Một số khái niệm và chiến thuật điều trị gãy xương lớn trong đa chấn thương

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ<br /> GÃY XƯƠNG LỚN TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG<br /> Nguyễn Trường Giang*<br /> TÓM TẮT<br /> Cấp cứu và điều trị bệnh nhân (BN) đa chấn thương (ĐCT) đã có thay đổi rõ rệt trong nhiều năm<br /> qua do sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hồi sức cấp cứu.<br /> Trước những năm 1970, BN ĐCT chủ yếu điều trị không mổ, các phẫu thuật viên cho rằng, BN<br /> quá nặng để có thể chịu được một cuộc phẫu thuật. Trong thập kỷ 1970, do sự phát triển nhanh<br /> chóng của kỹ thuật mổ xẻ dẫn đến xu hướng phẫu thuật kết xương sớm, với quan điểm điều trị toàn<br /> diện sớm. Nhưng sau đó, các phẫu thuật viên nhận ra rằng phẫu thuật kết xương sớm không mang<br /> đến kết quả tốt đối với BN ĐCT.<br /> Phẫu thuật kiểm soát tổn thương là một cách tiếp cận khá mới trong quy trình cấp cứu ĐCT.<br /> Kiểm soát tổn thương xương là một kỹ thuật trong quy trình cấp cứu và điều trị ĐCT có gãy<br /> xương lớn.<br /> * Từ khóa: Đa chấn thương; Chiến thuật điều trị; Gãy xương lớn.<br /> <br /> CONCEPT AND tACTICS OF TREATMENT OF BONE<br /> FRACTURE IN POLYTRAUMA<br /> SUMMARY<br /> The management of polytrauma patient has changed considerably in recent years. This is in keeping<br /> with the developments that have occurred in the fields of operation techniques and intensive care.<br /> Prior the 1970s, patients with multiple injuries were treated non-operatively, as it was believed<br /> that they were too ill to withstand surgery. In the 1970 decade, fracture fixation techniques were<br /> developed rapidly leading to the advent of early fracture stabilisation surgery of polytrauma patients.<br /> In the following decade, the surgical world came to recognise that early stabilisation of skeletal<br /> injuries produced poor results in certain patients, known as early total care.<br /> Damage control surgery has evolved as a new approach to minimize the impact of primary surgery.<br /> Damage control orthopaedics should be regarded as a part of the resusciation and treatment process<br /> of polytrauma patients, who have long bone injuries.<br /> * Key words: Polytrauma; Tactics of treatment; Bone fracture.<br /> <br /> LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ ĐCT<br /> Theo Partel và Trilliat (1971), đa chấn<br /> thương là những BN có nhiều (≥ 2) thương<br /> tổn nặng ở nhiều (≥ 2) hệ thống cơ quan<br /> <br /> khác nhau, trong đó, có ít nhất một thương<br /> tổn đe dọa tính mạng (làm rối loạn các chức<br /> năng sống quan trọng như: tuần hoàn,<br /> hô hấp, thần kinh). Theo Trentz (2000),<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến<br /> PGS. TS. Phạm Đăng Ninh<br /> <br /> 155<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> ĐCT là khi BN có nhiều tổn thương ở nhiều<br /> hệ thống cơ quan với ISS ≥ 18 (bảng điểm<br /> độ nặng tổn thương - Injury Severity Score),<br /> dẫn đến rối loạn chức năng sống cũng như<br /> cơ quan không bị tổn thương ban đầu.<br /> <br /> hội chứng suy hô hấp cấp, tắc mạch mỡ,<br /> tắc mạch phổi và viêm phổi ở BN ĐCT. Bên<br /> cạnh đó thời gian nằm viện cũng giảm ở<br /> nhóm kết xương sớm.<br /> <br /> Trong nửa đầu thế kỷ 20, những BN<br /> ĐCT chủ yếu điều trị không mổ, vì các phẫu<br /> thuật viên cho rằng, BN quá nặng để có thể<br /> chịu được một cuộc phẫu thuật. Do đó, phẫu<br /> thuật kết xương là chống chỉ định, thay vào<br /> đó là nhiều kỹ thuật như: kéo liên tục, bó<br /> bột. Kèm theo đó là nhiều biến chứng xảy<br /> ra như viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhồi<br /> máu phổi, cứng khớp, loét điểm tỳ.<br /> <br /> Đầu những năm 1990, hàng loạt biến<br /> chứng liên quan đến phẫu thuật kết xương<br /> sớm đã được báo cáo. Một điều được thấy<br /> rõ là điều trị toàn diện sớm không có kết<br /> quả tốt ở tất cả BN, dẫn đến tỷ lệ biến<br /> chứng cao ở một nhóm BN.<br /> <br /> - Điều trị toàn diện sớm (early total care):<br /> Đầu những năm 1970, do sự phát triển<br /> nhanh chóng của gây mê, hồi sức, các kỹ<br /> thuật cận lâm sàng và mổ xẻ, phẫu thuật<br /> viên chủ trương phẫu thuật sớm điều trị<br /> thực thụ tổn thương. BN ĐCT được phẫu<br /> thuật kết xương sớm (trong 24 giờ đầu)<br /> cùng với xử trí các tổn thương khác.<br /> Theo Riska và CS, phẫu thuật kết xương<br /> sớm tránh được biến chứng tắc mạch, loét<br /> điểm tỳ, teo cơ cứng khớp, thậm chí giảm<br /> tỷ lệ tử vong. Goris và CS nghiên cứu trên<br /> 58 trường hợp gãy xương đùi thấy, phẫu<br /> thuật kết xương sớm giúp giảm tỷ lệ biến<br /> chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS), nhiễm<br /> khuẩn huyết.<br /> Bone và CS nghiên cứu tiến cứu 178 BN<br /> gãy thân xương đùi được phẫu thuật kết<br /> xương sớm (24 giờ đầu) và muộn (sau 48<br /> giờ), loại trừ gãy xương đùi ở người già ><br /> 65 tuổi. Những BN phẫu thuật kết xương<br /> muộn được cố định tạm thời bằng kéo liên<br /> tục, tính điểm ISS khi vào viện, xét nghiệm<br /> khí máu và chụp X quang phổi hàng ngày.<br /> Kết quả cho thấy, kết xương sớm làm giảm<br /> tỷ lệ biến chứng phổi nói chung cũng như<br /> <br /> - BN "nguy kịch" (borderline patient):<br /> <br /> Pape và CS nghiên cứu những BN ĐCT<br /> có ISS ≥ 18, gãy thân xương đùi, được điều<br /> trị bằng kết xương đinh nội tủy, kết quả cho<br /> thấy, kết xương sớm ở BN không có chấn<br /> thương ngực có tỷ lệ biến chứng phổi thấp.<br /> Ngược lại, những BN chấn thương ngực<br /> nặng có kết quả xấu vì liên quan đến biến<br /> chứng hội chứng suy hô hấp cấp. Pape cho<br /> rằng, có 3 yếu tố liên quan đến chức năng<br /> hô hấp sau chấn thương: độ nặng chấn<br /> thương (liên quan trực tiếp đến mức độ<br /> sốc); có hay không chấn thương ngực và<br /> phẫu thuật kết xương đùi. Từ đó, ông kết<br /> luận rằng, BN có chấn thương ngực nặng là<br /> nhóm BN có tình trạng "nguy kịch" (borderline)<br /> và phẫu thuật kết xương sớm ở nhóm này<br /> sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng về hô hấp.<br /> Ở một số nghiên cứu khác, Pape và CS<br /> đã đưa ra những "tiêu chuẩn" để xác định<br /> nhóm BN "nguy kịch" không nên phẫu thuật<br /> kết xương sớm.<br /> BN "nguy kịch" (borderline patient): ĐCT<br /> với ISS > 20 có chấn thương ngực nặng<br /> (AIS > 2); ĐCT có chấn thương bụng hoặc<br /> khung chậu (OIS > 2) và sốc; ĐCT với ISS<br /> > 40; ĐCT có tổn thương đụng dập nhu mô<br /> phổi 2 bên (X quang hoặc CT); áp lực động<br /> mạch phổi lúc vào viện > 24 mmHg; áp lực<br /> động mạch phổi tăng > 6 mmHg sau phẫu<br /> thuật kết xương.<br /> <br /> 157<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> AIS: Abbreviated Injury Scale; OIS: Organ<br /> Injury Scale)<br /> - Tác động thứ cấp (second hit):<br /> Hai tác động ngoại lai gây rối loạn tại<br /> chỗ và toàn thân, quyết định đến kết quả<br /> điều trị BN chấn thương:<br /> + Tính chất và mức độ chấn thương<br /> (first hit);<br /> + Tính chất của can thiệp phẫu thuật<br /> (second hit).<br /> Tác động thứ cấp do phẫu thuật có<br /> nhiều nguyên nhân như: mất máu, đau đớn,<br /> nhiễm khuẩn, thiếu oxy, tụt huyết áp. Hiện<br /> nay, bằng nhiều xét nghiệm hiện đại đã<br /> chứng minh tác động của phẫu thuật lên<br /> phản ứng viêm hệ thống thông qua các yếu<br /> tố như: cytokin, TNF-α, interleukine (nghiên<br /> cứu của Pape, Roumen và CS). Các yếu tố<br /> trên tăng lên có liên quan trực tiếp đến biến<br /> chứng hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối<br /> loạn chức năng đa tạng. Vì vậy, lựa chọn<br /> thời điểm và loại phẫu thuật là hết sức quan<br /> trọng, đặc biệt đối với BN chấn thương<br /> nặng, ĐCT.<br /> Đối với những BN chấn thương nặng,<br /> thực hiện cuộc mổ kéo dài với nhiều nguy<br /> cơ được xem như một tác động (thứ cấp)<br /> tiêu cực sau chấn thương, dẫn đến nhiều<br /> biến chứng. Để hạn chế tác động tiêu cực<br /> của những cuộc mổ kéo dài, "phẫu thuật<br /> kiểm soát tổn thương" được áp dụng trong<br /> điều trị BN ĐCT.<br /> - Phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage<br /> control surgery):<br /> Khái niệm "phẫu thuật kiểm soát tổn<br /> thương" được Rotondo và Schwad (1993)<br /> đưa ra để chỉ quy trình (cách thức) điều trị<br /> BN chấn thương bụng nặng. Theo tác giả,<br /> <br /> những BN tổn thương bụng trong tình trạng<br /> nguy kịch, quan trọng nhất là nhanh chóng<br /> mở bụng cầm máu (bằng kỹ thuật đơn giản,<br /> nhanh), sau đó, đóng bụng tạm thời và hồi<br /> sức BN, khi BN ổn định sẽ mở bụng lại xử<br /> trí thực thụ các tổn thương.<br /> Hiện nay, "phẫu thuật kiểm soát tổn<br /> thương" được áp dụng để xử trí tổn thương<br /> ở những cơ quan khác nhau (bụng, ngực,<br /> chi thể, xương chậu) trong điều trị BN ĐCT.<br /> Với những BN đang trong tình trạng nguy<br /> kịch, cuộc mổ lớn, kéo dài sẽ dẫn đến rối<br /> loạn nặng thêm chức năng cơ quan. Việc<br /> ưu tiên hàng đầu trong giai đoạn này là cứu<br /> sống tính mạng, do đó, chỉ tiến hành cuộc<br /> mổ ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm kiểm<br /> soát những tổn thương là nguyên nhân gây<br /> sốc hoặc rối loạn hô hấp.<br /> Theo các tác giả, quy trình "phẫu thuật<br /> kiểm soát tổn thương" gồm 3 bước: bước<br /> 1: tiến hành phẫu thuật trong thời gian<br /> ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm khống chế<br /> chảy máu, đè ép và ô nhiễm; bước 2: tiếp<br /> tục hồi sức tích cực nhằm giải quyết các rối<br /> loạn về hô hấp, tuần hoàn, đông máu...;<br /> bước 3: thường thực hiện từ 24 - 36 giờ<br /> sau chấn thương, khi BN đã ổn định, tiến<br /> hành mổ lại để xử trí tổn thương. Giai đoạn<br /> hồi sức thường được thực hiện tại phòng<br /> điều trị tích cực với mục tiêu đưa BN thoát<br /> khỏi tình trạng "đe dọa tính mạng", BN phải<br /> đạt được các chỉ tiêu sau: huyết động ổn<br /> định mà không phải dùng các thuốc vận<br /> mạch; chức năng hô hấp tốt, không còn tình<br /> trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2; nồng độ<br /> lactae máu < 2 mmol/l; chức năng đông<br /> máu bình thường; không có tình trạng hạ<br /> nhiệt độ; số lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.<br /> <br /> 158<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG<br /> LỚN TRONG ĐCT<br /> Gãy xương chi thể đều có liên quan đến<br /> chảy máu và tổn thương phần mềm, là<br /> nguyên nhân dẫn đến phản ứng viêm tại<br /> chỗ và tăng yếu tố viêm toàn thân. Nhiều<br /> nghiên cứu chứng minh mức tăng cytokine<br /> liên quan với mức độ tổn thương phần<br /> mềm và gãy xương. Cytokine luôn tăng<br /> trong mọi thời điểm sau chấn thương,<br /> chứng tỏ nó được giải phóng từ tổn thương<br /> tại chỗ. Hậu quả của phản ứng viêm hệ<br /> thống là phù nề tổ chức, giảm tưới máu,<br /> cuối cùng là rối loạn chức năng đa tạng. Do<br /> đó, cố định tốt và sớm các ổ gãy xương,<br /> đặc biệt là xương lớn có ý nghĩa rất quan<br /> trọng, ảnh hưởng đến chất lượng hồi sức,<br /> tỷ lệ biến chứng và kết quả điều trị.<br /> Tác động của phẫu thuật lên hệ thống<br /> miễn dịch và hậu quả của nó ở BN ĐCT đã<br /> được chứng minh, đặc biệt là những phẫu<br /> thuật lớn xử trí tổn thương gãy xương đùi,<br /> xương cẳng chân hoặc gãy khung chậu.<br /> Tác động của chấn thương ban đầu và cuộc<br /> phẫu thuật kết hợp ảnh hưởng đến chức<br /> năng các cơ quan, dẫn đến biến chứng.<br /> Tác động thứ cấp do phẫu thuật cần được<br /> hạn chế tối đa ở nhóm BN có tiên lượng<br /> xấu, đặc biệt những BN có chấn thương ngực,<br /> sọ não, sốc nặng. Như vậy, không nên<br /> phẫu thuật kết xương sớm đối với BN ĐCT.<br /> Từ những lý do trên, trong cấp cứu ĐCT<br /> cần có phương pháp cố định tạm thời xương<br /> gãy cố định tốt, nhanh và có thể thực hiện<br /> tại phòng hồi sức với mục đích nhanh chóng<br /> cố định vững chắc, hạn chế chảy máu và<br /> tổn thương thứ phát, giảm đau, giúp hồi<br /> sức BN. Hiện nay, nhiều tác giả gọi kỹ thuật<br /> <br /> đó là "kiểm soát tổn thương gãy xương"<br /> (damage control orthopaedics).<br /> - Kiểm soát tổn thương gãy xương:<br /> Có 3 giai đoạn trong quy trình kiểm soát<br /> tổn thương xương: một là cố định tạm thời<br /> xương gãy và cầm máu; giai đoạn thứ hai<br /> liên quan đến hồi sức tích cực đến khi BN<br /> ổn định, đánh giá bằng mức độ tưới máu<br /> mô, tình trạng huyết động, xét nghiệm khí<br /> máu, lactat máu, dữ trữ kiềm, số lượng<br /> nước tiểu; giai đoạn ba là phẫu thuật cố<br /> định thực thụ xương gãy khi giai đoạn hai<br /> đã hoàn tất.<br /> + Đối với gãy xương đùi hoặc xương<br /> cẳng chân, cố định ngoài là phương pháp<br /> đạt được những yêu cầu trên và đang được<br /> nhiều phẫu thuật viên sử dụng như kỹ thuật<br /> kiểm soát tổn thương. Kỹ thuật có thể thực<br /> hiện tại phòng mổ hoặc ngay tại giường hồi<br /> sức với dụng cụ và phương tiện đơn giản.<br /> + Chảy máu sau phúc mạc do gãy khung<br /> chậu: gãy khung chậu không vững, đặc biệt<br /> gãy cả xương cùng cụt có thể dẫn đến mất<br /> máu trầm trọng, lên đến 4.000 - 5.000 ml.<br /> BN cần được nén ép kín diện gãy xương<br /> chậu ngay tại phòng cấp cứu bằng băng đai<br /> ép hai bên và sau đó cố định ngoài khung<br /> chậu. Ở các nước phát triển, sau các biện<br /> pháp trên không kết quả, có thể chỉ định<br /> phẫu thuật "bao bọc" khung chậu cầm máu.<br /> Can thiệp gây tắc mạch chọn lọc với những<br /> BN chảy máu từ động mạch, tỷ lệ thành<br /> công thấp, khoảng < 2%. Hơn nữa, can<br /> thiệp mạch cũng có nhiều bất lợi, cần có<br /> trang bị kỹ thuật, nhiều thời gian và phải<br /> vận chuyển BN. Do đó, khống chế tổn<br /> thương cho BN sốc nặng do gãy chậu bao<br /> gồm nắn ép kín bằng đai hoặc cố định<br /> ngoài khung chậu.<br /> <br /> 159<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> Pape và CS nghiên cứu những BN ĐCT<br /> với ISS ≥ 18 (từ 1981 - 2000) thấy rằng,<br /> những BN kết xương thực thụ sớm có tỷ lệ<br /> biến chứng suy đa tạng cao hơn so với<br /> nhóm BN thực hiện quy trình phẫu thuật<br /> kiểm soát tổn thương. Bên cạnh đó, biến<br /> chứng hội chứng suy hô hấp cấp cao hơn ở<br /> những BN phẫu thuật sớm kết xương bằng<br /> đinh nội tủy so với kết xương cố định ngoài.<br /> Scalea và CS nghiên cứu những BN<br /> ĐCT có gãy thân xương đùi cho thấy, nhóm<br /> BN được cố định tạm thời bằng cố định<br /> ngoài, sau đó, phẫu thuật kết xương đinh<br /> nội tủy khi BN ổn định có kết quả tốt hơn,<br /> lượng máu mất ít hơn và thời gian mổ ngắn<br /> hơn. Tác giả cho rằng, cố định tạm thời<br /> bằng cố định ngoài, sau đó phẫu thuật kết<br /> xương đinh nội tủy khi BN ổn định là<br /> phương pháp an toàn có nhiều ưu thế.<br /> Cố định ngoài tạm thời có nguy cơ<br /> nhiễm khuẩn chân đinh, nguy cơ nhiễm<br /> khuẩn lan rộng từ chân đinh, Hildebrand<br /> cho rằng, có trường hợp nhiễm khuẩn nông<br /> nhưng chưa thấy biến chứng nặng về<br /> nhiễm khuẩn. Bhandari và CS lại thấy, phẫu<br /> thuật kết xương thực thụ sau cố định ngoài<br /> trong thời gian trước 14 ngày sẽ giảm nguy<br /> cơ biến chứng nhiễm khuẩn.<br /> - Thời điểm phẫu thuật kết xương thì hai:<br /> Khi BN đã ổn định, tiến hành phẫu thuật<br /> xử trí thực thụ tổn thương xương. Có thể là<br /> phẫu thuật thay cố định ngoài bằng phương<br /> tiện kết xương khác hoặc chỉnh sửa lại cố<br /> định ngoài nếu không có chỉ định thay đổi.<br /> Một vấn đề lớn đặt ra là thời điểm phẫu<br /> thuật kết xương thực thụ (kết xương thì<br /> hai). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, ngày<br /> thứ 2 - 4 (thời kỳ tăng viêm hệ thống) không<br /> thích hợp cho can thiệp phẫu thuật. Trong<br /> giai đoạn này, các yếu tố trung gian hóa<br /> <br /> học tăng và sản phẩm viêm khác làm tăng<br /> phù nề tổ chức, giảm tưới máu cơ quan,<br /> tăng nguy cơ rối loạn chức năng đa tạng.<br /> Pape và CS chỉ ra kết xương thực thụ<br /> ngày thứ 2 - 4 sau chấn thương làm tăng<br /> phản ứng viêm toàn thân so với kết xương<br /> ở ngày thứ 6 - 8. Nghiên cứu cho thấy,<br /> phẫu thuật trong khoảng ngày 2 - 4 làm<br /> tăng IL-6 là yếu tố liên quan đến biến<br /> chứng suy đa tạng. Do đó, những BN có<br /> tăng IL-6 ban đầu nên trì hoãn kết xương<br /> đến ngày thứ 4 trở đi sau chấn thương.<br /> Theo Ogura và CS, BN ĐCT có ISS<br /> trung bình 31,1; chỉ số bạch cầu đa nhân<br /> (một trong các yếu tố biểu hiện tình trạng<br /> viêm hệ thống) tăng lên đáng kể từ ngày<br /> thứ 2 - 13 sau chấn thương, tăng cao nhất<br /> là từ ngày thứ 2 - 5 và trở về bình thường<br /> từ ngày 14 - 21. Nghiên cứu cũng cho thấy<br /> nồng độ IL-6 vẫn cao kể từ ngày thứ 5.<br /> Hiện nay, các tác giả đều thống nhất cho<br /> rằng, đáp ứng toàn thân sau chấn thương<br /> trải qua 4 giai đoạn:<br /> + Giai đoạn tăng viêm hệ thống;<br /> + Giai đoạn "cửa sổ";<br /> + Giai đoạn suy giảm miễn dịch;<br /> + Giai đoạn hồi phục.<br /> Giai đoạn tăng viêm hệ thống từ ngày<br /> thứ 2 - 4 sau chấn thương, thường dễ có<br /> những biến chứng, do đó, không nên can<br /> thiệp phẫu thuật vào giai đoạn này, ngoại<br /> trừ những can thiệp phẫu thuật ngắn như:<br /> cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt lọc vết thương,<br /> dẫn lưu vết thương, với mục đích làm giảm<br /> nguy cơ nhiễm độc, giảm yếu tố gây viêm<br /> toàn thân, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn,<br /> nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng.<br /> Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn cửa sổ,<br /> từ ngày thứ 5 - 10 sau chấn thương, là giai<br /> <br /> 160<br /> <br />