Luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:68

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm tìm hiểu mô hình bệnh tật tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011. Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011. Từ đó đề xuất một số biện pháp quản lý việc sử dụng kháng sinh cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI --------o0o-------- NGUYỄN DANH HIỆU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƯNG YÊN TỪ NĂM 2010 – 2011 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng MS: CK 62.73.05 Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện: - Trường Đại học Dược Hà Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên Hà Nội - 2013
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới : Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, người trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Cũng nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các cán Bộ môn Dược lâm sàng, các thầy cô ở trường Đại Học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường. Xin trân trọng cảm ơn tất cả các đồng nghiệ,bạn bè, gia đình đã tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập. Hà Nội , ngày 10 tháng 4 năm2013 Dược Sỹ : Nguyễn Danh Hiệu
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT KS: Kháng sinh PK: Dược động học PD: Dược lực học PAE: Tác dụng hậu kháng sinh MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu MBC: Nồng độ diệt khuẩn tối thiếu
DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Nội dung Trang Bảng 1.1: Trình bày về chỉ định và chống chỉ định của một số kháng 6 sinh thông dụng cho nhi khoa. Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu 16 Bảng 1.3: Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC 17 Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu 21 Bảng 3.1: Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 - 2011 23 Bảng 3.2:. Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi 23 Bảng 3.3: Phân loại bệnh theo giới tính 24 Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính 25 Bảng 3.5: Phân loại các bệnh đường hô hấp 27 Bảng 3.6: Phân loại các bệnh tiêu hoá 28 Bảng 3.7: Tổng số thuốc, Số thuốc trung bình trong một bệnh án. 39 Bảng 3.8: . Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh 30 Bảng 3.9: Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu 32 Bảng 3.10: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp 33 Bảng 3.11: Các phác đồ phối hợp kháng sinh trong năm 2010 – 2011 35 Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh 36 Bảng 3.13: Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh 36 Bảng 3.14: Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh trung bình 38 Bảng 3.15: Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2010 39 Bảng 3.16: Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2011 40
DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Nội dung Trang Hình 3.1:. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi 24 Hình 3.2: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo giới tính 25 Hình 3.3: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm 26 bệnh chính Hình 3.4: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại các bệnh đường hô hấp 27 Hình 3.5: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ 29 tiêu hóa Hình 3.6: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ 31 tiêu hóa Hình 3.7. Biểu đồ tỷ lệ bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh 36 Hình 3.8. Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh 37 Hình 3.9. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng 40 sinh
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1 PHẦN I: TỔNG QUAN ............................................................................................................ 2 1.1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ....................... 2 1.1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên ..................................................... 2 1.1.2. Qui mô bệnh viện và khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên......................... 3 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH ................................................................................... 3 1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh [3, 13] ......................................................................... 3 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [4, 13] ...................................................................... 4 1.2.3. Phân loại kháng sinh .................................................................................................. 8 1.2.3.1. Theo cấu trúc hoá học............................................................................................. 8 1.2.3.2. Phân loại dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh ............................. 9 1.2.3.3. Phân loại dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh .............................................. 10 1.2.3.4. Phân loại dựa trên dược động học – dược lực học (PK/PD) ................................ 10 1.3. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC KHÁNG SINH .................................................................................... 11 1.3.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [ 1, 4, 10, 14, 16, 17] ................................... 11 1.3.2. Giai đoạn bú mẹ (Dưới 1 tuổi) [ 4, 16] .................................................................... 11 1.3.3. Giai đoạn trước tuổi đi học ( Từ 1 đến dưới 6 tuổi) [ 4, 6] ..................................... 12 1.3.4. Thời kỳ thiếu niên ( 6 đến 15 tuổi) [ 4, 6, 16] ......................................................... 13 1.4. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM ............................................................................................................................................... 13 1.4.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12] ............................................................ 13 1.4.2. Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng [12]...................................................... 15 1.4.3. Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu (11,12) ........................ 16 1.5. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC .................................................................................... 17 1.5.1. Mục đích [7] ............................................................................................................ 