Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:120

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận văn nhằm phân tích thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, đề xuất một số giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI ------------------------- NGUYỄN THỊ OANH QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ HÀ NỘI, NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI ------------------------- NGUYỄN THỊ OANH QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành : Quản lý kinh tế Mã số : 8340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. CHU THỊ THỦY HÀ NỘI, NĂM 2020
i BẢN CAM ĐOAN Tôi cam đoan đã thực hiện việc kiểm tra mức độ tƣơng đồng nội dung luận văn/luận án qua phần mềm Turnitin một cách trung thực và đạt kết quả mức độ tƣơng đồng 16% toàn bộ nội dung luận văn. Bản luận văn kiểm tra qua phần mềm là bản cứng luận văn đã nộp để bảo vệ trƣớc hội đồng. Nếu sai tôi xin chịu các hình thức kỉ luật theo quy định hiện hành của Trƣờng. Hà Nội, Ngày 25 tháng 07 năm 2020 HỌC VIÊN CAO HỌC (Kí và ghi rõ họ tên) Nguyễn Thị Oanh
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trƣờng Đại học Thƣơng Mại đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt thời gian học tập tại trƣờng. Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Chu Thị Thuỷ đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hƣớng dẫn phƣơng pháp nghiên cứu và cách thức thực hiện các nội dung của luận văn. Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang, các phòng nghiệp vụ trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu, cũng nhƣ cung cấp tài liệu liên quan đến nội dung Luận văn. Tôi cin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè trong lớp cao học CH24B.QLKT – Bắc Giang, chuyên ngành Quản lý kinh tế đã tạo điều kiện về thời gian cũng nhƣ tinh thần để tôi thực hiện tốt luận văn này. Trong quá trình nghiên cứu, bản thân đã cố gắng hoàn thành luận văn bằng tất cả năng lực của mình. Tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận đƣợc những đóng góp của quý thầy, cô, đồng nghiệp và các bạn để nghiên cứu đƣợc hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 16 tháng 07 năm 2020 Học viên Nguyễn Thị Oanh
iii MỤC LỤC BẢN CAM ĐOAN ................................................................................................i LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... ii MỤC LỤC .......................................................................................................... iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. vii DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ ........................................................ viii LỜI MỞ ĐẦU ......................................................................................................1 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu .................................................................1 2. Tổng quan nghiên cứu: ......................................................................................3 3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu.....................................................................5 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu.....................................................................5 5. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................................6 6. Bố cục của luận văn ...........................................................................................7 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH.........................................................8 1.1. Một số khái niệm liên quan đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh .....................................................................................................8 1.1.1. Bảo hiểm và bảo hiểm y tế ..........................................................................8 1.1.2. Chi bảo hiểm y tế .......................................................................................11 1.1.3. Cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân......................13 1.1.4. Quản lý và quản lý chi bảo hiểm y tế........................................................15 1.1.5. Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ..........17 1.2. Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân .. ..........................................................................................................................18 1.2.1. Lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .18 1.2.2. Triển khai chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân.............19
iv 1.2.3. Thanh tra, kiểm tra chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân... ..........................................................................................................................21 1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân ................................................................................................23 1.4.1. Chính sách văn hóa xã hội của Nhà nước ................................................23 1.4.2. Chính sách kinh tế xã hội ..........................................................................23 1.4.3. Chính sách về việc chi BHYT ở cơ sở khám chữa bệnh tư nhân của nhà nước ......................................................................................................................24 1.4.4. Trình độ cán bộ thực hiện công tác quản lý tài chính..............................28 1.4.5. Quy mô và chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ......................................................................................................................28 