Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại bệnh viện A Thái Nguyên

Chia sẻ: Nguyễn Văn Biên | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:78

Thêm vào BST

Báo xấu

810
lượt xem 192
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại bệnh viện A Thái Nguyên nhằm xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ và xác định một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại bệnh viện A Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN HOA NGẦN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐƯỢC KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Kim Lƣơng Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Lêi c¶m ¬n Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Kim Lương - người thầy luôn tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Nội khoa. Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ, y tá khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận văn. Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học. Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Xin chân thành cảm ơn./. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 Nguyễn Hoa Ngần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong Luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện Luận văn này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong Luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 Nguyễn Hoa Ngần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Asociation) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Cholesterol TP : Cholesterol toàn phần ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ HCS : Màng đệm tăng trưởng hormon (Human Chorionic Somatomamotropin) HDL-C : Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao (High Density Lipoprotein) HPL : Lactogen nhau thai (Human Placenta Lactogen) LDL-C : Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp (Low Density Lipoprotein) Mg : Magie NCEP : Chương trình quốc gia giáo dục về Cholesterol (National Cholesterol Education Program) NDDG : Ủy ban quốc gia về đái tháo đường Mỹ (National Data Diabetes Group) NP : Nghiệm pháp NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose PTH : Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormon) RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose TCYTTG : Tổ chức Y Tế thế giới WHO : Tổ Chức Y Tế thế giới (World Health Organisation) YTNC : Yếu tố nguy cơ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................................. 1 Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu ..................................................................................................................................................... 3 1.1. Sơ lược về bệnh đái tháo đường. ................................................................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................................................................................................................ 3 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ............................................................................................................................ 3 1.1.3. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ ............................................................................................................... 3 1.2. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK...... 4 1.3. Chuyển hoá carbonhydrat ở người có thai bình thường .......................................................... 7 1.3.1. Chuyển hoá carbonhydrat............................................................................................................................................ 7 1.3.2. Chuyển hoá lipid ........................................................................................................................................................................ 9 1.3.3. Chuyển hoá protein ............................................................................................................................................................10 1.4. Bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ ...............................................................................................................11 1.4.1. Hiện tượng kháng insulin.........................................................................................................................................11 1.4.2. Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai ......................................................................12 1.4.3. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi ....................................................................................................................................................................13 1.5. Các yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ ............................................................................ 14 1.6. Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ ................................................................................................................... 16 1.6.1. Hậu quả đối với mẹ ............................................................................................................................................................16 1.6.2. Hậu quả đối với con ..........................................................................................................................................................17 1.7. Đặc điểm đái tháo đường thai kỳ...............................................................................................................................20 1.8. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ...........................................................................................................................21 1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của NDDG 1979 và tiêu chuẩn của Coustan và Carpenter 1982 .............................................................................................................................................................21 1.8.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO .................................................................................................................22 1.8.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ năm 1998.................................................................................................................................................................................22 Chƣơng 2: Đối tƣợng và Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................................................................................24 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................................................................25 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................................................................25 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .....................................................................................................................................................25 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................................................................................26 2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ....................................................................................................26 2.5.2. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................................... 27 2.5.3. Cách tiến hành chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ..................................................28 2.6. Phương tiện nghiên cứu .................................................................................................................................................. 30 2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................................................................................................................30 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................................................. 30 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu ............................................................................................................................................31 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. ...............................................................31 3.2. Tỷ lệ ĐTĐTK và một số thông số sinh hoá trong nhóm đối tượng nghiên cứu có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l ........................................................................................35 3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ ĐTĐTK ........................................38 Chƣơng 4: Bàn luận. ...............................................................................................................................................................................42 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ..............................................................42 4.2. Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ .................................................................................................................. 46 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ......................................................................................................................................................................................................................49 Kết luận.. ......................................................................................................................................................................................................................57 Khuyến nghị. .........................................................................................................................................................................................................58 Tài liệu tham khảo .......................................................................................................................................................................................59 Mẫu hồ sơ nghiên cứu Danh sách bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới .................................................................... 6 Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam qua các nghiên cứu ................................................................... 6 Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter ................. 21 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau 2 giờ với 75g glucose ................................................................................................................... 22 Bảng 2.1. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ .................................................................................. 24 Bảng 2.2. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu ................................................................ 28 Bảng 3.1. Đặc điểm về phân bố tuổi của các đối tượng nghiên cứu ................................ 31 Bảng 3.2. Trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu ..................................................... 31 Bảng 3.3. Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................... 