Luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I: Đánh giá tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:56

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các tương tác thuốc thường gặp trong bệnh án điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Phân tích một số yếu tố nguy cơ làm gia tăng xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án. Đánh giá việc kiểm soát tương tác thuốc thông qua các xét nghiệm thường qui.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I: Đánh giá tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ---------------- NGUYỄN THẾ HUY ĐÁNH GIÁ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2013
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ---------------- NGUYỄN THẾ HUY ĐÁNH GIÁ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên nghành: Dược lý - Dược lâm sàng Mã số: 62730505 Người hướng dẫn: TS Nguyễn Hoàng Anh Thời gian thực hiện: Từ 5/2013 đến 9/2013 Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội HÀ NỘI - 2013
MỤC LỤC Nội dung Trang Đặt vấn đề 1 Chương I: Tổng quan 3 1.1. Đại cương về tương tác thuốc 3 1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc 3 1.1.2. Tương tác dược động học 3 1.1.3. Tương tác dược lực học 8 1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 10 1.1.5. Ý nghĩa và tầm quan trọng của tương tác thuốc trong thực hành 10 lâm sàng 1.1.6. Tương tác thuốc trên bệnh nhân tim mạch 12 1.2. Vài nét về phần mềm tra cứu tương tác thuốc Micromedex 13 Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.2. Cách thức lấy thông tin 15 2.2.3. Đánh giá kết quả nghiên cứu 16 2.3. Chỉ tiêu mô tả và đánh giá 16 2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 16 2.3.2. Đánh giá tương tác thuốc trên bệnh án 17 2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện tương tác thuốc 17 2.3.4. Đối với đơn thuốc có tương tác thuốc liên quan đến sự thay đổi 18 nồng độ kali máu 2.4. Xử lý kết quả 18
Chương III: Kết quả nghiên cứu 19 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và bệnh trong mẫu nghiên cứu 19 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới, ngày nằm viện trong mẫu nghiên cứu. 19 3.1.2. Đặc điểm các bệnh chính thuộc bệnh lý tim mạch trong mẫu 20 nghiên cứu 3.1.3. Đặc điểm của bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 20 3.1.4. Thuốc và các nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất 21 3.2. Đánh giá tương tác thuốc trên bệnh án trong mẫu nghiên cứu 22 3.2.1. Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc và tương tác có ý nghĩa lâm sàng 22 3.2.2. Số tương tác thuốc, tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong đơn 22 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện tương tác thuốc trong đơn 23 3.3.1. Ảnh hưởng của số lượng thuốc trong đơn đến khả năng xảy ra 23 tương tác 3.3.2. Ảnh hưởng của tuổi đến khả năng xuất hiện tương tác thuốc 25 3.3.3. Ảnh hưởng của bệnh chính đến khả năng xuất hiện tương tác 25 3.3.4. Các tương tác và tương tác có ý nghĩa lâm sàng thường gặp trong 26 nghiên cứu 3.4. Theo dõi xét nghiệm với các bệnh án có tương tác liên quan đến sự thay 29 đổi nồng độ kali máu Chương IV: Bàn luận 30 Kết luận và đề xuất 35 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh mục bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng, biểu Trang Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 19 Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh trong mẫu nghiên cứu 20 Bảng 3.3 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 20 Bảng 3.4 Mười nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất 21 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh án có tương tác và tương tác có YNLS trong mẫu nghiên cứu 22 Bảng 3.6 Số tương tác thuốc và tương tác có YNLS trong mẫu nghiên cứu 22 Bảng 3.7 Số tương tác và số thuốc trung bình trong bệnh án 24 Bảng 3.8 Ảnh hưởng của tuổi đến khả năng xảy ra tương tác 25 Bảng 3.9 Ảnh hưởng của bệnh chính đến khả năng gặp tương tác 25 Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ TTT trong bệnh suy tim và các bệnh tim mạch khácnanBa 26 Bảng 3.11 Các tương tác thuốc thường gặp trong mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.12 Các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 27 Bảng 3.13 Theo dõi xét nghiệm trong các bệnh án có tương tác thuốc liên quan 29 đến sự thay đổi nồng độ kali máu
DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 3.1- Số lượng tương tác thuốc và tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 23 Hình 3.2- Mối tương quan giữa số thuốc và số tương tác trong bệnh án 24
Các chữ viết tắt ADE Adverse Drug Event- Sự cố bất lợi khi dùng thuốc ADR Adverse Drug Reaction- Phản ứng có hại của thuốc CCĐ Chống chỉ định CSDL Cơ sở dữ liệu ICD-10 International Classification of Diseases- Phân loại bệnh tật quốc tế MM Micromedex NXB Nhà xuất bản TB Trung bình SD Độ lệch chuẩn TTT Tương tác thuốc YNLS Ý nghĩa lâm sàng
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận văn này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Hoàng Anh - người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, các thầy cô giáo, các đồng nghiệp công tác tại trung tâm DI & ADR Quốc gia - đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới gia đình, bạn bè những người đã luôn ở bên động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài tốt nghiệp. Hà Nội, ngày 16 tháng 04 năm 2013 Học viên Nguyễn Thế Huy
ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (drug interactions) là một vấn đề khá phổ biến trong thực hành lâm sàng, đặc biệt trên các bệnh nhân mắc đồng thời nhiều bệnh lý, được điều trị bằng nhiều thuốc khác nhau [1],[26]. Thực tế cho thấy tương tác thuốc khá phổ biến trong thực hành lâm sàng tim mạch. Theo một tổng quan y văn công bố năm 2007, ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện và khoảng 0,1% số bệnh nhân tái nhập viện với lý do gặp các tác dụng không mong muốn liên quan đến tương tác thuốc [17]. Tương tác thuốc (TTT) gây ra những phản ứng bất lợi, làm tăng chi phí điều trị, tăng các bệnh mắc kèm, thậm chí có thể đe dọa tính mạng cho bệnh nhân [13]. Vì vậy phát hiện, đánh giá và quản lý tương tác thuốc luôn là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của người dược sỹ lâm sàng. Bệnh lý tim mạch là các bệnh có diễn biến phức tạp, thường mắc kèm với nhiều bệnh lý khác nhau, các thuốc dùng điều trị có phạm vi điều trị hẹp, có nhiều tác dụng không mong muốn và độc tính cao. Mặt khác các bệnh lý tim mạch thường gặp ở người cao tuổi với những thay đổi về dược động học và dược lực học khiến bệnh nhân trở nên nhạy cảm hơn với tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc. Vì vậy việc phát hiện và xử trí các tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong kế hoạch điều trị và chăm sóc dược với các bệnh nhân này. Kết quả nghiên cứu công bố trong y văn cho thấy tỷ lệ bệnh án tim mạch có tương tác thuốc khá cao, đặc biệt hay gặp với nhóm thuốc tim mạch [14], [20], [26], [27], [33]. Xu hướng này cũng được khẳng định lại trong nghiên cứu gần đây của Trần Nhân Thắng và Cẩn Tuyết Nga khi khảo sát bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch, bệnh viện Bạch mai [10]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang là Bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh Hạng II với 550 giường bệnh, hơn 600 cán bộ nhân viên, 34 khoa phòng. Khoa Nội tim mạch là một khoa lớn của bệnh viện, tiếp nhận và điều trị trung bình khoảng 90 bệnh nhân nội trú/ngày. Đánh giá sử dụng thuốc nói chung, trong đó phát 1
hiện và xử lý các tương tác thuốc trong khoa nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là ưu tiên của công tác dược lâm sàng triển khai tại khoa. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với ba mục tiêu: 1. Khảo sát các tương tác thuốc thường gặp trong bệnh án điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ làm gia tăng xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án 3. Đánh giá việc kiểm soát tương tác thuốc thông qua các xét nghiệm thường qui Từ đó đưa ra những ý kiến, đề xuất góp phần hạn chế các tương tác bất lợi trên các đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 2