1.4.6. Văn hóa cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ..................................................29 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG ......................................................................................................30 2.1. Giới thiệu tổng quan về cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.............................................................................................................30 2.1.1. Giới thiệu về cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đăng ký KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang .......................................................................................30 2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ..............................................................................................33 2.1.3. Kết quả hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019..............................................................................35 2.2. Thực trạng quản lý chi BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ........................................................................................48 2.2.1. Lập kế hoạch chi tại BHXH ......................................................................48 2.2.2. Lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .............49
v 2.2.3. Triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ..................55 2.2.4. Thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ...66 2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.........................................................................................................70 2.3.1.Chính sách, pháp luật về BHYT .................................................................70 2.3.2. Điều kiện kinh tế - xã hội ..........................................................................71 2.3.3. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT ................71 2.3.4. Công tác kiểm tra, giám sát chi BHYT .....................................................72 2.3.5. Công tác quản lý chi BHYT.......................................................................72 2.3.6.Chất lượng khám, chữa bệnh BHYT ..........................................................73 2.4. Đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ........................................................................73 2.4.1. Những thành công đạt được và nguyên nhân ...........................................73 2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân ................................................................77 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG ...........................................................................................82 3.1. Mục tiêu và quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ..........................................................82 3.1.1. Mục tiêu cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang...82 3.1.2. Quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân . ..........................................................................................................................84 3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang .................................................................................85 3.2.1. Giải pháp về lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ......................................................................................................................85 3.2.2. Giải pháp triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ..86
vi 3.2.3. Giải pháp về thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .................................................................................................................87 3.2.4. Đề xuất giải pháp đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi khám, chữa bệnh ..................................................................................................89 3.3. Kiến nghị đối với cơ quan ............................................................................90 3.3.1. Đối với các Bộ ngành Trung ương ...........................................................90 3.3.2. Đối với ngành BHXH Việt Nam ................................................................91 3.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành liên quan .......................................92 3.3.4. Đối với ngành y tế, hiệp hội cơ sở KCB tư nhân......................................92 KẾT LUẬN.........................................................................................................94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ ASXH An sinh xã hội BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh KHC Kế hoạch chi UBND Ủy ban nhân dân NSNN Ngân sách nhà nƣớc NĐ-CP : Nghị định - chính phủ TCTC Tự chủ tài chính TTLT : Thông tƣ liên tịch QĐ : Quyết định BHYT TTLB Bảo hiểmtƣyliên : Thông tế bộ QĐTC : Quyết định tài chính BHXH :: Bảo Bộ Yhiểm tế yxãtếhội BYT NVYT Nhân viên BTC CBCNV Bộ tài : Cán bộchính công nhân viên TSCĐ Tài sản cố định BLĐTB&XH CSSK : Bộ laosóc Chăm độngsứcthƣơng khỏe binh và xã hội TTB KCB : Khámthiết Trang chữabịbệnh
