Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú: Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:110

Thêm vào BST

Báo xấu

144
lượt xem 37
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú: Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater nhằm xác định các nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn của ung thư bóng Vater; xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú: Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- VÕ NGUYÊN PHONG NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- VÕ NGUYÊN PHONG NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. VÕ NGUYÊN PHONG
MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. ................................................................. 3 1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER .............................................................. 3 1.1.1. Tổng quát ................................................................................................... 3 1.1.1.1. Nhú tá tràng ............................................................................................ 3 1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy ............................................................................. 4 1.1.1.3. Bóng Vater .............................................................................................. 5 1.1.1.4. Cơ vòng Oddi ......................................................................................... 5 1.1.1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng........................................................................ 6 1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi .......................................................................... 6 1.2. UNG THƯ BÓNG VATER ......................................................................... 7 1.2.1. Dịch tễ học ................................................................................................. 7 1.2.2. Yếu tố nguy cơ........................................................................................... 8 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................ 8 1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng .............................................................................. 8
1.2.3.2. Triệu chứng toàn thân ............................................................................ 8 1.2.3.3. Triệu chứng thực thể .............................................................................. 9 1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................... 9 1.2.4.1. Sinh hoá máu .......................................................................................... 9 1.2.4.2. Sinh học phân tử ..................................................................................... 9 1.2.4.3. Siêu âm bụng ........................................................................................ 10 1.2.4.4. Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) .................................. 10 1.2.4.5. X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng) ...................... 10 1.2.4.6. Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) .............................................. 11 1.2.4.7. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) .................................................... 12 1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ......................................................................... 12 1.2.6. Giai đoạn ung thư .................................................................................... 14 1.2.7. Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản ................................................................ 18 1.2.8. Yếu tố tiên lượng ..................................................................................... 21 1.2.9. Di căn hạch trong ung thư bóng Vater .................................................... 21 1.2.10. Phẫu thuật cắt khối tá tụy ........................................................................ 23 1.2.8.1. Sơ lược lịch sử ...................................................................................... 23 1.2.8.2. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để ............... 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .................. 28 2.1. ĐỐI TƯỢNG .............................................................................................. 28 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .............................................................................. 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 28 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................. 28 2.2.1. Loại hình nghiên cứu ............................................................................... 28
2.2.2. Thu nhập số liệu ...................................................................................... 29 2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ......................................................... 29 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................... 33 Chương 3 KẾT QUẢ.......................................................................................... 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ................................................................................. 34 3.1.1. Tuổi .......................................................................................................... 34 3.1.2. Giới .......................................................................................................... 35 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................... 35 3.2.1 Thời gian mắc bệnh .................................................................................... 35 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 35 3.2.3 Các bệnh đi kèm ......................................................................................... 36 3.3. CẬN LÂM SÀNG ...................................................................................... 36 3.3.1 Xét nghiệm máu .......................................................................................... 36 3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật ......................................................... 37 3.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH ............................................................... 38 3.4.1 Kích thước u ............................................................................................... 38 3.4.2 Dạng đại thể của u ...................................................................................... 38 3.4.3 Mô học của u............................................................................................... 39 3.4.4 Độ biệt hoá của u ........................................................................................ 39 3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 ..................................................... 40 3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u ................................................. 40 3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u ............................................... 40 3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u ........................................................ 41 3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u ......................................... 41 3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u .................................... 42
