
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI ĐĂNG KÝ L I VI C SINHỜ Ạ Ệ
Kính g i: ử.......................................................................................................
H và tên ng i khai:ọ ườ ..................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
S Gi y CMND/ H chi u:ố ấ ộ ế ............................................................................................................................................
Quan h v i ng i đ c đăng ký l i khaiệ ớ ườ ượ ạ
sinh:.........................................................................................................
Đề ngh đăng ký l i vi c sinh cho ng i có tên d i đây:ị ạ ệ ườ ướ
H và tên: ọ............................................................................................................Gi i tính:ớ............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
Quê quán (1):....................................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
H và tên cha:ọ.................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
H và tên m :ọ ẹ .................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
Đã đăng ký khai sinh t i:ạ...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ờ ự ậ ị ệ ướ ậ ề
cam đoan c a mình.ủ
Đ nghề ị............................................................................. đăng ký.
Làm t i:ạ................................................ngày ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
.......................................
(QĐ s : 01/2006/QĐ-BTP) STPố
M u STP/HT-2006-KS.2ẫ
Xác nh n c a UBND c p xã n i đãậ ủ ấ ơ
đăng ký khai sinh tr c đây(2)ướ
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Ngày...........tháng...........năm...........
CH T CH U BAN NHÂN DÂNỦ Ị Ỷ
.........................................

Chú thích:
(1) Ghi theo quê quán c a cha đ ; n u không rõ cha đ là ai, thì ghi theo quê quán c a m đ ; trong tr ng h pủ ẻ ế ẻ ủ ẹ ẻ ườ ợ
không
xác đ nh đ c cha, m đ , thì đ tr ng;ị ượ ẹ ẻ ể ố
(2) Ch c n thi t trong tr ng h p n i đăng ký l i vi c sinh khác v i n i đăng ký khai sinh tr c đây.ỉ ầ ế ườ ợ ơ ạ ệ ớ ơ ướ