1.1. Đại cương về tương tác thuốc 1.1.1. Khái niệm về tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc với thức ăn, đồ uống. Kết quả có thể là tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng riêng từng thuốc [3],[4],[5]. Bên cạnh tương tác giữa thuốc với thuốc còn có các tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống và tương tác thuốc với trạng thái bệnh lý [3],[4],[5]. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc- thuốc (drug-drug interactions). Dựa vào cơ chế tương tác thường chia thành 2 loại tương tác thuốc: Tương tác dược động học (pharmacokinetic interactions) và tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions) [1],[4],[25]. 1.1.2. Tương tác động học Tương tác động học (pharmacokinetic interactions): Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra trong giai đoạn lưu hành của thuốc trong cơ thể [3],[4].  Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu: + Do thay đổi pH tại dạ dày - Cơ chế: Sự vận chuyển thuốc qua màng sinh học chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán thụ động, do đó phụ thuộc vào hệ số phân bố lipid/nước của thuốc. Những thuốc tồn tại dưới dạng không bị ion hoá mới phân tán tốt trong môi trường lipid nên dễ dàng qua màng theo cơ chế này. 3
Độ phân ly của thuốc có bản chất là acid hay base yếu tuân theo phương trình HENDERSON-HASSELBACK: pKa=PH+lg[HA]/[H+] ( thuốc có bản chất acid yếu) pKb=PH+lg[[H+]/[HB] ( thuốc có bản chất base yếu) Như vậy thuốc có bản chất acid yếu sẽ hấp thu tốt hơn trong môi trường acid, ngược lại những thuốc có bản chất base yếu sẽ hấp thu tốt hơn trong môi trường kiềm. Sự thay đổi pH trong ống tiêu hóa sẽ ảnh hưởng đến quá trình hấp thu thuốc. pH dịch vị giao động từ 1-2, nên khi sử dụng những thuốc gây giảm tiết acid (thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton) hoặc trung hoà HCl bằng các thuốc antacid thì khả năng hấp thu một số dược chất khi tan như: ketoconazol, griseofulvin sẽ giảm. - Ý nghĩa lâm sàng: Có thể hạn chế tương tác bằng cách điều chỉnh thời gian uống, thường uống 2 thuốc cách nhau ít nhất 2 giờ. + Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa: - Cơ chế: Phần lớn thuốc được hấp thu tại ruột non nếu nhu động đường tiêu hóa tăng, thuốc được tống nhanh ra khỏi ruột, thời gian thuốc lưu ngắn sẽ làm giảm hấp thu do đó sẽ dẫn đến giảm hoặc mất tác dụng của thuốc. Ngược lại, những thuốc làm giảm nhu động đường tiêu hóa sẽ kéo dài thời gian lưu tại dạ dày của thuốc và thuốc có thể bị phá huỷ trong môi trường pH thấp. - Ý nghĩa lâm sàng: Không nên phối hợp các thuốc giải phóng kéo dài (12h-24h) với các thuốc tăng nhu động đường tiêu hoá do việc phối hợp này sẽ làm tăng tốc độ tống nhanh thuốc ra khỏi đường tiêu hoá dẫn đến mất tác dụng của thuốc. + Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc khi dùng đồng thời - Cơ chế: Khi phối hợp đồng thời những thuốc có chứa ion kim loại hóa trị cao như Al3+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, Fe3+,...sẽ tạo phức chất chelat giữa ion kim 4
loại với thuốc dẫn đến thuốc không qua được niêm mạc ruột và không hấp thu được. Các thuốc có khả năng tạo phức chelat cao bao gồm các kháng sinh nhóm tetracyclin, fluoroquinolon. - Ý nghĩa: Không nên phối hợp cùng một lúc đường uống kháng sinh nhóm tetracyclin, fluoroquinolon với các thuốc như smecta, stoccel… + Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa. Các loại thuốc kháng acid chứa Al, Mg, than hoạt, kaolin, cholestyramin. - Ý nghĩa lâm sàng: Khi cần phải phối hợp thì nên uống thuốc khác cách xa ít nhất 2 giờ. + Do thay đổi vi hệ vi khuẩn đường ruột Các kháng sinh làm thay đổi vi khuẩn chí ở ruột có thể làm giảm tốc độ tổng hợp vitamin K của vi khuẩn, do đó tăng cường tác dụng của các thuốc chống đông đường uống (là những chất cạnh tranh với vitamin K). Với một thuốc được chuyển hoá bởi vi sinh vật đường tiêu hoá như digoxin, điều trị kháng sinh có thể dẫn đến tăng hấp thu thuốc [5].  Tương tác dược động học trong quá trình phân bố + Các tương tác đẩy nhau ra khỏi protein huyết tương: Sau khi hấp thu vào hệ tuần hoàn, phần lớn thuốc sẽ được vận chuyển tới tổ chức dưới dạng liên kết với protein huyết tương (albumin và globulin). Thực tế luôn tồn tại một cân bằng động giữa dạng thuốc tự do và dạng thuốc liên kết. Thuốc ở dạng tự do mới có tác dụng dược lý, còn dạng liên kết giống như là kho dự trữ giải phóng từ từ thuốc ra thành dạng tự do khi nồng độ thuốc ở dạng tự do trong huyết tương giảm xuống. Tương tác thuốc xảy ra trong quá trình phân bố khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết làm tăng nồng độ thuốc dạng tự do, có thể kèm theo hậu quả làm tăng tác dụng và tăng độc tính. Khi phối hợp hai thuốc cùng gắn 5
vào cùng một vị trí trên protein huyết tương, thuốc nào có ái lực với protein mạnh hơn sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí liên kết. Tương tác loại này chỉ xảy ra có ý nghĩa lâm sàng với các thuốc có tỷ lệ liên kết protein cao (trên 90%). Đồng thời thuốc bị đẩy ra có thể tích phân bố thấp và phạm vi điều trị hẹp. Các thuốc chống đông đường uống, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống, methotrexat thường bị đẩy ra khỏi liên kết protein huyết tương bởi các thuốc có ái lực mạnh hơn như miconazol, các NSAIDs (aspirin, phenylbutazon). + Các tương tác do thay đổi tỷ lệ nước của dịch ngoại bào của cơ thể Những thuốc phân bố nhiều trong nước như digoxin, theophylin, kháng sinh nhóm aminoglycosid (gentamicin, amikacin..) rất nhạy cảm với sự mất nước ngoại bào. Thuốc lợi tiểu gây mất dịch ngoại bào mạnh như furosemid có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương của các thuốc nêu trên dẫn tới làm tăng độc tính của các thuốc này.  Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa Quá trình chuyển hoá thuốc ở gan bao gồm 2 pha với pha I (các phản ứng oxy hoá khử, hydroxyl hoá) và pha II (các phản ứng liên hợp với các chất nội sinh như acid glucuronic, glycin, sulfat, methyl, glutathione). Thuốc chuyển hoá ở pha I sẽ trở nên phân cực hơn do đã gắn một nguyên tử oxy vừa được hoạt hóa làm cho chất chuyển hoá trở nên thân nước hơn, khó khuyếch tán qua màng, dễ thải trừ. Trong pha II, thuốc liên hợp với acid glucuronic của cơ thể tạo thành chất chuyển hoá có tính acid rõ rệt, rất tan trong nước. Quá trình chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan nhờ vai trò của hệ enzym cytochrom P450 ở gan (CYP450), hệ enzym này đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa phần lớn các thuốc đang sử dụng trong điều trị bao gồm: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 và CYP3A4. Thuốc 6
gây cảm ứng hay ức chế enzym có thể thay đổi lượng thuốc chuyển hóa qua gan, làm thay đổi sinh khả dụng đường uống cũng như tác dụng, độc tính của các thuốc dùng cùng [4],[25]. Thuốc gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc làm tăng khả năng chuyển hóa của thuốc dùng đồng thời và của chính bản thân thuốc này. Hậu quả là làm giảm nồng độ thuốc trong huyết tương, giảm hoặc mất tác dụng điều trị của đa số thuốc dùng cùng. Với những thuốc chỉ sau khi chuyển hóa mới có tác dụng hoặc những thuốc tạo ra sản phẩm chuyển hóa có độc tính thì cảm ứng enzym làm tăng tác dụng hoặc tăng độc tính của thuốc dùng cùng. Ngược lại thuốc ức chế enzym chuyển hóa thuốc làm giảm chuyển hóa các thuốc dẫn đến tăng tác dụng dược lý, tăng tác dụng phụ và độc tính của các thuốc dùng đồng thời. Cần lưu ý đặc biệt khả năng bị ức chế chuyển hóa của các thuốc có phạm vi điều trị hẹp (hormon, thuốc chống động kinh, thuốc chống đông đường uống, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống, các thuốc tim mạch…) [2],[3],[4].  Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bao gồm những thuốc được bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. TTT có thể làm thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua thận theo cơ chế [3]: + Thay đổi pH của nước tiểu: Khi dùng các thuốc antacid (NaHCO3, Maalox, Phosphalugel...) hoặc các thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị (omeprazol, famotidin..) thì gây kiềm hóa nước tiểu. Do đó, làm giảm sự thải trừ các thuốc có bản chất base yếu như quinidin, theophilin... dẫn đến nguy cơ quá liều khi phối hợp với nhóm thuốc này. Ngược lại, các thuốc này làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất acid yếu như thuốc ngủ barbiturat, dẫn chất salicylat... dẫn tới làm giảm tác dụng của thuốc phối hợp. 7
Vitamin C liều cao (>2g) gây acid hóa nước tiểu, làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất alkaloid (base yếu) dẫn đến làm giảm tác dụng, đồng thời làm kéo dài thời gian tồn lưu của các salicylat (acid yếu) trong cơ thể làm tăng nguy cơ chảy máu. + Do ảnh hưởng đến cơ chế trao đổi chất ở ống thận Thuốc muốn qua màng tế bào ống thận phải được vận chuyển bởi chất mang có bản chất là protein xuyên màng. Các thuốc sử dụng cùng loại chất mang có khả năng cạnh tranh để thải trừ, thuốc gắn được chất vận chuyển sẽ bị đào thải và làm thuốc còn lại quay trở lại dịch kẽ, tăng tích lũy, từ đó tăng tác dụng và tăng độc tính [3],[4]. Probenecid cạnh tranh bài tiết với kháng sinh penicillin ở ống thận làm kéo dài thời gian tác dụng của penicillin. Đồng thời, probenecid cạnh tranh với cephaloridin lại làm tăng độc tính trên thận và mô của kháng sinh này. 1.1.3. Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions): là những tương tác xảy ra tại các thụ thể (receptor) của thuốc. Tương tác có thể xảy ra trên cùng một thụ thể hoặc trên các receptor khác nhau, gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc độc tính tương tự nhau hoặc đối kháng nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học không làm thay đổi các thông số dược động học mà làm biến đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với thuốc.  Tương tác đối kháng Tương tác đối kháng là những tương tác xảy ra tại cùng một receptor giữa hai thuốc dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm. Ví dụ: atropin- pilocarpin ; morphin- naloxon…Một số tương tác này được sử dụng để giải độc trong trường hợp ngộ độc thuốc. Các tương tác còn lại thường được xếp 8
vào tương tác loại chống chỉ định hoặc tránh phối hợp do làm giảm thậm chí triệt tiêu tác dụng của nhau + Đối kháng cạnh tranh Chất chủ vận và chất đối kháng cạnh tranh với nhau ở cùng một vị trí gắn trên thụ thể (atropin- pilocarpin) [3],[4]. + Đối kháng không cạnh tranh Chất đối kháng có thể tác động trên thụ thể ở vị trí khác với vị trí gắn của chất chủ vận; chất đối kháng làm biến đổi cấu trúc không gian của thụ thể, do đó làm giảm ái lực gắn của thụ thể với chất chủ vận (caffein – diazepam).  Tương tác hiệp đồng Tương tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng, làm tăng tác dụng. Đây là tương tác được sử dụng nhiều trong điều trị với mục đích tăng tác dụng, giảm liều và giảm độc tính của thuốc [3],[4]. Tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiệp đồng cộng hoặc hiệp đồng vượt mức, tận dụng các TTT có lợi để giảm tác dụng phụ, tăng hiệu quả điều trị [3],[4], ví dụ: sulfamethoxazol + trimethoprim; rifampicin + isoniazid + pyrazinamid; haloperidol + trihexyphenidyl; phối hợp các thuốc lợi tiểu với các thuốc chống tăng huyết áp; phối hợp kháng sinh kém bền với β- lactamase với chất ức chế β- lactamase (acid clavulanic, sulbactam)… - Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính Tương tác thuốc - thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có độc tính trên cùng một cơ quan, hoặc phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau có cùng một kiểu độc tính [4]: + Phối hợp furosemid + gentamicin làm tăng độc tính trên thận + Corticoid + NSAID tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa Thuốc gây hạ kali - máu (lợi tiểu quai hoặc thiazid, corticoid...) làm tăng 9
+ độc tính trên tim của các digitalis + Phối hợp 2 thuốc chống viêm không steroid với nhau dẫn đến tăng tỷ lệ loét tiêu hóa và xuất huyết. 1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - Các yếu tố thuộc về bệnh nhân Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc, bệnh mãn tính, bệnh mắc kèm thường được phối hợp thuốc để điều trị. Do đó nguy cơ xuất hiện TTT cao, có nhiều nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi do thuốc [3]. - Các yếu tố thuộc về thuốc Số TTT tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số TTT có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc [22]. Nhiều nhóm thuốc có thể gây ra TTT như: kháng sinh, thuốc tim mạch, thuốc chống tăng huyết áp, thuốc chống đông, thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị đái tháo đường...[4]. - Các yếu tố thuộc về nhận thức của cán bộ y tế Các bác sỹ kê đơn cũng như các dược sỹ không thể nhớ được toàn bộ các cặp tương tác. Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra TTT như: Tờ rời hướng dẫn sử dụng, MIMS, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sỹ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp. 1.1.5. Ý nghĩa và tầm quan trọng của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Ảnh hưởng của TTT trên bệnh nhân rất đa dạng, TTT có thể làm tăng phản ứng bất lợi của thuốc, làm thay đổi sinh khả dụng hoặc làm thay đổi đặc tính dược lực học của thuốc dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, giảm tác dụng và 10
tăng độc tính, làm tăng bệnh mắc kèm thậm chí gây tử vong cho người bệnh [3],[4],[22]. Thống kê dịch tễ học cho thấy khoảng 4,4% đến 25% ADR xuất hiện trên bệnh nhân liên quan đến TTT [23],[32]. Ước tính có tới 3% tổng số bệnh nhân nhập viện là do TTT [30], [33], [36]. Với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ nhập viện do TTT có thể tăng tới 4,8% [31]. Các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện khá phổ biến TTT và tỷ lệ TTT thay đổi rất lớn giữa các nghiên cứu. Phần lớn TTT xảy ra ở mức độ nhẹ, các TTT có ý nghĩa lâm sàng tuy chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 4,7% đến 8,8% nhưng có nguy cơ gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng thậm chí gây tử vong [24]. Số TTT tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số TTT có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc [21],[22]. Vì lý do đó, từ những năm 1970 các phần mềm duyệt tương tác thuốc đầu tiên đã được phát triển. Hiện nay, nhiều phần mềm đã được xây dựng và sử dụng rộng rãi trong thực hành trên nhiều quốc gia, một số trong đó đã được đưa vào sử dụng online trên mạng internet. Tại Việt Nam việc áp dụng phần mềm duyệt tương tác thuốc đã được triển khai trong vòng hơn 10 năm trở lại đây. Tuy nhiên với nhiều cơ sở khám, chữa bệnh việc áp dụng các phần mềm này vẫn còn rất mới mẻ, gặp nhiều khó khăn. Một số phần mềm duyệt tương tác thuốc đã được sử dụng tại Việt Nam bao gồm: Drug Interation Facts, incompatex, Martindale, MIMS, Vidal và một số phần mềm online như: http:// www.drugs.com, http://www.medscape.com, http://www.drugdigest.org, http://www.healthatoz.com..[8]. Trong thực hành chăm sóc dược, phát hiện và quản lý TTT là một phần quan trọng giúp sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp đa bệnh lý, đa trị liệu, sử dụng các thuốc có phạm vi điều trị 11
hẹp, việc phát hiện TTT và quản lý TTT sẽ giúp giảm thiểu các biến cố bất lợi do TTT gây ra. 1.1.6. Tương tác thuốc trên bệnh tim mạch + Bệnh lý tim mạch rất đa dạng với diễn biến bệnh phức tạp với tỷ lệ bệnh mắc kèm và tỷ lệ tử vong cao. Bệnh lý tim mạch thường gặp ở người cao tuổi, với số thuốc điều trị đa dạng, nhiều thuốc trong số này có phạm vi điều trị hẹp. Tại Châu Âu, ước lượng tần suất người mắc bệnh suy tim chiếm 0,4%-2% dân số, do vậy có từ 2 triệu đến 10 triệu người mắc suy tim. Tại Việt Nam hiện chưa có con số chính xác, nhưng nếu ngoại suy dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim cần điều trị. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân suy tim tại Châu Âu sử dụng trung bình 6-8 thuốc trong giai đoạn điều trị, có tỷ lệ bệnh án tương tác thuốc dao động từ 68% đến 88,8%. Trong đó, tương tác thuốc ở mức độ nặng chiếm 25,7%, ở mức độ trung bình chiếm 65,2%, ở mức độ nhẹ chiếm 9,1% [19]. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc trên bệnh nhân suy tim giao động từ 33%-63% [15]. Liên quan đến bệnh lý động mạch vành ước tính tại Hoa kỳ có khoảng 7 triệu người mắc bệnh mạch vành và hàng năm có thêm khoảng 350.000 bệnh nhân đau thắt ngực mới. Tại Châu Âu có khoảng 600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh động mạch vành, con số này giải thích đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [12]. Điều tra tần suất gặp tương tác thuốc liên quan đến các thuốc chống tăng huyết áp trên 876 bệnh nhân tim mạch. Sử dụng phần mềm Drug Interaction Facts cho thấy, số cặp tương tác thuốc trong số các hoạt chất chống tăng huyết áp hiện diện trong đơn thuốc của các bệnh nhân là 433: có 16 tương tác (3,7%) ở cấp độ một, 34 tương tác (7,8%) ở cấp độ 2, 116 tương tác (26,8%) cấp độ 3, 136 tương tác (31,4%) cấp độ 4, và 131 (30,3%) tương tác ở cấp độ 5 [34]. 12