32 Bảng 3.4. Phân bố địa dư của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 32 Bảng 3.5. Chỉ số BMI của nhóm đối tượng nghiên cứu trước khi mang thai ... 32 Bảng 3.6. Đặc điểm tiền sử gia đình và tiền sử bệnh của sản phụ ...................................... 33 Bảng 3.7. Số lần mang thai ở nhóm đối tượng nghiên cứu ............................................................. 33 Bảng 3.8. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước .......................................................................................................................................................................................................... 33 Bảng 3.9. Tiền sử sản khoa bất thường............................................................................................................................ 34 Bảng 3.10. Cân nặng con trong những lần đẻ trước ................................................................................... 34 Bảng 3.11. Số con sống của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước ......................................................................................................................................................................................... 34 Bảng 3.12. Tiền sử tần suất các yếu tố nguy cơ ................................................................................................ 35 Bảng 3.13. Kết quả glucose máu của nghiệm pháp tăng đường máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l ................................................................... 35 Bảng 3.14. Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ......................................................................................................................................................... 36 Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệp lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l.............................................................................................................................................................. 37 Bảng 3.16. Hình thái rối loạn các thành phần lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l..................................................................................................... 37 Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm lipid máu trong nhóm đối tượng ĐTĐ TK .. 38 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tuổi mang thai ............................................................ 38 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và BMI trước khi mang thai......................... 39 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất ............................................................................................................................................................................................................. 39 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử sản khoa bất thường ................ 40 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa ĐTĐTK với tiền sử cân nặng con trong những lần đẻ trước ........................................................................................................................................................ 40 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và số lượng các yếu tố nguy cơ .............. 41 Bảng 4.1. Tỷ lệ thừa cân béo phì trước khi mang thai qua các nghiên cứu ......... 44 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trong nước .................................... 47 Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trên thế giới .................................. 48 Bảng 4.4. Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của các tác giả ......................................................... 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh mang tính chất xã hội trong những năm gần đây đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, chiếm tỷ lệ khá cao tại các nước phát triển. Cùng với sự gia tăng của đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ cũng không ngừng gia tăng. Cho tới nay đái tháo đường thai kỳ đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến chứng của bệnh cho cả người mẹ và thai nhi. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1% -14% các phụ nữ có thai [3], [22], [27], [28]. Ở Mỹ tỷ lệ này là 3% - 5% (1993) [22], Singapore 3,2%, Thái Lan 2,5%, Ấn độ 2% [10]. Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormon gây kháng insulin Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã khẳng định đái tháo đường thai kỳ để lại hậu quả nặng nề cho thai phụ và thai nhi trong quá trình mang thai, trong và sau khi sinh: Tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to gây khó đẻ……[39], [52]. Người mẹ bị đái tháo đường thai kỳ nguy cơ tăng huyết áp, đặc biệt nguy cơ mắc đái tháo đường typ 2 thực sự sau này [3], [26 ], [49], [57]. Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ đái tháo đường sau sinh ở những bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ là 6,2% [19], khoảng 20 - 40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ này bị đái tháo đường [19]. Nhiều công trình nghiên cứu về đái tháo đường đã được tiến hành trên thế giới cũng như tại Việt Nam nhưng chủ yếu là đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2, còn đái tháo đường thai kỳ chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như biến chứng của bệnh. Năm 1999, theo Ngô Kim Phụng tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 3,9% [19]. Năm 2000, theo Nguyễn Thị Kim Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 Chi tỷ lệ bệnh là 3,6% [7]. Năm 2001, điều tra của bệnh viện Nội tiết tại 4 thành phố lớn ( Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng) tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi 30 - 64 tuổi là 4,0% [2], [4]. Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tăng lên 5,7% [3]. Năm 2007, Tô Thị Minh Nguyệt nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ bệnh là 10,69% [18]. Từ các nghiên cứu trên có thể thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nước ta không thấp và đang có xu hướng gia tăng. Tại Thái Nguyên cho đến nay chưa có số liệu thông kê về đái tháo đường thai kỳ. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại bệnh viện A Thái Nguyên" nhằm mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại Bệnh viện A Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc về bệnh đái tháo đƣờng 1.1.1. Định nghĩa "ĐTĐ là một hội chứng rối loạn chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính, là hậu quả của sự thiếu hụt chế tiết và/hoặc hoạt động của insulin" [4], [29]. 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường [4], [7], [29] Có nhiều cách phân loại đái tháo đường, hiện nay WHO thống nhất phân loại đái tháo đường như sau (1997): - Đái tháo đường typ 1 - Đái tháo đường typ 2 - Đái tháo đường typ khác: + Do bệnh lý tuyến tụy: Viêm tụy mạn, viêm tụy cấp... + Bệnh lý nội tiết khác: Basedow, hội chứng Cushing... + Do thuốc hoặc hóa chất: Hormon, thuốc lợi tiểu... + Di truyền: Turner... - Đái tháo đường thai kỳ: Liên quan đến vai trò kháng thể kháng insulin và sự biến đổi hormon trong thời kỳ thai nghén. 1.1.3. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ "ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong khi mang thai". Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin hoặc chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và cho dù sau khi sinh tình trạng này còn tồn tại hay không. Định nghĩa này cũng không loại trừ khả năng tình trạng rối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 loạn dung nạp glucose đã có từ trước hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [5], [28], [56]. Những người phụ nữ bị ĐTĐ trong thai kỳ có thể được chia thành 2 nhóm: ĐTĐ trước khi có thai hoặc ĐTĐ phát sinh trong khi mang thai. Cả hai nhóm này nếu không được điều trị sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ lẫn thai nhi. Chăm sóc trước khi có thai kết hợp với quản lý tốt những phụ nữ ĐTĐ thai kỳ có thể cải thiện kết cục của quá trình mang thai. 1.2. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK [16], [19], [22] 1.2.1. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTK Từ đầu những năm 20 của thế kỉ XIX, một số nhà lâm sàng đã tổng kết những quan sát trên các phụ nữ có thai có những biểu hiện bất thường được coi là ĐTĐ. Năm 1828, Heinrich Gottleib Bennewitz công bố trường hợp một phụ nữ 22 tuổi có thai lần thứ 5 nhập viện khi thai được 7 tháng. Ba lần có thai trước không được ghi nhận. Lần có thai thứ 4, sản phụ có triệu chứng khát nước, tiểu nhiều, triệu chứng này mất đi tự nhiên sau khi sinh. Khi mang thai lần thứ 5, các triệu chứng này lại xuất hiện. Từ tuần lễ 32- 36 của tuổi thai, bệnh nhân đã bị viêm họng tái phát, bụng căng to được nghi ngờ là song thai. Vào ngày chuyển dạ, thai nhi chết vì cuộc chuyển dạ ngừng lại ở giai đoạn thứ 2. Thai nhi là một bé trai cân nặng trên 4000g. Sau sinh, sức khoẻ sản phụ cải thiện hàng ngày và đường niệu âm tính. Sức khoẻ sản phụ về sau không được ghi nhận lại. Thai kỳ này được đánh giá là tình trạng rối loạn chuyển hoá hydratcacbon. Năm 1954, nghiên cứu quy mô đầu tiên về chuyển hoá hydratcacbon bất thường trong thai kỳ được thực hiện tại hai bệnh viện ở Boston. Nghiệm pháp sàng lọc 50g glucose uống - 1 giờ cũng được tiến hành lần đầu tại đây. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 Năm 1964, kết quả cuối cùng của các nhà nghiên cứu ở Boston được in ra trong nghiên cứu cổ điển của O’Sullivan và Mahan, tác giả đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp 100g glucose uống - 3 giờ. Đến năm 1978 Hội sản phụ khoa Mỹ đã khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn này và 1979 Uỷ ban quốc gia về ĐTĐ của Mỹ cũng đã công nhận tiêu chuẩn này. Năm 1980, Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về ĐTĐTK chính thức công nhận định nghĩa về ĐTĐTK. Hội nghị này đồng thời nhất trí với tiêu chuẩn của O’Sullivan và Mahan có sửa đổi bởi NDDG. Cũng trong năm này, TCYTTG lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Sau đó, nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị và theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố. Ngày nay tầm nhìn của chúng ta với con của người mẹ ĐTĐ được mở rộng từ lúc trong bào thai, mới sinh cho tới quá trình tăng trưởng, phát triển và chỉ số thông minh trong suốt cuộc đời. 1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK Theo WHO, năm 1985, trên thế giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu, dự báo năm 2010 là 215,6 triệu [2] và đến năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người bị ĐTĐ [2]. Cùng với sự gia tăng của ĐTĐ, ĐTĐTK cũng không ngừng gia tăng [31], tỷ lệ này thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc và theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng. Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ tỷ lệ dao động từ 1 đến 14% [3], [22], [27], [28]. Bên cạnh đó, nguy cơ tương đối tăng từ 1,6- 3,5 lần ở người da đen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, tăng 8,5 lần ở người sống ở vùng Đông Nam châu Á, tăng 10,9 lần ở người Đông Ấn và 15 lần ở người Mỹ bản địa. Những phát hiện này cũng tương tự như đối với tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở các nhóm chủng tộc tương ứng [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 Dưới đây là tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả (các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau) [1], [13], [22]. Bảng 1.1: Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới [1], [13], [22] Tác giả Quốc gia, vùng lãnh thổ Tỉ lệ (%) 1,0 ĐTĐ và O'sullivan và Mahan (1964) [37] United State American 1,0 RLDNG Hadden (1980) [47] Băc Ailen 0,2-3,5 Stangenberg (1984) [22] Thụy Điển 4,0 Henry O.A (1993) [48] Úc 4,3-7,8 Ramachandran A (1998) [13] Ấn Độ 0,87 Maegawa Y (2003) [13] Nhật Bản 2,9 Cianni G.D (2003) [13] Italia 8,47 Keshavars M (2005) [13] Australia 0,7 Fan Z.T (2006) [13] Hoa Kỳ 3,8 Krishinaveri G.V (2007) [13] Anh 6,2 Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK. Các nghiên cứu này đều được tiến hành tại hai thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh [3], [9], [19], [20]. Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam qua các nghiên cứu [3], [9], [16], [17], [19], [20] Tỉ lệ Tác giả Năm Địa điểm (%) BV nhân dân Gia Định Đoàn Hữu Hậu 1997 2,1 TP Hồ Chí Minh Quận 4 Ngô Thị Kim Phụng 1999 3,9 TP Hồ Chí Minh Đỗ Trung Quân và CS 2000 BV Phụ sản Hà Nội 3,6 BV Phụ sản Trung Ương Tạ Văn Bình và CS 2002-2004 5,7 và BV Phụ sản Hà Nội Tô Thị Minh Nguyệt 2007 BV Từ Dũ TP. HCM 10,69 Vũ Bích Nga 2008 Khoa Phụ sản Bệnh viện 7,9 Bạch Mai Hà Nội Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 1.3. Chuyển hóa Carbonhydrat ở ngƣời có thai bình thƣờng 1.3.1. Chuyển hóa Carbonhydrat [5] 1.3.1.1. Giảm nhạy cảm với insulin [5] Từ những năm 1956, Burt nhận thấy những phụ nữ ĐTĐ mang thai ít xảy ra hạ glucose máu hơn những phụ nữ không mang thai khi họ dùng insulin. Nhiều nghiên cứu về sau chứng minh sự thay đổi hormon trong thai kỳ là những yếu tố quan trọng đóng góp vào sự kháng insulin, gồm các đặc điểm sau: - Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai cùng với các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol. - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy ra hiện tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin. - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol đều tăng ở mô mỡ, mô cơ vân trong thời gian mang thai, đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm thu nhận glucose ở các mô này. 1.3.1.2. Tăng insulin máu [1], [5]. Từ nhiều chục năm về trước người ta thấy nồng độ insulin máu ở phụ nữ khi mang thai tăng hơn nhiều so với trước khi mang thai. Phels và Kuhl đã chứng minh sự tăng insulin này chỉ xảy ra ở người có thai. Sau đó Burt, Davidson rồi Bellman và Hartman đã chứng minh động lực của insulin không thay đổi ở người mang thai và không mang thai [5]. Những nghiên cứu này đã chứng minh lượng insulin máu tăng ở người phụ nữ có thai là do thay đổi chức năng của tế bào beta tuỵ. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ mang thai có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu nhưng lại đồng thời giảm dung nạp glucose. Hiện tượng này nhanh chóng mất đi ngay sau đẻ. Thai nhi phát triển trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng chuyển hóa từ cơ thể mẹ khuyếch tán và vận chuyển thông qua hệ tuần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua rau thai làm tăng các "khoảng trống năng lượng" của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của chính cơ thể mẹ. Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra "tình trạng đói tăng dần lên". Biểu hiện bằng sự tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ và tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của cơ thể mẹ [5]. Thai nhi được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng nhờ sự vận chuyển thuận lợi glucose và các acid amin qua rau thai cũng như triglycerid thủy phân và các acid béo tự do. Nhưng hậu quả cho mẹ là giảm glucose máu (đặc biệt trong trạng thái đói), giảm các chất tân tạo đường và tăng các thể ceton. Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng thái đói và trạng thái no của mẹ. Những thay đổi quan trọng nhất khi đói là sự dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng ly giải mỡ và tăng các thể ceton máu. Kết quả là các thể ceton tăng nhanh hơn khi không mang thai, đồng thời mức glucose máu lúc đói giảm xuống, glucose máu lúc đói giảm trung bình 10mg/dl ở kỳ thai ba tháng cuối, chủ yếu do giảm sản xuất glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở thai nhi và tăng dự trữ glycogen. Acid béo và triglycerid cũng qua nhau thai phần nào. Chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ và thai càng lớn thì vận chuyển acid béo và triglycerid từ máu mẹ qua nhau thai càng mạnh. Do thể ceton qua nhau thai dễ dàng nên khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não...) có thể sử dụng ceton như một cơ chất oxy hoá để tạo năng lượng. Việc sử dụng ceton có thể gây ảnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần của trẻ sau này. Vì vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ. Freinke gọi sự thay đổi trong trạng thái no là "sự đồng hóa thuận lợi". Trong trạng thái không no, cơ thể mẹ phát triển kháng insulin ở ngoại vi. Tổng hợp glucose được sử dụng sẽ giảm 50 - 70% do hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho "những lúc cơ thể mẹ bị đói" và có thể cân bằng quá trình giáng hóa chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở cơ thể mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hóa được cho thai nhi. Như vậy hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con. Đây là một đáp ứng sinh lý [5]. 