viii DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ Bảng 2.1 Danh sách cơ sở y tế khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ....................................................................................................................30 Bảng 2.2. Thống kê số lƣợng giƣờng thực tế sử dụng tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019 .....................................................35 Bảng 2.3. Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT ...............................................39 Bảng 2.4: Tổng hợp số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT ................40 giai đoạn 2016-2019 ...........................................................................................40 Bảng 2.5. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tƣ nhân, 2016 – 2019 .........................................................................................................41 Bảng 2.6. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tƣ nhân ......43 Bảng 2.7. Đánh giá tỷ lệ nhận thức của quản lý tại Cơ sở KCB tƣ nhân. .........46 Bảng 2.8. Đánh giá về xây dựng kế hoạch chi BHYT .......................................48 Biểu đồ 2.1: Số lƣợt bệnh điều trị tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang ....................................................................................................................37 Sơ đồ 2.2: Trình tự lập kế hoạch ngân sách hàng năm của các cơ sở KCB tƣ nhân ......................................................................................................................52
1 LỜI MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Cách đây hơn một phần tƣ thế kỷ, chính sách BHYT ra đời theo Nghị định số 299/HÐBT ngày 15-8-1992 của Hội đồng Bộ trƣởng (nay là Chính phủ) ban hành Ðiều lệ BHYT. Là một chính sách an sinh xã hội mới của Ðảng và Nhà nƣớc lần đầu thực hiện ở nƣớc ta, công tác tổ chức thực hiện BHYT thời kỳ đầu gặp nhiều khó khăn, thách thức. Trƣớc những vấn đề cấp bách trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, ngày 14-1-1993, Hội nghị lần thứ tƣ, Ban Chấp hành Trung ƣơng Ðảng khóa VII ra Nghị quyết chuyên đề về công tác y tế, nêu rõ định hƣớng: Thay đổi cơ chế quản lý ngân sách cho phù hợp...; tạo nguồn kinh phí để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện thu một phần viện phí, phát triển BHYT… Chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam luôn đƣợc Đảng và Nhà nƣớc quan tâm và coi trọng, đây cũng là một trong những chính sách luôn đƣợc hoàn thiện nhằm đem lại lợi ích cho ngƣời dân để đạt mục tiêu xóa đói giảm nghèo…Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, đƣợc Đảng và Nhà nƣớc ta hết sức coi trọng và luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Sau 25 năm hoạt động, BHXH nói chung và BHYT nói riêng từng bƣớc phát triển và đã đạt đƣợc những thành tựu quan trọng. Số ngƣời tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số vào năm 1993 lên 46% dân số vào năm 2008 và đến nay là 85% dân số. Ngƣời nghèo và các đối tƣợng hƣởng chính sách xã hội đã đƣợc Nhà nƣớc dùng ngân sách hỗ trợ cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tƣợng này đƣợc cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám chữa bệnh (KCB) của ngƣời tham gia BHYT từng bƣớc đƣợc mở rộng. Cơ chế thanh toán chi KCB BHYT và quyền lợi trong KCB của những
2 ngƣời tham gia BHYT từng bƣớc đƣợc mở rộng. Giá các dịch vụ y tế đƣợc điều chỉnh tăng dần theo hƣớng tính đúng tính đủ, cùng với ngân sách nhà nƣớc dành cho y tế đã tạo ra nguồn tài chính đáng kể cho việc KCB, góp phần nâng cao chất lƣợng các dịch vụ y tế, thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng để BHYT hoạt động và phát triển trong thời gian tới. BHYT mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi ngƣời, đặc biệt là ngƣời nghèo, ngƣời cận nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số sống ở vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn. Các Sở, Ban, Ngành, các tổ chức chính trị- xã hội, các cơ sở KCB và ngƣời tham gia BHYT đều có trách nhiệm trong việc quản lý chi quỹ BHYT. Tuy nhiên, công tác quản lý chi BHYT đặc biệt công tác quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện nhƣ: phƣơng thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, chi quỹ BHYT,…những vấn đề này đang ảnh hƣởng đến công tác quản lý, cũng nhƣ sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chƣa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT. Trong những năm qua, thực tế công tác quản lý chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bắc Giang vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hƣớng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) nhƣ: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hƣởng từ (MRI), CT scanner, thuốc và vật tƣ y tế (VTYT); thu dung bệnh nhân… Những năm gần đây, BHXH tỉnh Bắc Giang đã có nhiều cố gắng để thực hiện tốt hơn công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; cần phải nghiên cứu để hoàn thiện các cơ
3 chế chính sách về BHYT để phát triển và giữ vững trụ cột an sinh xã hội nói chung và sử dụng có hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT nói riêng. Chính vì vậy, tôi chọn đề: “ Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang” là đề tài luận văn của mình. 2. Tổng quan nghiên cứu: Trong quá trình nghiên cứu, tác giả đã thu thập một số công trình nghiên cứu khoa học có liên quan đến đề tài nghiên cứu khoa học của mình. Cụ thể các công trình nghiên cứu các vấn đề có liên quan đến Bảo hiểm y tế nhƣ sau: Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Phƣợng (2011), “Tổ chức công tác kế toán trong cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trực thuộc bộ y tế trên địa bàn thành phố Bắc Giang”; Luận văn Thạc sĩ Trƣờng Đại học Thƣơng mại. Nghiên cứu đề cập đến tổ chức công tác kế toán trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. Luận văn cũng đƣa ra giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác kế toán trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến (2015), “ Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020”; Luận văn Thạc sỹ, Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân. Trên cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo. Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Tâm (2016), “ Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên”. Luận văn Thạc sỹ, Trƣờng Đại học kinh doanh và Quản trị kinh doanh – Đại học Thái Nguyên. Nghiên cứu đề cập đến công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hƣng Yên, chỉ rõ thực trạng quỹ BHYT tại tỉnh Hƣng Yên, đƣa ra một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Phong (2018), “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng trị”; Luận văn Thạc sỹ,
4 Trƣờng Đại học kinh tế - Đại học Huế. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong công tác khám chữa bệnh và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để đƣa ra giải pháp cải thiện. Nghiên cứu của Nguyễn Trung Dũng (2018), “Quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam”, Luận văn Thạc sĩ Đại học Thƣơng mại. Đề tài đã phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân giai đoạn 2013 đến năm 2017. Qua đó, chỉ rõ những ƣu điểm, hạn chế và nguyên nhân yếu kém của quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Đồng thời đề xuất một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện và tăng cƣờng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ở cơ quan BHXH huyện Lý Nhân đến năm 2025. Nghiên cứu của Phạm Thu Huyền (2018), “ Quản lý quỹ Bảo Hiểm y tế tại Việt Nam”; Luận án Tiến sỹ; Học Viện Tài Chính. Luận án đề xuất các quan điểm và giải pháp tăng cƣờng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện KTXH và tiến trình đổi mới quản lý tài chính công ở Việt Nam, có tính khả thi cao Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Vân ( 2019), “ Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo Hiểm Xã Hội tỉnh Sơn La Tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh ”; Luận văn Thạc sĩ, Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân. Luận văn đƣa ra thực trạng và một số giải pháp hoàn thiện công tác giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh. Tóm lại, hầu hết các công trình nghiên cứu nói trên đã đề cập và giải quyết nhiều các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế. Song thực tế, chƣa có công trình nào nghiên cứu cụ thể hơn về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đặc biệt là trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, trong giai đoạn 2016 – 2019. Chính vì thế, việc nghiên cứu đề tài “ Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên bàn tỉnh Bắc Giang” là đòi hỏi cấp thiết.
5 3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục tiêu Trên cơ sở phân tích thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, đề xuất một số giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Hệ thống cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019. - Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang nhứng năm tiếp theo. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Đề tài nghiên cứu về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. 4.2. Phạm vi nghiên cứu - Về nội dung: Phạm vi nghiên cứu của luận văn là nghiên cứu một số vấn đề cơ bản về quản lý chi BHYT của các cơ sở KCB tƣ nhân; Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân; Phƣơng hƣớng và giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang - Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế cho các đối tƣợng khi đi khám chữa bệnh có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn 11 huyện, thành phố trực thuộc tỉnh Bắc Giang.
6 - Về thời gian: giai đoạn từ năm 2016– 2019, đề xuất giải pháp những năm tiếp theo. 5. Phƣơng pháp nghiên cứu 5.1. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu Thông tin số liệu thứ cấp đƣợc sử dụng bao gồm: - Các báo cáo chi phí KCB BHYT theo mẫu biểu quy định của Bộ Y Tế, Bộ Tài Chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - Các báo cáo tổng kết hoạt động chi BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang từ 2016- 2019; - Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan để xác định khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. 5.2. Phƣơng pháp phân tích, so sánh dữ liệu 5.2.1. Phƣơng pháp phân tích, so sánh dữ liệu thứ cấp - So sánh đối chiếu số thu và Chi BHYTtại các cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang; 5.2.2.Phƣơng pháp phân tích, so sánh dữ liệu sơ cấp Thống kê dữ liệu, tính toán các giá trị bình quân. Kiểm định lại những kết quả rút ra từ việc phân tích dữ liệu. 5.3. Phƣơng pháp điều tra, khảo sát Thu thập dữ liệu sơ cấp từ 2 nhóm đối tƣợng: - Thứ nhất là phỏng vấn 06 cán bộ trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang. - Thứ hai là khảo sát 24 cơ sở KCB đang sử dụng quỹ BHYT. Các bệnh viện này có số Chi BHYT ở mức cao trong giai đoạn 2016-2019; bằng cách phát phiếu khảo sát về việc các cơ sở sử dụng quỹ BHYT.
7 Thời gian khảo sát 2 nhóm này là vào tháng 04 năm 2020. Dữ liệu khảo sát đƣợc xử lý trên phần mềm Excel. Trên cơ sở phản ảnh thực trạng, tiến hành đánh giá điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của những điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. 5.4. Phƣơng pháp tổng hợp Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng để tổng hợp các tài liệu thu thập từ nhiều nguồn để đƣa ra các kết luận, đánh giá. Dựa vào các số liệu đã thu thập tiến hành xây dựng các bảng biểu, sơ đồ và hình vẽ... 6. Bố cục của luận văn Ngoài phần mở đầu và kết luận, đề tài nghiên cứu đƣợc trình bày gồm 3 chƣơng nhƣ sau: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh Chƣơng 2: Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016- 2019. Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.
8 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH 1.1. Một số khái niệm liên quan đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh 1.1.1. Bảo hiểm và bảo hiểm y tế 1.1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm Bảo hiểm là việc bảo đảm bằng hợp đồng, theo đó, bên bảo hiểm sẽ chỉ trả tiền hoặc bồi thường vật chất khi xảy ra sự kiện do các bên thoả thuận hoặc do pháp luật quy định trên cơ sở người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm. Việc trả tiền hoặc bồi thường được thể hiện bằng một hợp đồng giữa tổ chức bảo hiểm và người bảo hiểm ( Nguồn: Từ điển kinh tế học, Đại học kinh tế quốc dân. Bảo hiểm đóng vai trò là một phƣơng thức lập quỹ tiền tệ (quỹ bảo hiểm) để bù đắp những thiệt hại do rủi ro (thiên tai, tai nạn...) hoặc do các sự kiện liên quan đến đời sống con ngƣời (sự kiện chết, ốm đau...). Hình thức sơ khai của bảo hiểm mang tính cộng đồng là lập quỹ tƣơng trợ. Quỹ này do những ngƣời có quan hệ nghề nghiệp lập ra để, giúp đỡ thành viên gặp rủi ro. Trong nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung, các nƣớc xã hội chủ nghĩa thực hiện nguyên tắc nhà nƣớc độc quyền kinh doanh bảo hiểm nên hoạt động bảo hiểm mang tính thƣơng mại gọi là bảo hiểm nhà nƣớc. Chuyển sang nền kinh tế thị trƣờng, nhà nƣớc cho phép các thành phần kinh tế ngoài quốc doanh kinh doanh bảo hiểm, do đó hoạt động kinh doanh bảo hiểm không thuần túy mang tính nhà nƣớc nhƣ trƣớc. Hợp đồng bảo hiểm đƣợc kí kết giữa bên bảo hiểm và ngƣời tham gia bảo hiểm. Bên bảo hiểm là bên nhận phí bảo hiểm và có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm hoặc đền bù vật chất bị tổn thất khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
9 Bảo hiểm có thể đƣợc phân chia làm nhiều loại. Căn cứ vào ý chí của các bên, bảo hiểm gồm hai loại: Bảo hiểm tự nguyện và bảo hiểm bắt buộc. Căn cứ vào mục tiêu của hành động bảo hiểm, bảo hiểm gồm có hai loại: Bảo hiểm thƣơng mại và bảo hiểm phi thƣơng mại. Căn cứ vào đối tƣợng bảo hiểm, bảo hiểm gồm: Bảo hiểm con ngƣời, bảo hiểm tài sản, bảo hiểm trách nhiệm dân sự. 1.1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm y tế Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con ngƣời cũng ngày một nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Song song với sự phát triển của nền kinh tế, môi trƣờng sống và làm việc cũng đã có nhiều biến đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn, đe doạ sức khỏe và cuộc sống con ngƣời. Do vậy, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã quan tâm đầu tƣ về cơ sở vật chất, nhân lực, trình độ chuyên môn trang thiết bị và phát triển các dịch vụ kỹ thuật để đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh nên các chi phí phục vụ cho việc khám chữa bệnh tăng lên ảnh hƣởng không nhỏ đến nguồn tài chính của mỗi gia đình khi trong gia đình có ngƣời không may bị ốm đau, bệnh tật. Theo từ điển Bách Khoa Việt Nam (2005): BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Theo khoản 1 Điều 2 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng đối với các đối tƣợng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế ( bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi
10 trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết về nhóm 06 đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm: – Nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng; – Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; – Nhóm do tự chủ tài chính đóng; – Nhóm đƣợc tự chủ tài chính hỗ trợ mức đóng; – Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình; – Nhóm do ngƣời sử dụng lao động đóng. Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lƣơng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lƣơng tháng), tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng cơ sở. Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể: – Đối với 3 nhóm đối tƣợng do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do tự chủ tài chính đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lƣơng tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng. – Đối với nhóm hộ gia đình: Ngƣời thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở; ngƣời thứ hai, thứ ba, thứ tƣ đóng lần lƣợt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của ngƣời thứ nhất; từ ngƣời thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của ngƣời thứ nhất. – Đối với nhóm do tự chủ tài chính đóng: Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lƣơng cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngƣ, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lƣơng cơ sở.