Luận văn thạc sỹ y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính

Chia sẻ: Carol123 Carol123 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:77

Thêm vào BST

Báo xấu

181
lượt xem 24
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hở van hai lá là tình trạng bệnh lý, trong đó ở thì tâm thu, có dòng máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai lá. Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông th ường những bệnh nhân đến viện được chẩn đoán là hở van hai lá trên lâm sàng thì mức độ hở trên siêu âm - Doppler tim thường là vừa đến nhiều hoặc hở nhiều.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn thạc sỹ y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. Dƣơng Hồng Thái Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 THÁI NGUYÊN, 2007 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALĐMP Áp lực động mạch phổi Altb Áp lực trung bình Altt Áp lực tâm thu ALttr Áp lực tâm trương BN Bệnh nhân CNTTrTT Chức năng tâm trương thất trái. CNTTTT Chức năng tâm thu thất trái. cs Cộng sự CSTTTT Chỉ số thể tích thất trái. Dd Đường kính cuối tâm trương thất trái Ds Đường kính cuối tâm thu thất trái ĐKTW Đa khoa trung ương. ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi EF Phân xuất tống máu HoHL Hở van hai lá KLCTT Khối lượng cơ thất trái NT Nhĩ trái NTT Ngoại tâm thu SA Siêu âm THA Tăng huyết áp TP Thất phải TT Thất trái TTT Thổi tâm thu XQ Điện quang Vd Thể tích cuối tâm trương thất trái Vs Thể tích cuối tâm thu thất trái Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá là tình trạng bệnh lý, trong đó ở thì tâm thu, có dòng máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai lá. Cơ chế hở này có thể do tổn thương ở vòng van, lá van, dây chằng, cơ nhú và cũng có thể do giãn buồng tim. Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông th ường những bệnh nhân đến viện được chẩn đoán là hở van hai lá trên lâm sàng thì mức độ hở trên siêu âm - Doppler tim thường là vừa đến nhiều hoặc hở nhiều. Với những bệnh nhân này khả năng để chữa khỏi là rất khó khăn, nhưng nếu được phát hiện khi chưa có suy tim và mức độ van hở còn ít, có thể chữa khỏi đối với những trường hợp hở van hai lá do thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim đối với những bệnh cơ tim và hạn chế rối loạn huyết động đối với hở hai lá do thoái hoá nhầy và bệnh mạch vành. Những lợi ích rất rõ ràng của vấn đề phát hiện sớm hở van hai lá khi chưa có suy tim là hạn chế được sự trở nặng và làm chậm lại sự tiến triển của bệnh đồng thời cho hướng điều trị và phòng bệnh cụ thể tuỳ từng giai đoạn của hở van hai lá. Chính vì vậy nghiên cứu phát hiện sớm loại bệnh lý này là cần thiết. Hiện nay có rất nhiều phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán hở van hai lá. Trong các phương pháp thăm dò phát hiện hở van hai lá khi chưa có suy tim trên lâm sàng thì siêu âm - Doppler tim là một phương pháp lựa chọn hàng đầu do nó có thể thực hiện ở ngay từ cơ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, hơn nữa đây là một xét nghiệm không xâm nhập và chi phí không quá tốn kém, có thể làm nhiều lần để so sánh và theo dõi quản lý bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 Trong nước cũng như trên thế giới đã có không ít các tác giả nghiên cứu về siêu âm - Doppler tim trên bệnh nhân hở hai lá, nhưng chúng tôi thấy nghiên cứu về hở van hai lá khi chưa suy tim không nhiều và vẫn rất cần thiết, nhất là những tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị, tư vấn và phòng bệnh kịp thời. Trên cơ sở các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính’’ nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người bệnh hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên lâm sàng. 2. Nghiên cứu đặc điểm hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên siêu âm - Doppler. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá 1.1.1. Định nghĩa hở van hai lá: HoHL là hiện tượng van hai lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu có sự trào ngược của dòng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái [2]. 1.1.2. Cấu trúc van hai lá Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá, là một bộ máy khá phức tạp mà mỗi thành phần đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ máy van hai lá gồm các thành phần: - Vòng van. - Hai lá van. - Tổ chức dưới van: gồm các dây chằng và các cầu cơ, cột cơ [3], [31]. 