1.3.1.3. Nồng độ glucose máu khi đói thấp [5], [16] Đây cũng là một đặc điểm của người bình thường khi mang thai. Vào ba tháng cuối của thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói (thường là qua đêm, sau ăn khoảng 8 đến 10 giờ) của cơ thể mẹ thấp hơn so với người bình thường từ 10 - 20mg/dl ( 0,55 - 11 mmol/l). Nồng độ glucose máu trung bình lúc đói của người mẹ thường là 3,6 ± 0,5 mmol/l [5]. Hiện tượng này có thể kéo dài ít nhất 4 giờ, ở người không mang thai không có hiện tượng này. 1.3.2. Chuyển hóa lipid [5], [35] Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng lưu ý là: - Tăng thuỷ phân lipid và tăng tạo thể ceton - Tăng nồng độ tryglycerid Khi mang thai, nồng độ tryglycerid tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol toàn phần cũng tăng thêm 25- 50% [35]. Vào giữa của thời kỳ mang thai, nồng độ LDL-C tăng lên 50% và HDL-C cũng tăng lên 30%, đến 3 tháng cuối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 của thời kỳ mang thai thì nồng độ các thành phần này giảm nhẹ. Vào cuối thời kỳ mang thai, nồng độ triglycerid và VLDL có tương quan thuận với nồng độ estradiol và insulin của người mẹ [50]. Hiện tượng tăng triglycerid là sự kết hợp của cả 3 yếu tố gồm [5]: + Tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng tổng hợp triglycerid ở gan + Ăn nhiều do hạ glucose máu làm tăng khả năng nhận chylomicron từ ruột. + Giảm hoạt động lipoprotein lipsae ở mô mỡ. Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳ mang thai có thể dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin. Nồng độ acid béo tự do góp phần tạo thai to, nhất là mô mỡ của thai. Knopp và cộng sự nhận thấy rằng cân nặng trẻ sinh ra có mối tương quan thuận với nồng độ acid béo tự do và nồng độ triglycerid, cả hai chất này qua nhau thai dễ dàng vào ba tháng cuối của thai kỳ [50]. 1.3.3. Chuyển hóa protein [5], [16], [35] Mặc dù glucose là nguồn năng lượng cho thai và nhau thai nhưng tổng dự trữ glucose và glycogen ở thai và nhau thai không đáng kể. Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai và nhau thai. Cả mẹ và thai đều tăng giữ nitrogen. Điều này làm giảm mạnh một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ. Sự thay đổi sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Ngoài ra, nồng độ acid amin (như serine) tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối. Thai nhỏ hơn so với tuổi thai thường gặp ở những bà mẹ có nồng độ acid amin giảm nhiều. Thai phụ có sự giảm nồng độ nitrogen, giảm tổng hợp và bài xuất nitrogen. Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua nhau thai theo cơ chế Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 tích cực, chủ động, cần năng lượng và cần các acid amin vận chuyển. Các acid amin vận chuyển có mặt ở vi lông mao và màng cơ sở [35]. 1.4. Bệnh sinh của ĐTĐTK [1], [10], [16], [21], [65] Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy xự xuất hiện các rối loạn điều hoà đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối. Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2, bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin. 1.4.1. Hiện tượng kháng insulin Thai kỳ được xem như một cơ địa đái tháo đường vì mang thai làm giảm nhạy cảm của mô với insulin, hay làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có đái tháo đường trước đó. Những biến đổi của chuyển hoá glucose và tác dụng của insulin được phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu được giữ không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ bình thường [16]. Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như lactogen, oestrogen, progesteron… là các hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin. 1.4.2. Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai. Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tuỵ. * Ở nửa đầu của thai kỳ ( trước 20 tuần), chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào  tuỵ và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và giảm đường huyết đói. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 Thai là nguyên nhân của tình trạng mau đói. Thai là một cơ thể sử dụng glucose liên tục. Nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết của cơ thể mẹ. Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose lại vào thai rất dễ dàng nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực. Nhu cầu tiêu thụ glucose trung bình của thai 6mg/kg/phút, gấp 2 đến 3 lần nhu cầu tiêu thụ glucose ở người lớn. Do insulin mẹ không qua thai được nên từ tuần thứ 12, các tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon này còn là một yếu tố tăng trưởng của thai. Cùng với glucose, acid amin cũng qua rau thai bằng một cơ chế vận chuyển chủ động. Các acid này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và cũng được oxy hoá một phần để tạo năng lượng. Cũng như đường huyết, thai sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm nồng độ acid amin trong máu mẹ giảm, và cơ chất quan trọng cho quá trình tân tạo đường (đặc biệt là alanin) giảm. Do đó đường huyết cơ thể mẹ giảm. Tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu. Do thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não....) có thể sử dụng ceton như một cơ chất để tạo năng lượng. Tuy nhiên sử dụng ceton có thể có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này. * Trong nửa sau của thai kỳ các hormon: HPL (Human placental lactogen) hay còn gọi là HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, prolactin, cortisol và glucagon tăng làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan. Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường huyết sau ăn của thai phụ tăng cao hơn so với phụ nữ không có thai. Đây là nguyên nhân của tình trạng ĐTĐTK. Đồng thời, nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn