công tác chỉ đạo điều hành còn nhiều bất cập là do sự phối hợp

giữa các ban ngành chính quyền địa phƣơng với cơ quan BHXH TPHCM thật sự

chặt chẽ. Quy định về quyền hạn của cơ quan BHXH cấp tỉnh, thành còn nhiều bất

cập do cơ cấu tổ chức điều hành chƣa theo kịp thời đại mới.

Thứ hai, việc thực hiện chính sách BHYT còn chậm trễ vì một số văn bản

hƣớng dẫn thực hiện có nhiều bất cập, chƣa có hƣớng dẫn cụ thể chi tiết. Nguyên

nhân là vì từ ngày Luật bảo hiểm y tế sửa đổi có hiệu lực đến nay chƣa đƣợc 1 năm

nên các bất cập giữa nội dung các quy định trong Luật và ứng dụng vào thực tế có

nhiều khác biệt dẫn đến chƣa phù hợp với tình hình thực tế tại địa bàn TPHCM.

Cần có thêm thời gian nghiệm thu và tiến hành sử đổi thì mới có thể hoàn thiện

chính sách BHYT.

Thứ ba, thủ tục hành chính đăng ký tham gia BHYT chƣa phù hợp gây phiền

hà cho ngƣời dân. Nguyên nhân chủ quan là do cơ quan có trách nhiệm xây dựng dự

thảo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi chƣa nghiên cứu thấu đáo đời sống nhân dân,

nguyên nhân khách quan là Nhà nƣớc chƣa quan tâm đúng mức vào công tác hoàn

thiện Luật bảo hiểm y tế sửa đổi.

Thứ tƣ, công tác tuyên truyền chƣa đạt hiệu quả cao. Nguyên nhân là sự phối

hợp giữa cơ quan BHXH và Sở Thông tin và Truyền thông chƣa chặt chẽ, các kế

hoạch truyền thông chƣa phù hợp về thời gian. Việc xây dựng thông tin tuyên

truyền chƣa hàm súc và gần gũi với ngƣời dân. Ngoài ra, TPHCM có do mật độ dân

cƣ đông đúc, gây nhiều khó khăn cho công tác truyên truyền đến từng đơn vị hành

chính phƣờng, xã.

Thứ năm, các hình thức hỗ trợ phí BHYT cho đối tƣợng khác nhau thiếu tính

thiết thực. Lý giải cho điều này là vì xây dựng chính sách BHYT cần phải cân bằng

lợi ích của ngƣời dân với điều kiện kinh tế.

Thứ sáu, chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT không đảm bảo. Nguyên nhân là

sự quá tải trong công tác khám chữa bệnh tồn tại lâu nay trên địa bàn TPHCM làm

cho nguồn lực y tế thiếu hụt. Thêm vào đó, tình trạng ngƣời dân từ vùng lân cận

tham gia khám chữa bệnh tại địa bàn TPHCM ngày càng tăng cũng là nguyên nhân

làm tình trạng quá tải càng trầm trọng.

Thứ bảy, cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cho ngƣời tham gia BHYT chƣa

đám ứng nhu cầu. Nguyên nhân là các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến cơ sở

nhƣ trạm y tế phƣờng, xã có cơ sở hạ tầng chƣa đạt tiêu chuẩn, trang thiết bị chƣa

đáp đủ do thiếu kinh phí đầu tƣ; mức lƣơng chi trả đội ngũ nhân viên y tế tại tuyến

cơ sở chƣa phù hợp dẫn đến thiếu hụt nguồn nhân lực có chuyên môn cao tại tuyến

cơ sở.

Thứ tám, tình trạng cơ quan BHXH chấp nhận thực hiện chi trả phí BHYT

đối với cở sở y tế còn chậm trễ và nhiều khó khăn. Vì cán bộ BHXH không có đầy

đủ về kiến thức chuyên ngành y khoa nên xảy ra việc việc trao đổi thông tin giữa

hai phía chƣa chính xác.

Thứ chín, sử dụng các nguồn lực thiếu hiệu quả do trình độ quản lý còn

nhiều hạn chế, công tác quản lý còn nhiều bất cập đã gây ra tình trạng lãng phí trong

công tác thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM. Ngoài sự phối hợp thiếu

chặt chẽ giữa các cơ quan, ban ngành cũng là một nguyên nhân giải thích cho việc

sử dụng nguồn lực chƣa hiệu quả.

Thứ mƣời, công tác áp dụng công nghệ vào thực hiện chính sách BHYT còn

sơ sài. Nguyên nhân chủ yếu là do hầu hết các cơ sở y tế có nguồn tài chính dành

cho triển khai còn hạn chế. Ngoài ra, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác

thực hiện chính sách BHYT còn chƣa đƣợc quan tâm đúng mức, thiếu hụt nguồn

nhân lực có chuyên môn; các doanh nghiệp tƣ nhân trong lĩnh vực công nghệ thông

chƣa nhiệt tình tham gia.

Thứ mƣời một, tình hình tài chính của quỹ BHYT gặp khó khăn do nhiều

nguyên nhân. Đầu tiên là tình trạng nợ đóng và trốn tránh đóng BHYT trên địa bàn

TPHCM diễn ra thƣờng xuyên; nguyên nhân chủ quan là công tác xử lý vi phạm

cần sự liên kết các cấp chính quyền trên tiến độ thực hiện chậm trễ; nguyên nhân

khách quan là tình hình kinh tế những năm gần đây đầy biến động vì bị ảnh hƣởng

sự bất ổn trong kinh tế thế giới. Kế đến là giá dịch vụ y tế và số lƣợng các trƣờng

hợp sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh chất lƣợng gia tăng hàng năm cũng là nguyên

nhân gây ra áp lực tài chính cho quỹ BHYT.

Tóm tắt chƣơng 2

Qua 40 năm xây dựng và phát triển TPHCM đạt đƣợc những thành tựu to lớn

trong nhiều lĩnh vực, ngày càng khẳng định vai trò là trung tâm kinh tế, văn hóa, tài

chính đặc biệt và là đầu mối giao lƣu giữa các vùng kinh tế phía nam.

Nhìn chung, quá trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM đạt đƣợc

nhiều thành quả là nhờ một phần không nhỏ các thuận lợi từ sự quan tâm chỉ đạo,

ủng hộ đặc biệt của Đảng và Nhà nƣớc cùng với sự vận dụng linh hoạt các chính

sách kinh tế và chính sách phát triển xã hội. Cụ thể là: nguồn nhân lực có trình độ

chuyên môn y tế cao nhờ vào hệ thống giáo dục đào tạo chặt chẽ và chất lƣợng cao;

nguồn tài chính dồi dào từ một thành phố có nền kinh tế năng động bật nhất Việt

Nam, là trung tâm tài chính hàng hóa toàn miền Nam với hàng trăm ngàn doanh

nghiệp, hơn mƣời triệu ngƣời dân tham gia sinh sống và làm việc; về vật lực có hệ

thống cơ sở hạ tầng phục vụ y tế dày đặc, trang thiết bị y tế hiện đại. Có thể nói, quá

trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM có nhiều ƣu điểm hơn các tỉnh, thành

khác.

Bên cạnh đó những mặt tích cực đƣợc nêu, việc thực hiện chính sách BHYT

tại TPHCM cũng còn một số bất cập nhất định phải đối mặt: sự phối hợp chƣa chặt

chẽ giữa các ban ngành và chính quyền địa phƣơng trong triển khai thực hiện chính

sách BHYT; công tác tuyên truyền chƣa tƣơng xứng với điều kiện của TPHCM;

công tác khám chữa bệnh BHYT chƣa hiệu quả do nguồn lực phân bổ không đồng

bộ, tình trạng tập trung vào các cơ sở y tế tuyến trên dẫn đến quá tải, một bộ phận

nhân viên y tế có y đức không vững vàng; ngoài ra, thủ tục hành chính cũng gây

khó khăn cho ngƣời dân có nguyện vọng tham gia BHYT, còn chậm trễ trong công

tác cải tiến thụ tục hành chính. Do đó, quá trình thực hiện chính sách BHYT tại

TPHCM chƣa đạt hiệu quả nhƣ mong muốn, tỷ lệ bao phủ chỉ đạt mức ~71,8% do

Thủ tƣớng đề ra và nằm trong các tỉnh thành có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp. Vì vậy,

cần phải có giải pháp cụ thể giải quyết các bất cập trên để hoàn thiện cơ chế thực

hiện chính sách BHYT tại TPHCM.

CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH

SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020

3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm

y tế tại TPHCM đến năm 2020.

Để đẩy nhanh công tác thực hiện chính sách BHYT theo đề án thực hiện lộ

trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020, theo Nghị quyết số 68

của Quốc hội và Chỉ thị số 05/CT-TTg của Thủ tƣớng Chính, cơ quan BHXH

TPHCM nhận thức rõ các quan điểm, mục tiêu để hoàn chiện chính sách BHYT nhƣ

3.1.1 Các quan điểm hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế đến năm

2020

Từ nay đến năm 2020, công tác hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách

BHYT trên địa bàn TPHCM cần tập trung vào các quan điểm trọng tâm nhƣ sau:

Thứ nhất, kiên trì thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, phấn đấu đến

năm 2020 cơ bản đạt tỷ lệ bao phủ BHYT trên 80% theo chủ trƣơng của Nhà nƣớc.

Thứ hai, thực hiện đúng đủ theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014) đƣợc

Quốc hội phê duyệt, bao gồm:

 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT: Luật bảo hiểm y tế sửa dổi quy định

bắt buộc tham gia BHYT đối với mọi đối tƣợng, làm nổi bật lên quyết tâm

chính trị với mục đích thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đề cao

tính pháp lý cũng nhƣ quy trách nhiệm cho mọi ngƣời dân tham gia

BHYT, bảo đảm nguyên tắc chia sẻ của ngƣời tham gia BHYT

 Mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Thực hiện miễn,

giảm chi phí khám chữa bệnh cho các đối tƣợng đƣợc quy định trong Luật

BHYT sửa đổi (2014). Cấp phát thẻ BHYT miễn phí hay hỗ trợ phí cho

các đối tƣợng có hoàn cảnh khó theo quy định của Luật.

Thứ ba, hoàn thiện công tác tổ chức và điều hành của các cơ quan, tổ chức

liên quan.

Thứ tƣ, tiếp tục phát huy tác dụng của công tác tuyên truyền nhằm phổ biến

lợi ích khi tham gia BHYT đến ngƣời dân.

Thứ năm, hoàn thiện cơ chế tài chính cho hệ thống BHYT bao gồm:

 Thu hút các thành phần trong nền kinh tế tham gia BHYT và cung cấp

dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

 Thực hiện chi trả và quản lý quỹ BHYT theo luật định

Nhƣ vậy, các quan điểm trên đã thể thực những bƣớc tiến quan trọng trong

việc hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT nhằm đảm bảo nhiệm vụ chăm

sóc sức khỏe nhân dân và nhiệm vụ an sinh xã hội của Nhà nƣớc mà tổ chức chịu

trách nhiệm thực hiện là chính quyền địa phƣơng và ban ngành liên quan. Từ đó tạo

sự công bằng trong việc thụ hƣởng phúc lợi xã hội của mọi ngƣời dân, góp phần

thực hiện chính sách phát triển kinh tế và xã hội trên địa bàn TPHCM nói riêng và

trên cả nƣớc nói chung.

3.1.2 Các mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến

năm 2020

Để hoàn thiện hệ cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM đến năm

2020 cần phải tập trung các mục tiêu sau:

Đồng bộ các yếu tố, các khâu, các quy trình trong quá trình thực hiện

chính sách bảo hiểm y tế.

Tăng cƣờng thông tin, giáo dục, truyền thông về BHYT cho các cơ sở y tế,

các địa bàn có tỉ lệ thamg gia BHYT thấp, cũng nhƣ phổ biến lợi ích tham gia

BHYT đến đối tƣợng trong diện tham gia và thụ hƣởng. Tiếp tục thực hiện công tác

cổ động, tuyên truyền, khuyến khích ngƣời dân tham gia mua BHYT cho cả hộ gia

đình, đặc biệt là đối tƣợng lao động tự do, nhỏ lẻ trƣớc đây hình thức BHYT bắt

buộc chƣa bảo phủ đƣợc.

Củng cố công tác tổ chức, điều hành, quản lý của BHYT. Làm sáng tỏ các

mục tiêu của bao phủ chăm sóc y tế toàn dân; điều chỉnh, xác định chức năng,

nhiệm vụ của từng đơn vị quan trọng

Tiến hành rà soát, giám sát hoạt động của các đối tƣợng tham gia BHYT và

các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Đề xuất các góp ý cho Chính phủ hoàn thiện công tác thực hiện chính sách

BHYT vào thực tiễn

Tỷ lệ bao phủ BHYT phải phù hợp với thực tế về ngân sách Nhà nước và

thu nhập của các tầng lớp dân cư trong từng thời kỳ, từng giai đoạn.

Cụ thể, Phấn đấu bao phủ của BHYT đạt mục tiêu trên 80% tỷ lện dân số của

cả nƣớc đến năm 2020.

Tài chính BHYT phải đáp ứng được yêu cầu về bảo hiểm y tế và thu nhập

của các tầng lớp dân cư.

Tăng cƣờng triển khai thu phí BHYT ở nhóm bảo hiểm bắt buộc, đặc biệt là

đối tƣợng lao động và sử dụng lao động các doanh nghiệm trong và ngoài nƣớc.

Thực hiện nghiên cứu điều chỉnh tăng dần mức đóng góp bảo hiểm cho phù hợp với

lộ trình kinh tế địa phƣơng và đúng lộ trình của Nhà nƣớc. Xử lý những tồn tại phát

sinh từ các cơ chế thanh toán cho cơ sở y tế hiện nay.

Tăng mức ngân sách chung dành trợ cấp mua bảo hiểm cho các đối tƣợng

cận nghèo và đối tƣợng đƣợc hỗ trợ một phần mức đóng BHYT.

Duy trì công tác miễn chi trả phí khám chữa bệnh đối với ngƣời nghèo,

ngƣời thuộc dân tộc thiểu số và các đối tƣợng chính sách, có công với cách mạng.

Hoàn thiện chế độ hỗ trợ các đối tƣợng cận nghèo phải chịu chi phí y tế vƣợt khỏi

khả năng tài chính của họ

Vấn đề cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT phải đảm bảo chuyên

môn tại các trung tâm (viện, trạm…) ở các cấp (quận, huyện; tỉnh, thành)

Để hạn chế tối đa tình trạng các đối tƣợng đƣợc hƣởng BHYT tập trung vào

các bệnh viện tuyến trên thì cần phải có tập huấn, bồi dƣỡng, đào tạo cho đội ngũ

các cán bộ y tế ở các cấp cơ sở; gắn liến với công tác đào tạo chuyên môn là công

tác tập huấn y đức

Hoàn thiện công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không chỉ đáp ứng lộ

trình mở thông tuyến cơ sở y tế quận/huyện từ ngày 01/01/2016, mà còn để nâng

cao chất lƣợng KCB trong tƣơng lai nhằm phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của

ngƣời dân tốt hơn.

Phấn đấu đạt mục tiêu 100% trạm y tế phƣờng - xã tổ chức khám chữa bệnh

BHYT trên địa bàn TPHCM đến năm 2020; thực hiện chủ trƣơng của Bộ Y tế và

Bảo hiểm xã hội Việt Nam khuyến khích, vận động ngƣời dân đăng ký khám chữa

bệnh ban đầu tại trạm y tế.

3.2 Dự báo về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến 2020.

Trong tình hình kinh tế - xã hội có nhiều biến động bất ổn, việc thực hiện

chính sách BHYT sẽ gặp nhiều thách thức trong tƣơng lai; công tác dự báo các

trƣờng hợp, tình huống có thể xảy ra sẽ iúp cơ quan BHXH TPHCM tiến hành

phòng ngừa trƣớc các rủi ro, bất cập có thể xảy ra, giảm trừ một phần thiệt hại từ rủi

ro, bất cập này. Ngoài ra, công tác dự báo tình hình thực hiện chính sách BHYT

trong tƣơng lai giúp cho cơ quan BHXH có đủ thời gian để đề xuất các giải pháp

phù hợp cho thời đại mới để hoàn thiện công tác thực hiện chính sách BHYT.

Việc thực hiện chính sách BHYT sẽ gặp nhiều thách thức có thể dự báo trƣớc

để có chiến lƣợc cụ thể cho tƣơng lai.

3.2.1 Tình hình kinh tế, chính trị, xã hội

Thứ nhất, nền kinh tế cơ chế thị trƣờng ngày càng phát triển sâu rộng trong

thời kỳ mới dẫn đến các mặt trái của cơ chế thị trƣờng ngày càng thể hiện rõ nét mà

nổi bật là khoảng cách chênh lệch giàu và nghèo, điều này không chỉ làm ảnh

hƣởng tới việc thực hiện chính sách BHYT mà còn cả chính sách an sinh xã hội của

Nhà nƣớc

Thứ hai, tình hình kinh tế thế giới bất ổn ảnh hƣởng trực tiếp nền kinh tế Việt

Nam, gián tiếp ảnh hƣởng đời sống nhân dân trên cả nƣớc nói chung và địa bàn

TPHCM nói riêng mà thể hiện rõ nhất là chất lƣợng cuộc sống có chiều hƣớng giảm

nhẹ đồng nghĩa với việc tăng gánh nặng tài chính cho đời sống nhân dân, trong đó

gánh nặng về tài chính cho chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân là không hề nhỏ. Điều

này ảnh hƣởng trực tiếp đến công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo chủ

trƣơng và đƣờng lối của Đảng và Nhà nƣớc.

Thứ ba, đời sống (thu nhập) của đội ngũ cán bộ y tế, cán bộ chuyên trách về

bảo hiểm chƣa thực sự trở thành đòn bẩy kinh tế trong quá trình thực hiện y đức,

gắn bó với nghiệp vụ.

3.2.2 Công tác thực hiện khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân.

Thứ nhất, công tác khám chữa bệnh BHYT phục vụ nhân dân còn tồn tại

nhiều bất cập, nhƣ:

 Quá tải trong công tác khám chữa bệnh,

 Trang thiết bị y tế thiếu hiện đại và chƣa đồng bộ,

 Công tác quản lý nguồn lực y tế tại các ở sở y tế chƣa phù hợp.

Chính vì vậy, chất lƣợng khám chữa bệnh chƣa đảm bảo làm giảm sự tin

tƣởng của ngƣời dân vào các lợi ích khi tham gia BHYT.

Thứ hai, lộ trình mở thông tuyến khám chữa bệnh cấp quận/huyện từ ngày

01/01/2016 giúp ngƣời dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có thể

gây trầm trọng tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến quận/huyện có chất lƣợng khám

chữa bệnh tốt và gây mất nguồn thu đối với các bệnh viện tuyến quận/huyện chậm

trễ cải tiến chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh.

3.2.3 Công tác tài chính BHYT

Đối với quỹ BHYT, tình hình tài chính trong 5 năm tới vẫn gặp nhiều khó

khăn. Nguyên nhân chính là còn tồn tại nhiều trƣờng hợp vi phạm nợ đóng phí

BHYT và trốn tránh thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT của các doanh nghiệp, điều

này có thể dẫn đến tình hình tài chính của quỹ BHYT thiếu tính thanh khoản và

không đủ mạnh. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ dẫn khả năng vỡ quỹ BHYT.

Đối với giá dịch vụ y tế, công tác điều chỉnh giá dịch vụ y tế cho phù hợp với

thời kỳ mới tạo là điều cần thiết nhƣng chính công tác này đã tạo ra một phần áp lực

tài chính không chỉ cho quỹ BHYT mà còn ảnh hƣởng trầm trọng đến ngƣời dân.

Đặc biệt, đối tƣợng có hoàn cảnh kinh tế khó khăn nhƣ ngƣời thuộc diện cận nghèo,

chi phí dịch vụ y tế càng cao càng làm họ khó tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh, đi

ngƣợc với tiêu chí chính sách BHYT là cung cấp giải pháp tài chính tiếp cận dịch

vụ khám chữa bệnh cho tất cả ngƣời dân Việt Nam.

Ngoài ra, tình trạng chi trả bảo hiểm y tế vƣợt nguồn thu vẫn thƣờng xuyên

xảy ra và phải nhờ nguồn ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ. Qua đó, có thể thấy đƣợc tài

chính bảo hiểm y tế thật sự chƣa đạt đƣợc mức an toàn.

3.3 Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM

đến năm 2020

Dựa trên thực trạng thực hiện chính sách BHYT bao gồm những ƣu điểm, bất

cập và kết hợp với tổng quan lý luận và thực tiễn trong hệ thống BHYT cũng nhƣ

các thành quả kinh nghiệm đạt đƣợc trong việc thực hiện hệ thống chính sách

BHYT của các tỉnh, thành khác. Luận văn mạnh dạn đề các nhóm giải pháp nhằm

hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM từ nay đến năm

2020.

3.3.1 Từng bƣớc thực hiện đồng bộ công tác tổ chức thực hiện chính sách

BHYT

Nhà nƣớc ban hành chính sách BHYT và Luật BHYT nhằm thực hiện mục

tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân, không chỉ giúp tăng cƣờng chất lƣợng cuộc sống

của ngƣời dân mà còn giúp ngƣời dân tránh các rủi ro tài chính khi bệnh tật. Trong

quá trình vận dụng chính sách BHYT vào thực tiễn sẽ không thể tránh khỏi một số

nội dung chƣa phù hợp với đời sống nhân dân. Do đó, cơ quan BHXH TPHCM với

vai trò là bộ máy triển khai tổ chức chính sách BHYT đến ngƣời dân phải có trách

nhiệm thu thập, tổng hợp các ý kiến từ ngƣời dân, từ đó tham mƣu cho Nhà nƣớc

trong việc điều chỉnh nội dung chính sách BHYT phù hợp với thực tiễn và có khoa

học. Cụ thể, luận văn đề xuất cơ quan BHXH TPHCM tham mƣu cho Nhà nƣớc

thực hiện: cải cách thủ tục tham gia BHYT; hoàn thiện cơ chế tổ chức và điều hành;

tăng cƣờng thanh tra và giám sát.

3.3.2 Cải cách thủ tục hành chính trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT:

Luật BHYT sửa đổi (2014) chỉ vừa áp dụng chƣa đầy 1 năm nên vẫn còn tồn

tại một số điểm chƣa phù hợp thực tế đời sống nhân dân. Do phải chờ đợi văn bản

hƣớng dẫn khắc phục từ Chính phủ nên công tác tổ chức điều hành tại các tỉnh,

thành còn chậm điều chỉnh, khắc phục dẫn đến nhiều khó khăn cho việc thực hiện

chính sách bảo hiểm y tế, làm trì hoãn công tác thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Đối với thực trạng thực hiện chính sách BHYT với đối tƣợng hộ gia đình,

luận văn kiến nghị cơ quan BHXH Việt Nam nhanh chóng có các văn bản hƣớng

dẫn giải quyết tình trạng bất cập trong thủ tục đăng ký BHYT hộ gia đình nhƣ:

 Tinh giảm các giấy tờ kê khai không cần thiết khi đăng ký BHYT cho các

thành viên trong gia đình,

 Quy định bắt buộc 100% thành viên hộ gia đình phải đăng ký BHYT khi

tham gia BHYT cần có văn bản hƣớng dẫn trƣờng hợp ngƣời thân đi công

tác xa hoặc ngoài nƣớc,

Đối với thực trạng thủ tục hành chính trong việc thực hiện chi trả dịch vụ

khám chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế còn chậm trễ. Luận văn kiến nghị cải

thiện thủ tục hành chính trong công tác này bằng phƣơng án chuẩn hóa và thống

nhất các danh mục thủ thuật, vật tƣ y tế, thuốc men giữa cơ quan BHXH và Sở Y Tế

TPHCM, ban hành danh sách chuẩn hóa đến từng cơ sở y tế, đồng thời tổ chức tập

huấn việc áp dụng danh mục thủ thuật, vật tƣ y tế, thuốc men cho các cán bộ chuyên

trách tại cơ sở y tế.

Cơ quan BHXH TPHCM tăng cƣờng phân cấp rõ ràng: BHXH TPHCM,

BHXH các quận, huyện; và các đại lý BHXH ở các Ủy ban nhân dân phƣờng, xã.

Đặc biệt, quy định quyền hạn, trách nhiệm và nhiệm vụ của từng cấp cơ quan

BHXH đóng trên đia bàn TPHCM. Theo đó cơ quan BHXH TPHCM quản lý việc

thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn TPHCM và thực hiện nhiệm vụ theo chỉ

đạo từ BHXH Việt Nam. Cơ quan BHXH quận, huyện thực hiện chỉ đạo từ cơ quan

BHXH TPHCM, ngoài ra còn thực hiện công tác quản lý và đốc thúc việc các

doanh nghiệp, tổ chức tham gia hoạt động kinh doanh sản xuất trên địa bàn quản lý

thực nghĩa vụ đóng BHYT cho ngƣời lao động, đảm bảo hiệu quả đầu vào nguồn tài

chính cho quỹ BHYT trên địa bàn. Đối với đơn vị hành chính phƣờng, xã thì đại lý

BHXH thực hiện lập danh sách các đối tƣợng tham gia BHYT nhƣ đối tƣợng

BHYT hộ gia đình, đối tƣợng nghèo, cận nghèo… để việc thực hiện chính sách

BHYT đƣợc thuận lợi và hiệu quả cao, hạn chế lãng phí nguồn nhân lực, vật lực

trong công tác tổ chức, điều hành

Tăng cƣờng phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan ban ngành và chính quyền địa

phƣơng. Cụ thể, cơ quan BHXH TPHCM lập kiến nghị lên BHXH Việt Nam, chính

quyền trung ƣơng chỉ đạo đến các ban ngành và các cấp chính quyền phối hợp chặt

chẽ với cơ quan BHXH trong công tác xử lý các trƣờng hợp vi phạm nhƣ nợ đóng

BHYT, trốn tránh thực hiện BHYT của các doanh nghiệp trong và ngoài nƣớc.

Ngoài ra, lập kiến nghị lên Nhà nƣớc xem xét vấn đề tăng hình phạt đối với các đối

tƣợng vi phạm nghiêm trọng để có tính răn đe.

3.3.3 Công tác kiểm tra, giám sát phải đáp ứng yêu cầu thực tế theo mục tiêu

đã đề ra

Thứ nhất, cơ quan BHXH TPHCM và các cấp thực hiện rà soát danh sách

các đối tƣợng nợ đóng BHYT và trốn tránh đóng BHYT trong dài hạn, tăng cƣờng

phối hợp với Ủy ban Nhân dân TPHCM trong công tác xử lý vi phạm.

Thứ hai, Ủy ban Nhân dân TPHCM cần tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm

tra việc chấp hành pháp luật về quản lý và thu phí BHYT. Xử lý kịp thời các vƣớng

mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT.

Thƣ ba, Ủy ban nhân dân TPHCM thƣờng xuyên thanh tra các cơ sở y tế

trong vấn đề chi phí khám chữa bệnh BHYT tránh tình trạng lạm dụng các kỹ thuật,

sai sót trong công tác cấp phát thuốc BHYT.

Thứ tƣ, tăng cƣờng giám sát quá trình thực hiện mở rộng tỷ lệ bao phủ

BHYT nhằm xử lý kịp thời các trƣờng hợp bất cập trong việc triển khai BHYT đến

5 nhóm đối tƣợng đƣợc quy định trong Luật bảo hiểm sửa đổi (2014), cụ thể:

3.3.4 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại các đơn vị y tế.

Thực hiện chỉ thị của Thủ tƣớng Chính phủ vể lộ trình thực hiện BHYT toàn

dân, cũng nhƣ chủ trƣơng phối hợp giữa các ban ngành cấp chính quyền với cơ

quan BHXH để thực hiện thành công chính sách BHYT, ngành y tế có chủ trƣơng

thực hiện các chủ trƣơng nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh cho ngƣời. Đề cập

đến vấn đề này, Luận văn kiến nghị mốt số giải pháp cho nâng cao chất lƣợng khám

chữa bệnh BHYT nhƣ sau:

Thứ nhất, nâng cao y đức và tin thần, thái độ phục vụ người bệnh của cán

bộ y tế.

Quán triệt Thông tƣ 07/2014/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 25/02/2014

về quy tắc ứng xử của nhân viên đang công tác tại cơ sơ y tế nhằm nâng cao tin

thần, thái độ phục vụ ngƣời bệnh và các quy định về y đức đối với cán bộ nhân viên

ngành y tế. Luận văn kiến nghị các cơ sở y tế lập 2 phƣơng án.

 Phƣơng án 1: tập huấn các kỹ năng giao tiếp, ứng xử cho toàn thể các cán

bộ nhân viên đang công tác tại cơ sở.

 Phƣơng án 2: dựa trên các mục tiêu chính của thông tƣ, tiến hành xây

dựng quy chuẩn chung trong ứng xử nội bộ văn minh, hiện đại nhằm

truyền tải thông tin từ nhân viên y tế đến ngƣời bệnh một cách rõ ràng và

mạch lạc giúp giải đáp thắc mắc cho ngƣời dân khi tham gia khám chữa

bệnh, đồng thời tạo điều kiện thuận ngƣời dân cho ngƣời dân tiếp cận

đƣợc thông tin về y tế.

Thứ hai, tăng cường công tác cải tiến chất lượng dịch vụ khám chữa

bệnh.

Công tác cải tiến chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh là công tác quan trọng

hàng đầu trong mục tiêu nâng cao chất lƣợng chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại

các đơn vị y tế. Để thực hiện đƣợc điều này, các cơ sở khám chữa bệnh cần áp dụng

triệt để Thông tƣ số 19/2013/TT-BYT của Bộ Y tế về hƣớng dẫn thực hiện quản lý

chất lƣợng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện. Để thực hiện đƣợc điều

này, nội bộ các cơ sở khám chữa bệnh cần thành lập phòng quản lý chất lƣợng bệnh

viện để thực hiện nhiệm vụ triển khai và giám sát các hoạt động quản lý chất lƣợng

tại cơ sở khám chữa bệnh, tiêu biểu nhƣ: xây dựng kế hoạch, chƣơng trình bảo đảm

và cải tiến chất lƣợng trong bệnh viện; duy trì quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bệnh

viện; xây dựng chỉ số chất lƣợng, cơ sở dữ liệu và đo lƣờng chất lƣợng bệnh viện;

tổ chức triển khai các quy định, hƣớng dẫn chuyên môn trong khám bệnh, chữa

bệnh...Từ đó, phòng quản lý chất lƣợng bệnh viện sẽ đề xuất các phƣơng pháp

nhằm cải thiện khám chữa bệnh.

Thứ ba, thực hiện công khai minh bạch về giá dịch vụ y tế

Các cơ sở y tế thiết lập các bản thông tin đặt tại khu vực ngƣời dân có thể dễ

quan sát, dễ đọc; thực hiện giải đáp những thắc mắc của ngƣời dân liên quan đến

thông tin chi trả phí dịch vụ y tế đƣợc BHYT chấp thuận bằng nhiều hình thức: tƣ

vấn trực tiếp, in ấn tài liệu hƣớng dẫn liên quan và phát miễn phí tại cơ sở y tế…

Thứ tư, thực hiện chương trình quản lý rủi ro - an toàn người bệnh

Để thực hiện chƣơng trình này, các cơ sở y tế tuyến quận/huyện cần thiết

hành 2 nhiệm vụ:

Hoàn thiện các phác đồ điều trị thông qua hội đồng y của khoa cơ sở y tế

nhằm phòng ngừa và giảm thiểu các sai sót trong quá trình khám chữa bệnh. Thực

hiện thống nhất phác đồ điều trị chung cho cả loại hình khám chữa bệnh BHYT và

khám chữa bệnh dịch vụ. Tiến đến phác đồ chung cho hai đối tƣợng khám chữa

bệnh BHYT và dịch vụ nhằm loại trừ sự phân biệt trong 2 đối tƣợng thụ hƣởng dịch

vụ y tế

Rà soát và xây dựng quy trình cấp phát thuốc an toàn, đồng thời tập trung sử

dụng các nhóm thuốc có trong danh mục BHYT nhằm giảm thiểu chi phí y tế phát

sinh cho ngƣời dân.

Thứ năm, cải tiến quy trình quản lý, cắt giảm chi tiêu lãng phí.

Khuyến khích các cơ sở y tế thực hiện chƣơng trình giảm thiểu chi phí lãng

phí trong quá trình khám chữa bệnh, nhằm tạo giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh

BHYT, thu hút ngƣời bệnh BHYT tham gia khám chữa bệnh, đồng nghĩa với tăng

nguồn thu cho cơ sở y tế. Thêm vào đó, việc áp dụng các quy trình quản lý hiện đại:

mô hình quản lý chất lƣợng toàn diện, mô hình quản lý tinh gọn,… nhằm góp phần

làm giảm thiểu chi phí quản lý dƣ thừa, giúp cơ sở y tế có thêm nguồn tài chính đầu

tƣ các hạng mục cần thiết khác.

Thứ sáu, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ nghệ hiện đại trong khám chữa

bệnh BHYT

Đây là một trong các giải pháp có tầm ảnh hƣởng rộng trong phải pháp nâng

cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT. Luận văn kiến nghị các cơ sở y tế áp dụng

các công nghệ hiện đại vào công tác khám chữa bệnh BHYT.

Bộ Y tế đã chỉ đạo thực hiện Đề án ứng dụng công nghệ thông tin trong quản

lý và tổ chức khám chữa bệnh BHYT. Phấn đấu trong giai đoạn 2015-2020, cơ bản

hoàn thành kết nối dữ liệu, đảm bảo liên thông hệ thống dữ liệu kể cả thông tin về

chi phí khám chữa bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH

và các cơ quan quản lý trên địa bàn TPHCM. Để thực hiện tốt chủ trƣơng ứng dụng

công nghệ thông tin vào quản lý và khám chữa bệnh BHYT, luận văn đề xuất 2

phƣơng án sau:

 Phƣơng án 1: kiến nghị các cơ sở y tế phối hợp với các doanh nghiệp

chuyên cung cấp sản phẩm công nghệ thông tin dùng trong quản lý điều

hành dành cho lĩnh vực y tế.

Phƣơng án 2: xây dựng phòng công nghệ thông tin trực thuộc sự quản lý

của cơ sở y tế; phòng công nghệ thông tin có trách nhiệm xây dựng

chƣơng trình quản lý nhƣ: hệ thống bệnh án điện tử, quản lý cấp phát

thuốc, quản lý an toàn ngƣời bệnh, quản lý quy trình xảy ra sự cố… Các

khoa, phòng khác có nhiệm vụ tham mƣu cho việc xây dựng chƣơng trình

quản lý cho phù hợp với thực tế.

3.3.5 Mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT

Tăng cƣờng mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT thông qua việc tích cực triển khai

các giải pháp giúp 5 nhóm đối tƣợng đƣợc quy định trong Luật bảo hiểm sửa đổi dễ

dàng tiếp cận chính sách BHYT hơn, cụ thể sau:

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: BHXH TPHCM sẽ tập trung đẩy

mạnh cải cách thủ tục hành chính liên quan đến phát triển đối tƣợng tham gia

BHYT nói chung, tham gia BHYT hộ gia đình nói riêng theo hƣớng đơn giản, tạo

thuận lợi cho ngƣời tham gia BHYT. Đặc biệt, không bắt buộc ngƣời tham gia

BHYT theo hình thức hộ gia đình phải xuất trình các giấy tạm vắng, giấy xác nhận

ly hôn hoặc các giấy tờ khác thuộc trách nhiệm quản lý của UBND cấp xã nhƣ đã

đề cập ở phần 3.3.1. Cần triển khai đánh giá hiệu quả của hệ thống đại lý bán thẻ

BHYT của xã, phƣờng. Riêng, đại lý bƣu điện cần chủ động hoàn thiện hệ thống đại

lý theo hƣớng chuyên nghiệp và hiệu quả; tiếp tục nghiên cứu mở rộng các hình

thức tổ chức đại lý thu BHYT thông qua hợp đồng với Trạm y tế xã, phƣờng, phòng

khám bác sĩ gia đình…Về phía Ủy ban nhân dân, thực hiện nghiêm các quy định về

việc khai báo tạm trú, tạm vắng theo quy định của pháp luật; tăng cƣờng công tác

tuyên truyền, giải thích để ngƣời dân hiểu về lợi ích, về quy định bắt buộc tham gia

BHYT theo hộ gia đình; tổ chức đào tạo, tập huấn cho cán bộ UBND cấp xã về

nhiệm vụ lập danh sách, rà soát đối tƣợng, thu tiền và trả thẻ BHYT cho đối tƣợng

này.

Nhóm hộ gia đình cận nghèo, hộ có mức sống trung bình: Đề xuất phƣơng

thức đóng BHYT cho ngƣời thuộc hộ cận nghèo có mức sống trung bình theo

phƣơng pháp kết hợp hỗ trợ mức đóng và đƣợc giảm mức đóng khi toàn bộ thành

viên trong hộ gia đình tham gia BHYT, đề xuất này có bất cập là gây áp lực tài

chính lên quỹ BHYT tuy nhiên lợi ích đạt đƣợc là giải quyết đƣợc việc mở rộng bao

tỷ lệ bao phủ BHYT đến một bộ phận không nhỏ đối tƣợng là ngƣời thuộc hộ cận

nghèo, đảm bảo đúng tiến độ thực hiện chính sách BHYT nói riêng cũng nhƣ chính

sách an sinh xã hội nói chung.

Nhóm người lao động trong các doanh nghiệp: đẩy mạnh công tác tuyên

truyền, và đặc biệt phải tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra việc chấp hành

chính sách, pháp luật về BHYT tại các doanh nghiệp để tăng cƣờng tính tuân thủ

pháp luật về BHYT tại các doanh nghiệp, bảo đảm 100% ngƣời lao động trong các

nhà máy, công trƣờng, xí nghiệp, khu công nghiệp đƣợc tham gia BHYT và đƣợc

chăm sóc, bảo vệ sức khỏe.

Nhóm học sinh, sinh viên: Sở Giáo dục và Đào tạo chủ trì, phối hợp với các

ban, ngành xây dựng chỉ tiêu, kế hoạch phát triển BHYT tại mỗi cơ sở giáo dục đào

tạo; chủ động đề xuất nâng mức cho vay ƣu đãi và thực hiện các giải pháp mở rộng

BHYT đối với học sinh, sinh viên. Phấn đấu đến 2020 đạt tỷ lệ 100% học sinh, sinh

viên tham gia BHYT. Bên cạnh đó, hiện đại hóa hệ thống y tế trƣờng học, bảo đảm

cơ sở vật chất, trang thiết bị triển khai các chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cho học

sinh, sinh viên.

Nhóm lực lượng quân đội, công an: cần sự chỉ đạo của Chính phủ về Nghị

định hƣớng dẫn tham gia BHYT của các đối tƣợng này

3.3.6 Tăng cƣờng công tác tuyên truyền

Tăng cƣờng công tác huấn luyện các cán bộ BHYT hiểu rõ các lợi ích của

chính sách BHYT, Luật BHYT giúp họ có đủ kiến thức để tuyên truyền, phổ biến

và hƣớng dẫn, tổ chức triển khai các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT phù hợp

với vùng miền, nhóm đối tƣợng.

Hiện nay vẫn tồn tại một bộ phận ngƣời dân còn chƣa hiểu rõ bản chất và lợi

ích của BHYT nên lạm dụng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT không cần

thiết hoặc không tham gia BHYT. Kết quả là tiến độ thực hiện mở rộng tỷ lệ bao

phủ BHYT, nguồn lực y tế vẫn tiếp tục bị lãng phí, quỹ BHYT vẫn chịu áp lực về

tài chính. Đối với các đối tƣợng này cần phải kiên trì phổ biến các lợi ích khi tham

gia BHYT, hƣớng dẫn cách thức, các thủ tục khi tham gia BHYT theo hộ gia đình

thông qua các thức diễn đạt ngắn gọn, dễ hiểu và gần gũi với ngƣời dân; giúp ngƣời

dân nhận biết đc lợi ích thực tế khi tham gia BHYT.

Ngoài ra, triển khai các chiến dịch tuyên truyền qua tranh ảnh, tờ rơi, áp

phích, xe tuyên truyền lƣu động, cũng nhƣ tổ chức các đợt tuyên truyền qua cuộc

họp tổ dân phố mà tổ trƣởng dân phố ở các phƣờng, xã là cán bộ đã đƣợc tập huận

có đủ kiến thức hiểu biết để tuyên truyền lại cho đối tƣợng hộ gia đình về lợi ích

tham gia BHYT

Tăng cƣờng công tác phối hợp với Sở Thông tin và Truyền thông, theo đó,

Sở Thông tin và Truyền thông sẽ có trách nhiệm chỉ đạo, hƣớng dẫn các cơ quan

thông tin đại chúng nhƣ: báo chí, đài truyền hình, đài phát thanh,… có kế hoạch

tuyên truyền, phổ biến sâu rộng và dành thời lƣợng phù hợp để tuyên truyền, phổ

biến pháp luật về BHYT phù hợp với các nhóm đối tƣợng, nhất là nhóm đối tƣợng

thuộc diện tham gia theo hộ gia đình thông qua các chƣơng trình cụ thể.

3.3.7 Hoàn thiện hệ thống tài chính trong việc thực hiện chính sách BHYT.

Cải thiện cơ chế tài chính cơ quan BHXH:

Thứ nhất, kiến nghị hoàn thiện và thống nhất quy trình việc đấu thầu, quản lý

giá, thanh toán thuốc BHYT vừa bảo vệ quyền lợi ngƣời tham gia BYT vừa hạn chế

tăng nguồn chi cho quỹ BHYT.

Thứ hai, kiến nghị thực hiện lộ trình tăng mức phí BHYT phù hợp với từng

thời kỳ giai đoạn phát triển kinh tế TPHCM nhằm tăng nguồn thu cho quỹ BHYT,

đảm bảo nguồn tài chính dồi dào phục vụ cho công tác chi trả chi phí khám chữa

bệnh cho đối tƣợng tham gia BHYT.

Thứ ba, kiến nghị các cấp có thẩm quyền xem xét phƣơng thức trích một

phần thuế tiêu thụ đặc biệt các mặt hàng gây tổn hại sức khỏe nhƣ rƣợu, bia, thuốc

lá bổ sung vào quỹ BHYT để đa dạng hóa nguồn thu cũng nhƣ tăng thêm nguồn thu

giúp cơ quan BHXH hạn chế những áp lực tăng giá dịch vụ y tế.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Thứ nhất, kiến nghị TPHCM thực hiện lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế

theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ theo hƣớng tính

đúng, tính đủ, ban hành giá dịch vụ y tế thống nhất theo xếp hạng bệnh viện không

chỉ tăng chất lƣợng khám chữa bệnh trên địa bàn TPHCM mà còn giúp ngƣời dân

tham gia khám chữa bệnh BHYT có thể dự đoán đƣợc chi phí cần chi trả.

Thứ hai, triển khai đồng bộ ứng dụng công nghệ thông tin tại cơ quan BHXH

và cơ sở y tế trong quản lý và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT, giúp hạn

chế lãng phí nguồn tài chính và nguồn lực khác, đồng thời cũng là phƣơng pháp bảo

vệ quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT, hạn chế tình trạng ngƣời bệnh phải nộp

vƣợt mức tiền khám chữa bệnh BHYT.

Hệ thống đòn bẩy tài chính trong ngành y tế.

Tại phần 2.4.3 đã đề cập đến công tác nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh

BHYT tại tuyến cơ sở ban đầu gặp nhiều khó khăn trong tài chính đã dẫn đến mối

liên hệ 3 bên gồm: mục tiêu nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh; kinh phí; ngƣời

khám chữa bệnh. Để giải quyết vấn đề này, luận văn kiến nghị Sở Y tế TPHCM kết

hợp các ban, ngành cấp chính quyền địa phƣơng huy động nguồn kinh phí đầu tƣ

ban đầu để đầu tƣ trang thiết bị y tế đạt tiêu chuẩn và tuyển dụng nguồn nhân lực có

trình độ chuyên môn; với mục tiêu 100% trạm y tế phƣờng đủ điều kiện là cơ sở

khám chữa bệnh ban đầu. Sau khi công tác khám chữa bệnh các cơ sở y tế đi vào ổn

định thì giảm dần nguồn kinh phí thƣờng xuyên; tiếp tục sử dụng nguồn kinh phí

này tiến hành đầu tƣ vào các cở sở khám chữa bệnh ban đầu khác để nâng cao tổng

thể chất lƣợng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn TPHCM.

Bảng 3.1 Hệ thống đòn bẩy tài chính nâng cao chất lƣợng KCB

Đầu tƣ Nguồn kinh phí Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh

Hiệu quả Hiệu quả

Tạo nguồn thu Hiệu quả Thu hút ngƣời dân tham gia khám chữa bệnh

(Nguồn: tác giả tổng hợp từ nội dung trên)

Xã hội hóa về y tế

Trong điều kiện nguồn vốn từ ngân sách nhà nƣớc hạn chế, nợ công tăng cao

khó có khả năng tăng thêm ngân sách cho ngành y tế để phục vụ công tác chăm sóc

sức khỏe ngƣời dân, luận văn kiến nghị giải pháp có thể giải quyết vấn đề tài chính

cũng nhƣ hạn chế tình trạng quá tải trong ngành y tế đó là xã hội hóa y tế.

Việc huy động các nguồn lực xã hội để đầu tƣ cơ sở vật chất, trang thiết bị,

hợp tác về quản lý, nâng cao chất lƣợng y tế sẽ mang lại hiệu quả khả quan. Tuy

nhiên, cần có sự quan tâm đầu tƣ của Nhà nƣớc vào quá trình xã hội hóa y tế:

 Tăng chi ngân sách cho ngành y tế.

 Tạo cơ chế để cơ sở y tế công lập có thể huy động vốn ngoài ngân sách để

đầu tƣ trang thiết bị.

 Khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tƣ, phát triển các cơ sở y tế

ngoài công lập (Nghị định 69/2008/NĐ-CP quy định các mức ƣu đãi cho

các doanh nghiệp tƣ nhân tham gia chƣơng trình xã hội hóa y tế và các

lĩnh vực khác).

Xã hội hóa y tế đóng vai trò không nhỏ trong việc giải quyết nhu cầu về tài

chính của ngành y tế, góp phần khắc phục tình trạng quá tải trong công tác khám

chữa bệnh. Tuy nhiên xã hội hóa y tế cũng xuất hiện một vài bất cập cần phải có sự

điều tiết của Nhà nƣớc thông qua các công cụ quản lý phù hợp.

Tóm tắt chƣơng 3

Trong giai đoạn 2015-2020, chính sách bảo hiểm y tế sẽ từng bƣớc phát huy

tác dụng tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Sự gia tăng về tỷ

lệ bao phủ BHYT cùng với công tác tổ chức điều hành quỹ BHYT cũng nhƣ công

tác khám chữa bệnh cho nhân dân cũng cải thiện đáng kể. Chính sách bảo hiểm y tế

vẫn sẽ là chính sách ƣu tiên và đƣợc Nhà nƣớc quan tâm. Cụ thể, các đối tƣợng

tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình sẽ gia tăng nhằm đảm bảo đúng lộ trình

bảo hiểm y tế toàn dân đến 2020 mà Nhà nƣớc đã đề ra; các bệnh viện, cơ sở y tế

cũng thực hiện theo chỉ đạo của Bộ Y tế nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh

BHYT cho nhân dân. Việc hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT góp phần

tích cực vào việc cải thiện an sinh xã hội, giúp giải quyết đƣợc nhiều khó khăn

trong ngành y tế cũng nhƣ ổn định trật tự xã hội.

Tuy nhiên, trong tƣơng lai tình hình thế giới là biến đổi không ngừng đang

và sẽ tác động phần nào đến tình hình kinh tế, chính trị, xã hội của toàn đất nƣớc

Việt Nam làm cho các chủ trƣơng, đƣờng lối chính trị của Đảng và Nhà nƣớc vận

dụng vào thực tiễn chƣa đạt hiệu quả nhất. Vì vậy, tác giả đề xuất các giải pháp

nhằm hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn TPHCM

cần phải dựa trên các quan điểm của Đảng, của Nhà nƣớc: đó là thực hiện lộ trình tỷ

lệ bao phủ BHYT toàn dân trên 80% dân số đến năm 2020. Từ đó, thực hiện các

giải pháp triển khai đồng bộ công tác tổ chức, giám sát thực hiện chính sách BHYT;

đặc biệt là giải pháp nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT, hoàn thiện hệ

thống tài chính BHYT đảm bảo đáp ứng đủ đầy đủ các điều kiện thực hiện chính

sách BHYT hiệu quả nhất và tăng cƣờng công tác tuyên truyền đến nhân dân. Bên

cạnh đó, cần phải lƣu ý sự hài hòa trong nguồn thu BHYT và mức thu nhập của các

tầng lớp dân cƣ tại địa bàn TPHCM nói riêng và trên cả nƣớc nói chung.

KẾT LUẬN

Trên cơ sở vận dụng các phƣơng pháp nghiên cứu, hệ thống cơ sở lý luận và

thực tiễn trong việc đề xuất các giải pháp phát huy hiệu quả sử dụng các nguồn lực

nhằm hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở TPHCM, luận văn đã

hoàn thành các nhiệm vụ sau:

Hệ thống hóa và làm rõ một số vấn đề lý luận nhƣ:

 Làm sáng tỏ đƣợc mối quan hệ giữa chính sách BHYT và sự nghiệp chăm

sóc sức khỏe nhân dân. Chính sách bảo hiểm y tế là chính sách quan trọng

trong vấn đề an sinh xã hội nhằm đảm bảo ngƣời dân có thể thụ hƣởng các

dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà không phải gặp rủi ro về tài chính. Đây

cũng là chính sách góp phần không nhỏ trong công tác đảm bảo tài chính

cho ngành y tế nƣớc nhà. Khi cơ chế thực hiện chính sách BHYT đƣợc

hoàn thiện sẽ giúp ngƣời dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ chăm sóc cứ khỏe,

giúp nguời dân có tâm lý an tâm, tập trung nâng cao năng suất lao động,

sản xuất ra nhiều sản phẩm, dịch vụ góp phần thúc đẩy kinh tế - xã hội

tăng trƣởng.

 Chính sách BHYT là một trong những nội dung của công bằng xã hội, nó

là mục tiêu phấn đấu của bất kỳ quốc gia hay nhà nƣớc nào nhằm đảm bảo

ổn định chính trị - xã hội, phát triển kinh tế đất nƣớc. Tuy nhiên, ở mỗi

quốc gia, chính sách BHYT và cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

là khác nhau, nó phụ thuộc vào quyền lực chính trị của của giai cấp cầm

quyền và khả năng kinh tế của đất nƣớc đó. Đối với Việt Nam, hoàn thiện

cơ chế thực hiện chính sách BHYT là nhiệm vụ quan trọng nhằm nâng cao

hiệu quả tiếp cận, sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.

Làm rõ vai trò lãnh đạo của Nhà nƣớc thể hiện bằng việc thông qua các công

cụ thích hợp xây dựng chính sách, pháp luật bảo hiểm y tế cũng nhƣ cung cấp dịch

vụ khám chữa bệnh thông qua hệ thống cơ sở y tế nhằm mục tiêu chăm sóc sức

khỏe cho nhân dân, đảm bảo tiến độ thực hiện chính sách an sinh xã hội. Từ đây,

cho thấy Nhà nƣớc từ việc thực hiện nhiệm vụ cai trị đã dần chuyển sang thực hiện

nhiệm vụ chăm lo an sinh xã hội cho nhân dân.

Từ những kinh nghiệm thực tế trong công tác triển khai chính sách BHYT

các tỉnh, thành khác kết hợp việc làm sáng tỏ thực trạng thực hiện chính sách BHYT

tại TPHCM, luận văn đã trình bày các giải pháp để hoàn thiện cơ chế thực hiện

chính sách BHYT tại TPHCM đến năm 2020

Hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT là một vấn đề quan trọng

trong sự nghiệp phát triển xã hội không chỉ riêng TPHCM mà còn đối với tỉnh,

thành trên cả nƣớc. Tuy nhiên, việc thực hiện mục tiêu này là một quá trình lâu dài

và gian khổ. Vì vậy, cơ quan BHXH các tỉnh, thành và các ban ngành chính quyền

các cấp vừa phải kiên trì, tuân thủ sự lãnh đạo của Nhà nƣớc vừa phải thực hiện

công tác tham mƣu cho Nhà nƣớc mới có thể đạt đƣợc mục tiêu hoàn thiện chính

sách BHYT, hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT và tiến đến BHYT toàn

dân năm 2020.

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Danh mục tài liệu tiếng Việt:

1. Ban chấp hành Trung ƣơng, 2012. Nghị quyết của Bộ Chính trị số 21-NQ/TW

ngày 22/11/2012 của Ban chấp hành Trung ương về tăng cường sự lãnh đạo

của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-

2020.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2014. Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày

01/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định hoạt động đại lý

thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

3. Bộ Giáo dục và Đào tạo, 2006. Giáo trình Kinh tế chính trị. Hà Nội: Nhà xuất

bản Giáo dục Việt Nam.

4. Bộ Giáo dục và Đào tạo, 2011. Giáo trình tư tưởng Hồ Chí Minh. Hà nội: Nhà

xuất bản Chính trị Quốc gia.

5. Bộ Y tế, 1992. Thông tư số 11 – BYT/TT ngày 17/9/1992 hướng dẫn thực hiện

Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của hội đồng bộ trưởng về hệ thống

tổ chức của bảo hiểm y tế Việt Nam, từ trung ương đến địa phương và các

ngành.

6. Bộ Y tế, 2006. Kinh tế y tế. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

7. Bộ Y tế, 2013. Thông tư số 19/2013/TT-BHYT ngày 17/07/2013 hướng dẫn

thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.

8. Bộ Y tế, 2014. Thông tư số 07/2014/TT-BYT ngày 25/02/2014 của Bộ Y tế quy

định về quy tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại

các cơ sở y tế.

9. Bùi Bá Linh, 2005. Quan niệm của C.Mác, Ph.Ăngghen về con người và sự

nghiệp giải phóng con người. Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Tổng hợp.

10. Bùi Hữu Phƣớc, 2005. Những giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Trƣờng đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

11. Bùi Hữu Phƣớc, 2010. Đẩy nhanh tiến trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

ở Việt Nam – Giải pháp có hiệu quả thực hiện chính sách an sinh. Đề tài

nghiên cứu khoa học cấp Bộ. Trƣờng đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí

Minh.

12. Bùi Văn Mƣa và cộng sự, 2011. Triết học phần II – Các chuyên để về triết học

Mác-Lênin.Trƣờng Đại học Kinh tế thành phố Hồ Chí Minh.

13. Châu Công Thái, 2015. Phân tích trục trặc trong việc tổ chức thực hiện chính

sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Yên. Luận văn thạc sĩ Chính sách

công. Trƣờng đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

14. Chính phủ, 1998. Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính

phủ ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế.

15. Chính phủ, 2005. Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 của Chính

phủ ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế.

16. Chính phủ, 2008. Nghị định số 69/2008/NĐ-CP ngày 30/05/2008 về chính

sách khuyến khích xã hội hóa đối với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục,

dạy nghề, y tế, văn hóa, thể thao, môi trường.

17. Đào Quang Sơn, 2004. Xây dựng lộ trình tiến đến bảo hiểm y tế toàn dân tại

Việt Nam. Trƣờng đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

18. Đoàn Thị Thu Hà, 2007. Giáo trình chính sách kinh tế - xã hội. Hà Nội: Nhà

xuất bản Khoa học và Kỹ thuật.

19. Goran Dahlgren, 2002. Bảo hiểm y tế xã hội, tại sao? Nhƣ thế nào?. Tạp chí

Bảo hiểm y tế Việt Nam, số 10.

20. Hồ Sĩ Hà, 2000. Giáo trình Bảo hiểm. Hà Nội: Nhà xuất bản Thống kê.

21. Hội đồng Bộ trƣởng, 1992. Nghị định số 299-HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội

đồng Bộ trưởng ban hanh điều lệ Bảo hiểm y tế.

22. Hội đồng Quốc gia chỉ đạo biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2005. Từ

điển Bách khoa Việt Nam 1. Việt Nam: Nhà xuất bản Từ điển Bách khoa.

23. Lê Bạch Hồng, 2009. Vai trò của chính sách BHXH, BHYT đối với An sinh xã

hội của đất nước. Tạp chí Bảo hiểm xã hộiViệt Nam.

24. Lênin, 1974. V.I.Lênin – Toàn tập 4. Dịch từ tiếng Đức. Nhà xuất bản tiến bộ

Mát-xcơ va.

25. Mác và Ăngghen, 1875. Phê phán cƣơng lĩnh Gotha, [online]

[Ngày truy cập: 20 tháng 10 năm 2015]

26. Nguyễn Hiền Phƣơng, 2006. Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt

Nam. Tạp chí Luật học, số 10, trang 36.

27. Nguyễn Hữu Ngọc, 2001. Hoàn thiện bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Trƣờng đại

học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

28. Nguyễn Thanh Huyền, 2011. Đo lường tác động của lựa chọn ngược lên quyết

định mua Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam và tác động của nó lên bội chi

quỹ Bảo hiểm y tế. Luận văn thạc sĩ. Trƣờng đại học Kinh tế Thành phố Hồ

Chí Minh.

29. Nguyễn Thanh Tuyền, 2015. Mối quan hệ hữu cơ giữa thể chế, cơ chế, chính

sách, cơ chế điều hành và hành vi ứng xử. Tạp chí Phát triển & Hội nhập, số

22, trang 4-9.

30. Nguyễn Thị Hƣởng, 2002.Các giải pháp hoàn thiện cơ chế quản lý bảo hiểm y

tế ở Việt Nam. Trƣờng đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

31. Nguyễn Thị Tứ, 2007. Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt

Nam Luận văn thạc sĩ. Trƣờng đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

32. Nguyễn Văn Luân và cộng sự, 2005. Đề cương bài giảng kinh tế chính trị Mác

– Lênin. Lần thứ 1. Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia.

33. Phạm Văn Vận, Vũ Cƣơng, 2005. Giáo trình Kinh tế công cộng. Hà nội: Nhà

xuất bản Thống kê.

34. Phan Văn Thạng, 2011. Mối quan hệ giữa con ngƣời và môi trƣờng trong sự

phát triển bền vững ở nƣớc ta nhìn từ góc độ xã hội. Tạp chí khoa học 2011,

số 18a, trang 251-257.

35. Quốc hội, 1992. Hiến pháp số 68/LCT/HĐNN8 ngày 18/04/1992 của Quốc hội

ban hành Hiến pháp 1992.

36. Quốc hội, 2008. Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội về

Luật Bảo hiểm y tế.

37. Quốc hội, 2008. Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội về

Luật Bảo hiểm y tế.

38. Quốc hội, 2014. Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 của Quốc hội về việc

sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

39. Quốc hội, 2014. Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 của Quốc hội về

Luật Bảo hiểm y tế.

40. Thủ tƣớng Chính phủ, 2002. Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2002

của Thủ tướng Chính phủ về việc chuyển đổi bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo

hiểm Xã hội Việt Nam.

41. Thủ tƣớng Chính phủ, 2009. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009

của Thủ tướng Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều

của Luật bảo hiểm y tế.

42. Thủ tƣớng Chính phủ, 2011. Quyết định số 09/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011

của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo, hộ cận nghèo áp

dụng cho giai đoạn 2011-2015.

43. Thủ tƣớng Chính phủ, 2013. Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/03/2013 của

Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế

toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020.

44. Thủ tƣớng Chính phủ, 2015. Quyết định số 1584/QĐ-TTg ngày 14/09/2015

Quyết định về việc giao chỉ tiêu thực hiện bảo hiểm y tế giai đoạn 2015-2020.

45. Viện Ngôn Ngữ Học, 2010. Từ điển Tiếng Việt. Nhà xuất bản Từ điền bách

khoa.

Danh mục các trang web:

http://baobaohiemxahoi.vn

http://bhxhdongnai.gov.vn

http://bhxhhn.com.vn/

http://bhxhtphcm.gov.vn/

http://thuvienphapluat.vn/van-ban/

https://www.gso.gov.vn/

http://www.baohiemxahoi.gov.vn/

Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN

CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẾN 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN

CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẾN 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TS. NGUYỄN VĂN BẢNG

MỞ ĐẦU

Chi trả bằng tiền túi

Ngƣời cung cấp dịch vụ CSSK

Ngƣời sử dụng dịch vụ CSSK

Dịch vụ y tế

Điều tiết

Điều tiết

Chính phủ/Các cơ quan chuyên ngành

Điều tiết

Cung cấp bao phủ BHYT

Yêu cầu chi trả

Ngƣời chi trả thứ 3 cho dịch vụ CSSK: Chính phủ, BHYT

Nộp thuế/mua BHYT

Chi trả

1.2.2 Cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Chế tạo và nghiên cứu tính chất điện, từ của vật liệu multiferroic Ba₀.₇Ca₀.₃TiO₃/ NiFe₂O₄

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu vật liệu biến hóa dạng chuỗi một chiều chế tạo từ kim loại đồng trên đế FR-4 hoạt động tại tần số MHz ứng dụng trong truyền năng lượng không dây

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng tác động tới môi trường biển của việc xả nước thải từ sự cố nhà máy điện hạt nhân Fukushima sử dụng công cụ ERICA

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mô hình đầu dò nơtron và gamma sử dụng nhấp nháy EJ-276 ghép nối với mảng nhân quang silicon

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng ảnh hưởng của bức xạ ion hóa đến sức khỏe cư dân khu vực mỏ đất hiếm Đông Pao, xã Bản Hon, huyện Tam Đường, tỉnh Lai Châu

Luận văn Thạc sĩ: Sử dụng phương pháp nhiễu xạ neutron khảo sát cấu trúc tinh thể và pha trật tự từ trong vật liệu Pr2FeCrO6

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu phân lập, xác định cấu trúc và hoạt tính ức chế NO của các hợp chất thứ cấp từ chủng vi nấm biển Aspergillus sp. CL251

Luận văn Thạc sĩ: Phân tích một số hợp chất bisphenol thôi nhiễm từ bao bì nhựa lên một số mẫu thực phẩm nền tinh bột

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá hoạt tính kháng khuẩn, kháng nấm của loài hoa mộc (Osmanthus fragrans (Thunb.) Lour.) ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá tác dụng kháng viêm của loài côi Turpinia montana (Blume) Kurz

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đặc trưng tính chất vật liệu composite có cấu trúc nano chitosan–cyclodextrin/TiO₂–Ag

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chế tạo và khảo sát một số tính chất của màng phủ trên cơ sở nhựa epoxy gốc nước và khung cơ kim - ZIF

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất napthoquinone chứa nguyên tố flo bằng phản ứng đa thành phần

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu điều chế vật liệu Bioglass và tổ hợp lai với polymer ALG-F127 định hướng ứng dụng trong điều trị nội nha

Luận văn Thạc sĩ: Khảo sát thành phần hóa học và hoạt tính ức chế enzyme α-glucosidase trên một số hợp chất phân lập từ thịt quả bình bát nước (Annona glabra L.).

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đánh giá hoạt tính chống ung thư của hợp chất lai chứa khung tetrahydro-β-carboline và imidazo[1,5-a]pyridine

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất của benzazole

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chiết tách lignin từ vỏ sầu riêng Ri6 (Durio zibethinus Murr.) và tổng hợp vật liệu biocomposite định hướng ứng dụng trong bảo quản sau thu hoạch

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hạt nano bạc phủ acid hyaluronic mang doxorubicin định hướng ứng dụng trong điều trị ung thư

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và hoạt tính kháng viêm của loài rau dừa nước (Ludwigia adscendens)

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