C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
….…….., ngày…. tháng…. năm….
Đ NGH XÁC NH N TÌNH TR NG NHÀ Ề Ị Ậ Ạ Ở
Kính g i: y ban nhân nhân ph ng, xã, th tr n…………………. ở Ủ ườ ị ấ
I. PH N KÊ KHAI CÁ NHÂN:Ầ
-. H và tên:…………………………………………..….……………………………………….……………ọ
- ngày tháng năm sinh:…………………………………………………………………………………………
- CNND S ………………..C p ngày…..tháng….năm……., n i c p:…:……………………………………ố ấ ơ ấ
- Đa ch n i đã đăng ký h kh u th ng trú:ị ỉ ơ ộ ẩ ườ
(Nhà s ………………………………………đng( khu ph )………………………………………………ố ườ ố
Ph ng (xã, th tr n ) ……………………….qu n (huy n)…………………………………………………)ườ ị ấ ậ ệ
T nh (thành ph )………………………………………………………………………………………………..ỉ ố
- Đa ch n i đ ngh đăng ký h kh u th ng trúị ỉ ơ ề ị ộ ẩ ườ
(Nhà s ………………………………………đng( khu ph )………………………………………………ố ườ ố
Ph ng (xã, th tr n ) ……………………….qu n (huy n)…………………………………………………)ườ ị ấ ậ ệ
Ng i đ nghườ ề ị
(Ghi rõ h , tên và ký tên) ọ
II. PH N XÁC NH N C A UBND PH NG, XÃ, TH TR N V NHÀ :Ầ Ậ Ủ ƯỜ Ị Ấ Ề Ở
1. Tình tr ng s d ng n đnh (ghi rõ nhà thu c s h u nhà n c hay s h u cá nhân: n u s h u Nhàạ ử ụ ổ ị ộ ở ữ ướ ở ữ ế ở ữ
n c thì đang thuê hay đã mua l i, đã sang nh ng: n u s h u cá nhân thì do ai t o l p, xây d ng cóướ ạ ượ ế ở ữ ạ ậ ự
phép hay không phép: có thu c quy ho ch khu dân c n đnh hay không):ộ ạ ư ổ ị
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….....
2. Tình tr ng ch p( ghi rõ và c th tình tr ng đang trang ch p, đã đc c quan nào gi i quy t ch a):ạ ấ ụ ể ạ ấ ượ ơ ả ế ư
……...
…………………………………………………………………………………………………………………..
3. Tình tr ng l n chi m( ghi rõ và c th đi v i tr ng h p đang l n chi m đt thu c các c quan, đnạ ấ ế ụ ể ố ớ ườ ợ ấ ế ấ ộ ơ ơ
v nhà n c đang s d ng và qu n lý, đã đc c quan có th m quy n nào gi i quy t ch a):ị ướ ử ụ ả ượ ơ ẩ ề ả ế ư
………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tình tr ng quy ho ch (ghi rõ và c th tình tr ng qui ho ch c a khu v c có nhà , có thông báo th iạ ạ ụ ể ạ ạ ủ ự ở ờ
h n di d i c a c quan có th m quy n ch a):ạ ờ ủ ơ ẩ ề ư
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Ch t ch UBND ph ng (xã, th tr n)………………….ủ ị ườ ị ấ
(ghi ngày tháng năm, ký tên và đóng d u) ấ