1.1.3. Nguyên nhân hở van hai lá - Do sự khác biệt về cơ chế tổn thương nhất là do phương thức xử lý người ta thường phân hở van hai lá mạn và hở van hai lá cấp [26], [31]. * Nguyên nhân hở van hai lá cấp - Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc… - Đứt cơ trụ: gồm có nhồi máu cơ tim, chấn thương. - Rối loạn chức năng cơ trụ, thiếu máu cục bộ. - Rách lá van, viêm nội tâm mạc. * Nguyên nhân hở van hai lá mạn - Viêm: bệnh hai lá phổ biến nhất là các bệnh van tim sau thấp và các nguyên nhân khác như lupus ban đỏ, xơ cứng bì... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 - Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá , hội chứng Marfan, vôi hoá vòng van 2 lá, sa van hai lá. - Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo. - Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt hoặc rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim), giãn vòng van hai lá và buồng thất trái ( bệnh cơ tim giãn, giãn túi phình thất trái), bệnh cơ tim phì đại. - Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá. 1.1.4. Cơ chế hở van hai lá theo Carpentier Carpentier đã phân loại hở van hai lá làm ba nhóm theo các thay đổi của vận động lá van - Nhóm 1 (vận động lá van bình thường): bờ tự do lá van còn nằm phía trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở bình thường, các tổn thương gồm: Do giãn vòng van. Rách hoặc thủng lá van. Giãn thất trái. - Nhóm 2 (do sa van): bờ tự do của một hoặc hai lá van vượt quá mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm: Đứt hoặc giãn dây chằng, dây chằng dài. Đứt hoặc giãn cột cơ. - Nhóm 3 (vận động lá van hạn chế): một hoặc cả hai lá van mở không trọn vẹn trong thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín trong thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm: Dày lá van. Do co rút van và tổ chức dưới van. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 Dính mép van. Vôi hoá vòng van. Sự dư thừa mô van tạo nên tình trạng phồng lá van. Tổn thương bộ máy dưới van như giảm co bóp cơ nhú. Loạn động thành tâm thất do thiếu máu cục bộ cơ tim. 1.1.5. Chẩn đoán hở van hai lá - Lâm sàng HoHL là một bệnh tiến triển một cách kín đáo có thể trong nhiều năm không có triệu chứng cơ năng, thời gian trung bình từ khi xuất hiện HoHL đến khi bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng của HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp trong hở nhẹ và vừa, phát hiện đuợc HoHL thường là do k iểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra những bệnh nhân có nguy cơ HoHL như thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19]... Hoặc đi khám chữa một bệnh khác khi siêu âm - Doppler tim phát hiện được. - Một số triệu chứng cơ năng thường gặp [2], [20], [33]. Đau ngực, hồi hộp trống ngực. Đau khớp thường gặp trong HoHL do thấp tim. Ho. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây HoHL ngoài ra nó còn gây ra một số triệu chứng cơ năng như đau đầu, mất ngủ... - Triệu chứng thực thể: Mạch ngoại biên mạnh và gọn. T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, T2 vang, tách đôi do van ĐMC đóng sớm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng trong HoHL có đặc điểm nghe rõ ở mỏm tim, chiếm toàn thì tâm thu hoặc cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu có sa van. - Cận lâm sàng Điện tim: có thể dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24]. X quang: giãn TT và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ. Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn phần, ure, creatinin... Siêu âm tim. 1.1.6. Điều trị hở van hai lá Diễn biến với trị liệu - Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên phương diện cơ năng không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái. Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phòng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu... Tiên lượng nói chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải nhưng một biến chứng cấp tính luôn có thể xảy ra [26], [41]. - Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, có hay không triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van. Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất lá van, vòng van và bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13]. - Điều trị nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân có các phương pháp điều trị khác nhau. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 1.1.7. Các biến chứng trong quá trình diễn biến chung của hở van hai lá - HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh và làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu quả dẫn đến HoHL nhiều thêm [49]. - Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP và sau đó là suy tim toàn bộ [13]. - Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến sự di chuyển của huyết khối tâm nhĩ trái, một số tổ chức sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch trong sa van hai lá. - Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ. - Mảnh ghép vi khuẩn: đây là nguy cơ quan trọng nó có thể dẫn đến sự trở nặng cấp tính của tình trạng hở van hai lá [2]. 1.1.8. Tình hình bệnh lý hở van hai lá trên thế giới và Việt Nam HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart năm 1817 là những người đầu tiên mô tả triệu chứng của bệnh. Hiện nay HoHL là tổn thương van tim phổ biến trong thực hành lâm sàng trên thế giới, chiếm tỷ lệ 17,3% trong các bệnh tim mạch nói chung và 26% trong các bệnh van tim nói riêng, ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL là do sa van hai lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp ít hơn [37], [40]. - Các bệnh lý van hai lá cũng là bệnh van tim thường gặp ở nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30]. Trong đó bệnh lý HoHL chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13]. Theo thống kê của Viện tim mạch năm 1996 thì trong các bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai lá đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau đó là HoHL (16%) [33] và thường có nguyên nhân do thấp tim, phát hiện thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ là 2/3 [20]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 1.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler trong bệnh lý van hai lá Từ thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ trước đã chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật siêu âm 1D và 2D trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Từ những năm 80 người ta đã dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải quyết những chỉ đ ịnh điều trị liên quan đến sự di chuyển của dòng máu, tại các buồng tim và mạch máu mà các dữ kiện về hình thái do siêu âm 1D và 2D cung cấp chưa đầy đủ để có chẩn đoán cuối cùng [25], [27]. - Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trụ c ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn nối tiếp nhau. - Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh: Các lá van: bình thường thanh mảnh, dầy từ 1 - 3 mm. Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm. Khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van: bình thường trên 15 mm. Các mép van, đường kính vòng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và cột cơ bên đo ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức. - Doppler xung và Doppler liên tục. Dòng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Dòng chảy có phổ dạng chữ M, đo được vận tốc tối đa sóng E (bình thường là 85 ± 16 cm/s). Vận tốc tối đa sóng A (chỉ số sinh lý người bình thường 60 ± 16cm/s) [4], [9]. Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo dõi kết quả sau mổ và chăm sóc sau mổ. Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 siêu âm cũng giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì: (tăng co bóp, giảm tiền tải, hậu tải…) trong từng giai đoạn của bệnh [6]. 1.3. Chẩn đoán bệnh nhân hở van hai lá trên siêu âm Đứng trước một trường hợp nghi ngờ có hở van hai lá, siêu âm - Doppler tim phải xác định được bốn vấn đề chính sau [12], [29]: - Chẩn đoán xác định HoHL. - Xác định cơ chế gây ra hở van hai lá. - Đánh giá mức độ hở van hai lá. - Đánh giá những ảnh hưởng do hở van hai lá gây nên. 1.3.1. Chẩn đoán xác định Bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu. Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm là mặt cắt thường sử dụng nhất để thăm dò HoHL, ngoài ra còn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt hai buồng từ mỏm. - Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái. Trong trường hợp hở van hai lá sẽ xuất hiện một dòng rối bất thư ờng trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thư ờng chiếm thì tâm thu ghi được từ Clic đóng van hai lá cho tới Clic mở van 2 lá. - Doppler liên tục. Có thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D hoặc không. Thường sử dụng mặt cắt bốn buồng với đầu dò đặt ở mỏm tim sao cho chùm tia siêu âm thẳng hàng với dòng chảy qua van hai lá. Hở van hai lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu và có vận tốc khoảng từ 3,5 - 7 m/s. - Doppler màu: bằng phương pháp Doppler được mã hoá bằng màu ta có thể phát hiện các trường hợp HoHL. Khi xuất hiện một cách bất thường tia Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
