Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - 2009

Lời cảm ơn!

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với

tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y

Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi

bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và

hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau

đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã

quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng

hợp, Khoa Nội tiết - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trường Cao đẳng Y tế Thái

Nguyên, Sở Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội - nơi tôi đang và

đã công tác.

Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp

đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn.

Xin được lượng thứ và góp ý cho những khiếm khuyết, chắc chắn

còn nhiều trong luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Thị Thành

NHỮNG KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

Kháng thể (Antibody) Ab

Kháng nguyên (Antigen) Ag

Adenosin monophotphat cycle (AMP vòng) AMPc

Chuyển hoá cơ sở CHCS

Cung lượng tim (Cardiar output) CO

CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất trái

Đường kính thất trái cuối tâm trương Dd

Đường kính thất trái cuối tâm thu Ds

Đường kính thất phải ĐKTP

Đường kính thất trái ĐKTT

Động mạch chủ ĐMC

Phân suất tống máu (Ejection fraction) EF

Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (Faction shortening) Fs

KLCTT Khối lượng cơ thất trái

mARN Axit ribonuleic thông tin

Thể tích nhát bóp (Stroke volume) SV

Triiodothyronine

Tetraiodothyronine (Thyroxine) T3 T4

TGBB Thời gian bị bệnh

Tế bào lympho T hỗ trợ (Lymphocyte T helper) Th

Tế bào lympho T ức chế (Lymphocyte T suppressor) Ts

Hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon) TSH

Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương TSTTd

Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu TSTTs

Chiều dày vách liên thất cuối tâm thơng VLTd

Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu VLTs

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Thể tích tuyến giáp VTC

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................. 3

1.1. Khái niệm .......................................................................................................................................................... 3

1.2. Dịch tễ học ....................................................................................................................................................... 3

1.3. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh ............................................................... 4

1.4. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên hệ tim mạch ở bệnh

Basedow ............................................................................................................................................................ 8

.................................................................................................................................................................................. 13

1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

1.6. Các phương pháp đánh giá chức năng tim .................................................................. 16

1.7. Đánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân

Basedow .................................................................................................................... 20

1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow .................................................................. 21

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 24

2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................................... 24

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................................................ 24

2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................... 24

2.4. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................................................................. 30

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................ 31

2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................... 31

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 32

3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ....................................................... 36

3.3. Mối tương quan giữa các chỉ số ............................................................................................. 47

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................................... 50

4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 50

4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow .......... 51

4.3. Sự tương quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với

horomon giáp và chuyển hoá cơ sở ................................................................................... 59

KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................... 62

1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow .................................. 62

2. Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng

cận lâm sàng ............................................................................................................................................... 63

KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 64

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................................ 65

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .......................................................... 32

Bảng 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .................................. 33

Bảng 3.3. Phân bố thể trạng của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 34

Bảng 3.4. Mức độ nhiễm độc giáp của đối tượng nghiên cứu ....................................... 35

Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân Basedow ............................................. 36

Bảng 3.6. Các triệu chứng tim mạch theo các mức độ nhiễm độc giáp ............ 37

Bảng 3.7. Biểu hiện loạn nhịp tim của đối tượng nghiên cứu ...................................... 38

Bảng 3.8. Phân bố tần số tim của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 39

Bảng 3.9. Phân loại huyết áp bệnh nhân theo JNCVI ............................................................... 40

Bảng 3.10. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow ................................................................. 41

Bảng 3.11. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow theo mức độ nhiễm độc giáp....... 42

Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim theo mức độ nhiễm độc giáp .................................... 43

Bảng 3.13. Đánh giá chức năng tim theo giới ................................................................................... 44

Bảng 3.14. Đánh giá chức năng tim theo thể tích tuyến giáp ......................................... 44

Bảng 3.15. Đánh giá chức năng tim theo mức độ nhiễm độc giáp ........................ 45

Bảng 3.16. Sù thay ®æi chuyển hóa cơ sở, T3, T4, TSH theo møc ®é nhiÔm

®éc gi¸p .................................................................................................................................................................... 46

Bảng 3.17. Giá trị trung bình của các xét nghiệm horomon giáp và TRAb 46

Bảng 3.18. Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ hormon vµ

chuyÓn ho¸ c¬ së ........................................................................................................................................... 47

Bảng 3.19. Mối tương quan giữa T3, T4 và chỉ số chức năng tim ............................. 49

Bảng 4.1. Một số triệu chứng tim mạch trên điện tim so với một số tác giả55

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Bảng 4.2. So sánh các chỉ số chức năng tim với một số tác giả .................................. 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp .................................................. 32

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow .......................... 33

Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI ........................................................................................................................... 34

Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp .................................................................. 35

Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim .............................................................................................................................. 38

Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim .............................................................................................................................. 39

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T3 .............................................................................. 47

Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT4 .......................................................................... 48

Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS ................................................................. 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow.............................................................................. 5

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow.............................................................................. 6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) .................................. 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới.

Bệnh này gây ra đặc trưng bởi tình trạng tăng chức năng và phì đại lan toả của

tuyến giáp trạng. Tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng với nồng độ

cao hormon T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ khác

nhau, nếu như tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây ra tình trạng rối loạn

tim mạch từ nhịp nhanh đến suy tim mạn tính, hoặc nặng hơn nữa là trụy tim

mạch [27].

Bệnh nhân đầu tiên được Parry mô tả năm 1825. Bướu cổ có kèm theo

mắt lồi, tử vong trong tình trạng suy tim có loạn nhịp. Năm 1840

KarAldophvon Basedow đã nghiên cứu đầy đủ bệnh này và từ đó được mang

tên ông (Basedow).

Basedow gặp ở cả 2 giới nam và nữ nhưng tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn nam

4/5 đến 9/10 các trường hợp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng 30 đến 40

tuổi gặp nhiều hơn c¶, ít gặp ở trẻ em. Bệnh Basedow biểu hiện ở nhiều cơ

quan như: tuyến giáp, hệ thống thần kinh, cơ xương, mắt và đặc biệt là hệ tim

mạch. Tim là một cơ quan ảnh hưởng sớm nhất của nhiễm độc giáp chính do

sự tác động của hormon tuyến giáp, biểu hiện tim mạch vừa là triệu chứng

vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh Basedow. Các

biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặp các mức độ khác nhau,

và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát hoặc thường

xuyên. Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp nhanh thất, đây

cũng là biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow. Nếu không

được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, giai đoạn sau hay gặp rung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 - 25% [35].

Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng do nhiễm độc hormon giáp sẽ

dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm 15 - 20% [4]. Đây là một biến chứng nặng, có

thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát [14], [47].

Chính vậy việc nhận biết các triệu chứng lâm sàng cơ quan tim mạch, chỉ

định đúng các thăm dò cận lâm sàng để giúp cho việc chuẩn đoán bệnh, điều

trị biến chứng phù hợp và kịp thời là hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu

chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Nội tiết Trung ương.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm

Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với

bướu phì đại lan toả do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH.

Kháng thể này tác động như một chủ vận TSH, kích thích hoạt tính của

Adenylcyclase và tạo nên AMPc, dẫn đến tăng sản xuất và tăng tiết hormon

giáp trạng. Nên bệnh Basedow có thể được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự

miễn [5], [24].

Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, tuỳ theo từng châu lục từng quốc gia

như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh Parry, bệnh bướu cổ lồi mắt, bệnh

cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch [12].

1.2. Dịch tễ học

Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp trong các bệnh nội tiết chuyển

hoá ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Chiếm 45,8% trong số các bệnh nhân

được chẩn đoán nhiễm độc giáp điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện

Bạch Mai, Hà Nội. Ở Mỹ chiếm 0,02% - 0,4% dân số trong đó ở miền bắc

nước Anh tỷ lệ này là 1% [59].

Bệnh Basedow bao giờ cũng có biểu hiện về tim mạch dù chỉ thoáng qua

hay tồn tại vĩnh viễn như: Nhịp tim nhanh hay nặng hơn nữa là suy tim [43].

Năm 1979, Claruba công bố tỷ lệ tổn thương tim mạch ở người lớn là

100% ( TrÝch tõ [52]).

Năm 1979, Mypoba khẳng định tổn thương tim mạch bao giờ cũng gặp ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

cả người lớn và trẻ em ( TrÝch tõ [52]).

1.3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn bÖnh, c¬ chÕ bÖnh sinh

1.3.1. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn

- Các yếu tố khởi phát như yếu tố tâm thần, trong đó quan trọng nhất là

chấn thương tâm thần, Stress, xúc cảm, các giai đoạn đặc biệt trong đời sống

sinh dục của người phụ nữ như dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh …[12].

Ngoài các yếu tố trên nếu dùng các chế phẩm có chứa Iốt liều cao và kéo

dài có thể gây bệnh Basedow [1], [3], [10]. Tỷ lệ ở nữ gặp nhiều hơn ở nam

và gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở độ tuổi 30 đến 40 gặp nhiều nhất, hiếm gặp ở

trẻ em [36], [41].

- Cơ địa di truyền giáp trạng: Nhiều thống kê cho thấy gia đình có nhiều

người mắc bệnh Basedow hoặc bệnh giáp trạng khác nhau như bướu cổ thuần,

viêm tuyến giáp, phù niêm hoặc những bệnh nhân bị tăng năng giáp có một

cơ địa bẩm chất, dễ sản sinh ra dòng tế bào Lympho, có khả năng về phương

diện sẽ sản sinh ra các kháng thể kích thích tuyến giáp trạng [28].

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow

Trước đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc

chấn thương tinh thần, tác động lên vùng dưới đồi hoÆc thể lưới có thể gây

tăng tiết TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Sau đó TRH kích thích

tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp

và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39].

Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, người ta thấy giả thiết

này không còn đúng nữa.

Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người

bệnh Basedow có chất kích thích tuyến giáp giống TSH nhưng kéo dài thời

gian hơn có tên là một chất gọi là LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator).

(Trích từ [25]), Bản chất của nó là một loại kháng thể thuộc lớp IgG thấy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trong bệnh Basedow nhất là khi có lồi mắt và phù niêm trước xương chày, chỉ

có nó đóng vai trò trong Basedow ở trẻ sơ sinh. Khi được điều trị bằng thuốc

ức chế miễn dịch tác dụng lâm sàng của bệnh tốt lên đồng thời LATS giảm rõ

rệt, qua đó cho rằng Basedow là một bệnh tự miễn [45], [46].

Volpe R. (1992) cho rằng: yếu tố cơ bản cần thiết cho sự phát sinh của

bệnh Basedow có liên quan tới hệ HLA (Kháng nguyên bạch cầu người) và sự

thiếu hụt về chức năng tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức. Dưới tác

động của yếu tố môi trường (Stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc …) có

thể gây giảm số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế nói chung. Hiện

tượng này cộng với sự thiếu hụt của tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức

sẽ làm giảm khả năng ức chế đối với các quần thể lymphô T hỗ trợ - T helper

(Th) có tác dụng chống lại tuyến giáp. Sau đó những tế bào lympho T hỗ trợ

đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản

xuất ra interferon γ (IFNγ) mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra

kháng để kích thích tuyến giáp (TSAb) [12], [62].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Nguồn: Theo Volpe R. 1992 [62]

Về tác dụng, TSAb tương tự như TSH kích thích vào các receptor của

TSH làm tăng sản xuất hormon cũng như tăng béc lé kháng nguyên tuyến

giáp. Interferon γ là yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng béc lé kháng nguyên

HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có

mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào

trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ

trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ

tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lượng và chức năng

của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ.

Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu,

vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [12].

Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh

[53]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Basedow bằng một sơ đồ tương tự của Volpe R [53].

Ngày nay ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết

thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lưu hành các kháng thể có

tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi

chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor

autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3) [39].

Jen Der Lin [60], cũng nhận thấy: các bệnh tuyến giáp tự miễn dịch nói

chung đặc trưng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế. Cả

hai loại tự kháng thể này được gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH -

TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII) [24], [30].

Tác dụng của TRAb tương tự như tác dụng của TSH thông qua việc kích

thích các thụ cảm thể giống nhau và cả hai đều hoạt động thông qua hệ thống

adenylcyclase, đó cũng là bằng chứng của sự tác động qua lại với thụ thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

TSH. Các tác giả cũng thấy có một lượng nhất định TRAb ở người mẹ bị

bệnh Basedow qua được nhau thai, vì vậy những đứa trẻ đó sinh ra sẽ có

cường chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lưu hành

trong máu. Bệnh nhân Basedow có nồng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn

tại lâu dài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu

ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát trở lại.

Qua các công trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định: bằng

chứng về sự rối loạn miễn dịch trong bệnh Basedow dựa trên cơ sở là sự có

mặt của những globulin miễn dịch trực tiếp chống lại receptor của TSH, tranh

chỗ của TSH, hoạt hóa AMPc dẫn tới tăng sản xuất và giải phóng hormon giáp.

Các kháng thụ thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân bị bệnh Basedow có chức

năng không giống nhau. TSAb hoạt hóa thụ thể và gây cường giáp, trong khi

sự chiếm giữ thụ thể bởi TBAb ức chế hoạt động của TSH và có thể gây

nhược giáp. Các TSAb và TBAb cùng nhau tạo thành hoạt tính ức chế gắn

TSH (TBII- TSH Binding Inhibitor Immunoglobulin) được phát hiện bằng xét

nghiệm định lượng TRAb. Các tác giả thống nhất: trong bệnh Basedow với

biểu hiện cường chức năng tuyến giáp, TRAb gắn với thụ thể TSH, hoạt hóa

adenylcyclase, gây tăng sinh tuyến giáp, tăng sinh mạch máu, tăng tỷ lệ sản

sinh tế bào và bài tiết hormon tuyến giáp.

1.4. C¬ chÕ t¸c ®éng cña hormon tuyÕn gi¸p lªn hÖ tim mạch ë bệnh

Basedow

Trên lâm sàng các biểu hiện tim mạch rất đa dạng, tuỳ thuộc vào các yếu

tố thuận lợi như thời gian mắc bệnh, cơ địa người bệnh, tuổi, bệnh tim bẩm

sinh, nồng độ Hormon giáp hoặc, do tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài. Vì

vậy bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng suy tim không hồi phục [20],

[27]. Trên lâm sàng biểu hiện của bệnh sẽ chia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu chủ yếu là nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim. Ở giai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

đoạn này khi bình giáp thì có thể phục hồi hoàn toàn.

- Giai đoạn sau có tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài cùng với những yếu

tố thuận lợi gây tổn thương cấu trúc và chức năng tim. Biểu hiện nhiều triệu

chứng như rối loạn tim, suy vành hoặc có thể suy tim [21].

Cường tuyến giáp cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời nếu không sẽ

dẫn đến tình trạng suy tim không phục hồi hoặc kém phục hồi. Chính vì vậy

nên việc xác định giai đoạn tổn thương tim có ý nghĩa rất quan trọng, từ đó ta

có thể quyết định phương pháp điều trị phù hợp, sử dụng các thuốc điều trị có

hiệu quả. Khi suy tim do cường giáp ở giai đoạn sau biểu hiện trên lâm sàng

và siêu âm tim sẽ thấy buồng tim giãn. Trong trường hợp này điều trị bằng

các thuốc ức chế beta rất nguy hiểm với những bệnh nhân suy tim. Và sự tăng

cung lượng tim trong cường giáp sẽ làm giảm chức năng thất trái [57].

