Ảnh 4x6
(Chụp chưa
quá 3 tháng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu TP/QT-1999-B.1b
ĐƠN XIN CẤP GIẤY XÁC NHẬN
KHÔNG CÓ QUỐC TỊCH VIỆT NAM
(Dùng trong trường hợp cha mẹ xin cho con
chưa thành niên dưới 15 tuổi)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố
Chúng tôi là:
Họ và tên chồng (1):.....................................
......................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:................................
......................................................................
Nơi sinh:.......................................................
Quê quán......................................................
Dân tộc:...............................Quốc tịch.........
Nghề nghiệp: ...............................................
Nơi làm việc: ...............................................
Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay tại Việt
Nam:...............................................................
.......................................................................
........................................................................
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):..........
......................................................................
Số:................................................................
Cấp tại: .......................................................
Ngày.........tháng........năm............................
Có giá trị đến ngày....... tháng....... năm.......
Họ và tên vợ (1):.....................................
......................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:................................
......................................................................
Nơi sinh:.......................................................
Quê quán......................................................
Dân tộc:...............................Quốc tịch.........
Nghề nghiệp: ...............................................
Nơi làm việc: ...............................................
Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay tại Việt
Nam:...............................................................
.......................................................................
........................................................................
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):..........
......................................................................
Số:................................................................
Cấp tại: .......................................................
Ngày.........tháng........năm............................
Có giá trị đến ngày....... tháng....... năm.......
Tôi làm đơn này đề nghị Quý cơ quan xem xét, cấp cho các con chưa đến tuổi thành niên
của chúng tôi Giấy xác nhận không có quốc tịch Việt Nam.
Họ và tên con thứ nhất (1):..................................................................................................
Giới tính .................................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: ..........................................................................................................
Nơi sinh:.................................................................................................................................
Dân tộc........................... Quốc tịch.......................................................................................
Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay tại Việt Nam (2)...............................................................
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):..................................................................
Số:.............................................................................................................................
Cấp tại: ............................, ngày.........tháng........năm..............................................
Có giá trị đến ngày....... tháng....... năm.................................................................
Họ và tên con thứ hai (1):.................................................................................................
Giới tính .................................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: ..........................................................................................................
Nơi sinh:.................................................................................................................................
Dân tộc........................... Quốc tịch.......................................................................................
Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay tại Việt Nam (2)...............................................................
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):..................................................................
Số:.............................................................................................................................
Cấp tại: ............................, ngày.........tháng........năm..............................................
Có giá trị đến ngày....... tháng....... năm.................................................................
Họ và tên con thứ ba (1):.................................................................................................
Giới tính .................................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: ..........................................................................................................
Nơi sinh:.................................................................................................................................
Dân tộc........................... Quốc tịch.......................................................................................
Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay tại Việt Nam (2)...............................................................
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):..................................................................
Số:.............................................................................................................................
Cấp tại: ............................, ngày.........tháng........năm..............................................
Có giá trị đến ngày....... tháng....... năm.................................................................
Mục đích xin cấp Giấy xác nhận không có quốc tịch Việt Nam (4)......................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước
phápluật Việt Nam về lời khai của mình.
Giấy tờ kèm theo: ..., ngày ... tháng ... năm
- ............................. Người làm đơn
- ............................. (Ký và ghi rõ họ tên)
- .............................
Chú thích:
(1) Viết chữ in hoa
(2) Ghi rõ xã (phường/thị trấn), huyện (quận/thành phố, thị xã thuộc tỉnh), tỉnh, thành
phố theo nơi đăng ký thường trú; trong trường hợp không có nơi thường trú thì ghi
theo nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú...”
(3) Ghi rõ loại giấy tờ gì?
(4) Ghi rõ mục đích xin cấp Giấy xác nhận không có quốc tịch Việt Nam.