3.4.11 Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u ................................... 42 3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 ................................................................. 42 3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012 ............................................................ 43 3.4.14 Di căn hạch .............................................................................................. 43 3.4.14.1. Số lượng hạch di căn ......................................................................... 43 3.4.14.2. Tỉ lệ di căn hạch ................................................................................ 44 3.4.14.3. Tỉ lệ di căn theo từng vị trí ................................................................ 45 3.4.14.4. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch........................................ 48 3.4.14.5. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch ............. 49 3.4.14.6. Tỉ suất di căn hạch ............................................................................ 50 3.4.14.7. Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng ............. 51 3.4.14.8. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u .............. 53 3.4.14.9. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u .......... 54 Chương 4 BÀN LUẬN. ...................................................................................... 55 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ........................................................................ 55 4.1.1. Tuổi .......................................................................................................... 55 4.1.2. Giới .......................................................................................................... 55 4.1.3. Bệnh đi kèm ............................................................................................. 56 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................... 56 4.2.1. Thời gian mắc bệnh ................................................................................. 56 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 56 4.3. SINH HOÁ MÁU ....................................................................................... 57 4.3.1. Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật ...................................... 57 4.3.2. Dấu ấn ung thư ........................................................................................ 57 4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC .................................................................. 58
4.4.1. Siêu âm bụng ........................................................................................... 58 4.4.2. X - quang cắt lớp điện toán ..................................................................... 59 4.4.3. Cộng hưởng từ mật - tụy ......................................................................... 59 4.4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng .................................................................... 60 4.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U ....................................... 60 4.5.1. Kích thước u ............................................................................................ 60 4.5.2. Dạng đại thể của u ................................................................................... 61 4.5.3. Mô học của u ........................................................................................... 62 4.5.4. Độ biệt hoá của u ..................................................................................... 62 4.5.5. Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u .............................................. 62 4.5.6. Di căn hạch bạch huyết............................................................................ 63 4.5.6.1. Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan ............................................. 63 4.5.6.2. Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan ......................................... 66 4.5.6.3. Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan ...................................... 66 4.5.6.4. Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch ................................................................. 66 4.5.6.5. Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater ......................................................................................................... 69 4.6. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................... 70 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC  Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1  Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2  Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy ..................................... 18 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 35 Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm ..................................................................................... 36 Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ ................................................................... 37 Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ ............................................................. 38 Bảng 3.5 Kích thước u ........................................................................................ 38 Bảng 3.6 Dạng đại thể của u ............................................................................... 38 Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater .................................................................... 39 Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u ................................................................................. 39 Bảng 3.9 Yếu tố T ............................................................................................... 40 Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u .............................................. 40 Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u ................................................... 41 Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u ...................................................... 41 Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u ...................................... 41 Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u .................................... 42 Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u .................................... 42 Bảng 3.16 Giai đoạn u ......................................................................................... 43
Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn ......................................................................... 43 Bảng 3.18 Giai đoạn N ........................................................................................ 44 Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T .......................................................... 45 Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí ........................................................ 45 Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn hạch ..................................................................................................................... 47 Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1 hạch ..................................................................................................................... 47 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch ........................................ 48 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch ............... 50 Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch ............................................................................. 51 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch ................................... 51 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u .......................... 52 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u ............... 53 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u ........... 54 Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp ....................................................... 57 Bảng 4.2 Dạng đại thể của u ............................................................................... 61 Bảng 4.3 Yếu tố T ............................................................................................... 63 Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T .................................................................... 64
Bảng 4.5 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch ................................................................ 67
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi ................................................................................ 34 Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch di căn ....................................................................... 44 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí...................................................... 46 Biểu đố 3.4 Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch ............................................. 49
DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Khối tá tụy ............................................................................................ 3 Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy .......................................................................... 4 Hình 1.3 Cơ vòng Oddi ....................................................................................... 6 Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường ......................................................... 7 Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào lòng tá tràng ......................................................................................................... 11 Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP ................... 12 Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater.............................................. 13 Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được nhuộm hematoxylin – eosin ................................................................................ 14 Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater ...................................................... 15 Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater ................................................................. 16 Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 ...... 17 Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy ...................................................... 19 Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng gan – tá tràng ....................................................................................................... 19 Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc
treo tràng trên ...................................................................................................... 20 Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng ............ 20 Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau............................ 22 Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater ................................... 23 Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để ................................................................................................................. 25 Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo Roux – en – Y...................................................................................................... 26 Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc.................... 27 Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài .............................. 30 Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài .................................................. 31 Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt ............................. 31 Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng ........................................................................ 32 Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ .................................................................... 32 Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn ............................... 33
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AJCC American Joint Comittee on Hiệp hội Ung thư Hoa Kì Cancer CA 19 – 9 Carbohydrate Antigen 19 - 9 CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư phôi CT Scan Computer Tomography Scan X – quang cắt lớp điện toán ERCP Endoscopic Retrograde Nội soi mật tụy ngược dòng Cholangiopancreatography LNR Lymph node ratio Tỉ suất di căn hạch MRCP Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mật – Cholangiopancreatography tụy n Số trường hợp OMC Ống mật chủ p p value Giá trị p PTBD Percutaneous Transhepatic Dẫn lưu đường mật xuyên Biliary Drainage gan qua da PTC Percutaneous Transhepatic Chụp hình đường mật xuyên Cholangiography gan qua da Sentinel lymph node Hạch canh gác
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu. Tại Hoa Kì tỉ lệ mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường tiêu hoá. Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng. So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13]. Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy. Nhờ có nhiều phát triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng như kỹ thuật mổ, tử vong của phẫu thuật này đã giảm xuống còn khoảng 0 – 5%; tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 40%, nhìn chung vẫn còn khá cao so với các phẫu thuật điều trị ung thư khác [6, 7, 27, 65, 75, 80]. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị ung thư bóng Vater đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo cáo. Các yếu tố quyết định bao gồm mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, độ biệt hoá của tế bào ung thư, kích thước u nguyên phát, tình trạng xâm lấn mạch máu và thần kinh [1, 3, 13, 18, 26, 35, 38, 48, 71, 76, 81, 82]. Trong các yếu tố này, di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng vì khi có di căn hạch tiên lượng sống sau 5 năm của bệnh nhân giảm xuống chỉ còn 15 –
2 30% [13]. Trên thế giới và trong nước, đã có vài báo cáo về di căn hạch và các yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater [46, 63, 73, 79]. Tuy nhiên, các tác giả trong nước vẫn chưa làm rõ các yếu tố liên quan đến di căn hạch và đặc điểm của di căn hạch trong ung thư bóng Vater [1-4, 6-8]. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thêm dữ liệu về đặc điểm di căn hạch trong ung thư bóng Vater và các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch. Chúng tôi hy vọng rằng những hiểu biết về di căn hạch trong ung thư bóng Vater có thể làm thay đổi chiến lược phẫu thuật qua đó có thể góp phần cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Xác định các nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn của ung thư bóng Vater 2. Xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater như: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 UI/ml, kích thước u, dạng đại thể của u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER 1.1.1. Tổng quát 1.1.1.1. Nhú tá tràng Nhú tá lớn là chỗ đổ vào tá tràng của bóng Vater, mặt ngoài được phủ bởi niêm mạc tá tràng. Khi nhìn từ hướng lòng tá tràng, nhú tá lớn hơi nhô lên cao, thường không nhô lên hơn 1cm. Vị trí thường gặp của nhú tá lớn là nằm ở phần xuống của tá tràng (82%), tuy nhiên, nó có thể nằm ở bất kì đâu trong khung tá tràng [37]. Hình 1.1 Khối tá tụy [33]
4 Nhú tá bé thường nằm mặt trong phần xuống của tá tràng, trên nhú tá lớn 2 cm, là nơi đổ của ống tụy phụ vào lòng tá tràng. 1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy Giải phẫu học chỗ hợp nhất của ống mật chủ và ống tụy được chú ý nhiều vì có liên quan đến nhiều bệnh lý mật – tụy. Hai ống có thể kết hợp lại trong thành tá tràng tạo thành kênh chung ngắn, chúng cũng có thể hợp với nhau trước tạo kênh chung dài hay đổ vào tá tràng theo 2 lỗ riêng biệt (Hình 1.2). Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy [61] Theo tác giả Di Magno (1982): 79% trường hợp có kênh chung ngắn, 19% trường hợp không có kênh chung và 7% trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng với một vách mỏng ở giữa [24]. Còn theo Misra (1990), dựa trên ERCP quan sát trong 259 trường hợp, ghi nhận kênh chung mật – tụy chiếm tỉ lệ 63% [57].