13 hoặc mảng màu dạng khảm (Mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Hướng đi của dòng màu trào ngược này rất thay đổi nó phụ thuộc vào cơ chế trong hở van hai lá. Biểu hiện của HoHL được phát hiện bằng Doppler có thể được chỉ là HoHL cơ năng với một số đặc điểm: Trên Doppler màu dòng chảy ngược lên nhĩ trái rất nhỏ. Phổ Doppler của hai lá thường chỉ có trong thời kỳ đầu và giữa tâm thu. Trên Doppler liên tục hầu như không nghe rõ tiếng phổ, cũng như không ghi rõ được phổ của HoHL. Hình thái và sự di động của van hai lá bình thường. Bệnh nhân không có tiền sử thấp tim [25]. Tỷ lệ HoHL cơ năng trong cộng đồng ước tính khoảng 5% [2]. 1.3.2. Xác định cơ chế gây hở hai lá Xác định cơ chế gây hở van hai lá theo Carpentier: - Do lá van và/hoặc do dây chằng dầy hoặc vôi hoá dẫn đến van không đóng kín. - Do lá van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm cho hở van. - Do vòng van giãn, trong khi các lá van vẫn bình thường làm cho hở van. - Do thủng lá van, rách lá van dẫn đến hở van. 1.3.3. Đánh giá mức độ HoHL Đánh giá mức độ HoHL bằng cách phân tích dòng chảy ngược lên nhĩ trái trong siêu âm Doppler Với Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái, để phát hiện dòng máu trào ngược qua van sau đó được dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện dòng phụt ng ược qua Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
14 van hai lá đến vị trí nào trong nhĩ trái. Khi khoảng cách trào ngược của dòng máu càng đi xa lỗ van bao nhiêu thì độ hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu. Phân loại theo bốn mức độ: - Hở nhẹ 1/4. - Hở vừa 2/4. - Hở nặng 3/4. - Hở rất nặng 4/4. Với Doppler màu: xác định nhanh và chính xác mức độ trào ngược của dòng máu qua van hai lá, có hai cách xác định mức độ hở van hai lá thường được sử dụng [27]: Bảng 1.1. Mức độ hở van hai lá theo chiều dài dòng màu phụt ng ược lên nhĩ trái Mức độ HoHL Chiều dài tối đa của dòng màu phụt ngƣợc Độ 1 < 1,5 cm Độ 2 1,5 - 3 cm Độ 3 3 - 4,5 cm Độ 4 > 4,5 cm Bảng 1.2. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở so với diện tích thiết diện qua nhĩ trái RJA RJA / LAA Dòng hở < 4 cm2 Hở nhẹ (Midl) < 20% 4 - 8 cm2 Hở vừa (Moderate) 20 - 40% > 8 cm2 Hở nhiều (Severe) > 40% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
15 Trong đó: RJA là độ rộng dòng hở. RJA/LAA là độ rộng dòng hở trong nhĩ trái(tỷ lệ). 1.4. Ảnh hƣởng do hở van hai lá ở tim Hở hai lá làm cho các buồng tim trái giãn ra, chức năng tim giảm dần, đồng thời áp lực động mạch phổi tăng dần lên. - Trường hợp chỉ có hở hai lá nhẹ, đường kính cuối tâm trương của thất trái và đường kính nhĩ trái vẫn bình thường, chức năng co bóp thất trái bình thường. - Trường hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa phải và bắt đầu có sự tăng vận động của thất trái. - Trường hợp hở hai lá nặng các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái tăng vận động và chức năng co bóp thất trái sẽ giảm dần, cuối cùng là các buồng tim phải cũng giãn thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi [29], [49]. 1.5. Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá 1.5.1. Trên thế giới Trên thế giới, vấn đề nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trong hở van hai lá đã được nhiều nhà tim mạch học quan tâm. HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart năm 1817 lần đầu tiên đã mô tả triệu chứng bệnh - 1976 Holenji và cộng sự cho ra đời phương pháp đo diện tích van hai lá trên siêu âm - Doppler. - 1988 Wilkins và cs đưa ra bảng tính điểm cấu trúc van hai lá và tổ chức dưới van. - B. Denis và cs (1992) đã ứng dụng siêu âm Doppler để nghiên cứu diện tích vòng van hai lá và cung lượng máu qua van với một sai số rất nhỏ. - T. A. Timek so sánh diện tích vòng van và động học của nó giữa thực nghiệm và lâm sàng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
16 - M. S. Firstenberg cũng sử dụng siêu âm ba chiều để đánh giá kích thước vòng van hai lá bình thường, A. Fyrenius sử dụng siêu âm để đo trục lớn và trục nhỏ của vòng van hai lá bình thường. - S. R. Kaplan và H. S. Qiu đã sử dụng siêu âm hai bình diện và ba bình diện để so sánh vòng van hai lá bình thường và van hai lá bị hở. 1.5.2. Việt Nam - 1981 Phạm Gia Khải tiến hành nghiên cứu bệnh lý van hai lá qua hình ảnh siêu âm. - Hoàng Minh Châu 1994 nghiên cứu đánh giá chức năng TT bằng siêu âm Doppler tim - 1994 Nguyễn Lân Việt nghiên cứu siêu âm - Doppler trong hở van hai lá. - 1996 Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu vai trò của siêu âm 2D và Doppler trong chẩn đoán và điều trị HoHL. - 2005 Phạm Thị Hồng Thi nghiên cứu các tổn thương van tim mắc phải bằng siêu âm tim qua đường thực quản - 2005 Nguyễn Thanh Sơn đánh giá vai trò siêu âm Doppler tim trong bệnh HoHL vừa và nhiều - 2005 Trần Văn Thuyết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh van hai lá do thấp. Hiện nay trong những năm gần đây với sự phát triển mạnh của khoa học công nghệ, trên thế giới cũng như tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu siêu âm - Doppler về bệnh lý van tim nói chung và van hai lá nói riêng, góp phần rất lớn cho công tác phòng và điều trị bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
17 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là hở van hai lá mạn tính trên siêu âm tại phòng siêu âm tim mạch và khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ư ơng Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2006 đến tháng 09 năm 2007. - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: có hở van hai lá trên siêu âm, không có triệu chứng suy tim trên lâm sàng. - Loại trừ những bệnh nhân hở van hai lá cấp, thủng van, chấn thương van và hẹp van hai lá kèm theo. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Loại hình nghiên cứu - Phương pháp mô tả tiến cứu. 2.2.2. Chọn cỡ mẫu - Chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và trong thời gian trên , cỡ mẫu thuận tiện. 2.3. Các bƣớc nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
18 - Chọn bệnh nhân từ phòng siêu âm tim mạch, bệnh nhân đang khám và điều trị tại các khoa phòng tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. - Số lượng: 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. - Thu thập các thông tin: dựa vào kết quả khám lâm sàng, siêu âm - Doppler tim, X quang, điện tâm đồ, các xét nghiệm sinh hoá, các xét nghiệm huyết học, các thăm dò về chức năng gan, thận... 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và một số xét nghiệm - Tuổi: chia theo nhóm để đánh giá nguyên nhân gây bệnh và độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh. Nhóm 1: < 18 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do tim bẩm sinh hay do thấp. Nhóm 2: 18 - 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do bệnh van tim mắc phải: di chứng thấp, sa van, bệnh tim thiếu máu cục bộ… Nhóm 3: > 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do các bệnh lý cơ tim, thoái hóa van, tăng huyết áp. - Giới tính. - Địa chỉ. - Nghề nghiệp. - Lý do vào viện. - Tiền sử: Khỏe mạnh. Bệnh tim mạch: HoHL, thấp tim, tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tim bẩm sinh, bệnh lý van tim khác, loạn nhịp… Tiền sử khác. - Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, đau khớp, hồi hộp trống ngực, tăng HA... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
19 - Các tiếng tim bệnh lý: T1 mờ, T2 vang, tách đôi, TTT ở mỏm. - Các bệnh kèm theo. - Điện tim: đánh giá dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ, loạn nhịp... - XQ: đánh giá giãn cung nhĩ, thất trái. - Công thức máu. - Các xét nghiệm khác: SGPT, SGOT, cholesteron máu, creatinin, ure máu, ASLO, Vss. 2.4.2. Chỉ tiêu về siêu âm tim - Kích thước nhĩ trái. - Kích thước ĐMC. - Kích thước thất trái (TT): - Hình thái TT gồm: Bề dày các thành thất. Bề dày các vách liên thất. Đường kính các buồng TT. Khối lượng cơ TT. Thể tích TT. - Chức năng tâm thu TT gồm: Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D). Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction). - Thất phải (TP). Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT). Đường kính TP. Áp lực tâm thu ĐMP. 2.4.3. Đánh giá hở van hai lá mạn tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
20 - Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm các nhóm: do viêm, do thoái hoá, do nhiễm trùng, do bất thường về cấu trúc và do bẩm sinh. - Dốc tâm trương. - Biên độ mở van hai lá. - Khoảng cách đỉnh E van hai lá đến vách liên thất. - Đánh giá tổn thương các lá van: Dầy van hai lá, vôi hoá van hai lá, thoái hóa lá van. Sa van hai lá. Thoái hoá van. Dính mép van. Thủng van. - Đánh giá tổn thương dây chằng: Kích thước vòng van. Vôi hoá vòng van. - Đánh giá tổ chức dưới van: Dầy dây chằng. Co rút dây chằng. Đứt dây chằng. Dây chằng dài. Thoái hóa dây chằng. - Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng: Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở van so với diện tích thiết diện qua nhĩ trái. - Đánh giá tổn thương các van khác kèm theo hở van hai lá: Hở van ĐMC. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn