intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

530
lượt xem
44
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng SỞ Y TẾ…………………………. BỆNH VIỆN ……………………. Khoa: .........................Giường........ BỆNH ÁN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng

  1. Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng SỞ Y TẾ…………………………. BỆNH ÁN Số h ồ sơ: …………………/….. BỆNH VIỆN ……………………. BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Mã YT .........../......../......../......... Khoa: .........................Giường........ I. HÀNH CHÍNH: T uổi 1. Họ và tên (In hoa): ............................................................... 2. Sinh ngày: 3. Giới: 2. Nữ 1. Nam 4. Dân tộc: ............................................................ 5. Ngoại kiều: ..................................................... 6. Địa chỉ: Số nhà................ Thôn, phố.............................................. Xã, Phường............................................................. Huyện (Q, Tx).................................................. Tỉnh, thành phố................................. ............ 7. Họ tên bố …………………………….............................. Họ tên mẹ ........................................................................... Trình độ VH ........ .... Ng hề ngh iệp c ủa b ố: ........................... Trình đ ộ VH............... Ng hề n gh iệp c ủa mẹ: ........................... 3. Miễn 8. Đối tượng: 1. BHYT 2. Thu phí 4. Khác 9. BHYT giá trị đến ngày ....... tháng ...... năm 20......... Số th ẻ BHYT 10. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ................................................................................................................... Điện thoại số.................................................................. ................................................................................................. II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 13. Nơ i giới th iệu : 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác 11. Vào v iệ n: ............ g iờ ........ph n gày........./........./............ 12. Trực tiếp v ào : 1.Cấp c ứu 3.Khoa đ iề u tr ị 2.KKB Vào v iện do bệ nh này lầ n th ứ Khoa ng / th / năm Số ngà y ĐT 16. Chu yể n v iện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến d ưới 3.CK Chuyể n đ ến ......................................................................... ...Giờ......phú t........./....../.......... 14. Vào kh oa 17. Ra v iệ n: .......... giờ ....... n gày ........./........./................ 15. Chu yể n Giờ......p hút......../....../........... 1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4.Đưa về Giờ…...phút......./....../........... Khoa 18. Tổn g s ố ng ày đ iều trị................................. Giờ…...p h út......./....../........... III. CHẨN ĐOÁN MÃ ICD 10 MÃ ICD 10 19. Nơi c hu yể n đ ến: ......................................................................... 2 2. Ra v iện: + Bệ nh c hính: .............................................................. ................................................................................... ................................................................. 20. KKB, Cấp c ứu: .................................................. + Bệ nh kèm theo............................................................. 21. Khi và o khoa điều trị................................................................... ................................................................. .................................................................................. + Tai b iế n : + Biế n c h ứn g : + Thủ th uậ t: + Phẫu thu ật: IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN 23. Kết q uả đ iề u trị 25. Tình hình tử v ong: ......... g iờ.......phút ngà y........ tháng ...... n ă m .......... 1. Khỏi 4. Nặng hơn 1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác 2. Đỡ, giảm 5. Tử vong 1. Trong 24 giờ vào viện 2.Sau 24 giờ vào viện 3. Không thay đổi 26. Ng uy ên n hâ n c hính tử v ong: ............................................... 24. Giả i p hẫu bệ nh (khi có s inh thiế t): 27. Khám n gh iệm tử thi: 2 8. Chẩn đ oán g iải p hẫu tử thi: ..................... 2.Nghi ngờ 1. Lành tính 3.Ác tính … ………… … ……… … …………… … … … … …… … … … … Ngày ....... tháng ...... năm ............. Giá m đốc bệnh viện Trưởng khoa H ọ và t ên ............................................. H ọ và t ên .........................................
  2. Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng A- BỆNH ÁN I. Lý do vào viện: ..............................................................................Và o ngày thứ .......... của bệnh II. Hỏi bệnh: 1. Quá trình bệnh lý: - Triệu c h ứng k hở i p há t:  Số t  Phá t ban  Bỏ ă n / Loé t miện g  Giậ t mình - Số lần /2 4 g iờ : ….. lần  Nôn ó i  Co g iậ t  Run ch i - Dấ u h iệ u khác: ...................................................................................................................... ................................................................. - Dịch tễ: ...................................................................................................................................................................................................  Đi h ọc (Nơi chă m sóc trẻ tập trung, nhà trẻ, mẫu giáo, phổ thông) Gh i rõ đ ịa ch ỉ trường: ........................................................................................................................................................................  Có trẻ ở chun g n hà mắ c b ện h  Có trẻ gầ n n hà mắ c bệ nh  Có trẻ cùn g trườ n g mắc bệ nh - Điều trị tu yến trước (nếu có): ................................................................................................................................................................. - Khác: ...................................................................................................................................................................................................... 2. Tiền sử bệnh: + Bản thân: .................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... + G ia đình: ....................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. 3. Quá trình sinh trưởng: SSSS - C on t hứ mấ y ........... T iền t hai (Para) (Sinh (đủ tháng), Sớm (đẻ n on), Sẩy (nạo, hút), Sống) - T ình trạ ng khi s inh: 1.Đẻ thường 4.Đẻ p hẫ u thu ật 5 .Đẻ c h ỉ h uy 2.Forceps 3.Giác h út 6.Khác - Cân nặ ng lúc sinh: ........... kg. D ị tật bẩ m sinh: Cụ thể tật bẩ m s inh: ............................................................... ................................................................................................................................................................................................................... - P hát triển về tinh t hầ n: .................................................................................................................................................................. - P hát triển về vậ n đ ộn g: .................................................................................................................................................................. - Các b ệnh lý khác: ............................................................................................................................................................................ - Nuôi dư ỡng: 1. Sữa mẹ 2. Nuôi nhân tạo 3. H ỗn hợp - Cai sữa t háng t hứ ............. - C hă m s óc: 1. T ại vư ờn tr ẻ 2. T ại nhà - Đã t iêm chủng: 1. Lao 2.Bạ i liệt 3.Sởi 5 .Uố n ván 6.Bạch hầ u 4 .Ho g à 7. Khác - Cụ t hể những b ệnh khác đư ợc t iêm chủng: ............................................................................................................................ III-Khám bệnh: Mạ ch .......................... lần/ph 1. Toàn thân: Nh iệ t đ ộ..............................0C - C hiều cao: … …. cm; - Vòng ngực: … …. cm; - Vòng đầu : ……. c m -  T ím SpO2 :...........% T ri giác:  1-Tỉnh  2 - Li bì  3-Hôn mê Huyế t á p …......./.......... mmHg .. -  Loét miệng  Ph át ban (ghi rõ ký hiệu in đậ m và o vị trí phát ban, bóng nước theo hình sau) Nh ịp th ở...................... lầ n/ph - ......................................................................................................................................................... Câ n n ặng ......................... .kg - .......................................................................................................................................................
  3. Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng - .................................................................................................................................................................................................................
  4. Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng 2. Các cơ quan: + T uần hoà n: Tiếng tim:  Rõ  Mờ  gallop  Âm thổi (ghi rõ): ................................................................................  Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi  Vã mồ hôi  Da nổ i bông Thờ i gian đổ đầ y mao mạch:........... g iây Dấu h iệu k hác: ............................................................................................................................  Th ở b ụng  Thở nông + H ô hấp :  Cơn ngưng thở  Khò k hè  Thở rít thanh quản  R ú t l õ m ng ự c  Ran ph ổ i (ghi rõ): .................................................................................................................. Dấu h iệu k hác: ............................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... + T iêu hoá:  Gan to (ghi rõ): ........... c m DBS, đặc điể m: .................................................... .. Dấu h iệu k hác: ............................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... + T hậ n- T iết niệu- S inh dụ c: .................................................................................................. ..................................................................................................................................................... Lưu ý: Ghi ký hiệ u viết tắt vào vùng + T hầ n K inh: Đồng tử: ....... mm PXAS: ......  Cổ gượng  Giậ t mình lúc kh ám phát ban ở hình trê n.  Th ất đ iều (run c hi, run người, ngồi không vữ ng, đi loạng c hoạng)  Run g g iậ t n hãn cầu P: Phát ban – B: Bóng nước – S: Sẩn hồng ba n – H: ban hỗn hợp sẩn, bóng  Lé  Yếu c hi / Liệt mềm cấp  Liệ t TK sọ (n uố t sặ c, tha y đ ổi g iọng nó i, ...) nước, hồng ban) – L: Loét miệ ng.  Ng ủ gà Dấu h iệ u khác: .............................................................................................................................................................. + Cơ - Xươ ng- K hớp: .......................................................................................................................................................................... + T ai- Mũi- H ọng, Ră ng-Hà m-Mặt, Mắt, D inh dưỡng và các cơ qua n khác: .................................................... ............................................................................................................................................................................................................. 3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................  Phù p hổ i c ấp  R ố i l oạ n h ô hấ p 4. Tóm tắt bệnh án: Ngày bệ nh ............  Su y h ô h ấp  S ốc  Mạch nha nh > 17 0 l/p  Tăn g HA (Trẻ < 1T: > 100 mmHg; Trẻ 1-2T: > 110 mmHg; Trẻ > 2T: > 115 mmHg)  Gồ n g ch i / h ôn mê  Vã mồ h ôi toàn thân hay khu trú  Thấ t đ iề u  Run g g iật n hã n cầ u  Yếu chi / liệ t mềm  Liệt thầ n k in h s ọ  Giật mình lúc k há m  Bệ n h s ử g iậ t mình :  2 lần /30 phút, k èm mộ t d ấu h iệ u: n gủ gà , M > 1 30 l/p, s ố t cao khó hạ Biểu h iệ n khác : ....................................................................................................................... ............................................................. IV. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị: + Bệnh chính (lưu ý phâ n độ): ......................................................................................................... Mã ICD 10: ............................ + Bệnh k èm t heo (nếu c ó): .............................................................................................................. Mã ICD 10 (bệnh kè m): ........ + Phân b iệt: .......................................................................................................................................................................................... V. Tiên lượng: .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. VI. Hướng điều trị:  Ox y / giúp th ở  Ch ốn g số c  Điều trị cao HA  An thầ n  -g lo bu lin  Nh ập ICU Khác: .................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. Ngày……tháng…... năm 20….. Bác sỹ là m bệnh án Họ và tên .................................................
  5. Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN 1. Quá trình bệ nh lý và diễ n biến l âm sàng: ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 2. Tóm tắt kết quả xét nghiệ m c ận lâm sàng c ó giá trị c hẩn đoán: ................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 3. Phương pháp điề u trị: ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 4. Tình trạng người bệ nh ra việ n: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 5. Hướng điề u trị và c ác chế độ tiếp theo: ....................................... ................................. .................... ............................ .......................................... ................................. ................. ................................... .......................................... .......................... .......................................... ................................. ................. ................................... .......................................... .......................... .......................................... ................................. ................. ................................... .......................................... .......................... Ngà y…… tháng … năm 20…. Hồ sơ, phim, ảnh Người giao hồ sơ: Loại Số t ờ Bác sỹ điều trị - X - quang:
  6. Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh Tay chân miệng được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú bệnh Tay chân miệng - CT Scanner / MRI Họ tên …………………… - Siêu âm Người nhận hồ sơ: - Xét nghiệm - Khác: ……………………. - Toàn bộ h ồ sơ Họ tên …………………… Họ tên … … ……… … … … … … ….
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2