Năm 1990, một số tác giả như Hazard J. và céng sù đã nghiên cứu thấy

tỷ lệ suy tim do cường giáp là 4 - 30%, Journiaire (năm 1994) cho thấy tỷ lệ

suy tim là 10 - 20%. Còn ở hệ mạch: Hormon tuyến giáp ít biểu hiện sự tác

động trên hệ mạch máu, chủ yếu mạch nhanh do tim đập nhanh, tăng cung

lượng tim. Khi xét nghiệm máu ở bệnh nhân Basedow thấy Cholesterol máu

giảm, làm cho thành mạch tăng tính đàn hồi huyết áp tối thiểu giảm hoặc ở

mức bình thường, còn huyết áp tối đa tăng nhẹ hoặc trung bình do tăng nhịp

tim và cung lượng tim (TrÝch tõ [57]).

Hormon tuyến giáp tác động lên tim có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông

qua hệ giao cảm và những thay đổi tuần hoàn ngoại vi, sự tăng tiêu thụ oxy ở

ngoại biên.

1.4.1. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim

Sự tác động của hormon giáp trạng ứ thừa lên cơ tim làm cho 2 quá trình

ôxy hoá và phosphoryl hóa tăng lên. Năng lượng dự trữ trong cơ tim được

phóng thích tăng lên vì thế lượng CP (Creatinin phosphat) và ATP sẽ giảm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

xuống đồng thời ngay tại cơ tim quá trình phân giải glycogen tăng lên giảm

tổng hợp glycogen và protein chính vậy quá trình đồng hoá trong cơ tim bị ức

chế. Một mặt khác hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng phân huỷ protein.

Tất cả các hiện tượng trên làm cho chức năng sinh lý co bóp của cơ tim bị ảnh

hưởng và sự điều hoà nhịp tim của các nút xoang cũng bị tác động [11], [47].

Ngoài tăng tổng hợp protein toàn phân còn có hiện tượng thay đổi mức

độ protein đặc hiệu của tim. Thay đổi này được biểu hiện:

- Các gen đặc hiệu tăng hoặc giảm sao chép.

- Các ARN thông tin (mARN) đặc hiệu được lựa chọn để vận chuyển từ

nhân ra tương bào.

- Một số mARN bị phân hủy chọn lọc để kiểm soát sự dịch mã.

- Những thay đổi sau dịch mã của protein đặc hiệu dẫn đến sự thay đổi

hoạt tính của các enzym.

- Có sự phân hủy chọn lọc các protein đặc biệt.

Hormon tuyến giáp làm tăng số lượng phức hợp các enzym hoạt động,

đồng thời vừa làm tăng tổng hợp myosin vừa làm thay đổi cấu trúc của nó,

tăng đặc tính co cơ nhất là làm tăng isoenzym myosin là loại myosin có hoạt

tính ATPase tăng cao. Tim phản ứng lên tình trạng ngộ độc giáp bằng tăng

tổng hợp myosin, isomyosin đồng thời kích thích cả sự tổng hợp protein ty lạp

thể thông qua các thụ thể nhân T3 [40], [53].

Hormon tuyến giáp tác động trên dòng ion trong tim trong đó chuyển hóa Ca++ biến đổi nhiều hơn cả dẫn đến biến đổi chức năng co cơ tim, tăng tốc độ trao đổi Ca++ qua lưới cơ tương, quá trình này có sự tham gia điều khiển của

men ATPase có trong lưới cơ tương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng số lượng các kênh Ca++ chậm do đó làm tăng dòng Ca++ đi vào qua màng tế bào. Trong thời kỳ tâm trương, nồng độ Ca++ giảm nhanh hơn do đó đẩy nhanh quá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trình giãn tâm trương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng hoạt tính của men Na+K+ATPase trong tim [57], [61]. Hậu quả sự tác động của hormon tuyến

giáp trên tế bào cơ tim gây nên những thay đổi cả về chất và lượng của các

loại protein khác nhau làm cho tim có nhiều thay đổi về tổ chức học. Tế bào

cơ tim có kích thước tăng, số lượng ty lạp thể tăng đồng thời có sự hoại tử của

tế bào cơ tim riêng rẽ, các vùng nhỏ bị xơ hóa thâm nhiễm xung quanh tế bào

[40], [51].

Hormon tuyến giáp làm tăng tốc độ khử cực tâm trương, giảm thời gian

điện thế hoạt động dẫn đến rút ngắn thời gian co cơ nhĩ làm cho dễ xuất hiện

rối loạn nhịp tim và đặc biệt là rung nhĩ. Rút ngắn thời gian trơ hữu hiệu của

nút nhĩ thất làm cho nhịp tim nhanh.

1.4.2. Tác động của hormon tuyến giáp trên hệ thần kinh giao cảm

Trong cường giáp dưới tác động của hormon tuyến giáp ho¹t tính giao

cảm không tăng mà bị ức chế không hoàn toàn. Vì vậy đặc tính cường giao

cảm trong nhiễm độc hormon tuyến giáp ®ã được chứng minh theo cơ chế:

hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các thụ thể giao cảm β và làm giảm số

lượng các thụ thể giao cảm α; đồng thời làm tăng G-protein là chất kết hợp

các thụ thể adrenegic với AMPc dẫn đến tăng hoạt tính của men

adenylatcyclase làm tăng độ nhạy cảm với catecholamin của cơ tim [51], [57].

Cả hormon tuyến giáp và catecholamin đồng thời tác động lên chỉ số

chức năng tim, tăng tần số tim. Do có sự giống nhau về cấu trúc giữa 2 loại

hormon, hormon tuyến giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh

dưới dạng catecholamin vì thế nó có hoạt tính giống giao cảm. Vì vậy khi

dùng thuốc chẹn β giao cảm ở bệnh nhân cường giáp cho kết quả tốt. Mặt

khác catecholamin cũng có tác động ngược trở lại tuyến giáp, kích thích đồng

thời cũng điều hòa quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp.

Catecholamin còn làm tăng quá trình khử iod của T4 thành T3 mà T3 có hoạt

tính mạnh gấp 10 lần T4, vì vậy catecholamin có thể làm tăng tác dụng của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hormon tuyến giáp [53], [58].

Hormon tuyến giáp còn có thể làm thay đổi sự tác động giữa hệ thần kinh

giao cảm đối với hệ tim mạch, cụ thể nó làm tăng hoạt tính của hệ thần kinh

giao cảm bằng cách tăng đáp ứng của tế bào cơ tim với kích thích bình thường

của thần kinh giao cảm. Mặt khác ở bệnh nhân cường giáp nồng độ hormon

giáp tăng cao còn làm tăng tính nhạy cảm của tế bào cơ tim đối với kích thích

giao cảm [56].

Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2

giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [54].

1.4.3. Tác động của hormon tuyến giáp dẫn đến những thay đổi huyết

động ở ngoại biên và gây ra những biến đổi về chức năng tim

Tác dụng của hormon giáp gián tiếp lên chức năng tim thông qua hệ

thống mạch ngoại vi. Gây nên tình trạng giãn mao mạch chủ yếu vùng da, cơ

xương và hình thành các Shunt động tĩnh mạch dẫn đến hậu quả làm tăng lưu

lượng tuần hoàn tại chỗ và giảm sức cản động mạch ngoại vi. Một mặt khác

hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng hoạt tính của các enzym oxy hoá ở

thành mạch, làm rối loạn chuyển hoá và thay đổi cấu trúc tổ chức học của

thành mạch, nồng độ hormon giáp trạng tăng cao làm tăng hoạt tính của hệ

thống thần kinh giao cảm. Làm tăng mức tập trung của cathecholamin ở bộ

phận nhận cảm của cơ tim và tăng tiêu thụ oxy ở tổ chức nhất là cơ quan

ngoại vi làm cho hệ thống tim mạch phản ứng bằng tăng cung lượng tim [57].

Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2

giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [49], [55].

Hormon giáp trạng còn làm tăng giải phóng năng lượng do tăng chuyển

hoá và tăng tiêu thụ oxy ở các ty lạp thể của tế bào. Nên chuyển hoá cơ sở tăng

cao và để đáp ứng năng lượng cho chuyển hóa dẫn tới tim tăng hoạt động. Biểu

hiện là tăng nhịp tim, tăng sức co bóp, tăng thời gian tống máu, giảm thời gian

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tiền tống máu, dẫn tới cung lượng tim tăng cao (trên 7,5 lít/phút). Tăng chênh

lệch thể tích oxy hoà tan giữa động mạch và tĩnh mạch, huyết áp tâm thu tăng

nhẹ [48], [52].

Tăng chuyển hóa cơ sở là một trong những thay đổi rõ nét ở bệnh nhân

cường giáp. Chuyển hóa cơ sở tăng lên kéo theo tất cả các cơ quan trong cơ

thể tham gia vào quá trình này. Nhu cầu về oxy và các chất dinh dưỡng tới

ngoại vi tăng, đồng thời tăng vận chuyển các sản phẩm chuyển hóa nhiệt

lượng. Đáp ứng nhu cầu tăng hoạt động chuyển hóa của các tổ chức tim phải

tăng hoạt động bằng cách tăng cung lượng tim để tăng lưu lượng máu đến tổ

chức dẫn đến:

- Tăng cung lượng tim dẫn đến tăng tần số tim.

- Máu về tim nhiều hơn do giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng cung lượng

tâm thu, tăng tiền gánh.

- Tăng sức co bóp cơ tim làm cho máu tống đi nhanh, mạnh hơn.

- Giảm hậu gánh, giảm sức cản ngoại vi do giãn các tiểu động mạch

ngoại vi làm cho máu tống đi được dễ dàng.

Do thay đổi hệ giao cảm mạch máu hoặc do sự tác động trực tiếp của

hormon tuyến giáp lên trương lực cơ trơn mà ở bệnh nhân cường giáp sức cản

của hệ động mạch ngoại biên giảm đi; đồng thời có sự thay đổi trương lực

thành mạch, tăng thể tích máu và khối lượng hồng cầu, tăng tiền gánh và hậu

quả là tăng cung lượng tim [54].

1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

Trong nhiễm độc hormon giáp hệ tim mạch là cơ quan chịu ảnh hưởng rõ

nét nhất. Vì vậy triệu chứng tim mạch là những biểu hiện chính của bệnh đó

là những biểu hiện sau:

* Hội chứng tim tăng động: Do ảnh hưởng của hormon tuyến giáp dẫn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

đến nhiều thay đổi về chức năng tim [27].

+ Cơ năng: hồi hộp đánh trống ngực, tức nặng ngực có khi đau ngực, đôi

khi khó thở nhẹ.

+ Thực thể: nhịp nhanh là một trong những biểu hiện sớm và thường gặp.

mạch nhanh thường xuyên cả khi nghỉ ngơi và khi ngủ. Ở nhiễm độc giáp

mức độ nặng mạch có thể tới 140 ck/ phút hoặc có thể hơn nữa [22], [26].

Có thể gặp cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret

nhưng hiếm gặp, thường gặp hơn là nhịp nhanh xoang, có thể có loạn nhịp

ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hoặc rung cuồng động nhĩ [31], [32].

Mạch căng nẩy và đập mạnh rõ nhất là động mạch cảnh và động mạch

chủ bụng. Mỏm tim đập mạnh và nhìn thấy rõ trên thành ngực.

Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm do

tình trạng tăng cung lượng tim và giảm sức cản của hệ động mạch ngoại biên,

thay đổi trương lực thành mạch [7].

Do tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim và tăng tốc độ dòng

máu dẫn đến những thay đổi về tiếng tim như: T1 vang ở mỏm tim, T2 đanh,

mạnh, tách đôi ở nền tim. Đôi khi thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim ở

khoang liên sườn III, IV cạnh ức trái [22].

Những thay đổi trên điện tim chủ yếu là nhịp nhanh xoang, đôi khi có thể

gặp nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung cuồng

động nhĩ. Có thể xuất hiện hội chứng Wolf - Parkinson - White hoặc rối loạn

dẫn truyền trong thất. Block nhánh gặp ở 15% bệnh nhân [2].

Tình trạng tim tăng động được biểu hiện khi soi Xquang thấy hình ảnh

tim đập mạnh, giãn và tăng động cung giữa trái và các động mạch phổi. Do

tần số tim tăng cả khi gắng sức và khi nghỉ dẫn đến tăng cung lượng tâm thu.

Cung lượng tim có khi tăng lên tới 50 - 100%. Sức cản ngoại vi giảm do giảm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hậu gánh tạo điều kiện thuận lợi cho máu tống đi được dễ dàng [46], [49].

Tốc độ co cơ tim tối đa tăng lên rất mạnh, tăng sức co bóp cơ tim đã

được chứng minh trong một số nghiên cứu ở động vật được gây cường giáp,

đó là một trong những yếu tố quan trọng làm thay đổi chỉ số chức năng tim

đặc biệt làm tăng chức năng tâm thu thất trái. Những chỉ số chức năng tâm thu

thất trái thay đổi đó là tăng khối lượng cơ thất trái, tăng cung lượng tim, chỉ

số co ngắn sợi cơ tăng, phân suất tống máu tăng, còn thể tích nhát bóp giảm.

* Hội chứng suy tim:

Rối loạn huyết động là biểu hiện xuất hiện sớm và thường gặp, gây ra do

tăng thể tích tim phút, tăng lưu lượng tuần hoàn, tăng tốc độ dòng máu. Tình

trạng rối loạn huyết động nặng kéo dài sẽ dẫn đến suy tim. Suy tim trong

cường giáp xuất hiện khi dự trữ cơ tim không đảm bảo cho tim đáp ứng nhu

cầu tăng cung lượng, thường là suy tim toàn bộ nhưng cũng có thể suy tim

phải hoặc suy tim trái. Trong Basedow suy tim có thể cung lượng tim tăng lên

đến 8-18 lit/ phút. Trường hợp suy tim độ I khi phối hợp với rung nhĩ nhanh

chóng chuyển sang suy tim độ II, III. Tình trạng suy tim thường xuất hiện ở

người cao tuổi hoặc những người có bệnh tim từ trước. Suy tim trong

Basedow vẫn có biểu hiện tình trạng tim tăng động và khi điều trị trở về bình

giáp tình trạng suy tim có thể được phục hồi tốt. Điều trị suy tim bằng phương

pháp thông thường ít có hiệu quả.

* Rung nhĩ: là tình trạng rối loạn nhịp hay gặp trong nhiễm độc giáp. Có

thể gặp rung nhĩ kịch phát, khác với rung nhĩ do nguyên nhân là các bệnh tim

mạch khác, rung nhĩ do cường giáp có những đặc điểm sau [4].

Rung nhĩ lúc đầu chỉ là cơn kịch phát trong thời gian ngắn và tái phát

nhiều lần, sau trở nên th êng xuyên hơn, phát hiện rung nhĩ trong giai đoạn

này tương đối khó. Các biến chứng huyết khối, tắc mạch của rung nhĩ trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

cường giáp vÉn cã thể gặp như trong các bệnh tim khác có rung nhĩ [4], [34].

Trong nghiên cứu của một số tác giả: Trần Đức Thọ, gặp 22/200 trường

hợp có rung nhĩ [35]. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng gặp 77% bệnh

nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 103 có rung nhĩ [2]. 15- 25%

trường hợp có rung nhĩ [50].

Rung nhĩ trong cường giáp ít có tác dụng khi điều trị với các thuốc trợ

tim thông thường, các thuốc chống loạn nhịp chỉ đạt kết quả 41,7%. Một số

trường hợp rung nhĩ xuất hiện lâu mới được điều trị thì cả khi điều trị trở về

bình giáp rung nhĩ vẫn còn tồn tại, trong trường hợp này điều trị sốc điện phá

rung cho kết quả tốt. Còn rung nhĩ kịch phát không có chỉ định điều tri bằng

sốc điện.

* Hội chứng suy vành: Cơn đau thắt ngực là biểu hiện đầu tiên của hội

chứng suy vành, có thể gặp cơn đau thắt ngực cả khi nghỉ ngơi và khi gắng

sức. Khi điều trị trở về bình giáp cơn đau thắt ngực sẽ hết, nhồi máu cơ tim

hiếm gặp trong Basedow [20], [21].

Tình trạng tăng cung lượng tim lâu ngày sẽ làm tim phì đại, công của cơ

tim tăng lên, cơ tim tăng nhu cầu về oxy. Mặt khác, dự trữ cơ tim giảm thấp

do hiệu động tĩnh mạch về oxy của cơ tim thấp hơn nhiều so với cơ vân khác.

Tình trạng tăng công của cơ tim kéo dài sẽ làm cho dự trữ vành không đáp

ứng được, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi đã có vữa xơ động mạch vành,

hẹp lòng động mạch gây ra cơn đau thắt ngực.

1.6. Các phƣơng pháp đánh giá chức năng tim

1.6.1. Sinh lý chu chuyển tim

Tim có nhiệm vụ chủ yếu là cung cấp máu cho hệ tuần hoàn gồm: đại

tuần hoàn (tim trái) và tiểu tuần hoàn (tim phải). Hoạt động của tim có tính

chu kỳ gồm hai quá trình co cơ và giãn cơ để tống máu đi và thu máu về gọi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

là thì tâm thu và thì tâm trương [19].

* Thì tâm thu: Giai đoạn tâm thu bắt đầu từ lúc đóng van nhĩ thất đến lúc

đóng van tổ chim, thời gian khoảng 0,3s gồm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn co cơ đồng thể tích: các van nhĩ thất và van tổ chim vẫn đóng

các cầu actin - myosin được thành lập hình thành sức căng từ các thành thất.

Áp lực trong buồng thất nhanh chóng tăng cao để bằng áp lực động mạch phổi

hoặc động mạch chủ, giai đoạn này tâm thất co trong khi lượng máu mà nó

chứa không thay đổi. Thời gian kéo dài khoảng 0,05s [51].

- Giai đoạn tống máu: khi áp lực buồng thất vượt quá áp lực động mạch

phổi hoặc động mạch chủ, các van tổ chim mở ra máu được tống từ các buồng

thất vào động mạch [19].

* Thì tâm trương: kéo dài khoảng 0,4s gồm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn đồng thể tích: khi máu được tống vào động mạch thì thể tích

và áp lực buồng thất giảm đi đột ngột và khi áp lực buồng thất thấp hơn áp lực

động mạch thì các van tổ chim đóng lại, các cầu actin-myosin tách ra và các

sợi cơ thất giãn ra làm áp lực trong buồng thất giảm mạnh nhưng thể tích

chưa thay đổi, giai đoạn này kết thúc khi van nhĩ thất mở ra.

- Giai đoạn đầy máu: lúc đầu máu được đổ về nhanh, áp lực trong thất

tăng dần, sau đó đổ về chậm dần, 70% lượng máu về thất được đổ về trong

giai đoạn này.

* Thì tâm nhĩ thu kéo dài khoảng 0,10s, cơ nhĩ co lại, máu được đẩy

xuống tâm thất, lượng máu xuống thất ở thì tâm nhĩ thu chiếm khoảng 30%

lượng máu về thất và sau đó lại bắt đầu một chu chuyển tim mới [19].

Khi cơ tim không thực hiện được chức năng co giãn ở một số bệnh lý sẽ

dẫn đến những rối loạn, tùy theo rối loạn khả năng co hay giãn của cơ tim dẫn

đến rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Đặc biệt trong rối loạn tâm

thu thất trái sẽ ảnh hưởng đến chức năng tống máu có ý nghĩa đặc biệt quan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trọng [19], [46].

1.6.2. Các phương pháp đánh giá chức năng tim

* Phương pháp thăm dò chảy máu:

Thông tim là phương pháp tốt nhất để đánh giá trạng thái giải phẫu sinh

lý và chẩn đoán bệnh tim mạch, qua đó có thể tiến hành các kỹ thuật như:

chụp buồng tim có thuốc cản quang, đo áp lực buồng tim, qua đó xác định các

chỉ số huyết động như: chỉ số tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy trong máu,

xác định thể tích máu lưu thông, tốc độ dòng máu, mức độ chênh áp giữa các

buồng tim. Đây là phương pháp khách quan nhất để đánh giá huyết động

trong tim. Nhưng phương pháp thăm dò chảy máu này có thể gặp những tai

biến phức tạp, nguy hiểm nên hiện nay rất ít được dùng với mục đích đánh giá

tình trạng huyết động của tim.

* Phương pháp thăm dò không chảy máu:

- Đánh giá chức năng tim bằng điện tim và Xquang: phương pháp này

tuy có những hạn chế nhưng vẫn là phương pháp phổ biến để đánh giá những

thay đæi về hình thái tim từ đó dẫn đến những rối loạn chức năng tim.

Trên điện tim ở bệnh nhân Basedow có thể gặp biến đổi các sóng: khi có

rung nhĩ sóng P thay đổi đường đồng điện biến mất thay vào đó là những

sóng f và khoảng R-R không đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp. Sóng QRS

cũng có thay đổi đặc biệt khi có ngoại tâm thu thất... ST chênh lên hoặc

xuống, T dẹt hoặc âm biểu hiện tình trạng suy mạch vành.

- Hình ảnh Xquang tim phổi trong Basedow ít có giá trị chẩn đoán,

những trường hợp suy tim trái có thể là: phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái

phân phối máu vùng trên của phổi, chỉ số tim/lồng ngực > 0,5.

Ngoài ra còn nhiều phương pháp thăm dò chức năng, hình thái tim như:

+ Siêu âm tim

+ Tâm thanh cơ động đồ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Xạ tim đồ

+ Chụp cắt lớp tỷ trọng

Trong đó siêu âm Doppler tim là phương pháp được ứng dụng rộng rãi,

chính xác, đặc hiệu về hình thái, chức năng tim.

Các chỉ số siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái

được tính toán bằng chương trình dã được cài đặt trên máy. Các chỉ số chức

năng tâm thu thất trái:

Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương.

Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu.

VLTd : Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương

VLTs : Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu

TSTTd: Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương

TSTTs: Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu

Trên cơ sở đó tính được các chỉ số chức năng tâm thu thất trái:

+ Chỉ số co ngắn sợi cơ: Fs% (Fraction shortening)

+ Phân xuất tống máu: EF % nếu phân xuất tống máu < 40% hoặc giảm

dần với thời gian thì nghĩ tới suy tim trái giảm cung lượng.

+ Thể tích nhát bóp: SV (Stroke volume) (ml)

+ Cung lượng tim: CO (Cardiac output) (ml)

Khi cung lượng tim không đủ nhu cầu cho cơ thể sẽ dẫn đến mất bù, khi

đó suất hiện suy tim tâm thu. Tuy vậy trong một số trường hợp suy tim có

cung lượng cao gặp trong cường giáp, thiếu máu, hở van hai lá...

+ Chỉ số tim: CI (Cardiac index) (ml/ phút/ m2).

Ngoài ra phương pháp tâm thanh cơ động đồ cũng có độ chính xác cao

đặc biệt trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân Basedow.

Trong một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các chỉ số chức năng tim và đặc

biệt các chỉ số chức năng tâm thu thất trái được đo băng siêu âm và phương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

pháp tâm thanh cơ động đồ có giá trị tương đương nhau [50].

Với sự phát triển khoa học công nghệ, các phương pháp xét nghiệm hiện

đại được áp dụng trong chẩn đoán bệnh, được chia thành 2 nhóm chính: chẩn

đoán chức năng và chẩn đoán hình thái tuyến giáp.

1.7. Đánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow

* Chức năng tâm thu: Ảnh hưởng của hormon tuyến giáp trên hệ thống

tim mạch đã được biết đến từ lâu. Trên hệ thống tuần hoàn, nồng hormon giáp

tăng cao gây tăng thể tích máu toàn bộ với tăng tiền gánh, giảm sức cản hệ

thống và làm cho thời gian tuần hoàn ngắn lại. Trên tim hormon giáp làm tăng

khối lượng cơ tim, tăng tần số tim và cùng với tăng tiền gánh thì cung lượng

tim cũng tăng cao. Sự tiết quá mức hormon giáp làm tăng sức co bóp cơ tim

do tăng hoạt động của ATPase canxi. Trên bệnh nhân cường giáp không có

biểu hiện suy tim trên lâm sàng thấy có tình trạng cường chức năng tâm thu

biểu hiện: tăng phân suất tống máu, tăng chỉ số co ngắn sợi cơ, tăng cung

lượng tim, chỉ số tim, tăng thể tích tống máu và chỉ số thể tích tống máu trong

khi rút ngắn thời gian tiền tống máu và thương số huyết động

* Chức năng tâm trương: Rối loạn chức năng tâm trương có thể đi trước

hoặc không lệ thuộc bất thường chức năng tâm thu. Siêu âm Doppler là

phương pháp thăm dò không chảy máu và có giá trị cho phép đánh giá chức

năng tâm trương của tim.

Hormon tuyến giáp làm cường chức năng tâm trương không lệ thuộc vào

tần số tim hay cơ chế giao cảm và có thể thông qua sự biến đổi canxi của

mạng lưới võng tương bào. Mặt khác cường chức năng tâm trương có thể do

giảm sức cản hệ thống hoặc giảm hậu gánh. Tăng biên độ sóng E và A do vai

trò của hậu gánh và tần số tim, rút ngắn thời gian đồng thể tích (IVRT) và thời

gian giảm tốc (DT), tăng nhanh dốc giảm tốc. Tuy nhiên trong trường hợp

cường giáp tiền lâm sàng lại có thể thấy giảm chức năng tâm trương kiểu I

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

(E/A <1).

* Tình trạng suy tim và hở van tim phát hiện trên siêu âm Doppler: Suy

tim trong cường giáp là tình trạng suy tim có cung lượng tim cao. Khoảng

30-35% bệnh nhân cường giáp có biểu hiện tim nhiễm độc giáp. Tỷ lệ hở van

nhĩ thất cũng như dày thất cao hơn nhiều so với nhóm cường giáp không có

suy tim, tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ cũng rất cao trong nhóm này. Chức năng

tâm thu của thất trái ở bệnh nhân cường giáp có suy tim biến động đa dạng có

thể tăng, bình thường hoặc giảm. Áp lực động mạch phổi tăng mức độ nhẹ và

vừa. Do suy tim trong cường giáp giai đoạn đầu chủ yếu là sự ứ trệ máu ở tiểu

tuần hoàn và ngoại vi do tình trạng quá tải cung lượng gây ứ máu. Tình trạng

suy giảm khả năng co bóp của cơ tim chỉ suất hiện khi bệnh tiến triển đã lâu

hoặc tái phát nhiều lần hoặc bệnh cơ tim có sẵn hoặc ở những bệnh nhân cao

tuổi [47].

1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow

1.8.1. Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng tuyến giáp

* Định lượng hormon [9]

- Định lượng hormon giáp: T3, FT4 huyết thanh bằng phương pháp miễn

dịch hóa phát quang cạnh tranh (Chemiluminessence Immuno Assay - CLIA)

- Định lượng hormon TSH bằng phương pháp đo miễn dịch hóa phát

quang cạnh tranh (Immuno Chemiluminessence Metric Assay - ICLMA)

- Định lượng TRAb: bằng bộ TR - AB - CT là bộ định lượng bằng

phương pháp thụ thể phóng xạ

*Nguyên tắc: trong phản ứng định lượng, các tự kháng thể kháng chất

nhận của TSH (TRAb) có trong huyết thanh bệnh nhân sẽ phản ứng liên kết

với chất nhận của TSH. Lượng TRAb liên kết này tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH trong huyết thanh của bệnh nhân và nồng độ TSH*( TSH- 125I) cùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

cạnh tranh liên kết với chất nhận TSH trên thành ống nghiệm. Đo hoạt tính

phóng xạ của dạng liên kết TR-TSH, dựa vào đồ thị chuẩn xác định được

nồng độ TRAb cần định lượng [30].

1.8.2. Xét nghiệm đánh giá hình thái tuyến giáp

Đánh giá hình thái và cấu trúc tuyến giáp có thể áp dụng các biện pháp:

Siêu âm tuyến giáp là phương pháp đơn giản dễ làm có thể đánh giá hình

thái, cấu trúc tuyến giáp. Đây là phương pháp được áp dụng phổ biến hiện

nay, qua siêu âm có thể xác định thể tích, nhu mô, hoặc các hình ảnh nhân

tuyến giáp ở các trạng thái đặc, nhân hỗn hợp hay hình ảnh nang tại tuyến

giáp [6], [18].

Chụp xạ hình tuyến giáp với 131I, 123I, 99mTc giúp xác định vị trí, hình thái

tuyến giáp đồng thời xác định được nhân nóng hay nhân lạnh giúp cho quá

trình điều trị tốt hơn [4], [9], [29].

Đã có rất nhiều tác gi¶ quan tâm vµ nghiên cứu về vấn đề này. Nh

nghiên cứu về biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow của một số tác giả:

Trần Thị Thanh Hoá (2000), Một số nhận xét về biến chứng tim ở bệnh

nhân Basedow,

Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng (1997), Rung nhĩ do nhiễm độc

hormon giáp.

Nguyễn Hải Thuỷ, Lê Thị Hoàng và céng sù (2000), Biểu hiện tim cường

giáp ở bệnh nhân cường giáp.

Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Thị Phượng và CS (2006), Nghiên cứu hình

thái chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân cường giáo bằng siêu âm

Doppler tim.

Hoàng Trung Vinh (1998), Nghiên cứu các thời khoảng tâm thu ở bệnh

nhân Basedow trước và sau điều trị.

Vì những biến chứng tim mạch của bệnh Basedow làm bệnh cảnh lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

sàng nặng nề. Nếu như tình trạng trên kéo dài thì sẽ dẫn đến những rối loạn

nhịp tim như nhịp nhanh, loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ. Nặng nề hơn sẽ

biểu hiện suy tim mạn tính và nếu như có cơn nhiễm độc giáp kịch phát sẽ

làm cho tình trạng suy tim nặng lên và dẫn đến trụy tim mạch.

Chính vì tầm quan trọng của những biến chứng tim mạch như vậy, nên

chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow, nghiên cứu mối liên quan giữa

giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Bao gồm nh÷ng bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Basedow không

mắc các bệnh tim mạch trước đó (chưa được điều trị), với các tiêu chuẩn chẩn

đoán lâm sàng và cận lâm sàng (phân loại bệnh quốc tế ICD10).

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

- Thời gian: Từ tháng 10/2008 đến tháng 8/2009.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu mô tả.

- Chọn mẫu nghiên cứu: Có chủ đích, chọn toàn bộ bệnh nhân Basedow

được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong thêi gian nghiªn cøu.

2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu

- Thông tin chung:

+ Tuổi.

+ Giới.

+ Nghề nghiệp.

+ Thời gian mắc bệnh.

+ Tiền sử mắc các bệnh: Tim bẩm sinh, hẹp hở van tim…

- Các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng.

+ Cân nặng.

+ BMI.

+ Bướu cổ (mật độ, rung miu, tiếng thổi ở tuyến giáp).

+ Lồi mắt.

+ Run tay.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Da nóng ẩm nhiều mồ hôi.

+ Khó thở.

+ Hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực,

+ Huyết áp tâm thu và tâm trương.

+ Tần số tim.

+ Mỏm tim đập.

+ Tiếng tim T1,T2 tại mỏm tim và nền tim.

+ Tiếng thổi tại tim.

+ Loạn nhịp: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn.

+ Phù chi dưới.

+ Gan to

+ Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

+ Điện tâm đồ: sóng P, phức bộ QRS, ST chênh, loạn nhịp ngoại tâm thu,

nhịp xoang nhanh, dầy thất, dầy nhĩ, rung nhĩ, bloc nhĩ thất, thiếu máu cơ tim.

+ Siêu âm tim: bề dày động mạch chủ, đường kính nhĩ trái (NT),

đường kính thất phải (ĐKTP), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd),

đường kính thất trái tâm thu (Ds), chiều dầy vách liên thất cuối tâm trương

(VLTd), chiều dầy vách liên thất cuối tâm thu (VLTs), chiều dầy thành sau

thất trái cuối tâm thu (TSTTs), chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương

(TSTTd). Phân số co cơ thất trái (Fs), Phân suất tống máu (EF), Khối lượng

cơ thất trái (KLCTT).

+ Định lượng T3, FT4, TSH huyết thanh.

+ Định lượng TRAb.

+ Chuyển hóa cơ sở: Theo công thức Gale.

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh Basedow

- Lâm sàng:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Bướu giáp mạch to lan toả.

+ Mạch nhanh thường xuyên.

+ Da nóng ẩm ra nhiều mồ hôi.

+ Gầy sút cân.

+ Mắt lồi.

+ Run tay đầu ngón biên độ nhỏ.

+ Có thể gặp phù niêm trước xương chày.

- CËn l©m sµng:

+ Định lượng nồng độ T3, FT4 toàn phần trong huyết thanh tăng cao

(Bình thường T3: 1=> 3nmol/l; FT4: 9 =>25 nmol/l) hoặc nồng độ kích

giáp trạng tố TSH trong huyết thanh thấp (Bình thường 0,3 => 5,5 µ UI/ml)

[9], [42].

+ Nồng độ TRAb tăng cao (Bình thường 0,92 => 1,8U/l) [30].

+ ChuyÓn ho¸ c¬ së t¨ng cao ≥ + 20%.

- Bệnh nhân được phân loại nhiễm độc giáp theo 3 mức độ: nhẹ, trung

bình, nặng [34].

Mức độ nhiễm độc giáp Triệu chứng Nhẹ Trung bình Nặng

Tần số tim (CK/phút) < 100 110 - 120 > 120

< 3 - 5 kg 8 - 10 kg > 10 kg Giảm trọng lượng cơ thể

< + 30% 31 - 60% > 60% Chuyển hoá cơ sở (%) (kg)

193,5- 245,1 245,2- 258,0 258,1- 270,9 T4 huyết thanh (nmol/l)

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Có mắc các bệnh tim mạch khác từ trước như bệnh van tim, bệnh tim ?

bẩm sinh chưa được điều trị, tiền sử tăng huyết áp hoặc đang có các bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

phối hợp như tràn dịch màng tim …

- Bệnh có kèm theo các bệnh nội khoa mãn tính khác bệnh phổỉ tắc

nghẽn mãn tính, bệnh đái tháo đường hay các bệnh nội tiết khác.

* Thăm khám

- Lâm sàng

+ Hỏi bệnh: Khi bệnh nhân vào viện được chẩn đoán là Basedow. Sẽ hỏi

bệnh theo mẫu nghiên cứu: Được hỏi kỹ về tiền sử mắc bệnh, thời gian bị

bệnh và các triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Khai thác có mắc các yếu tố stress,

nhiễm khuẩn hay các bệnh kèm theo khác có thể ảnh hưởng tới chức năng tim

mạch của bệnh nhân.

+ Làm bệnh án và khám bệnh: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu, có đăng

ký các chỉ tiêu nghiên cứu vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

+ Đo huyết áp bằng huyết áp kế của Nhật.

+ Đo cân nặng, chiều cao bằng cân SMIC của Trung Quốc có gắn thước

đo chiều cao. Tính BMI theo công thức = Cân nặng/(chiều cao)2 (Kg/m2).

Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khu

vực Châu Á Thái Bình Dương (1999) [40]

 BMI < 18,5 : gầy

 BMI = 18,5 - 22,9 : Bình thường

 BMI = 23 - 24,9 : Thừa cân Béo phì độ 1 từ 25-29,9  BMI ≥ 25 : Béo phì

BÐo ph× ®é 2 ≥ 30 - Cận lâm sàng

+ Đo chuyển hoá cơ sở áp dụng công thức Gale :

CHCS = [ Tần số tim + ( HA max - HA min )] - 111.

+ Định lượng c¸c hormone gi¸p : T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch

hóa phát quang cạnh tranh (Chemiluminesence Immuno Assay - CLIA). giới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hạn bình thường T3 = 1=>3nmol/l FT4 = 9 => 25 nmol/l.

+ Định lượng hormon TSH theo phương pháp miễn dịch hóa phát quang

(Immuno Chemiluminesence Metric Assay - ICLMA) giới hạn bình thường:

0,3- 5,5µmol/l. Dụng cụ và máy : tiến hành định lượng các hormon trên máy

tự động ELECYS 2010 của hãng Roche (Nhật)

+ Định lượng TRAb : bằng bộ TR - AB - CT, để định lượng TRAb

người ta dùng kỹ thuật định lượng chất nhận đặc hiệu phóng xạ -

radioreceptor asay (RRA- TRAb - CT (Coated plastis Tubes) (Bình thường

TRAb : 0,92=> 1,8UI/l). Tiến hành định lượng TRAb ở bệnh viện Nội tiết

Trung ương trên máy bán tự động BERTHOL (Đức) bằng phương pháp thụ

cảm thể phóng xạ ( RRA- Radioreceptor assay).

Nguyên tắc: trong phản ứng định lượng, các tự kháng thể kháng chất

nhận của TSH (TRAb) có trong huyết thanh của bệnh nhân cần định lượng sẽ

phản ứng liên kết với chất nhận của TSH (TSH receptor: TSHR, TR) đã phủ

sẵn trên thành ống nghiệm (Coated Plastic Tubes: CT). Lượng TRAb này tỷ

lệ nghịch với nồng độ TSH trong huyết thanh bệnh nhân và nồng độ TSH* (TSH- 125I) cùng cạnh tranh liên kết với chất nhận TSH trên thành ống

nghiệm. Đo hoạt tính phóng xạ (số xung trên phút: CPS) của dạng liên kết

TR- TSH*, dựa vào đồ thị chuẩn xác định được nồng độ TRAb cần định

lượng. Như vậy càng có nhiều TRAb trong mẫu định lượng sẽ càng có ít TSH- 125I được liên kết với TSHR.

Các xét nghiêm cận lâm sàng được làm tại Khoa hoá sinh Bệnh viện Nội

tiết Trung ương

+ Ghi điện tâm đồ: Bằng máy điện tâm đồ 6 cần CARDIOFAX của hãng

NIHON- KOHNDEN. Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (để bệnh nhân nghỉ

ngơi 15 phút trước khi ghi và không được dùng các chất kích thích trước đó).

. Loạn nhịp: Nhịp xoang, rối loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ ) loạn nhịp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

thất (cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất…), block nhĩ - thất, ngoại tâm thu …

. Dầy thất trái dựa vào chỉ số Sokolov- Lyon:

RV5 + SV1 ≥ 35mm

+ Siêu âm tim: bằng máy siêu âm Doppler hiệu Hewlett- Parkard

SONOS 100 với đầu dß đa tần: 7-11 MHz. Các thông số được tính tự động

trên máy. Kỹ thuật siêu âm theo chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Viện tim

mạch Việt Nam đang áp dụng. Kỹ thuật được bác sỹ chuyên khoa tim mạch

có kinh nghiệm thực hiện.

. Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái:

Dd - Ds

% FS = 100%

Chức năng tâm thu giảm khi % FS < 25%.

Chức năng tâm thu tăng (tim cường động) khi % FS > 45%, gặp trong

các bệnh lý cấp tính như: Cường giáp, hở van tim cấp …

. Thể tích thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương được tính theo công

thức Teicholz:

. Thể tích nhát bóp:

SV = Vd - Vs

Vd: là thể tích thất trái cuối tâm trương.

Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu.

. Khối lượng cơ thất trái tính theo công thức Devereux:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

KLCTT = 1,04. [(Dd + VLTd + TSTTd)3- Dd3]3 - 13,6

. Chỉ số khối lượng cơ thất trái: Là chỉ số chính xác hơn, đánh giá khối

lượng cơ thất trái tuỳ theo dáng vóc cơ thể từng người (chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể Sda), diện tích da được tính theo bảng Doubois (m2).

CSKLCTT = KLCTT / Sda

. Cung lượng tim được tính theo công thức:

CO = (Vd - Vs). TS

TS: Tần số tim

+ Siêu âm tuyết giáp: được làm bằng máy ALOKA SSD - 500 đầu dò

7,5MHZ đặt tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Các

thông số được tính tự động trên máy. Dựa vào siêu âm có nhiÒu công thức

tính, song công thức của R.Guterkunst đã được WHO/ UNICEF/ IDD công

nhận năm 1992 [8].

V = 0,479. a . b . c

Trong đó V : là thể tích của mỗi thùy tuyến

0,479: là hệ số điều chỉnh

a: là chiều cao (dài) của một thùy (cm)

b: chiều rộng của một thùy (cm)

c: chiều dày (sâu) của một thùy (cm) Nếu eo tuyến giáp lớn hơn 1cm3 thì phải cộng thêm thể tích của eo vào

và nếu thể tích của hai thùy không bằng nhau thì phải tính riêng thể tích của

hai thùy và cộng lại .

Tất cả các số liệu thu thập được sẽ được đăng ký vào mẫu bệnh án

nghiên cứu đã thiết kế sẵn.

2.4. Vật liệu nghiên cứu

- Huyết áp (Nhật).

- Ống nghe (Nhật).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Cân bàn gắn thước đo (Trung Quốc).

- Máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học.

- Máy điện tim 6 cần (Nhật).

- Máy siêu âm (Đức).

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu cho bệnh nhân biết khi

cần thiết để tạo thêm tinh thần hợp tác cùng làm việc.

- Nghiên cứu trên những bệnh nhân đồng ý hợp tác, không ép buộc và

trên tinh thần tôn trọng. Các thông tin của bệnh nhân được giữ kín.

2.6. Xử lý số liệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương trình EPIINFO 6.04, SPSS 11.0.

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu ở 126 bệnh nhân Basedow ®iÒu trÞ tại Bệnh viện Nội

tiết Trung ương, kết qủa nghiên cứu được trình bày trên các bảng sau:

3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp

Giới tính Nam (1) Nữ (2) p Nghề nghiệp n % n %

Làm ruộng (n =72) 11 8,7 61 48,5

5 3,9 21 16,6 Cán bộ viên chức (n =26)

2 1,7 12 9,5 p1-2 ; <0,05 Nội trợ (n =14)

3 2,4 11 8,7 Khác (n=14)

Tổng số 21 16,7 105 83,4

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ë nữ cao h¬n nam tû lÖ n÷/ nam = 5/1 ở các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

nhóm nghề nghiệp víi p < 0,05.

Bảng 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow

Giới Nam Nữ Tổng số

Tuổi N % n % n %

< 20 2 1,6 6 4,8 8 6,4

20 - 29 2 1,6 15 11,9 17 13,5

30 - 39 12 9,5 54 42,9 66 52,4

40 - 49 4 3,2 20 15,9 24 19,1

≥ 50 1 0,8 10 7,9 11 8,7

Tuổi TB 35,7 ± 8,6 126 100

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow

* Nhận xét:

- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân Basedow là 35,7 ± 8,6.

- Độ tuổi mắc bệnh 30 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- §é tuæi m¾c bÖnh d íi 20 tuæi chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt thÊp nhÊt lµ 6,4%.

Bảng 3.3. Phân bố thể trạng của đối tƣợng nghiên cứu

Chỉ số BMI n %

Gầy 50 39,7

Bình thường 68 53,9

Thừa cân 6 4,7

2 1,7 Béo phì

100 Tổng 126

Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI

* Nhận xét:

- Bệnh nhân có cân nặng bình thường (BMI 18,5 - 22,9) chiếm tỷ lệ cao

nhất 53,9%.

- Bệnh nhân gầy (BMI < 18,5) chiếm tỷ lệ 39,7%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Bệnh nhân béo phì chiếm tû lÖ thÊp nhÊt lµ 1,7%.

Bảng 3.4. Mức độ nhiễm độc giáp cña ®èi t îng nghiªn cøu

Mức độ NĐG Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số

Số lượng 12 53 126 61

Tỷ lệ (%) 9,5 42,1 100,0 48,4

Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp

* Nhận xét:

- Nhiễm độc giáp møc ®é trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao 48,4% và

42,1%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Nhiễm độc giáp mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp 9,5%

3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân Basedow

Triệu chứng Tỷ lệ (%) n

Bướu giáp mạch - có tiếng thổi tại TG 108 85,7

68 53,9 Lồi mắt

120 95,2 Run tay đầu ngón

118 93,6 Da nóng ẩm

47 37,3 Khó thở khi gắng sức

115 91,2 Mạch nhanh > 90 CK/ phút

27 21,4 Tiếng thổi tại tim

115 91,2 Hồi hộp đánh trống ngực

112 88,9 Gầy sút cân

2 1,6 Phù niêm trước xương chày

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh 3 2,4 mạch cổ dương tính

* Nhận xét:

+ Biểu hiện các triệu chứng rất đa dạng, các triệu chứng gặp với tỷ lệ cao

như: Run tay chiÕm (95,2%), da nóng ẩm (93,6%), hồi hộp đánh trống ngực

(91,2%), mạch nhanh (91,2%), gầy sút cân (88,9%), bướu giáp mạch - có

tiếng thổi tại tuyÕn gi¸p (85,7%), låi m¾t lµ (53,9%).

+ C¸c triÖu chøng cã liªn quan ®Õn suy tim nh khã thë khi g¾ng søc

(37,3 %), tiÕng thæi t¹i tim (21,4 %).

+ C¸c triÖu chøng nh phï niêm trước xương chày; gan to tĩnh mạch cổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

næi, phản hồi gan tĩnh mạch d ¬ng tÝnh, chiÕm tû lÖ thÊp (2,4%) vµ (1,6%).

Bảng 3.6. Các triệu chứng tim mạch theo các mức độ nhiễm độc giáp

Nhẹ

Mức độ p (n = 12) (1) Trung bình (n = 61) (2) Nặng (n = 53) (3)

Triệu Chứng n % n % n %

Đau ngực trái 0 0 5 8,2 12 22,6 p2-3<0,05

p1-2, 1-3, p2-3<0,05 4 33,3 58 95,0 53 100 Hồi hộp đánh trống ngực

p2-3<0,05 0 0 6 9,8 39 73,6 Khó thở thường xuyên

Nhịp tim nhanh 5 41,6 57 93,4 53

T1 m¹nh 4

T2 mạnh tách đôi 3

100 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 33,3 17 27,8 36 67,9 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 19 31,1 32 60,4 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 2,5 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05 2 16,7 10 16,4 15 28,3 TiÕng thæi t©m thu tại tim

p1-2, 1-3, 2-3<0,05 6 50 44 72,1 53 100

Tiếng thổi tại tuyến giáp

* Nhận xét:

+ Hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tiếng thổi tại tại tuyến giáp

thường gặp ở nhiễm độc giáp mức độ nặng chiếm tû lÖ cao nhÊt lµ 100%.

+ C¸c triệu chứng lâm sàng tim mạch kh¸c nh : Khó thở thường xuyên,

T1 m¹nh, T2 mạnh tách đôi ở bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ nặng gÆp víi

tû lÖ cao hơn nhiÔm ®éc gi¸p møc ®é nhÑ có ý nghĩa víi p < 0,05.

+ Cßn ®au ngực trái, tiÕng thæi t©m thu tại tim ë bÖnh nh©n nhiÔm ®éc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

gi¸p møc ®é nÆng chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt lµ ( 22,6% ) vµ ( 28,3% ).

Bảng 3.7. BiÓu hiÖn lo¹n nhịp tim cña ®èi t îng nghiªn cøu

T/C nhÞp tim Nhịp nhanh đều Ngoại tâm thu Loạn nhịp hoàn toàn

n 116 6 4

Tỷ lệ (%) 92,0 4,8 3,2

Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim

* Nhận xét:

- Bệnh nhân Basedow có nhịp tim nhanh đều chiếm tỷ lệ cao nhÊt 92,0%.

- Lo¹n nhÞp ngoại tâm thu chiÕm tỷ lệ thấp hơn 4,8%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Loạn nhịp hoàn toàn tỷ lệ thấp nhÊt lµ 3,2%.

Bảng 3.8. Phân bố tần số tim cña ®èi t îng nghiªn cøu

Tần số 90 - 99 100-109 110-119 120-129 < 90  130 (Ck/ phút)

n 14 28 37 19 17 11

Tỷ lệ (%) 11,1 22,2 29,4 15,1 13,5 8,7

Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim

* Nhận xét:

- TÇn sè tim tõ 110- 119 Ck/ phót chiÕm tû lÖ cao nhÊt lµ: 29,4%.

- TÇn sè tim trªn 130 Ck/ phót chiÕm tû lÖ 13,5%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Tần số tim nhá h¬n 90 Ck/ phót chiếm tỷ lÖ thÊp lµ 8,7%

Bảng 3.9. Phân loại huyết áp bệnh nhân theo JNC IV

Mức huyết áp BN Tỷ lệ (%) n

Bình thường < 120 56 44,4

Huyết áp Tiền THA 120 - 139 53 42,1

tâm thu

THA độ 1 140 - 159 12 9,6 (mmHg)

THA độ 2 5 3,9  160

Bình thường < 80 59 46,8

Huyết áp Tiền THA 80 - 89 64 50,8

tâm trương

THA độ 1 90 - 99 2 1,6 (mmHg)

1 0,8 THA độ 2  100

* Nhận xét:

+ Huyết áp tâm thu trong giới hạn bình thường chiếm tỉ lệ 44,4%, tiền

tăng huyết áp 42,1%, tăng huyết áp độ 1 chiếm tỷ lệ 9,6%, tăng huyết áp độ 2

là 3,9%.

+ Huyết áp tâm trương trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 46,8%,

tiền tăng huyết áp 50,8%, tăng huyết áp độ 1 chiếm tỷ lệ 1,6%, tăng huyết áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

độ 2 là 0,8%.

Bảng 3.10. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow

Triệu chứng Tỷ lệ (%) n

6 4,8 Ngoại tâm thu

116 92,1 Xoang nhanh

26 20,6 Dầy thất phải

42 33,3 Dầy thất trái

2 1,6 Dầy nhĩ phải

1 0,8 Dầy nhĩ trái

4 3,8 Rung nhĩ

2 1,6 Bloc nhĩ thất

15 11,9 Thiếu máu cơ tim

* Nhận xét:

+ Nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ cao nhÊt 92,1%, dày thất trái chiÕm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

33,3%, thiếu máu cơ tim chiếm 11,9%, rung nhĩ chiÕm tû lÖ thÊp 3,8%.

Bảng 3.11. Kết quả điện tim ở bệnh nhân Basedow theo mức độ

nhiễm độc giáp

Mức độ

NĐG

P (1) Nhẹ (n = 12) n % (2) TB (n = 61) n % (3) Nặng (n = 53) n %

0 0 1 1,6 5 Triệu chứng Nhịp NTT 9,4 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05

Nhịp X nhanh 11 91,6 59 96,7 45 84,9 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05

Dầy thất phải 0 17 27,8 9 0 17,0 p2-3 <0,05

Dầy thất trái 8,3 1 17 27,8 24 45,3 p1-2, 1-3, 2- 3 <0,05

0 0 2 3,8 0 0 Dầy nhĩ phải

0 0 1 1,9 0 0 Dầy nhĩ trái

0 1,6 3 5,6 0 1 Rung nhĩ

0 1,6 1 1,9 0 1 Bloc nhĩ thất

0 0 5 Thiếu máu cơ tim 8,2 10 18,8 p2-3; <0,05

* Nhận xét:

Tû lÖ nhÞp xoang nhanh ë bÖnh nh©n Basedow theo møc ®é nhiÔm ®éc

gi¸p ë c¶ 3 møc ®é ®Òu t¨ng cao:

- Nhiễm độc giáp mức độ trung b×nh tỷ lệ nhịp xoang nhanh là 96,7%.

- Nhiễm độc giáp mức độ nhẹ tỷ lệ nhịp xoang nhanh là 91,6%.

- Nhiễm độc giáp mức độ nặng tỷ lệ nhịp xoang nhanh là 84,9%.

C¸c triệu chứng điện tâm đồ khác như dày thất tr¸i, dÇy thÊt ph¶i, thiếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

máu cơ tim tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp cã ý nghÜa víi (p <0,05).

Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim theo mức độ nhiễm độc giáp ( SD)

Mức độ NĐG p

Nặng (n=53) (3)

Chỉ số ĐMC (mm) Nhẹ (n=12) (1) 26,4±3,1 T.bình (n=61) (2) 27,1±2,9 27,8±2,6 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

Nhĩ trái (mm) 28,5±3,4 28,7±4,2 29,1±3,8 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

ĐKTP (mm) 19,4±3,8 18,8±2,6 18,5±2,8 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

ĐKTT ( mm) 45,2±3,1 47,8±3,6 49,8±2,7 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05

Ds (mm) 28,8±3,9 29,1±3,7 29,5±3,0 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

VLTd (mm) 7,5±1,8 7,9±1,1 8,2±2,1 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05

VLTs (mm) 9,5±1,9 10,8±2,1 11,4±2,1 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05

TSTTs (mm) 8,0±1,7 8,2±2,8 8,5±1,2 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

TSTTd (mm) 10,8±1,2 12,1±1,4 13,0±1,8 p1-2, 1-3, 2-3 <0,05

* Nhận xét: Động mạch chủ, nhĩ trái, đường kính thất phải, đường kính

thất trái, đường kính thất trái cuối tâm trương tăng lên theo mức độ nhiễm độc

giáp, nhưng không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Chiều dầy vách liªn thất cuối tâm tr ¬ng, Chiều dầy vách liªn thất cuối

tâm thu, chiều dầy thành sau thất trái cuối tâm thu, chiều dầy thành sau thất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trái cuối tâm trương giảm cã ý nghĩa víi p <0,05.

Bảng 3.13. Đánh giá chức năng tim theo giới

Giới Nam Nữ Chỉ số p (  SD) (  SD)

KLCTT (g) > 0,05 128,7  16,4 125,2  15,1

CSKLCTT (g/m2) > 0,05 98,8  21,5 101,2  20,5

SV (ml) > 0,05 9,6  1,5 9,8  1,8

EF % > 0,05 68,4  3,5 69,2  3,6

Fs (%) > 0,05 45,8  3,2 47,8  3,9

CO (l/p) > 0,05 8,7  1,5 8,9  1,8

* Nhận xét: Chỉ số chức năng tâm thu thất trái không có sự khác biệt

giữa nam và nữ với p > 0,05.

Bảng 3.14. Đánh giá chức năng tim theo thể tích tuyến giáp

VTG p Chỉ số

Thể tích tuyến giáp 20-40ml (n=61) (2) >40ml (n=53) (3) < 20ml (n=12) (1)

KLCTT (g/m2) 126,715,4 125,216,1 128,7  15,2 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

CSKLCTT (g) 96,7327,5 101,220,5 98,8321,5 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

SV (ml) 9,61,5 9,81,8 9,71,6 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

EF (%) 68,43,58 69,23,67 67,43,62 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

FS (%) 45,83,2 47,83,9 47,12,8 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

CO (l/p) 8,7  1,5 8,91,8 9,11,5 p1-2, 1-3, 2-3 >0,05

* Nhận xét: Các chỉ số chức năng tâm thu thất trái theo thể tích tuyến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

giáp không có sự khác biệt có ý nghĩa víi p>0,05.

Bảng 3.15. Đánh giá chức năng tim theo mức độ nhiễm độc giáp ( SD)

Mức độ Nhẹ TB Nặng

NĐG (n = 12) (n = 61) (n = 53) p

Chỉ số (1) (2) (3)

KLCTT (g) 124,3824,37 132,66 32,8 136,8231,4 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05

CSKLCTT(g/m2) 108,7619,75 115,518,8 119,615,1 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05

SV (ml) 80,14  4,25 76,3  3,28 74,15  2,8 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05

EF% 60,4  4,75 61,2  4,8 61,8  3,9 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05

Es% 34,48  4,8 34,76  3,9 35,10  2,9 P1-2, 1-3, 2-3 >0,05

C0 l/p 6,6  1,8 8,1  2,1 9,8  2,4 P1-2, 1-3, 2-3 <0,05

* Nhận xét: Theo mức độ nhiễm độc giáp:

+ ChØ sè khối lượng cơ thất trái, khối lượng cơ thất trái tăng lên theo mức

độ nhiễm độc giáp có ý nghĩa víi p > 0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Cung l îng tim khác biệt theo møc ®é nhiÔm ®éc gi¸p víi p < 0,05.

Bảng 3.16. Sù thay ®æi chuyển hóa cơ sở, T3, T4, TSH theo møc ®é

nhiÔm ®éc gi¸p

Mức độ Nhẹ T.bình Nặng

p (  SD) (  SD) (  SD)

Chỉ số (1) (2) (3)

CHCS (%) p1-2,1-3 ,2-3 < 0,05 50,4  3,8 52,1  3,0 54,3  4,6

p1-2,1-3 ,2-3 <0,05 4,2  0,4 5,3  1,7 7,5  1,9 T3 (nmol/l)

p1-2,1-3, 2-3 <0,05 39,6  16,3 52,4  15,7 70,8 19,9 FT4 (nmol/l)

p1-2, 1-3 > 0,05 TSH (µUI /ml) 0,03  0,01 0,01  0,01 0,01  0,01

* Nhận xét:

- Nồng độ T3, FT4, chuyển hoá cơ sở tăng lên theo mức độ nhiễm độc

giáp cã ý nghÜa víi p < 0,05.

- TSH giảm không có ý nghĩa với p > 0,05.

Bảng 3.17. Giá trị trung bình cña c¸c xÐt nghiÖm HM giáp và TRAb

XÐt nghiÖm ( Giá trị trung bình )

Chuyển hoá cơ sở (%) 52,1  3,0

5,3  1,7 T3 nmol/l

52,4  15,7 FT4 nmol/l

TRAb 16,5  7,5

* Nhận xét:

+ Giá trị trung bình nồng độ T3, FT4 toàn phần huyết thanh tăng cao hơn

bình thường.

+ ChuyÓn ho¸ c¬ së tăng cao.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Nồng độ TRAb tăng cao rõ rệt với chỉ số bình thường.

3.3. Mối tƣơng quan giữa các chỉ số

Bảng 3.18. Mối tƣơng quan giữa tần số tim với nồng độ hormon vµ

chuyÓn ho¸ c¬ së

Cặp tương quan n r Phương trình hồi qui p

126 0,76 y = 6,94x + 55,4 < 0,05 Tần số tim - T3

126 0,81 y = 0,54x + 69.2 < 0,05 Tần số tim - FT4

y = 6.94x + 55.4 r = 0.76

160 140

Tần số tim - CHCS 126 0,68 y = 0,47x + 65.4 < 0,05

/

) t ú h p k C

(

m

/

i t ố s n ầ T

(

120 100 80 ) t 60 ú h p 40 k C 20 0

Nồng độ hormon T3 (nmol/l)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T3

y = 0.54x + 69.2 r = 0.81

) t ú h p

/

k C

(

m

i t

ố s

/

n ầ T

(

160 140 120 100 80 ) t 60 ú h 40 p k 20 C 0

100

Nồng độ hormon FT4 (nmol/l)

Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT4

y = 0.47x + 65.4 r = 0.68

) t ú h p

/

k C

(

m

/

i t ố s n ầ T

(

160 140 120 100 80 ) 60 t ú h 40 p k 20 C 0

0 20 40 60 80 100

Chuyển hoá cơ sở (%)

Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS

Nhận xét:

- Có sự tương quan mức độ chặt chÏ giữa tÇn sè tim với nồng độ T3

r = 0,76 p < 0,05.

- Có sự tương quan chặt giữa tÇn sè tim và FT4 r = 0,81, p < 0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Có sự tương quan chặt giữa tÇn sè tim với CHCS r = 0,68, p < 0,05.

Bảng 3.19. Mối tƣơng quan giữa T3, T4 và chỉ số chức năng tim

Cặp tương quan r n Phương trình hồi qui P

0,76 64 y = 0,54x + 2.34 < 0,05 T3 - Cung lượng tim

T3 - Khối lượng cơ thất trái 0,24 64 > 0,05

y = 1,79 x + 97.8 < 0,05 T3 - Chỉ số khối lượng cơ thất trái 0,31 64

0,82 y = 0,52x + 64.7 < 0,05 T4 - Cung lượng tim

0,18 > 0,05 T4 - Khối lượng cơ thất trái

> 0,05 T4 - Chỉ số khối lượng cơ thất trái 0,26

* Nhận xét: - Giữa T3 và cung lượng tim có mối tương quan thuận mức ®é chặt

r = 0.76 (p < 0,05).

- Có sự tương quan giữa T3 với chỉ số khối lượng cơ thất trái r = 0,31

p < 0,05.

- Giữa FT4 và cung lượng tim có mối tương quan thuận mức độ chặt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

r = 0,82 (p 0,05).

Chƣơng 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

KÕt qu¶ nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 83,3% cao hơn nam

là 16,7% (5/1). Độ tuổi trung bình là 35,7± 8,6, bệnh có thể gặp ở mọi lứa

tuổi tuy nhiên hay gặp nhất là 30- 39 tuổi. Ở nhóm nghiên cứu tuổi nhỏ nhất

là 18, tuổi lớn nhất là 50.

Chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu phù hợp

với bệnh cảnh Basedow kinh điển và cũng tương tự như nghiên cứu cña các

tác giả trong và ngoài nước [13], [27], [51].

Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam được một số tác giả giải thích do yếu

tố stress ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch và hệ thống nội tiết gây ra bệnh

Basedow theo nhiều cơ chế khác nhau. Một số cho rằng do gen nằm trên

nhiễm sắc thể giới tính làm ảnh hưởng đến gen điều hòa miễn dịch hoặc do

hormon sinh dục nữ ảnh hưởng tới điều hòa miễn dịch, mặt khác do khả năng

chịu ảnh hưởng của stress ở nữ kém hơn nam dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh ở nữ

cao hơn.

4.1.2. Phân loại mức độ nhiễm độc giáp theo BMI và mức độ nhiễm

độc giáp.

Mức độ nhiễm độc giáp trong 126 bệnh nhân Basedow đã được chẩn

đoán xác định dựa vào nồng độ T3, FT4 tăng cao, TSH giảm, TRAb tăng cao

trên cơ sơ đó phân loại mức độ nhiễm độc giáp. Trong kết quả nghiên cứu của

chúng tôi nhiễm độc giáp mức độ trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao 48,4%

và 42,1%, nhiễm độc giáp mức độ nhẹ chiếm 9,5%. Có thể giải thích do đây

là bệnh viện Trung ương tuyến cuối nên thường tập trung các bệnh nhân nặng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

điển hình. Tỷ lệ này cũng tương tự như nghiên cứu của một số tác giả trong

nước ở các vùng tương tự. Phân loại mức độ nhiễm độc giáp giúp cho quá

trình chẩn đoán, điều trị, tiên lượng giúp nâng cao hiệu quả điều trị bệnh [26],

[29], [42].

Bệnh Basedow thường gặp thể trạng gày do chuyển hóa cơ sở tăng cao,

bao giờ cũng tăng ≥ 30%. Do nồng độ hormon giáp tăng cao làm tăng tiêu thụ

oxy và chuyển hóa ở hầu hết các cơ quan tổ chức, tăng cường các phản ứng

hóa học trong cơ thể. Trong nghiên cứu này do không có điều kiện đo chuyển

hóa cơ sở bằng phương pháp vòng kín mà chúng tôi sử dụng công thức Gale

tính chuyển hóa cơ sở để áp dụng phân loại mức độ nhiễm độc giáp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào chỉ số BMI đánh giá chỉ số khối

cơ thể. BMI < 18,5 chiếm tỷ lệ 39,7%, BMI 18,5- 22,9 chiếm 53,9% tương

ứng với tình trạng nhiễm độc giáp thì tình trạng gày sút cân cũng chiếm tỷ lệ

cao. Mặt khác do nồng độ hormon giáp tăng cao làm tăng huy động các kho

protein dự trữ và giải phóng các acid amin vào trong máu. Ngoài ra, hormon

giáp tăng cao còn làm tăng thoái hóa lipid ở hầu hết các mô dự trữ làm tăng

acid béo tự do trong máu, đồng thời làm tăng quá trình oxy hóa các acid béo ở

mô để tạo năng lượng. Vì vậy trong cường giáp người bệnh thường gày giảm

cân nặng ở các mức độ khác nhau tùy theo mức độ của bệnh. Dựa vào chỉ số

khối cơ thể (gián tiếp qua trọng lượng) đánh giá mức độ nặng, nhẹ của bệnh

để có quyết định điều trị đúng [37], [38], [42].

4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng tim mạch

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh rất phong phú, đặc biệt là các biểu

hiện tim mạch, điển hình cho tình trạng nhiễm độc hormon giáp. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi thấy những triệu chứng thường gặp và chiếm tỷ lệ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

cao đó là:

- Nhịp tim nhanh (Tần số tim > 90 CK/phút) chiếm tỷ lệ 91,3%. Nhịp

nhanh là một trong những triệu chứng có giá trị giúp chẩn đoán, phân loại

mức độ nhiễm độc giáp, theo dõi chức năng tim và theo dõi kết quả điều trị.

Tuy nhiên một số trường hợp Basedow có nhịp tim trong giới hạn bình

thường. Những trường hợp này có thể do nhiễm độc giáp mức độ nhẹ hoặc

trên cơ sở nhịp chậm từ trước... Mặt khác tần số tim còn có thể bị ảnh hưởng

bởi một số yếu tố yếu tố như trạng thái xúc cảm, sau gắng sức, hoặc các bệnh

Trong nghiên cứu của một số tác giả khác nhịp nhanh cũng gặp với tỷ lý khác kết hợp.

lệ cao, theo Nguyễn Ngọc Bình, Hoàng Trung Vinh, Ngô Thị Phượng chiếm

89,2%; 97,1%; 87,6% [2], [25], [44].

- Hồi hộp đánh trống ngực là triệu chứng cơ năng tim mạch thường gặp

ở bệnh Basedow gặp với tỷ lệ khá cao. Nhưng ít có giá trị chẩn đoán và tiên

lượng bệnh vì nó có thể găp trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác, nhất là

trong các bệnh lý tim mạch hoặc có khi cả ở người bình thường khi xúc động,

lo lắng ... [61], [62].

Biểu hiện triệu chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

tự một số tác giả: Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng 96,4%. Hoàng

Trung Vinh 87,9% [2], [44].

- Tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục tại tuyến giáp là triệu

chứng thường gặp và có giá trị trong chẩn đoán bệnh đặc biệt nếu là tiếng thổi

liên tục, bởi vì nó phản ánh tình trạng rối loạn huyết động tại tuyến giáp. Do

bản chất của bướu giáp trong bệnh Basedow là “ Bướu mạch” nên khi sờ có

thể thấy rung miu hoặc nghe có tiếng thổi giáp trạng. Triệu chứng này cũng

thường gặp với tỷ lệ khá cao trong nhiều nghiên cứu trước đây: Trần Đức Thọ

chiếm 75%. Hoàng Trung Vinh - 88,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tương tự như nghiên cứu của tác giả đó (85,7%) [34], [44].

Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng tim mạch xuất hiện không thường

xuyên và không đầy đủ. Theo nghiên cứu của Bernadette Biondi (TrÝch tõ

[49]). thấy các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân nhiễm độc giáp như: nhịp tim

nhanh, áp lực mạch máu tăng, động mạch cảnh đập mạnh và rõ, tiếng T1 nghe

vang hoặc đanh ở mỏm tim, tiếng thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức là do tình

trạng tim tăng hoạt động tăng tốc độ dòng chảy. Nghiên cứu của tác giả

Hoàng Trung Vinh cũng thÊy rằng các các triệu chứng lâm sàng biểu hiện tim

tăng động xuất hiện không thường xuyên không đầy đủ và ít có giá trị trong

chẩn đoán, điều trị [44].

Đau ngực trái trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự

một số nghiên cứu khác: Hoàng Trung Vinh là 16,0% [44]. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi là 13,5% - tỷ lệ gặp thấp hơn một chút. Có thể do trong giai

đoạn này bệnh nhân có điều kiện khám, chẩn đoán, điều trị sớm kịp thời hơn

so với những năm trước. Các triệu chứng khác như T1 đanh ở mỏm chiếm

11,3%, T2 mạnh tách đôi - 8,7%, tăng huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg là 4,7%,

huyết áp tâm trương giảm < 80mmHg chiếm 8,5%, tiếng thổi tâm thu tại tim

là 16,6%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này tương tự là: 45,2%,

42,8%, 9,6%, 46,8% và 21,4%, các giá trị cao hơn có thể do nhóm nghiên cứu

của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ trung bình và nặng

chiếm tỷ lệ cao hơn.

Một số triệu chứng lâm sàng biểu hiện tình trạng suy tim như: khó thở,

phù, gan to...tỷ lệ gặp ít. Thường xuất hiện ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh

tim từ trước, nếu gặp thường ở giai đoạn muộn của bệnh hoặc những trường

hợp bệnh tái phát nhiều lần, điều trị không đạt bình giáp theo yêu cầu.

Khó thở là triệu chứng cơ năng phản ánh tình trạng suy tim, thường gặp

khó thở khi gắng sức, gặp trong suy tim giai đoạn đầu. Khó thở liên tục gặp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trong suy tim giai đoạn muộn chiếm tỷ lệ 3,9%, Hoàng Trung Vinh (1998) là 6,6%

[44]. Các triệu chứng lâm sàng tim mạch thường có giá trị trong chẩn đoán,

điều trị hoặc tiên lượng biến chứng, tuy nhiên các biểu hiện này thường không

đầy đủ và ít có giá trị hơn các phương cận lâm sàng như: Siêu âm, Điện tim,

X quang...

4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow

Các triệu chứng cận lâm sàng hóa sinh là tiêu chuẩn chính trong chẩn

đoán xác định cũng như đánh giá mức độ nặng của bệnh giúp người thầy

thuốc có chẩn đoán, điều trị, tiên lượng đúng tình trạng của bệnh.

Nhóm bệnh nhân Basedow của chúng tôi có nồng độ hormon giáp tăng

cao: T3, FT4 tăng, TSH giảm thấp so với giá trị bình thường, nồng độ TRAb

tăng cao chứng tỏ tình trạng cường giáp bệnh có yếu tố tự miÔn dịch. Đó là

những tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán bệnh Basedow [17], [29], [57].

Chuyển hóa cơ sở cũng là xét nghiệm có tính đặc hiệu của bệnh và có

giá trị trong chẩn đoán vì ở bệnh nhân Basedow chuyển hóa cơ sở bao giờ

cũng tăng. Nếu chuẩn bị tốt bệnh nhân trước khi đo sẽ thu được kết quả chính

xác giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ nhiễm độc giáp. Tuy nhiên do điều

kiÖn hiện nay chúng tôi không đo chuyển hóa cơ sở mà áp dụng công thức

Gale để tính chuyển hóa cơ sở. Phương pháp này tuy có những hạn chế nhất

định nhưng thông qua tần số tim và chỉ số huyết áp giúp cho người thầy thuốc

đánh giá được chuyển hóa cơ sở ở những nơi mà điều kiện không cho phép.

Điện tâm đồ là phương pháp khá chính xác để đánh giá tình trạng điện

häc của tim cụ thể là đánh giá được nhịp tim và hình thái tim nhưng không

đánh giá được tình trạng huyết động của tim. Ở bệnh nhân Basedow biểu hiện

nhịp nhanh xoang là triệu chứng thường gặp. So sánh với kết quả nghiên cứu

của một số tác giả khác: Trần Thị Thanh Hóa (2000) là 75%, Vũ xuân Hùng

và céng sù (2002) lµ 80,23%[12], [15]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

(2009) là 91,2% cao hơn các tác giả trên. điều này có thể do bệnh nhân nghiên

cứu của chúng tôi là tuyến trung ương, tuyến cuối nên đến viện thường

thường là giai đoạn muộn của bệnh.

Ngoài ra trên điện tâm đồ còn có tình trạng tăng biên độ các sóng biểu

hiện tình trạng tim tăng động, các biến chứng rối loạn nhịp tim gây ảnh hưởng

đến chức năng tim [11], [15], [58].

Bảng 4.1. Một số triệu chứng tim mạch trên điện tim so với một số tác giả

Rung nhĩ Ngoại tâm thu Block Tác giả (%) (%) nhĩ thất (%)

Trần Thị Thanh Hóa 1,0 4,05 1,0 (2000)

Vũ Xuân Hùng và CS 3,1 3,87 0,78 (2000)

NguyÔn ThÞ Thµnh (2009) 3,8 4,8 1,6

Rung nhĩ là tình trạng rối loạn nhịp tim gặp hay gặp ở bệnh nhân

Basedow. Trong nghiên cứu của chúng tôi rung nhĩ chiếm tỉ lệ 3,8%, ngoại

tâm thu chiếm tỷ lệ 4,8%, Block nhÜ thÊt 1,6%. Tû lÖ nhãm nµy cao h¬n c¸c

t¸c gi¶ [12], [16], cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả

Trung ¬ng nªn nªn th êng lµ bÖnh nÆng th× míi ®Õn ®iÒu trÞ ë tuyÕn nµy.

Rung nhĩ là một biến chứng nặng có thể mất đi khi điều trị bệnh trở về

bình giáp nhưng một số trường hợp vẫn còn tồn tại, rung nhĩ có thể gây huyết

khối và gây tắc mạch. Ngoại tâm thu và block nhĩ thất cũng là những biến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

chứng tim mạch nguy hiểm có thể gây tử vong, đặc biệt cần chú ý träng qóa

trình điều trị khi dùng các thuốc ức chế giao cảm ở bệnh nhân cường giáp

[48], [58].

Do nồng độ hormon giáp tăng cao làm biến đổi gen tổng hợp protein tại

tế bào cơ tim đồng thời do tình trạng tim tăng động kéo dài làm phì đại và

tăng khối lượng cơ tim đặc biệt ở tâm thất. Trên điện tâm đồ biểu hiện tình

trạng dày thất mà hay gặp là dày thất trái chiếm tỷ lệ cao. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi là 33,3%, cũng gièng nh của một số tác giả: Trần Đức Thọ lµ

34%; Trần Thị Thanh Hóa lµ 15%; Vũ Xuân Hùng và céng sù lµ 37,21% [12],

[15], [21].

Điện tâm đồ là một phương pháp đơn giản và có giá trị giúp chẩn đoán

sớm những biến đổi tim mạch và theo dõi kết quả quá trình điều trị. Hội

chứng suy vành biểu hiện trên điện tim là biến đổi sóng T do tình trạng thiếu

máu cơ tim, trên lâm sàng biểu hiện đau ngực trái, tuy vậy có trường hợp

thiếu máu cơ tim nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng còn gọi “thiếu máu

cơ tim thầm lặng” [8], [48]. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp tỷ lệ thiếu

máu cơ tim là 11,9 %.

Siêu âm Doppler tim là phương pháp thăm dò tối ưu trong điều kiện

hiện tại, là phương pháp thăm dò không chảy máu, không đau, có độ chính

xác cao và có thể phát hiện sớm tình trạng rối loạn huyết động trước khi có

biểu hiện lâm sàng vì khi đã biểu hiện lâm sàng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.

Siêu âm Doppler tim là phương pháp có giá trị để thăm dò hình thái và

đánh giá tình trạng huyết động của tim. Đặc biệt là đánh giá hình thái chức

năng tâm thu thất trái là chức năng tống máu quan trọng. Những thay đổi về

hình thái, chức năng tâm thu thất trái giúp chẩn đoán sớm những biến chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tim mạch từ đó có phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. [48].

Kết quả siêu âm tim có sự thay đổi về hình thái tim theo mức độ nhiễm

độc giáp: đường kính thất trái cuối tâm trương, chiều dày vách liên thất cuối

tâm trương, chiều dày vách liên thất cuối tâm thu, chiều dày thành sau thất

trái cuối tâm thu và tâm trương tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp có ý

nghĩa với p< 0,05. Điều này chứng minh do tác động lên tế bào cơ tim làm

tăng kích thước và phì đại cơ tim, đồng thời do tình trạng tim tăng động gây

nên những biến đổi kích thước tim đặc biệt là thất trái.

Kết quả siêu âm còn cho thấy đường kính thất trái cuối tâm thu không

thay đổi theo mức độ nhiễm độc giáp p> 0,05. Giải thích điều này là do tác

động của hormon tuyến giáp tim cường động, chỉ số co ngăn sợi cơ tăng lên

kÕt quả đường kính thất trái cuối tâm thu không tăng theo mức độ nhiễm độc

giáp. Ngoài ra, trong nghiên cứu cũng không thấy có sự biến đổi về kích

thước động mạch chủ, nhĩ trái, và đường kính thất phải. Trong nghiên cứu của

Nguyễn Anh Vũ và céng sù thấy rằng ở nhóm suy tim có giãn buồng tim

trong khi tim vẫn tăng động [45].

4.2.3. Các chỉ số chức năng tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái

Ở nhóm Basedow chúng tôi nhận thấy có sự tăng lên về khối lương cơ

thất trái theo các mức độ nhiễm độc giáp. Đặc biệt chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) đây là chỉ số phản ánh khá chính xác khối lượng cơ thất trái dựa

vào chiều cao cân nặng của từng người vì vậy có độ chính xác cao hơn. Đặc

biệt chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng lên theo mức độ nhiễm độc giáp có ý

nghĩa p< 0,05. Điều này chứng tỏ cơ tim bị ảnh hưởng đồng thời 2 yếu tố đó

là nồng độ hormon giáp tăng cao tác động trên tế bào cơ tim làm tăng kích

thước và khối lượng cơ tim, và tình trạng tim cường động, tăng cung lượng,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tăng tần số tim cũng ảnh hưởng đến khối lượng cơ tim [52].

Do tác động của hormon tuyến giáp làm tăng sức bóp cơ tim, tim tăng

động dẫn đến tăng chức năng tâm thu, tăng cung lượng tim tăng, thể tích nhát

bóp giảm theo mức độ nhiễm độc giáp có ý nghĩa với p <0,05. Kết quả nghiên

cứu cũng phù hợp với một số tác giả khác [50], [57].

Bảng 4.2. So sánh các chỉ số chức năng tim với một số tác giả

Tác giả và phƣơng SV (ml) EF (%) CO (ml)

pháp xác định

Dillman W.H - siêu âm, 1992 70 5-6

Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn 49 - 83 8 - 18 Phú Kháng - siêu âm,1996

Hoàng Trung Vinh -

69,94 ± 2,45 89,07 ± 1,82 8,12 ± 0,32

Tâm thanh cơ động đồ, 1998

NguyÔn ThÞ Thµnh, 2009 69,65 ± 2,61 61,82 ± 1,46 8,6 ± 2,68

Các chỉ số chức năng tâm thu thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái ở

bệnh nhân Basedow không có sự khác biệt theo giới p>0,05. Điều này nói lên

các chỉ số này bị ảnh hưởng trực tiếp bởi nồng độ hormon giáp chứ không

phụ thuộc vào giới nam hay nữ. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu

của một số tác giả khác.

Tương ứng với tình trạng nhiễm độc giáp nặng lên cung lượng tim tăng

lên, tình trạng tim cường động kéo dài cũng là nguyên nhân dẫn đến chỉ số

khối lượng cơ thất trái tăng lên còn thể tích nhát bóp giảm. Trong nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

này chúng tôi thấy phân xuất tống máu và chỉ số co ngắn sợi cơ không khác

nhau theo mức độ nhiễm độc giáp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp

như nghiên cứu của một số tác giả: Vũ BÝch Nga, Lª Huy LiÖu, Hoàng Trung

Vinh [20], [21], [44].

Kết quả các xét nghiệm hóa sinh và TRAb trong nghiên cứu của chúng

tôi đều tăng so với các hằng số bình thường của chính labo xét nghiệm của

Bệnh viện Nội tiết. Nồng độ hormon tuyến giáp và chuyển hóa cơ sở tăng lên

theo mức độ nhiễm độc giáp. TSH giảm thấp không tương ứng với các mức

độ nhiễm độc giáp. Nồng độ TRAb tăng chứng tỏ bệnh có nguyên nhân tự

miễn dịch. Nồng độ TRAb tăng cao có độ nhạy 82-100% ở bệnh nhân chẩn

đoán Basedow. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy TRAb là một trong những

tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cùng với các xét nghiệm hormon giáp tăng cao,

TSH giảm thấp.

4.3. Sự tƣơng quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với

hormon giáp và chuyển hóa cơ sở

Có sự tương quan thuận mức độ chặt giữa tần số tim và nồng độ T3, FT4

huyết thanh (r = 0,76 và 0,81), ®iều này chứng minh nhịp tim nhanh ở bệnh

nhân Basedow là do ảnh hưởng trực tiếp cña nồng độ hormon giáp trong

huyết thanh. Tuy vậy nhịp nhanh còn ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: thần

kinh, tâm thần, cơ địa cường giao cảm...

Phương trình tương quan y= 6,94x + 55,4 và y = 0,54x + 69,2. Qua

phương trình tương quan này có thể giúp người thầy thuốc sơ bộ đánh giá

được nồng độ T3, FT4 dựa vào tần số tim của bệnh nhân. Theo nghiên cứu của

các tác giả Trần Đình Ngạn, Trần Đức Thọ, nhịp tim nhanh là một triệu chứng

lâm sàng biểu hiện tim mạch thường gặp, có thể gặp ở 100% các bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

[22], [35]. Tuy nhiên việc đánh giá một cách tương đối nồng độ hormon

thông qua tần số tim và phương trình tương quan hiện nay rất hiếm khi áp

dụng, hoặc chỉ dùng đánh giá kết quả điều trị.

Tăng chuyển hóa cơ sở là biểu hiện gặp ở tất cả bệnh nhân Basedow. Đó

là hậu quả của việc tăng hormon giáp, tương tự như nghiên cứu của một số tác

giả khác chúng tôi thấy tần số tim cũng có sự tương quan mức độ chặt với

chuyển hóa cơ sở, phương trình tương quan y= 0,47x + 65,4 với r= 0,68

(p<0,01). Chuyển hóa cơ sở tăng cao là biểu hiện tăng mức tiêu thụ oxy trong

nhiễn độc giáp, do hormon tuyến giáp gây kích thích quá trình oxy hóa tổ

chức, có tác dụng sinh nhiệt mạnh và hậu quả là làm tăng chuyển hóa cơ sở.

Đáp ứng với tình trạng này tim phải tăng hoạt động, tăng nhịp tim vì vậy có

sự tương quan chặt giữa chuyển hóa cơ sở với tần số tim [10].

Hormon tuyến giáp tăng cao tác động trên tim gây ra những biến đổi về

tim mạch, biểu hiện sớm nhất là tăng nhịp tim sau đó là những biến đổi về

hình thái tim kèm theo những rối loạn về chức năng tim như tăng cung lượng

tim, tăng chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái, tăng phân xuất tống máu, giảm thể

tích nhát bóp. Sự tương quan giữa hormon giáp với các chỉ số chức năng tim

có hệ số tương quan r dao động từ 0,18- 0,76. Có sự tương quan thuận mức độ

chặt giữa T3 và cung lượng tim, phương trình tương quan y= 0,52x +2,34 với

r =0,76, p< 0,05. Do tăng tần số tim dẫn tới tăng cung lượng tim [16].

Mặt khác do T3 tăng cao làm tăng đặc tính co cơ do làm tăng isoenzym

myosin. giữa T3 và chỉ số khối lượng cơ thất trái cũng có sự tương quan thuận

với r = 0,31 và p<0,05. §iều này chứng minh rằng hormon tuyến giáp kích

thích sự tổng hợp protein ty lạp thể thông qua các thụ thể nhân T3 đồng thời

trong nhân hormon liên kết với các thô cảm của nhân, và T3 làm tăng tổng

hợp protein toàn phần biểu hiện bằng sự phì đại của tim mà cụ thể trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

nghiên cứu này là chỉ số khối lượng cơ thất trái [49].

Tương quan giữa nồng độ hormon giáp, chuyển hóa cơ sở và các chỉ số

chức năng tim cùng các phương trình tương quan là những kết quả có ý nghĩa

phản ánh sự thay đổi các chỉ số chức năng tim đặc biệt chức năng tâm thu thất

trái trong mối liên quan với chuyển hóa cơ sơ và nồng độ hormon giáp. Sự

tương quan này có ý nghĩa trong chẩn đoán và đánh giá tình trạng chức năng

tim mạch ở bệnh nhân nhiễm độc giáp.

Qua nghiên cứu trên đây chúng tôi thấy rằng những biến đổi tim mạch

luôn song hành cùng với tình trạng nhiễm độc giáp, nếu tình trạng nhiễm độc

giáp kéo dài sẽ làm cho các biến chứng nặng lên có thể gây nguy hiểm đến

tính mạng người bệnh. Vì vậy điều trị sớm để nhanh chóng đưa bệnh nhân về

trạng thái bình giáp là rất quan trọng nhằm bảo vệ tim, tránh các biến chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tim mạch nguy hiểm, nâng cao sức khỏe cho người bệnh.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu các biểu hiện tim mạch ở 126 bệnh nhân Basedow

bằng các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chúng tôi rút ra kết luận:

1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow

* Triệu chứng lâm sàng tim mạch biểu hiện rất phong phú với tỷ lệ cao là:

- Nhịp nhanh >90ck/p (91,2%)

- Hồi hộp đánh trống ngực (91,2%)

- Bướu giáp mạch có tiếng thổi tại tuyến (85,7%)

- Các triệu chứng lâm sàng tim mạch khác gặp với tỷ lệ thấp, không

thường xuyên.

* Các triệu chứng cận lâm sàng

- Điện tâm đồ có những biểu hiện hay gặp:

+ Nhịp nhanh xoang (92,1%)

+ Dày thất trái (33,3%)

+ Dày thất phải (20,6%)

+ Thiếu máu cơ tim (11,9%)

+ Rung nhĩ (3,17%)

- Siêu âm tim:

+ Tăng kích thước và khối lượng cơ tim đặc biệt khối lượng cơ thất trái.

+ Phân xuất tống máu và cung lượng tim tăng.

+ Thể tích nhát bóp giảm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái tăng.

2. Mối tƣơng quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng

cận lâm sàng

- Có sự tương quan chặt chẽ giữa tần số tim với T3 và FT4 với r=0,76 và 0,81.

- Có sự tương quan thuận mức độ chặt giữa tần số tim và chuyển hóa cơ

sở với r= 0,68

- Có sự tương quan giữa T3 với cung lượng tim và chỉ số khối lượng cơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

thất trái với r= 0,76 và 0,31.

KHUYẾN NGHỊ

1. Các xét nghiệm thăm dò chức năng tim đặc biệt là siêu âm Doppler

tim cần được làm thường qui ở bệnh nhân Basedow để chẩn đoán ®óng møc

những rối loạn tim mạch thông qua các chỉ số chức năng tim giúp cho thầy

thuốc có phương pháp điều trị thích hợp.

2. Cần phát hiện sớm và điều trị tích cực bệnh Basedow nhằm hạn chế

tối đa những biến chứng tim mạch, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị mang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

lại sức khỏe cho người bệnh.

Tµi liÖu tham kh¶o

Tiếng Việt

1. Phạm Văn Bé và cộng sự (2004), Kết quả thực hiện chương trình phòng

chống các rối loạn thiếu hụt iod tại tỉnh An Giang năm 2003, Hội nghị

khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Hà

Nội tháng 11 năm 2004.

2. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng (1997), "Rung nhĩ do nhiễm độc

hormon giáp", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 6 (336), tr.29.30

3. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, Đặng Tuấn Thanh, Lương Quốc Hải, Nguyễn Bá Sỹ (2004), Độ tập trung 131I tại tuyến giáp của người trưởng

thành bình giáp dùng muối, chế phẩm có iod (ở vùng đã phủ muối iod >

90%), Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc,

chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Hà Nội tháng 11 năm

2004.

4. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, Lương Quốc Hải và cộng sự (2004), Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ T3 với hoạt độ riêng 131I trong tính liều

điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết, Bệnh viện nội tiết Trung

ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển

hoá” lần thứ 2, Hà Nội tháng 11 năm 2004.

5. Tạ Văn Bình (2004), "Bệnh Grave - Basedow", Chuyên đề Nội tiết chuyển

hoá, Nxb Y học, Hà Nội, tr.52-88.

6. Cẩm nang siêu âm (2004), Tuyến giáp, Nxb Y học, Hà Nội, tr.233.

7. Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại, tập 2 (2002), Bệnh Basedow, Nxb Y

học, Hà Nội. tr.646.

8. Phạm Văn Choang (1996), "Siêu âm tuyến giáp", Bệnh tuyến giáp và rối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

loạn do thiếu Iod, NxbY học, Hà Nội, tr.143 - 161.

9. Nguyễn Trí Dũng (1996), "Định lượng các hormon giáp và TSH trong

máu", Bệnh tuyến giáp và rối loạn do thiếu Iod, Nxb Y học, Hà Nội,

tr.122 - 132.

10. Hoàng Đức Dũng và cộng sự (2004), Hiệu quả của điều trị Iod phóng xạ

ở bệnh nhân Basedow tại Huế, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên

ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2.

11. TrÇn ThÞ Thanh Hãa (2000) “ Mét sè nhËn xÐt vÒ biÓu hiÖn tim m¹ch trªn

¬ng Th¸i Nguyªn”, t¹p chÝ y häc thùc hµnh, 41, tr.145-147.

12. Trần Thị Thanh Hãa (2004), Nghiên cứu tác dụng không mong muốn của

PROPYTHIOURACIL trong điều trị bệnh Basedow, Bệnh viện Nội tiết

Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và

chuyển hoá” lần thứ 2, Hà Nội tháng 11 năm 2004.

13. Nguyễn Thu Hương, Vũ Kim Hải, Trịnh Xuân Tráng (2003), Nghiên cứu

một số biến đổi về hình thái và chức năng tim trên siêu âm TM và 2D ở

bệnh nhân Basedow, Hội nghị khoa học toàn quốc lần II, Nxb Y học, Hà

Nội, tr.348- 351.

14. Bùi Thanh Huyền (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, xét

nghiệm, kháng thể kháng thụ thể TSH ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị 131I, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại

học Y Hà Nội, tr.39.

15. Vũ Xuân Hùng, Nguyễn Thị Loan (2000), "Nhận xét biểu hiện tim mạch

trên điện tâm đồ ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Thái Nguyên", Tạp chí Y học Thực hành, 41, tr.145.147.

16. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

lâm sàng, Nxb Y học, Hà Nội, tr.756.

17. Mai Trọng Khoa và cộng sự (2000), Sự thay đổi nồng độ T3, T4, FT4

thyroglobulin ở người bình thường và bệnh nhân tuyến giáp, Đại học Y

Hà Nội, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối

loạn chuyển hoá” lần thứ 1, Hà Nội.

18. Mai Trong Khoa và cộng sự (2002), Đánh giá bằng siêu âm tác dụng làm giảm thể tích tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow đi ều trị bằng 131I, Hội

nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn chuyển

hoá” lần thứ 1, Hà Nội.

19. Nguyễn Ngọc Lanh (2002), Sinh lý bệnh nội tiết, Sinh lý bệnh học, Bộ

Môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Trường §ại học Y Hà Nội, Nxb Y học, Hà

Nội, tr.418- 452.

20. Lê Huy Liệu (1991), "Bệnh Basedow", Bách khoa thư bệnh học, tập 1,

Trung tâm Quốc gia biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, tr.28 - 30.

21. Vũ Bích Nga, Lê Huy Liệu (2001), "Bước đầu tìm hiểu sự liên quan giữa

bệnh lý mắc Basedow và một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác

của bệnh Basedow", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Nxb Y học, Hà

Nội, tr.166 - 170.

22. Trần Đình Ngạn (1987), "Hình ảnh lâm sàng ở 168 bệnh nhân cường giáp

Basedow", Những công trình nghiên cứu chuyên đề bệnh cường giáp, Học

viện Quân y, tr.31- 40.

23. Hoàng Thị Liên Phương (2007), "Viêm tuyến giáp sau đẻ", Báo cáo toàn

văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội

tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.32-38.

cứu nồng độ các tự kháng thể ở bệnh nhân Basedow”, T¹p chÝ Y- D îc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

25. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình (2007), "Nghiên cứu mối liên quan giữa

các tự kháng thể với một số đặc điểm ở bệnh nhân Basedow giai đoạn

nhiễm độc Hormon tuyến giáp", Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học,

Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ

ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.261-267.

26. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình và CS (2007), "Nghiên cứu sự thay đổi

một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân Basedow sau 3

tháng điều trị nội khoa", Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị

khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb

Y học, Hà Nội, tr.268-273.

27. Thái Hồng Quang (2001), Bệnh nội tiết, Nxb Y học, Hà Nội, tr.111 - 158.

28. Sổ tay thầy thuốc thực hành (2006), Bệnh Basedow, Nxb Y học, Hà Nội,

tr.504.

29. Nguyễn Trường Sơn, Trần Thị Chính, Trần Quỳnh Chi (2000), Nhận xét

bước đầu về biến đổi một số triệu chứng lâm sàng và hormon của hệ trục

yên -giáp trước và sau điều trị ở bệnh nhân cường giáp, Trung tâm Y học

và môi trường biển, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết

và chuyển hoá” lần thứ 1, Hà Nội.

30. Nguyễn Thế Thành (2007), "Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) có nên

được xem là bằng chứng của bệnh Basedow", Báo cáo toàn văn các đề tài

khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển

hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr.19-23.

31. Trần Đức Thọ (2000), "Bệnh Basedow", Bài giảng bệnh học nội khoa,

tập I, Nxb Y học, Hà Nội, tr.251 - 259.

32. Trần Đức Thọ (2001), "Bệnh Basedow", Nội khoa cơ sở, tập II, Nxb Y

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

học, Hà Nội, tr.104 - 109.

33. Trần Đức Thọ (2002), "Điều trị bệnh Basedow", Điều trị học nội khoa,

tập II, Nxb Y học, Hà Nội, tr.183 - 186.

34. Trần Đức Thọ (2004), "Điều trị bệnh Basedow", Bài giảng bệnh học nội

Khoa, tập I - sách dùng cho đối tượng sau đại học, NxbY học, Hà Nội,

tr.208.

35. Trần Đức Thọ (2004), "Cường giáp ở người cao tuổi", Bài giảng bệnh học

nội khoa, tập I - sách dùng cho đối tượng sau đại học, Nxb Y học, Hà Nội,

tr.201.

36. Nguyễn Hải Thuỷ (2000), "Basedow", Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến

giáp, Nxb Y học, Hà Nội, tr.149.

37. Nguyễn Hải Thuỷ (2008), "Tim và Cường giáp", Bệnh tim mạch trong rối

loạn nội tiết và chuyển hoá, Nxb Đại häc Huế, tr.178-194.

38. Trần Bá Toại, Nguyễn Hải Thuỷ và CS (2007), "Nghiên cứu nồng độ

Estradiol máu ở bệnh nhân nữ cường giáp Basedow trước và sau điều trị",

Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc

chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội,

tr.24-31.

39. Nguyễn Lĩnh Toàn, Võ Xuân Nội, Lương Tuấn Anh (2004), Giá trị chẩn

đoán và hoạt tính của TSH, T3, FT3, T4, FT4 trong một số bệnh lý tuyến

giáp, Bệnh viện Quân Y 103, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành

“Nội tiết chuyển hoá” lần thứ 2.

40. Mai Thế Trạch (2001),"Cường giáp", Nội tiết học đại cương, Nxb Y học,

tr.145-192.

41. Trịnh Xuân Tráng (2000), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh

Basedow ở Thái Nguyên, Công trình nghiên cứu khoa học Trường Đại học

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Y Thái Nguyên.

42. Trịnh Xuân Tráng, Trần Đình Ngạn, Lê Ngọc Trọng, Vũ Dương Quý

(2000), Nghiên cứu nồng độ IgM và IgG ở bệnh nhân Basedow trước và

sau điều trị bằng kết hợp thuốc kháng giáp trạng với thuốc ức chế miễn

dịch, Viện Quân Y 103, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội

tiết và chuyển hoá” lần thứ 1, Hà Nội.

43. Trịnh Xuân Tráng, Trần Đình Ngạn, Lê Ngọc Trọng (2001), "Kết quả

điều trị thuốc KGTTH với thuốc ức chế miễn dịch ở 76 bệnh nhân

Basedow", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, NxbY học, Hà Nội, tr.26-33.

44. Hoàng Trung Vinh (luận án tiến sỹ Y học năm 1998), Nghiên cứu các

khoảng tâm thu ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị.

45. NguyÔn Anh Vò, NguyÔn ThÞ Phîng vµ céng sù (2000) “ Nghiªn cøu

Doppler tim”, kû hiÕu toµn v¨n c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc Néi

tiÕt chuyÓn ho¸, Nxb Y häc, Hµ néi, tr. 291- 297.

Tiếng Anh.

46. Achim Peters, Martin Ehlers, Bodo Blank, Excess Triiodothyronine as a

Risk Factor of Coronary Events.

47. Bernadette Biondi, Emiliano A. Palmieri, Geatano Lombardi and

Serafinno Fazio, Effects of thyroid hormone on cardiac function - The

relative importance of heart rate,Loading conditions, and myocardial

contractility in the regulation of cardiac performance in human

hyperthyroidism.

48. Clarke N.R.A, Banning A.P, Gwilt D.J, Scott A.R, Pericardial disease

associated with Grave's thyrotoxicosis.

49. Connell J., Hildich T.E., Elgazzar A.H. (1995). Iodine-131 theraphy of

hyperthyroidism following radioodine therapy for thyrotoxicosis. British

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Journal of Radiology. 56(665): pp.309-313.

50. Dillman WH ( 1992 ), “Biochemical basis of thyroid hormone action in

the heart”, Am.J.Med, 88, pp. 626.

51. Forfar JC, Muir AL, Sawers SA , Toft, Abnormal left ventricular function

in Hyperthyroidism: evidence for a possible reverstible cardiomyopathy.

52. Franklyn J.A,Maisonnewve P,Sheppard M.C, BetteridgeJ, BoyleP.

Mortality after the Treatment of Hypertinyroidism with Radioactive

lodine.

53. Ginsberg Jody (2003), "Diagnosis and Management of Graves disease",

Canadian Medical Assciation jounal, 1968, pp: 575.

54. Guters A. (1998). Treatment of Graves disease in children and

adolesscent. Hormone Research 1998.49(6): pp.255-257.

55. Rahman M.A.S, Birell G, Stewart H, Lucrat H, Cheetham T.D. (2008), Succesful radioiodine treatment in a 3 year old child with Graves’disease

following antithyroid medication incluced neutropenia. Arch.Dis.Child.

88: pp.158-159.

56. Read C.H, Michael, Tansey J, Yusuf Menda (2004), A 36-year

retrospective analysis of efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves’ patient. J. Endocrine Society. 89(9): pp.4229-

4233.

57. Rivkees S.A, Sklar C, Freemark M. (1998). Clinical review 99: The management of Graves’ disease in children, with special emphasis on

radioiodine treatment. Clin. Endocrinol. Metab.83: pp.3767-3776.

58. Rivkees S.A, Cornelius E.A. (2003). Influence of iodine-131 dose on the

outcome of hyperthyroidism in children. Pediatrics. 111 (4): pp.745-749.

59. A.Smit J.W, Eustatia - Rutten C.F.A, Reversible Diastolic Dysfunction

after Long - Tern Exogenous Subclinical Hyperthyroidism: A

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Randomized, Placebo - Controlled Study.

60. Jen Der Lin (2001), “ The role of apoptosis in autoimmune, thyroid

disorders and thyroid ancer”, BMJ, 322, pp. 1525- 1527

61. Topliss D.J. and Eastman C.J. (2004). Diagnosis and management of

hyperthyroidism. eMJA. 180 (4): pp.186-193.

62. Volpe R. (1992), Grave's disease, Clinical Nuclear Medicine, 4,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

pp.648-456.

BÖnh viÖn néi tiÕt trung ¬ng

BÖnh ¸n néi khoa

bÖnh ¸n nghiªn cøu

STT:

1. Hµnh chÝnh.

+ Hä tªn BN:......................................................Tuæi:..........................Nam/ N÷

+ §Þa chØ liªn l¹c: ...............................................................................................

+ Kh¸m lÇn ®Çu:............................................T¸i kh¸m:.....................................

+ Ngµy vµo viÖn:...........................................Ngµy ra viÖn:................................

+ Sè BA:.......................................................Sè l u tr÷:......................................

+ ChÈn ®o¸n (LÇn ®Çu):......................................................................................

(T¸i kh¸m):....................................................................................

+ ChÈn ®o¸n bÖnh kÕt hîp (nÕu cã):...................................................................

MÖt mái

Nãng bøc

¡n mau ®ãi

Kh¸t, uèng nhiÒu

Phï

Thay ®æi tÝnh t×nh

Rèi lo¹n giÊc ngñ

Run tay

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Låi m¾t

Nhøc hè m¾t

TriÖu chøng kh¸c

2.2. TriÖu chøng LS tim m¹ch

Håi hép, ®¸nh trèng ngùc

§au ngùc tr¸i

Khã thë

+Tõng c¬n

+ Liªn tôc

TST (ch/phót)

HuyÕt ¸p (mmHg)

T1 t¹i mám (b×nh th êng, ®anh) T2 m¹nh t¸ch ®«i

TiÕng thæi liªn tôc

2.3. TriÖu chøng t¹i tuyÕn gi¸p

§é to tuyÕn gi¸p

§é to tõng thuú

MËt ®é

ThÓ (lan to¶, hçn hîp)

Di ®éng theo nhÞp nuèt

TiÕng thæi t¹i tuyÕn gi¸p

3. XÐt nghiÖm

C«ng thøc m¸u (CTM)

HC (T/l)

HST (g/l)

HCT (l/l)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

BC (G/l)

N (%)

L (%)

Ho¸ sinh m¸u

Glucose (mmol/l)

Protein (g/l)

Albumin (g/l)

Cholesterol (mmol/l)

Triglycerid (mmol/l)

SGOT (u/l)

SGPT (u/l)

Hormon vµ tù kh¸ng thÓ

T3 FT3 T4 FT4

TSH

CHCS

§iÖn tim

TST (ch/p)

NhÞp xoang

Lo¹n nhÞp

ChØ sè Sokolow - Lyon thÊt tr¸i

Rmax (mV) / ®¹o tr×nh

Siªu ©m tim

LA (mm)

Dd (mm)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Ds (mm)

IVSd (mm)

IVSs (mm)

LVWd (mm)

LVWs (mm)

SV (ml)

CO (lÝt/phót)

Fs (%)

EF (%)

LVM (gr)

LVMI (g/m2)

BiÓu hiÖn kh¸c

Häc viªn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

NguyÔn ThÞ Thµnh

Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ

Lời cảm ơn!

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

/

) t ú h p k C

(

m

/

i t ố s n ầ T

(

120 100 80 ) t 60 ú h p 40 k C 20 0

Nồng độ hormon T3 (nmol/l)

) t ú h p

/

k C

(

m

i t

ố s

/

n ầ T

(

160 140 120 100 80 ) t 60 ú h 40 p k 20 C 0

Nồng độ hormon FT4 (nmol/l)

) t ú h p

/

k C

(

m

/

i t ố s n ầ T

(

Chƣơng 4. BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

Tµi liÖu tham kh¶o

bÖnh ¸n nghiªn cøu

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Chế tạo và nghiên cứu tính chất điện, từ của vật liệu multiferroic Ba₀.₇Ca₀.₃TiO₃/ NiFe₂O₄

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu vật liệu biến hóa dạng chuỗi một chiều chế tạo từ kim loại đồng trên đế FR-4 hoạt động tại tần số MHz ứng dụng trong truyền năng lượng không dây

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng tác động tới môi trường biển của việc xả nước thải từ sự cố nhà máy điện hạt nhân Fukushima sử dụng công cụ ERICA

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mô hình đầu dò nơtron và gamma sử dụng nhấp nháy EJ-276 ghép nối với mảng nhân quang silicon

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng ảnh hưởng của bức xạ ion hóa đến sức khỏe cư dân khu vực mỏ đất hiếm Đông Pao, xã Bản Hon, huyện Tam Đường, tỉnh Lai Châu

Luận văn Thạc sĩ: Sử dụng phương pháp nhiễu xạ neutron khảo sát cấu trúc tinh thể và pha trật tự từ trong vật liệu Pr2FeCrO6

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu phân lập, xác định cấu trúc và hoạt tính ức chế NO của các hợp chất thứ cấp từ chủng vi nấm biển Aspergillus sp. CL251

Luận văn Thạc sĩ: Phân tích một số hợp chất bisphenol thôi nhiễm từ bao bì nhựa lên một số mẫu thực phẩm nền tinh bột

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá hoạt tính kháng khuẩn, kháng nấm của loài hoa mộc (Osmanthus fragrans (Thunb.) Lour.) ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá tác dụng kháng viêm của loài côi Turpinia montana (Blume) Kurz

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đặc trưng tính chất vật liệu composite có cấu trúc nano chitosan–cyclodextrin/TiO₂–Ag

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chế tạo và khảo sát một số tính chất của màng phủ trên cơ sở nhựa epoxy gốc nước và khung cơ kim - ZIF

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất napthoquinone chứa nguyên tố flo bằng phản ứng đa thành phần

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu điều chế vật liệu Bioglass và tổ hợp lai với polymer ALG-F127 định hướng ứng dụng trong điều trị nội nha

Luận văn Thạc sĩ: Khảo sát thành phần hóa học và hoạt tính ức chế enzyme α-glucosidase trên một số hợp chất phân lập từ thịt quả bình bát nước (Annona glabra L.).

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đánh giá hoạt tính chống ung thư của hợp chất lai chứa khung tetrahydro-β-carboline và imidazo[1,5-a]pyridine

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất của benzazole

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chiết tách lignin từ vỏ sầu riêng Ri6 (Durio zibethinus Murr.) và tổng hợp vật liệu biocomposite định hướng ứng dụng trong bảo quản sau thu hoạch

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hạt nano bạc phủ acid hyaluronic mang doxorubicin định hướng ứng dụng trong điều trị ung thư

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và hoạt tính kháng viêm của loài rau dừa nước (Ludwigia adscendens)

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS