Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam

Chia sẻ: Hera_02 Hera_02 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:0

Thêm vào BST

Báo xấu

125
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam với mục tiêu tập trung phân tích các nhóm nhân tố ảnh hưởng đến tử vong trẻ em bao gồm: nhóm nhân tố thuộc về người mẹ, gia đình, cộng đồng và dịch vụ y tế;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- NGUYỄN THỊ VÂN ANH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG TRẺ EM Ở NÔNG THÔN VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CHƢƠNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH 1: PHỐ HỒ CHÍ MINH TẾ THÀNH CHƢƠNG TRÌNH GIẢNG DẠY KINH TẾ FULBRIGHT --------------- NGUYỄN THỊ VÂN ANH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG TRẺ EM Ở NÔNG THÔN VIỆT NAM Chuyên ngành Chính sách công Mã số : 603114 LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC GS. TS. DWIGHT H. PERKINS ThS. ĐINH VŨ TRANG NGÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2011
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này hoàn toàn do tôi thực hiện. Các đoạn trích dẫn và số liệu sử dụng trong luận văn đều được dẫn nguồn và có độ chính xác cao nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi. Luận văn này không nhất thiết phản ánh quan điểm của Trường Đại học Kinh tế thành phố Hồ Chí Minh hay Chương trình giảng dạy kinh tế Fulbright. Nguyễn Thị Vân Anh TP. Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2011
ii LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS. TS. Dwight H. Perkins và ThS. Đinh Vũ Trang Ngân đã giúp tôi định hướng nghiên cứu và dành cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt thời gian thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin gởi lời cảm ơn đến TS. Cao Hào Thi và TS. Đinh Công Khải đã dành thời gian giải đáp các thắc mắc liên quan đến kinh tế lượng trong luận văn của tôi. Xin chân thành cảm ơn các giảng viên và trợ giảng của Chương trình giảng dạy kinh tế Fulbright đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt nhiều kiến thức quý báu trong suốt hai năm học và trong quá trình làm luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn ông Nguyễn Đình Chung - Vụ phó Vụ Thống kê Xã hội và Môi trường đã tạo điều kiện, cung cấp các số liệu cần thiết giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng cảm ơn những góp ý và chia sẻ của các thành viên lớp MPP2, đặc biệt cảm ơn bạn Đỗ Huy Thiệp đã hỗ trợ tôi trong quá trình xin số liệu, anh Châu Ngô Anh Nhân và anh Nguyễn Quốc Khoa đã hỗ trợ những thông tin cần thiết cho luận văn của tôi. Cuối cùng, xin dành lời tri ân sâu sắc đến gia đình và bè bạn, những người luôn bên cạnh tôi những lúc khó khăn, động viên và cổ vũ tôi hoàn thành tốt luận văn này. Nguyễn Thị Vân Anh TP. Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2011
iii TÓM TẮT Là quốc gia có thu nhập thấp, song Việt Nam đã đạt thành tựu đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi trong những năm vừa qua. Tuy nhiên, khoảng cách về tỷ lệ tử vong trẻ em giữa thành thị và nông thôn đã và đang làm cho việc đạt được mục tiêu không còn trọn vẹn. Từ thực trạng này, nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy logistic để đo lường tác động của các nhóm nhân tố người mẹ, hộ gia đình, cộng đồng và dịch vụ y tế đến tỷ lệ tử vong trẻ ở nông thôn Việt Nam. Kết quả hồi quy cho thấy trình độ giáo dục của mẹ, số con do người mẹ sinh ra, tiếp cận nguồn nước an toàn, vùng miền, và chăm sóc trước khi sinh là những nhân tố nổi bật tác động đến tỷ lệ tử vong trẻ em. Trong khi đó, những nhân tố như khoảng cách giữa các lần sinh, bổ sung vitamin A cho mẹ sau khi sinh và thu nhập hộ gia đình lại ít có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em. Sau khi thực hiện phân tích dự báo tỷ lệ tử vong trẻ, nghiên cứu đưa ra những gợi ý chính sách nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ tập trung vào các chương trình hỗ trợ giáo dục, trong đó mở rộng công tác tuyên truyền về sức khỏe sinh sản, nâng cao kiến thức về sức khỏe sinh sản cho bà mẹ; giải quyết vấn đề nước sạch và tạo điều kiện cho người mẹ được chăm sóc và tư vấn sức khỏe trước khi sinh thông qua việc đào tạo thêm các cán bộ y tế có chuyên môn cho các trạm y tế xã.
iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................................... ii TÓM TẮT ............................................................................................................................ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................................... vi DANH MỤC BẢNG .......................................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH VẼ .................................................................................................... viii CHƢƠNG 1: GIỚI THIỆU............................................................................................... 1 1.1. Bối cảnh chính sách ............................................................................................... 1 1.2. Vấn đề chính sách .................................................................................................. 1 1.3. Phạm vi, mục tiêu và phương pháp nghiên cứu ..................................................... 2 1.4. Câu hỏi chính sách ................................................................................................. 3 1.5. Kết cấu của luận văn .............................................................................................. 3 CHƢƠNG 2: TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC .................................. 4 2.1. Các nghiên cứu thực nghiệm ......................................................................................... 4 2.2. Khung phân tích các yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ em ......................................... 8 CHƢƠNG 3: TỔNG QUAN VỀ TÌNH TRẠNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Ở NÔNG THÔN VIỆT NAM ................................... 10 3.1. Kết cấu hạ tầng nông thôn ........................................................................................... 10 3.2. Cơ hội tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bà mẹ và trẻ em nông thôn .... 12 CHƢƠNG 4: PHƢƠNG PHÁP LUẬN VÀ KHUNG PHÂN TÍCH ........................... 14 4.1. Mô tả dữ liệu ................................................................................................................ 14 4.2. Lựa chọn mô hình sử dụng .......................................................................................... 14 4.3. Các biến trong mô hình ................................................................................................ 15 CHƢƠNG 5: PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG TRẺ EM Ở NÔNG THÔN VIỆT NAM .................................... 18 5.1. Thống kê mô tả ............................................................................................................ 18 5.2. Kết quả hồi quy ............................................................................................................ 21 5.3. Phân tích kết quả .......................................................................................................... 23 5.4. Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ em ......................................................................................... 26
v CHƢƠNG 6: KẾT LUẬN VÀ GỢI Ý CHÍNH SÁCH ................................................. 33 6.1. Kết luận ........................................................................................................................ 33 6.2. Gợi ý chính sách .......................................................................................................... 33 6.3. Giới hạn của nghiên cứu .............................................................................................. 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADB : Asian Development Bank Ngân hàng Phát triển Châu Á CSYT : Cơ sở y tế CSHT : Cơ sở hạ tầng DS&KHHGĐ : Dân số và Kế hoạch hóa gia đình GSO : General Statistics Office : Tổng cục Thống kê IMR : Infant mortality rate : Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh MDGs : Millennium Development Goals : Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ MICS : Multi-Indicator Cluster Sample Điều tra đánh giá các mục tiêu về trẻ em và phụ nữ MOLISA : Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs : Bộ Lao động, Thương binh và Xã Hội U5MR : Under five mortality rate : Tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi VHLSS : Vietnam Household Living Standards Survey : Điều tra mức sống hộ gia đình
vii DANH MỤC BẢNG Bảng 4.1 Tóm tắt các mối quan hệ giữa biến phụ thuộc và các biến độc lập ...................... 17 Bảng 5.1 Mô hình hồi quy Logistic ..................................................................................... 22 Bảng 5.2 Bảng ước lượng tác động biên khi các biến độc lập thay đổi 1 đơn vị ................ 23 Bảng 5.3 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo trình độ giáo dục của mẹ ....................................... 28 Bảng 5.4 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ của những người mẹ không đi học theo vùng ............... 29 Bảng 5.5 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo nhóm người mẹ không đi học ở các hộ gia đình có mức sống khác nhau sống ở đồng bằng Bắc bộ được và không được tiếp cận nước sạch ....................................................................................... 30 Bảng 5.6 Dự báo tỷ lệ tử vong trẻ theo nhóm người mẹ không đi học ở các hộ gia đình có mức sống khác nhau sống ở đồng bằng Bắc bộ được và không được chăm sóc trước khi sinh .............................................................................. 31
viii DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1-1 Chênh lệch tử vong trẻ em giữa thành thị và nông thôn năm 2006 ........................ 2 Hình 2-1 Khung phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ......................... 8 Hình 3-1 Tỷ lệ lượt người khám chữa bệnh nội, ngoại trú năm 2006 ................................. 11 Hình 3-2 Tỷ suất sinh thô từ năm 1999 – 2006 và phân bố phụ nữ, trẻ em ........................ 12 Hình 3-3 Tỷ lệ bà mẹ mang thai được chăm sóc trước, sau khi sinh và tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi được tiêm phòng đầy đủ .................................................................... 13 Hình 5-1 Đặc trưng của nhóm người mẹ có con tử vong và nhóm người mẹ có con còn sống khi không đến trường ............................................................................ 19 Hình 5-2 Tỷ lệ tử vong trẻ em theo trình độ giáo dục của mẹ và số con do mẹ sinh ra ........................................................................................................................... 28 Hình 5-3 Tỷ lệ tử vong trẻ em khi người mẹ không đi học theo các vùng đồng bằng ........ 29 Hình 5-4 Mức độ cải thiện tỷ lệ tử vong trẻ em khi người mẹ không đi học được tiếp cận nước sạch ở đồng bằng Bắc bộ ............................................................... 30 Hình 5-5 Mức độ cải thiện tỷ lệ tử vong trẻ em khi người mẹ không đi học được chăm sóc trước khi sinh ở đồng bằng Bắc bộ ...................................................... 31 Hình 5-6 Khung phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ....................... 32
1 CHƢƠNG 1: GIỚI THIỆU 1.1. Bối cảnh chính sách Ngày nay, hầu hết các chính phủ ở nhiều quốc gia đều dành phần ưu tiên đến việc cải thiện điều kiện sức khỏe cho các công dân của mình. Một khi các công dân ở quốc gia đó có sức khỏe tốt hơn, họ sẽ tham gia làm việc với năng suất cao hơn và làm cho quốc gia đó ngày càng phát triển hơn. Tuy nhiên, để khỏe mạnh, mỗi người phải được chăm sóc ngay từ khi sinh ra để hạn chế được nguy cơ tử vong và bệnh tật. Perkins và cộng sự (2006) đã cho rằng “một trong những chỉ số rõ nhất về tình hình sức khỏe chung của một quốc gia là tỷ lệ tử vong dưới 5 tuổi1”. Vì vậy, tỷ lệ tử vong trẻ em đã trở thành tâm điểm của các nghiên cứu học thuật và các nhà làm chính sách ở nhiều quốc gia trên thế giới, và là một trong tám Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ2 mà 190 nhà lãnh đạo của các quốc gia trong Liên hiệp quốc đã quyết tâm thực hiện trong giai đoạn 1990 – 2015 (SRV, 2008). Việt Nam là một trong những quốc gia đã và đang phát triển rất nhanh trong suốt hai thập kỷ qua cùng với đa số các chỉ số xã hội, trong đó có tỷ lệ đói nghèo và các chỉ số sức khỏe quan trọng đã được cải thiện đáng kể trong suốt giai đoạn này. Trong đó, phải kể đến thành công trong việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi (U5MR) từ 58/1.000 ca năm 1990 xuống còn 23,4/1.000 ca năm 2006 và tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) từ 44,4/1.000 ca xuống 16/1.000 ca năm 2006 (SRV, 2008). Những thành tựu khả quan này cùng với mục tiêu đặt ra của Chương trình bảo vệ và chăm sóc sức khỏe quốc gia đến năm 2010 sẽ giảm IMR còn 16/1.000 ca và U5MR còn 25/1.000 ca (SRV, 2008) cho thấy Việt Nam đã đi đúng hướng để hoàn thành các Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ đã đề ra đến năm 2015. 1.2. Vấn đề chính sách Bên cạnh những thành tựu trên, Wagstaff và Nguyen (2002) sử dụng bộ dữ liệu VLSS thời kỳ 1989-98 lại tìm thấy khoảng cách về triển vọng sống giữa nhóm trẻ em nghèo và 1 Tỷ suất chết của trẻ em dưới 5 tuổi (U5MR) là số trẻ dưới 5 tuổi chết tính trên 1.000 trẻ sinh ra sống được qua lần sinh nhật thứ 5 trong thời kỳ nghiên cứu, thường là một năm. Đây là khái niệm được Vụ Dân số Lao động, Tổng cục Thống kê sử dụng trong các cuộc điều tra như Tổng điều tra dân số, Điều tra biến động dân số, và Điều tra dân số giữa kỳ (trích trong Các mục tiêu phát triển của Việt Nam). 2 Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ (MDGs) bao gồm tám mục tiêu với những chỉ tiêu định lượng kéo dài từ năm 1990 đến năm 2015. Một trong những mục tiêu bao quát của MDGs là giảm tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi và tỷ suất chết trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt MDGs đặt ra mục tiêu giảm 2/3 tỷ suất chết trẻ em dưới 5 tuổi trong giai đoạn 1990-2015 (SRV, 2008).
2 nhóm trẻ em khá giả hơn đã dần dãn rộng hơn so với thời kỳ 1984-93. Điều này càng khẳng định rằng tăng trưởng thì tốt cho người nghèo nhưng không phải là tất cả, đặc biệt trẻ em là đối tượng rất dễ bị ảnh hưởng bởi các điều kiện sống. Do đó, sự phát triển nhanh ở Việt Nam trong thời gian qua cũng chỉ tốt cho một số trẻ em. Chẳng hạn, trong khoảng từ năm 1997 đến 2002, U5MR giảm mạnh nhất là ở trong hai nhóm ngũ phân trung bình và cận nghèo, và nhóm nghèo nhất được lợi ích ít nhất. Tỷ lệ tiêm chủng cho trẻ em cũng có sự phân hóa rõ rệt với nhóm ngũ phân nghèo nhất hầu như không có cải thiện, trong khi tỷ lệ tiêm chủng ở nhóm giàu nhất tăng lên 55% (ADB, 2007). Vì vậy, tỷ lệ tử vong trẻ có giảm dần qua các năm song khoảng cách giữa thành thị và nông thôn vẫn chưa có những cải thiện đáng kể. Từ đó, đặt ra câu hỏi về chất lượng, cũng như mức độ tiếp cận của bà mẹ và trẻ đến các dịch vụ y tế ở nông thôn trong thời gian qua. Hình 1-1 Chênh lệch tử vong trẻ em giữa thành thị và nông thôn năm 2006 Chênh lệch tỷ lệ tử vong giữa khu vực thành thị và nông thôn năm 2006 30‰ 30 24‰ 25 Tỷ lệ tử vong trẻ em 20 16‰ 14‰ 15 10 5 0 IMR U5MR Thành thị Nông thôn (Nguồn: Tổng hợp của tác giả từ MICS, 2006) 1.3. Phạm vi, mục tiêu và phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu này sử dụng số liệu từ cuộc Điều tra đánh giá các mục tiêu về trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS) 2006; trong đó, chỉ những phụ nữ ở nông thôn ở tám vùng địa lý của Việt Nam đã sinh con ít nhất một lần (có hoặc không có con tử vong) được lựa chọn. Nghiên cứu tập trung phân tích các nhóm nhân tố ảnh hưởng đến tử vong trẻ em bao gồm: nhóm nhân tố thuộc về người mẹ, gia đình, cộng đồng và dịch vụ y tế. Nghiên cứu cũng sẽ nhận dạng những nhân tố nổi bật tác động đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn
3 Việt Nam trong năm này. Cuối cùng là kiến nghị những cách thức giúp giảm tỷ lệ tử vong trẻ em ở khu vực nông thôn Việt Nam. Nghiên cứu sử dụng phương pháp định lượng để nhận dạng các nhân tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em, do dữ liệu thu thập là cá nhân nên nghiên cứu sử dụng phương pháp ước lượng thích hợp cực đại (Maximum likelihood estimation) để xem xét tỷ lệ xác suất trẻ em sinh ra bị tử vong trên xác suất trẻ em còn sống. 1.4. Câu hỏi chính sách Với mục tiêu và phạm vi nghiên cứu đã trình bày, bài viết sẽ nỗ lực trả lời câu hỏi trọng tâm: “Đâu là các nhân tố nổi bật ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam?” thông qua việc lần lượt tìm hiểu:  Những nhân tố nào ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em?  Những nhân tố này có ảnh hưởng như thế nào đến tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam?  Cần có những can thiệp chính sách gì để giảm tỷ lệ tử vong trẻ em ở nông thôn Việt Nam? 1.5. Kết cấu của luận văn Bài viết bao gồm 6 chương. Tiếp theo, chương 2 tổng hợp một số nghiên cứu trước và lựa chọn khung phân tích cho các nhân tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em. Chương 3 cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng chăm sóc sức khỏe của bà mẹ và trẻ em ở nông thôn Việt Nam. Chương 4 thảo luận đặc điểm của dữ liệu, và lựa chọn mô hình thực nghiệm cũng như mô tả các biến sử dụng trong mô hình. Chương 5 trình bày những phát hiện chính, thảo luận về kết quả của mô hình hồi quy, và dự báo tỷ lệ tử vong trẻ. Chương 6 tổng kết lại những phát hiện chính của nghiên cứu, đưa ra những gợi ý chính sách có thể can thiệp được cũng như nêu ra những hạn chế của nghiên cứu.
4 CHƢƠNG 2: TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC 2.1. Các nghiên cứu thực nghiệm Tỷ lệ tử vong trẻ em là khác nhau ở các quốc gia khác nhau, từ những quốc gia giàu có nhất cho đến những quốc gia nghèo nhất, hay từ những khu vực thành thị phát triển đến những khu vực nông thôn chậm phát triển. Chẳng hạn, theo nghiên cứu của Perkins và cộng sự (2006) cho thấy có một sự chênh lệch quá lớn ở cơ hội sống sót giữa trẻ em ở Sierra Leone (Châu Phi) và trẻ em ở Đan Mạch (Châu Âu). Điều này được lý giải qua một số nguyên nhân như: (i) ở Sierra Leone, chưa tới một nửa các bà mẹ khi sinh được nhân viên y tế có chuyên môn chăm sóc, trong khi ở Đan Mạch tất cả các bà mẹ đều nhận được dịch vụ này; (ii) đa số người dân nông thôn ở Sierra Leone không tiếp cận với nguồn nước sạch hay vệ sinh tốt, nhưng mọi người dân ở Đan Mạch đều có nước uống sạch và vệ sinh tiên tiến. Điều này đã tạo nên sự chênh lệch trong việc đầu tư vào giáo dục hay chăm sóc y tế cơ bản giữa các quốc gia này, từ đó dẫn đến sự cách biệt về tỷ lệ tử vong trẻ giữa thành thị và nông thôn ngay cả trong nội bộ của quốc gia đang phát triển như Sierra Leone. Lavy và cộng sự (1996) [dẫn trong Lay và Robilliard (2009)] tìm thấy có một khoảng cách lớn về tình trạng chăm sóc sức khỏe giữa thành thị và nông thôn Ghana thông qua những khác biệt lớn về chất lượng cũng như khả năng tiếp cận đến các dịch vụ y tế. Tương tự, Lalou và LeGrand (1997) [dẫn trong Lay và Robilliard (2009)] cũng thấy tử vong trẻ ở khu vực nông thôn tại ba quốc gia Sahel (bao gồm Burkina Faso, Mali và Senegal) về căn bản là cao hơn ở thành thị. Theo phân tích của họ, điều này không chỉ bởi sự yếu kém của cơ sở hạ tầng (CSHT) y tế nông thôn mà còn do việc sử dụng “dưới mức” các dịch vụ này ở khu vực nông thôn. Tùy theo mục đích và dữ liệu nghiên cứu mà những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em được tổng hợp thành các nhóm riêng, nhưng nhìn chung mỗi nhóm yếu tố đều có những ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực đến tỷ lệ tử vong trẻ. Riêng nghiên cứu của World Bank (2007) tại bang Orissa, Ấn Độ đã tổng hợp các bằng chứng cho thấy có nhiều nhân tố khác nhau có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em, với bốn nhóm chính: (i) những đặc điểm và thói quen liên quan đến người mẹ; (ii) hộ gia đình nơi người mẹ và trẻ sống; (iii) cộng đồng; và (iv) sự hỗ trợ, cung cấp dịch vụ. Thông qua các nghiên cứu lý thuyết và thực
5 nghiệm, bài viết lựa chọn khung phân tích được World Bank sử dụng nghiên cứu tại bang Orissa, Ấn Độ, bao gồm bốn nhóm yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tử vong trẻ, cụ thể như sau: Nhóm 1: Nhân tố ngƣời mẹ Giáo dục người mẹ Theo nghiên cứu của Klaauw và Wang (2004) thì giáo dục của cha mẹ là quan trọng. Đặc biệt, trẻ càng có nguy cơ tử vong sớm khi mẹ của chúng chỉ hoàn thành bậc tiểu học. Maglad (1993) [dẫn trong Imam và Koch (2004)] cũng cho rằng giáo dục người mẹ có ảnh hưởng đáng kể hơn giáo dục của người cha. Còn Strauss và Thomas (1995) [dẫn trong Klaauw và Wang (2004)] cho rằng người mẹ được giáo dục thường có sức khỏe tốt hơn và vì vậy họ sẽ sinh ra những đứa trẻ có sức khỏe tốt hơn, họ cũng sẽ tạo ra một môi trường thuận lợi cho sự phát triển của con nhờ có kiến thức. Một nghiên cứu khác của Okpala và cộng sự (1996/97) [dẫn trong Imam và Koch (2004)] tìm thấy số năm học của người mẹ đạt được giúp giảm tỷ lệ sinh vì những phụ nữ được giáo dục tốt hơn thường có xu hướng kết hôn trễ hơn và nuôi dưỡng con cái tốt hơn. Tuổi của lần sinh đầu tiên và khoảng cách giữa các lần sinh Lần sinh đầu tiên thường rủi ro hơn các lần sinh tiếp theo, vì vậy những người mẹ mang thai lần đầu thường kiểm tra sức khỏe trước khi sinh và sinh tại cơ sở y tế (CSYT) nhiều hơn những lần sinh sau đó (World Bank, 2007). Nghiên cứu của World Bank (2007) sử dụng dữ liệu khảo sát RCH (Reproductive and Child Health) ở Ấn Độ và thấy rằng người mẹ sinh con lần đầu ở độ tuổi thấp hơn 20 dễ gặp rủi ro tử vong trẻ cao hơn. Ngoài ra, nghiên cứu của Nath và cộng sự (1994) ở Ấn Độ và Trussell và Hammerslough (1983) ở Sri Lanka [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)] cho thấy tuổi của người mẹ cứ tăng thêm một năm trong lần sinh đầu tiên sẽ tăng rủi ro tử vong trẻ em lên 3%. Nghiên cứu khác của Bhalotra và van Soest (2008) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)] sử dụng dữ liệu ở Ấn Độ lại cho thấy có sự ảnh hưởng rõ rệt của khoảng cách sinh lên rủi ro tử vong trẻ. Ngoài ra, nghiên cứu của World Bank (2007) tại bang Orissa, Ấn Độ cũng cho rằng khoảng cách giữa các lần sinh có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi, nếu khoảng cách này ngắn hơn 24 tháng thì số trẻ tử vong có xu hướng tăng lên. Một nghiên cứu của Lay và Robilliard (2009) cho thấy người mẹ được
6 giáo dục tốt hơn thường có xu hướng sinh con với khoảng cách xa hơn, nhờ vậy càng làm tăng cơ hội sống của trẻ. Bổ sung vitamin A cho mẹ sau khi sinh và thời gian nuôi con bằng sữa mẹ Theo World Bank (2007) thì sức khỏe cũng như chế độ dinh dưỡng của người mẹ không tốt cũng có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của trẻ em. Trong đó, việc cung cấp vitamin A là rất quan trọng cho mắt và sự hoạt động bình thường của hệ thống miễn dịch của trẻ (MICS, 2006). Ngoài ra, cung cấp vitamin A cho bà mẹ mới sinh đang cho con bú có thể bảo vệ con của họ trong những năm tháng đầu đời, đồng thời bù lại lượng vitamin A mà mẹ đã mất đi trong suốt quá trình mang thai và cho con bú. Bên cạnh đó, The Lancet (2003) [dẫn trong the World Bank (2007)] còn cho rằng trẻ được bú sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời sẽ cải thiện được khả năng sống sót ở những nước đang phát triển. Mặc dù, nhiều nghiên cứu cho rằng nuôi con bằng sữa mẹ chỉ có tác động đến sự sống của trẻ sơ sinh, song nghiên cứu khác của Huffman và Lamphere (1984) lại cho rằng cách này sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ trong những năm tháng đầu đời. Tuy nhiên, ở nông thôn, phụ nữ sau khi sinh thường phải đi làm ngay chứ không có chế độ thai sản như ở thành thị. Người mẹ cũng khó có thể lựa chọn công việc hay khẩu phần ăn phù hợp cho mình, điều này chỉ thuận lợi đối với những người mẹ sống trong những hộ gia đình khá giả [Van Dillen (2006) - dẫn trong World Bank (2007)]. Nhóm 2: Nhân tố hộ gia đình Thu nhập/của cải World Bank (2007) sử dụng dữ liệu RCH ở Ấn Độ đã tìm thấy mối quan hệ nghịch biến giữa tử vong trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi với thu nhập hộ gia đình. Những bà mẹ mang thai sống trong các hộ gia đình khá giả thường có điều kiện chăm sóc, kiểm tra sức khỏe trước khi sinh, cũng như được trợ giúp khi sinh tại những bệnh viện nhà nước hoặc tư nhân bởi những cán bộ y tế có chuyên môn cao. Hộ gia đình có thu nhập cao cũng dễ dàng có cơ hội được tiếp cận nguồn nước sạch, vệ sinh an toàn hơn, hay có thể chi trả nhiều khoản phí khám chữa bệnh cho bà mẹ và trẻ em khi các dịch vụ này không được cung cấp miễn phí (Lay và Robilliard, 2009). Còn nghiên cứu của Klaauw và Wang (2004) đề cập đến tỷ lệ tử vong trẻ chịu ảnh hưởng bởi quy mô hộ gia đình, nhất là khi bà mẹ có quá nhiều con sẽ khó tập trung chăm
7 sóc tốt cho trẻ, tỷ lệ tử vong trẻ cũng có tương quan nghịch với số thành viên trong gia đình. Tiếp cận nguồn nước và thói quen xử lý chất thải an toàn Theo Jalan và Ravallion (2003) [dẫn trong Klaauw và Wang (2004)] thì nước uống không an toàn được xem là nguyên nhân chính gây nên bệnh tiêu chảy cho trẻ và tình trạng trẻ em tử vong hàng năm do bệnh này. Ở nông thôn, nước máy là nguồn nước sinh hoạt an toàn hơn các nguồn nước khác, tuy nhiên lại có khá ít hộ gia đình ở đây được tiếp cận với nguồn nước. Nghiên cứu của của Charmarbagwala và cộng sự (2005) [dẫn trong Lay và Robilliard (2009)] cũng cho thấy sự sẵn có của nguồn nước sạch và vệ sinh an toàn quyết định sức khỏe trẻ em. Tương tự, Lavy và cộng sự (1996) [dẫn trong Lay và Robilliard (2009)] cũng tìm thấy tác động tích cực của các nhân tố này lên sức khỏe của trẻ ở vực nông thôn. Klaauw và Wang (2004) với nghiên cứu tại Ấn Độ đã kết luận hệ thống xử lý vệ sinh tiện nghi có thể giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trẻ. Bhagrave (2003) [dẫn trong Klaauw và Wang (2004)] sử dụng dữ liệu nghiên cứu cho Utter Pradesh cho thấy 11/1.000 trẻ em sinh ra sẽ được an toàn nếu hộ gia đình có hệ thống vệ sinh đạt chuẩn. Nhóm 3: Nhân tố cộng đồng Giá trị và tập quán sinh hoạt của cộng đồng Theo World Bank (2007) thì những nhân tố thuộc về cộng đồng bao gồm các giá trị và tập quán sinh hoạt sẽ định hình thái độ và hành vi của hộ gia đình. Vì vậy, những đứa trẻ được sinh ra trong những hộ gia đình sống trong cộng đồng này sẽ chịu sự chi phối của những thể chế và đặc điểm riêng biệt của cộng đồng, mà điều này có thể ảnh hưởng đến triển vọng sống của trẻ. Tuy nhiên, việc lựa chọn nhân tố đại diện cho đặc điểm này là không dễ dàng do sự hạn chế về thông tin của dữ liệu nghiên cứu. Do đó, nghiên cứu không sử dụng nhân tố này trong mô hình. Cơ sở hạ tầng (CSHT) nông thôn Theo World Bank (2007) thì CSHT nông thôn như đường sá, CSYT là các nhân tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em và trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu ở Nigeria, Uganda, và Tanzania cho thấy đường sá yếu kém, chi phí vận chuyển cao và phương tiện
8 đi lại ít gây ra nhiều khó khăn trong những trường hợp chuyển dạ khẩn cấp. Vì vậy, những bà mẹ ở nông thôn, đặc biệt là ở miền núi khi sinh con thường gặp rủi ro nhiều hơn, nhất là sinh nở trong mùa mưa. Nhóm 4: Nhân tố dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ y tế Lay và Robilliard (2009) cho rằng sự hiện hữu của các CSYT (và chất lượng của nó) có thể quyết định sự sống của trẻ, nhưng cũng phụ thuộc vào khả năng chi trả của hộ gia đình cho các dịch vụ chăm sóc bà mẹ và trẻ em. Nghiên cứu của World Bank (2007) ở Ấn Độ cũng cho thấy chất lượng của các CSYT cũng như việc khó tiếp cận với dịch vụ y tế có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ em. Klaauw và Wang (2004) cho rằng khu vực sinh sống có bác sỹ sẽ giảm được tỷ lệ tử vong trẻ sau khi sinh. Nếu tất cả các thôn đều có ít nhất 1 bác sỹ thì trung bình sẽ giảm được 3,4/1.000 ca tử vong trẻ dưới 5 tuổi. 2.2. Khung phân tích các yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ em Hình 2-1 Khung phân tích các nhân tố ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em Nhân tố ngƣời mẹ - Giáo dục người mẹ - Tuổi của lần sinh thứ nhất và khoảng cách giữa các lần sinh - Thời gian nuôi con bằng sữa mẹ - Dinh dưỡng trong và sau thời kỳ mang thai Nhân tố hộ gia đình Nhân tố cộng đồng - Thu nhập/của cải - CSHT (điện, đường sá, - Số con sinh ra giao thông… để giúp - Nguồn nước an toàn người dân tiếp cận dịch Tỷ lệ tử vong vụ y tế) - Thói quen vệ sinh (rửa trẻ em tay, xử lý chất thải…) Nhân tố dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ y tế - Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản - Trợ giúp khi sinh con (Nguồn: Achieving the MDGs in India’s Poor States, World Bank 2007)
9 Cả bốn nhóm nhân tố vừa được phân tích trên đây đều đóng vai trò quan trọng và ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của trẻ em. Chúng ta sẽ thấy không có một ranh giới rõ ràng giữa bốn nhóm nhân tố này và cũng không có một nghiên cứu nào cho thấy nhóm nhân tố nào có vị trí đặc biệt quan trọng. Một số nghiên cứu ở Việt Nam của Swenson và cộng sự (1993) và Nguyen-Dinh và Feeny (1999) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)] cho rằng trẻ em sinh ra bởi những người mẹ mù chữ sẽ gặp rủi ro tử vong cao hơn, nhưng không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trẻ khi mẹ của chúng có trình độ giáo dục trung học hay cao hơn. Wagstaff và Nguyen (2002) cũng xác nhận vai trò giáo dục của người mẹ có thể cải thiện đáng kể xác suất sống của trẻ em khi sử dụng điều tra mức sống hộ gia đình VLSS 1993 và 1998. Trong nghiên cứu này, tử vong trẻ có xu hướng giảm khi hộ gia đình tiếp cận với nguồn nước sinh hoạt an toàn, trong khi hệ thống vệ sinh an toàn lại ít có ảnh hưởng đến triển vọng sống của trẻ. Dựa trên dữ liệu sinh từ năm 1979-88, Swenson và cộng sự (1993) và Nguyen-Dinh và Feeny (1999) [dẫn trong Pham Le Thong và cộng sự (2009)] tìm thấy tuổi của mẹ không làm tăng rủi ro tử vong của trẻ. Tuy nhiên, khoảng cách giữa các lần sinh càng ngắn càng gây ra ảnh hưởng tiêu cực đối với tử vong trẻ. Khi người mẹ sinh con ngay sau lần sinh trước có thể sẽ tăng gánh nặng về vật chất và tinh thần trong việc chăm sóc trẻ và phân bổ nguồn lực, vì vậy tăng rủi ro tử vong trẻ (Pham Le Thong và cộng sự, 2009). Nghiên cứu của Pham Le Thong và cộng sự (2009) còn cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ ở nông thôn cao gần gấp hai lần so với khu vực đô thị, khoảng một nửa sự khác biệt này là do sự khác nhau trong giáo dục và kiến thức về sinh sản. Từ thực trạng này, chúng ta có thể thấy trẻ em tử vong không phải là trường hợp ngẫu nhiên, mà nó chịu ảnh hưởng từ nhiều nhân tố. Dựa trên mô hình nghiên cứu ở bang Orissa, Ấn Độ, các nhân tố này được tổng hợp thành bốn nhóm chính bao gồm: nhân tố người mẹ, hộ gia đình, cộng đồng và các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ y tế. Các nghiên cứu thực nghiệm cũng cho thấy có sự ảnh hưởng đáng kể từ các nhân tố thuộc về người mẹ hay gia đình cùng với sự hỗ trợ của các CSYT đến triển vọng sống của trẻ.
10 CHƢƠNG 3: TỔNG QUAN VỀ TÌNH TRẠNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Ở NÔNG THÔN VIỆT NAM Theo báo cáo của Liên hiệp quốc, trẻ em sống ở nông thôn Việt Nam có nguy cơ tử vong cao gấp hơn hai lần so với trẻ sống ở thành phố do sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (Hải Diệp, 2008). Để có cái nhìn toàn cảnh về vấn đề này, nghiên cứu sẽ trình bày và phân tích những bất lợi của người dân ở nông thôn, đặc biệt là bà mẹ và trẻ em so với thành thị trong thời gian qua. 3.1. Kết cấu hạ tầng nông thôn Có thể hệ thống y tế không phải là yếu tố duy nhất mang lại kết quả cho sức khỏe người dân, đặc biệt là bà mẹ và trẻ em ở nông thôn, đồng thời cũng rất khó lượng hóa được những tác động của từng yếu tố. Tuy nhiên, một quốc gia nói chung và khu vực nông thôn nói riêng khó có khả năng đạt được những kết quả tốt về y tế cũng như những mục tiêu về sức khỏe nếu có một hệ thống y tế kém hiệu quả (Báo cáo phát triển Việt Nam, 2007). CSHT cũng đóng một vai trò quan trọng không kém trong mục tiêu về sức khỏe của một quốc gia. Khi khu vực nông thôn có CSHT yếu kém, nó cũng góp phần làm cho việc tiếp cận dịch vụ y tế của người dân nói chung, bà mẹ và trẻ em nói riêng trở nên khó khăn hơn. Chưa kể đến việc trẻ em còn là những người phụ thuộc phần lớn vào môi trường sống trực tiếp của mình trong việc đáp ứng những nhu cầu cơ bản và dựa vào sự phân bổ nguồn lực của cha mẹ, gia đình và cộng đồng (MOLISA và UNICEF, 2008). Tính đến 01/7/2006, khu vực nông thôn Việt Nam có đến 9.017 xã có trạm y tế, tăng 132 xã so với năm 2001, mạng lưới y tế xã gần như phủ kín trên phạm vi cả nước với 99,3% số xã có trạm y tế; đồng thời, cũng có đến 89,2% số thôn có cán bộ y tế (Phụ lục 1). Sự mở rộng của mạng lưới y tế xã là khá hợp lý vì đa phần người dân khi mắc bệnh nhẹ đều đến trạm y tế gần nhất, chỉ khi bệnh nặng mới sử dụng dịch vụ ở các CSYT tuyến trên như bệnh viện huyện hoặc tỉnh. Nghiên cứu tổng hợp một vài thông tin từ dữ liệu VHLSS 2006 cũng cho thấy người dân ở nông thôn đa phần ít sử dụng dịch vụ ở bệnh viện nhà nước cho khám chữa bệnh ngoại trú, mà đến trạm y tế xã và tư nhân là chủ yếu. Nhìn chung, so với thành thị, người dân nông thôn có ít cơ hội được khám chữa bệnh tại các bệnh viện nhà nước. Trong năm 2006 chỉ có 74% lượt người ở khu vực nông thôn khám,