17 1.5.2. Cấu trúc và danh pháp [7,18,19,21] ........................................................................ 18 1.5.3. Nguyên tắc phân loại ............................................................................................... 19 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 21 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................. 21 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................. 21 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................... 21 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................................. 21 2.2.1. Xác định cỡ mẫu ...................................................................................................... 21 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu .............................................................................................. 21 2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................. 22 2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 22 2.4.1. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu mô hình bệnh tật. .................................................... 22 2.4.2. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh. .............................. 22 2.5. CÁC CÔNG THỨC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU [ 20] ................................... 23 2.5.1 Số ngày điều trị trung bình (G) ................................................................................ 23 2.5.2. Số thuốc trung bình cho một đơn (A) .................................................................... 23 2.5.3. Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn (D)................................................. 23 PHẦN III: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN .......................................................... 24
3.1. MÔ HÌNH BỆNH TẬT TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƯNG YÊN ............................................................................................................................................... 24 3.1.1. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 – 2011 ............................................ 24 3.1.2. Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi và giới tính .................................................. 24 3.1.3. Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính ..................................................... 26 3.1.4. Phân loại các bệnh đường hô hấp (ICD X) [8]. ....................................................... 27 3.1.5. Phân loại các bệnh tiêu hoá ..................................................................................... 29 3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2010 – 2011 ............................................................................... 30 3.2.1. Một số chỉ số sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện ..................................................... 30 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh .................................................................. 31 3.2.3.Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu ....................................................... 32 3.2.4.Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp........................................................ 34 3.2.5. Các phác đồ phối hợp kháng sinh............................................................................ 35 3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh và lý do thay đổi. ................ 36 3.2.7. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh. ...................................................................... 38 3.2.8. Hiệu quả sử dụng kháng sinh. ................................................................................. 39 PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 46 4.1. KẾT LUẬN .................................................................................................................... 46 4.2. ĐỀ XUẤT ...................................................................................................................... 47 PHỤ LỤC................................................................................................................................. 48 DANH SÁCH BỆNH NHÂN ................................................................................................. 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................................... 60
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phát minh ra kháng sinh là một thành tựu quan trọng của nền y học thế giới, nó là vũ khí chống lại các bệnh nhiễm khuẩn mà trước đó loài người bó tay. Trong những thập kỷ gần đây, cùng với sự tiến bộ và sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, ngành Dược cũng đạt được những thành tựu to lớn, hàng loạt thuốc mới được đưa vào nghiên cứu và sản xuất thành công trong đó có một số lượng lớn kháng sinh cũng đã được đưa vào sử dụng đã góp phần đẩy lùi nhiều bệnh dịch trên thế giới. Hiện nay, kháng sinh là một trong những nhóm thuốc lớn, cần được quan tâm. Đặc biệt khi sử dụng kháng sinh cho trẻ em, bởi vì “ Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ”. Từ giai đoạn sơ sinh đến thời kỳ thiếu niên, cơ thể trẻ em phát triển rất nhanh, vì vậy chức năng của cơ thể ảnh hưởng rất lớn đến dược động học và dược lực học của thuốc. Ngược lại, tác dụng và độc tính của thuốc cũng ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của cơ thể trẻ em. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh không đúng, không hợp lý, lạm dụng kháng sinh dẫn đến vi khuẩn kháng kháng sinh, việc điều trị nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó khăn và tốn kém. Trước thực trạng trên đòi hỏi các thầy thuốc, các nhà quản lý cần nghiên cứu, xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý. Có như vậy chúng ta mới ngăn chặn được tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và nâng cao được hiệu quả điều trị. Đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011” được thực hiện với mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu mô hình bệnh tật tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011. 2. Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011. Từ đó chúng tôi đánh giá và đề xuất một số biện pháp quản lý việc sử dụng kháng sinh cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên.
2 PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 1.1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên Sở y tế Hưng yên Ban Giám đốc Hội đồng tư vấn Đoàn thể - Hội đồng khoa học - HĐT & ĐT Các phòng chức Các khoa cận lâm Các khoa lâm năng ( 6 phòng) sàng ( 7 khoa ) sàng ( 15 khoa ) * Các phòng chức năng: ( 6 phòng ) 1. Kế hoạch tổng hợp. 4. Kế toán tài chính. 2. Vật tư và thiết bị y tế. 5. Quản trị. 3. Y tá điều dưỡng. 6. Bảo vệ chính trị nội bộ. * Các khoa lâm sàng trong Bệnh viện: (15 khoa)
3 1. Khoa ngoại tổng hợp. 9. Khoa tiêu hóa. 2. Khoa ngoại sọ não. 10. Khoa nội tổng hợp. 3. Khoa sản. 11. Khoa tim mạch. 4. Khoa nhi. 12. Khoa gây mê hồi sức. 5. Khoa hồi sức cấp cứu. 13. Khoa thần kinh. 6. Khoa y học cổ truyền. 14. Liên khoa Răng hàm mặt – tai mũi 7. Khoa phục hồi chức năng. họng – mắt. 8. Khoa Thận - tiết niệu. 15. Khoa ung bướu * Các khoa cận lâm sàng trong Bệnh viện: ( 7 khoa) 1. Khoa vi sinh 5. Khoa thăm dò chức năng. 2. Khoa giải phẫu bệnh. 6. Khoa dược. 3. Khoa huyết học. 7. Khoa sinh hóa. 4. Khoa Chuẩn đoán hình ảnh. 1.1.2. Qui mô bệnh viện và khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 2 trực thuộc Sở Y tế Hưng Yên với qui mô 650 giường, được tổ chức thành 6 phòng chức năng, 15 khoa Lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng. Khoa Nhi là một khoa lớn trong bệnh viện, được bố trí 100 giường bệnh, với trang thiết bị hiện đại đảm bảo cấp cứu và điều trị bệnh nhân hiệu quả. Biên chế khoa Nhi: + 14 bác sỹ trong đó có 2 CKII, 1 Thạc sỹ, 2 CKI, 9 bác sỹ. + 35 Điều dưỡng trong đó có 4 ĐD đại học, 5 cao đằng, còn lại là trung học. 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh [3, 13] “ Kháng sinh là những sản phẩm đặc biệt nhận được từ vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán tổng hợp, tổng hợp có hoạt tính sinh học cao, có tác dụng kìm hãm
4 hoặc tiêu diệt một cách chọn lọc lên một nhóm vi sinh vật xác định (vi khuẩn, nấm, động vật nguyên sinh,...) hay tế bào ung thư ở nồng độ thấp.” 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [4, 13] Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh:  Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.  Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn bào hoặc ký sinh vật.  Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh,..Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.  Các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm: Thăm khám lâm sàng; Các xét nghiệm lâm sàng thường quy; Tìm vi khuẩn gây bệnh.  Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:  Vi khuẩn gây bệnh  Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh: Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp.  Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ; tuy nhiên việc này không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được, hơn nữa thời gian thường mất nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn do các chương trình giám sát tính kháng thuốc Quốc gia hoặc do chính phòng xét nghiệm vi sinh của bệnh viện công bố là việc làm khả thi hơn cả trong điều trị khởi đầu, sau đó nếu có kết quả sẽ điều chỉnh lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn.  Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
5  Kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh thích hợp.  Trong các tổ chức khó thấm, đáng lưu ý nhất là dịch não tuỷ do sự cản trở của hàng rào máu – não. Hàng rào này bình thường rất khó thấm thuốc, khả năng thấm được cải thiện hơn khi bị viêm.  Sau đây là một số kháng sinh thấm ưu tiên vào các tổ chức: - Dịch não tuỷ: Penicilin G, chloramphenicol, co – trimoxazol, C3G,.. - Xương – khớp: Lincomycin, clindamycin, fluoroquinolon, C1G, C2G, C3G,.. - Tuyến tiền liệt: co – trimoxazol, fluoroquinolon, C3G… - Mật: Ampicilin, cefoperazon, ceftriaxone,..  Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân  Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai,.. đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh.  Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.  Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD,.. đều có thể làm nặng thêm các tai biến bà tác dụng phụ của thuốc. Nếu bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể ảnh hưởng cả đến thai nhi hoặc đứa con.  Kháng sinh với trẻ em: Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (gentamicin, amikacin…), glycopeptid (vancomycin), polypeptide (colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất ruộng ở các lứa tuổi này.
6 Bảng 1.1: Trình bày về chỉ định và chống chỉ định của một số kháng sinh thông dụng cho nhi khoa [18] Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng – 3 tuổi Trên 3 tuổi Aminosid + + + + Beta – lactamin + + + + Oxacilin và dẫn 0 0 + + chất Colistin + + + + Co – trimoxazol 0 0 + + Cyclin 0 0 0 Cho > 8 tuổi Lincosamid 0 0 + + Macrolid + + + + Phenicol 0 - - + Quinolon 0 0 0 Cho > 15 tuổi Rifampicin + + + + Vancomycin + + + +  Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh Mục đích phối hợp kháng sinh là:  Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh Trường hợp này được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mạn tính do điều trị nhiều lần không khỏi. Ví dụ: Phối hợp amikacin với ciprofloxacin trong điều trị P. aeruginosa đã kháng với gentamicin. Phối hợp Penicilin.A với các chất ức chế men beta – lactamase (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam,..) để khôi phục lại phổ của các kháng sinh lên các chủng vi khuẩn đề kháng tiết beta – lactamase.
