Ộ Ủ CÔNG TY

ộ ậ ạ Ệ   Ộ    C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ự   Đ c l p – T  do – H nh phúc

S :Ố

…………., Ngày…..tháng….năm…..

Ở Ẫ Ả Ắ Ạ M U BIÊN B N NH C NH  VI PH M

ề ệ ỷ ậ ạ (V  vi c vi ph m k  lu t)

ờ ạ Hôm nay, vào lúc.....gi , ngày….tháng…năm t i ………………………………………

ậ ả Bên l p biên b n:

ườ ậ i l p biên b n: ả .............................................................................................. ­ Tên ng

ơ ­ Đ n v : ị .........................................................................................................................

­ Ch c v : ứ ụ ......................................................................................................................

ị ậ ả Bên b  l p biên b n:

ườ ị ậ i b  l p biên b n: ả .......................................................................................... ­ Tên ng

ơ ­ Đ n v : ị .........................................................................................................................

­ Ch c v : ứ ụ ......................................................................................................................

ả ượ ậ ữ ớ ộ Biên b n đ c l p v i nh ng n i dung sau:

ờ ả 1. Th i gian x y ra v  vi c: ụ ệ ..........................................................................................

ể ị ả 2. Đ a đi m x y ra v  vi c: ụ ệ ...........................................................................................

ộ 3. N i dung vi ph m: ạ .....................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

ệ ạ 4. Thi ế t h i (n u có): .....................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

ậ ượ 5. Tang v t thu đ ế c (n u có): ......................................................................................

........................................................................................................................................

ị ậ ế 6. Ý ki n bên b  l p biên b n: ả .......................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

ậ ủ ậ 7. Xác nh n c a bên l p biên b n: ả ................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

ả ậ ả ữ ộ ả ị ậ c l p thành hai b n. Bên l p biên b n gi m t b n, bên b  l p biên

ượ ậ ả Biên b n này đ ữ ả ả ậ . b n l p biên b n gi

ườ ậ ườ ị ậ ườ i l p biên i b  l p biên ứ i ch ng Ban lãnh đ oạ

Ng b nả Ng b nả Ng ki nế

ọ ọ ọ (Ký, ghi rõ h  tên) (Ký, ghi rõ h  tên) (Ký, ghi rõ h  tên)

(Ký, ghi rõ h  ọ tên)