7  Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những vi khuẩn đề kháng Phối hợp này thường áp dụng khi điều trị các nhiễm khuẩn kéo dài. Ví dụ: Phối hợp kháng sinh trong điều trị lao, viêm màng trong tim, viêm xương..  Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh - Nới rộng lên vi khuẩn kỵ khí: Đa số các kháng sinh thông dụng không có tác dụng hoặc tác dụng yếu lên các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là các chủng kỵ khí G (- ) như B. fragilis, do đó việc phối hợp kháng sinh chủ yếu để diệt vi khuẩn kỵ khí với các nhiễm khuẩn có nguy cơ nhiễm kỵ khí cao. Ví dụ: Phối hợp metronidazol với các kháng sinh khác trong các nhiễm khuẩn vùng bụng, vùng chậu vì metronidazol là thuốc diệt vi khuẩn kị khí mạnh. - Ngoài mục đích trên, việc nới rộng phổ thường không cần thiết vì: + Đã có nhiều loại kháng sinh phổ rộng và các dạng chế phẩm phối hợp sẵn. + Nếu tự ý phối hợp có thể gặp những tương tác bất lợi do không nắm vững cơ chế tác dụng. Ví dụ: Phối hợp erythromycin với lincomycin, erythromycin với chloramphenicol đều dẫn tới giảm tác dụng kháng khuẩn. + Khi phối hợp các kháng sinh tiêm, xu hướng chung hay trộn lẫn thuốc trong cùng một bơm tiêm, dễ dẫn tới tương kỵ. Ví dụ: Trộn lẫn PenicilinG hoặc ampicilin với gentamicin; trộn lẫn lincomycin với gentamicin đều gây tương kỵ.  Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định. Không có qui định cụ thể về độ dài của của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là: - Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân Suy giảm miễn dịch. - Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn trong cơ thể +2-3 ngày ở người bình thường và +5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt diều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập
8 (màng tim, màng não, xương….) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng. Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Điều trị “chớp nhoáng” Để điều trị một số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng như viêm bàng quang, niệu đạo, lậu…có thể sử dụng các kháng sinh thải mạnh qua nước tiểu ở dạng còn hoạt tính như pefloxacin, spectinomycin (trobicin) một liều duy nhất là đủ làm sạch ổ nhiễm khuẩn. Cần phân biệt “điều trị chớp nhoáng” (traitements – minute): loại thứ nhất chỉ cần sử dụng kháng sinh có thời gian tác dụng ngắn nhưng có hoạt tính cao khi thải trừ qua đường tiết niệu, còn loại thứ hai dùng các kháng sinh có thời gian bán thải dài, có khả năng tập trung với nồng đô cao tại nơi nhiễm khuẩn. Trường hợp thứ 2, thực chất tuy thuốc chỉ dùng một liều duy nhất nhưng nồng độ thuốc giữ được rất lâu trong cơ thể, có khi tới vài ngày hoặc nhiều tuần lễ. 1.2.3. Phân loại kháng sinh Có nhiều cách phân loại kháng sinh như phân loại theo phổ tác dụng, theo mục đích điều trị hoặc theo cấu trúc hoá học... 1.2.3.1. Theo cấu trúc hoá học * Nhóm β- lactam * Nhóm Aminosid: * Nhóm Phenicol: * Nhóm Tetracyclin * Nhóm Macrolid: * Nhóm Lincosamid: * Nhóm Quinolon: * Nhóm Sulfamycin:
9 * Nhóm Imidazol: * Nhóm Rifamycin: * Nhóm peptid : 1.2.3.2. Phân loại dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC- Minimal inhibitory Concentration) của một kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC- Minimal Bactericidal Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn. Chia KS làm 2 nhóm chính: Kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn  Kháng sinh diệt khuẩn - Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC ≈ 1) và dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương. - Nhóm này bao gồm: Penicilin, cephalosporin, aminosid, polymyxin.  Kháng sinh kìm khuẩn - Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương. - Nhóm này bao gồm: Tetracyclin, cloramphenicol, macrolid. Ý nghĩa: Giúp thầy thuốc sử dụng kháng sinh có hiệu quả hơn:  Với nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng kháng sinh kìm khuẩn để hạn chế sự sinh sản và ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn.  Với nhiễm khuẩn nặng hoặc những người có sức đề kháng kém, nên sử dụng kháng sinh diệt khuẩn.  Khi phối hợp kháng sinh: Chỉ phối hợp các kháng sinh cùng nhóm, không phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn và kìm khuẩn với nhau làm giảm tác dụng điều trị của kháng sinh.
10 1.2.3.3. Phân loại dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh  Thuốc ức chế tổng hợp vách vi khuẩn: β- lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin.  Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid, aminosid.  Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.  Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol  Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin. 1.2.3.4. Phân loại dựa trên dược động học – dược lực học (PK/PD) Tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn nhạy cảm được tiên đoán dựa trên các chỉ số nồng độ đỉnh kháng sinh trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) hay thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nghĩa là khi nồng độ thuốc trong máu đạt mức tối đa sẽ làm tăng tốc độ và mức độ diệt khuẩn Thông số đặc trưng cho kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ là tỉ lệ giữa nồng độ đỉnh trong huyết thanh (peak) và MIC90 của vi khuẩn. Kháng sinh phụ thuộc thời gian phát huy tác dụng diệt khuẩn tối đa khi nồng độ thuốc duy trì ở mức lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Đối với nhóm này nồng độ kháng sinh cao trong máu không làm tăng khả năng diệt khuẩn. Thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu T>MIC là thông số dược động học đặc trưng cho kháng sinh phụ thuộc thời gian. Ý nghĩa: Chọn chế độ liều cho kháng sinh, tối ưu hóa hiệu quả sử dụng kháng sinh. Cụ thể là với nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ sử dụng chế độ liều dài, chiến lược tối ưu hóa liều lượng. Với nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian tối ưu hóa thời gian tức là sử dụng chế độ nhiều liều hoặc tiêm truyền liên tục để có thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu là lớn nhất.
11 1.3. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC KHÁNG SINH 1.3.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [ 1, 4, 10, 14, 16, 17] Giai đoạn này nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn chỉnh về mặt chức năng. Những đặc điểm khác biệt của trẻ em lứa tuổi này so với trẻ lớn là: tỷ lệ nước trong cơ thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non có thể chiếm tới 85% trọng lượng cơ thể. Điều này quan trọng đối với các thuốc tan trong nước và có phạm vi điều trị hẹp như amino glycosis, theophylin. Lượng dịch vị trên kg cân nặng ít hơn người lớn và độ toan dịch vị kém, chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 3 tuổi, điều này ảnh hưởng đến sự ion hoá của thuốc, làm thay đổi hấp thu thuốc. Thời gian rỗng của dạ dày có thể kéo dài từ 6 – 8 giờ trong những ngày đầu và chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 6 – 8 tháng tuổi. Vì vậy các thuốc hấp thu ở dạ dày có thể tăng lên do được lưu lại. Nhu động ruột thường không đều và có thể chậm hơn người lớn, vì vậy khó có thể đoán trước được tổng lượng thuốc hấp thu. Trẻ phát triển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải trừ thuốc, vì vậy cần điều chỉnh liều cho từng bệnh nhi cụ thể. Trẻ dung nạp với các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thời cũng khó phát hiện độc tính của thuốc. Hệ men phân huỷ của thuốc chưa hoàn chỉnh. Hoạt tính chuyển hoá thuốc Cyt P450 và các men liên hợp ở giai đoạn này thấp hơn đáng kể so với người lớn (chỉ bằng 50 – 70%) Vì khả năng chuyển hoá thuốc còn kém nên nhiều thuốc được thải trừ chủ yếu bởi chuyển hoá thuốc ở gan sẽ có độ thanh thải chậm và thời gian bán thải kéo dài. * Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh ở giai đoạn sơ sinh: Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là E.coli và các trực khuẩn Gr âm khác, liên cầu B và tụ cầu. 1.3.2. Giai đoạn bú mẹ (Dưới 1 tuổi) [ 4, 16]
12 Đặc điểm cơ bản của giai đoạn này là các quá trình chuyển hoá xảy ra rất mạnh. Kết quả là chiều cao và khối lượng cơ thể tăng đáng kể. Đồng thời đang diễn ra quá trình hoàn thiện hệ tiêu hoá. Song, vì quá trình hoàn chỉnh hoá xảy ra lâu dài nên thường bị rối loạn tiêu hoá. Từ 6- 12 tháng trẻ bắt đầu hình thành các tư thế, chuyển sang ăn tạp và chập chững biết đi (16). Các chức năng sinh lý đã hoàn chỉnh so với giai đoạn sơ sinh, nhưng tỷ lệ các thành phần dịch trong cơ thể thay đổi nhanh, đặc biệt là tỷ lệ nước trên cân nặng. Đặc tính này phần nào ảnh hưởng đến phân bố thuốc trong cơ thể. Đến cuối năm đầu tiên trọng lượng của trẻ tăng gấp ba lần, chiều cao tăng gấp rưỡi lúc mới sinh. Vì vậy liều lượng thuốc cần tính theo mg/kg hoặc mg/m2 cơ thể, không nên tính theo những công thức suy từ cân nặng của người lớn (4). Hệ cơ bắp của trẻ em nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ. Do đó, nên hạn chế tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả dụng để có được một liều thuốc chính xác. Đường đưa thuốc qua da cũng đặc biệt lưu ý vì da trẻ mỏng nên khả năng thấm thuốc mạnh hơn so với người lớn. Các loại thuốc hấp thu nhiều qua da như Corticoid phải được thận trọng khi bôi vì tác dụng có thể tương đương khi dùng qua đường toàn thân. Với trẻ ở giai đoạn này việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có những rối loạn chức năng gan thận (4). 1.3.3. Giai đoạn trước tuổi đi học ( Từ 1 đến dưới 6 tuổi) [ 4, 6] Thời kỳ này tốc độ tăng trưởng chậm hơn so với thời kỳ bú mẹ. Chức năng và các bộ phận hoàn thiện dần, trẻ còn phát triển cả về vận động và tinh thần. Hệ cơ phát triển, trẻ có khả năng phối hợp các động tác khéo léo hơn ( 6). Nhưng rất khó khăn cho trẻ uống thuốc do thuốc do mùi vị khó chịu của thuốc hoặc do trẻ không chịu uống thuốc. Vì vậy cần có những dạng bào chế thích hợp dành cho trẻ em. Không dùng Tetracyclin cho trẻ độ tuổi này do nguy cơ làm đen và phá huỷ men răng. Tránh để thuốc ở tầm tay trẻ do sự hiếu động trẻ sẽ cho vào miệng mọi thứ nhặt được, trẻ dễ bị ngộ độc (4).
13 1.3.4. Thời kỳ thiếu niên ( 6 đến 15 tuổi) [ 4, 6, 16] Trong đó: - Từ 6 – dưới 12 tuổi là tuổi học sinh nhỏ. - Từ 12 – 15 tuổi là thời kì bắt đầu dậy thì. * Từ 6 – dưới 12 tuổi: Đặc điểm của lứa tuổi này là quá trình phát triển xảy ra tương đối đồng đều và cân đối. Chiều cao mỗi năm tăng khoảng 4 – 5 cm, khối lượng tăng 2kg. Hệ thống cơ phát triển mạnh. Răng vĩnh viễn thay thế răng sữa (16). Ở thời kì này ít gặp khó khăn hơn khi cho trẻ uống thuốc. Tuy nhiên tốc độ thải trừ của thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn ngay cả khi dùng một liều duy nhất. Một số thuốc như thuốc chống động kinh và Theophylin tăng chuyển hoá, các thuốc nhóm Amino glycosid có tốc độ thải trừ tăng (4) Trẻ đang tuổi đi học, vì vậy cần tránh những thuốc có tác dụng phụ gây buồn ngủ, ngủ gà. * Từ 12 – 15 tuổi: Biểu hiện rõ rệt nhất về mặt sinh lý của thời kì này là tốc độ sinh trưởng. Chiều cao của lứa tuổi này có thể tăng 5 – 8 cm, còn khối lượng tăng 4 – 8kg mỗi năm. Sự phát triển mạnh mẽ của các tổ chức và các cơ quan đã ảnh hưởng đến hoạt động hệ tim mạch. Hoạt động của tim được tăng cường vì vậy mà kích thước của nó tăng rõ rệt (16). Tế bào vỏ não đã hoàn toàn biệt hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, trí tuệ phát triển và hình thành tâm sinh lí tính giới tính (6). 1.4. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM 1.4.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12] Sau khi thăm khám lâm sàng và có được chuẩn đoán là một bệnh nhiễm khuẩn nào đó, thì thầy thuốc phải tiên đoán ngay vi khuẩn gây bệnh. Vậy tiên đoán nguyên nhân gây bệnh cần dựa vào những yếu tố nào?