Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracyclin ở trẻ em trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày

Chia sẻ: Trang Trang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tỷ lệ diệt trừ H. pylori của các phác đồ 3 thuốc chuẩn trên trẻ em có xu hướng ngày càng giảm. Mục tiêu nhằm tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline (phác đồ MTE) ở trẻ em trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở trên 160 trẻ từ 8 - 15 tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracyclin ở trẻ em trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ DIỆT H. PYLORI CỦA PHÁC ĐỒ TRÌNH TỰ VÀ PHÁC ĐỒ CỔ ĐIỂN CÓ TETRACYCLIN Ở TRẺ EM TRÊN 8 TUỔI MẮC VIÊM DẠ DÀY Lê Thị Hương1, Nguyễn Thị Việt Hà2, Nguyễn Văn Ngoan1 1 Bệnh viện Nhi Trung ương; 2Trường Đại học Y Hà Nội Tỷ lệ diệt trừ H. pylori của các phác đồ 3 thuốc chuẩn trên trẻ em có xu hướng ngày càng giảm. Mục tiêu nhằm tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline (phác đồ MTE) ở trẻ em trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở trên 160 trẻ từ 8 - 15 tuổi. Kết quả cho thấy, phác đồ MTE có hiệu quả diệt H. pylori cao hơn phác đồ trình tự, phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu (80% so với 33%, p < 0,001) và trên nhóm thực hiện nghiên cứu (85% so với 35%, p < 0,001). Ở phác đồ trình tự, trẻ gái có tỉ lệ sạch vi khuẩn cao hơn trẻ trai (OR = 5,5; 95%CI 1,9 - 16,4) và hiệu quả diệt H. pylori ở nhóm trẻ sống ở nông thôn cao hơn so với ở thành thị (OR 3,75; 95%CI 1,4 - 10,4). Ở cả hai phác đồ, trẻ có tiền sử sử dụng kháng sinh trong phác đồ có tỉ sạch vi khuẩn thấp hơn so với những trẻ không sử dụng kháng sinh trước đó (p < 0,05). Đối với trẻ trên 8 tuổi, tetracyclin là một lựa chọn tốt để phối hợp trong các phác đồ điều trị diệt H. pylori, tiền sử sử dụng kháng sinh là 1 gợi ý quan trọng khi lựa chọn phác đồ điều trị. Ở phác đồ trình tự, yếu tố giới tính và địa dư cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ sạch vi khuẩn. Từ khóa: Viêm dạ dày, diệt H. pylori, phác đồ trình tự, tetracyclin I. ĐẶT VẤN ĐỀ được chứng minh như độc lực của vi khuẩn, Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), một mức độ nhiễm vi khuẩn và thành phần các trong những nhiễm trùng phổ biến nhất ở thuốc có trong phác đồ. Các nghiên cứu trên người với hơn 50% dân số thế giới bị nhiễm thế giới cho thấy phác đồ trình tự mang lại [1] và được chứng minh là có liên quan đến hiệu quả điều trị cao hơn so với phác đồ viêm, loét và ung thư dạ dày tá tràng [2]. Hiệu chuẩn (91% và 78%) [4]. Tỷ lệ diệt H. pylori quả của các phác đồ chuẩn 3 thuốc gồm hai của các phác đồ có tetracyclin dao động từ kháng sinh kết hợp và thuốc ức chế bơm pro- 83% đến 92%, cao hơn so với các phác đồ ton trên trẻ em ngày càng thấp do tỷ lệ kháng chuẩn được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu kháng sinh cao, sự dung nạp thuốc và tuân [5; 6]. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến thủ điều trị ở trẻ em kém hơn so với người lớn hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu một số yếu trong đó tình trạng kháng kháng sinh là yếu tố tố ảnh hưởng đến kết quả diệt H. pylori của nguy cơ quan trọng nhất [3]. Ngoài ra một số phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetra- yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả điều trị đã cycline trên trẻ em mắc viêm dạ dày có nhiễm H. pylori. Địa chỉ liên hệ: Lê Thị Hương, Khoa tiêu hóa – Bệnh Viện Nhi Trung ương Email: huongle.a8.nhp@gmail.com II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Ngày nhận: 14/9/2018 Ngày được chấp thuận: 12/10/2018 TCNCYH 115 (6) - 2018 Tiêu chuẩn lựa chọn 111 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Các trẻ từ 8 - 15 tuổi có chỉ định làm nội lâm sàng và làm test thở C13 thể phát hiện tình trạng nhiễm H. pylori còn hay không. soi tiêu hóa trên. - Nội soi dạ dày có các biểu hiện tổn thương viêm dạ dày tá tràng và mô bệnh học có kết luận viêm dạ dày theo phân loại của hệ thống Sydney system 1990 và một số nét bổ sung tại hội nghị quốc tế tổ chức tại Houston 1994. - Có 2 xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm H. Pylori là test urease nhanh và mô bệnh học 3. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa hai tỷ lệ. 4. Địa điểm và thời gian: Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám chuyên khoa Tiêu Hóa và Khoa Tiêu Hóa - Bệnh Viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2014 đến tháng 8/2015 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có các bệnh phối hợp khác, hoặc đã từng điều trị diệt 5. Đạo đức nghiên cứu trừ H. pylori hoặc đã sử dụng các thuốc ant- Cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ được acid, kháng H2 hoặc PPI trong khoảng thời cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh và các gian một tháng trước khi đến khám. phương pháp phòng bệnh, điều trị cụ thể, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút 2. Phương pháp lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. Đối với trẻ Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở. toàn diện, điều trị đúng phác đồ quy định, mọi Các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên thông tin liên quan đến trẻ được giữ bí vào hai nhóm điều trị. mật.Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho 160 trẻ đáp ứng tiêu chuẩn được chia việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh thành 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm 1 được điều nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác. trị phác đồ trình tự gồm có amoxicillin 50mg/ Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính kg/ngày và esomeprazole 1mg/kg/ngày trong xác. 7 ngày đầu, 7 ngày sau trẻ được dùng metronidazole 20 mg/kg/ngày, clarithromycin III. KẾT QUẢ 15mg/kg/ngày và esomeprazole 1mg/kg/ngày; Đánh giá kết quả diệt H. pylori bằng test nhóm 2 được điều trị phác đồ MTE gồm met- thở C13 dựa trên hai phân tích là theo nhóm ronidazole 20mg/kg/ngày, tetracycline 50mg/ dự kiến nghiên cứu (intention-to-treat) gồm kg/ngày và esomeprazole 1mg/kg/ngày trong 160 trẻ ban đầu và nhóm tuân thủ nghiên cứu 14 ngày. Sau 6 tuần điều trị, có 149 trẻ tái (per protocol) gồm 149 trẻ tuân thủ điều trị và khám và tuân thủ điều trị được thăm khám tái khám theo hẹn. 112 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thực hiện nghiên cứu Dự kiến nghiên cứu Biểu đồ 1. So sánh kết quả diệt H. pylori của hai phác đồ Hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ MTE cao hơn một cách rõ rệt so với phác đồ trình tự ở cả hai phân tích theo dự định nghiên cứu và thực hiện nghiên cứu (p < 0,001). Bảng 1. Liên quan giữa các đặc điểm chung của trẻ và hiệu quả diệt H .pylori (phân tích theo nhóm tuân thủ nghiên cứu) Phân tích kết quả điều trị theo nhóm MTE Trình tự n/N (%) OR (95%CI ) n/N (%) 25/32 (78,1) 0,37 20/38 (52,6) 5,5 Nam 39/43 (90,7) (0,1 – 1,4) 6/36 (16,7) (1,9 - 16,4) Nông thôn 23/29 (79,3) 18/36 (50) Thành thị 41/46 (89,1) 0,47 (0,1 - 1,7) 8/38 (21,1) 3,75 (1,4 - 10,4) Không 55/61 (90) 5,1 24/59 (40,7) 4,5 Có 9/14 (64,3) (1,3 – 20,2) 2/15 (13,3) (1,0 - 21,6) TS gia Không 21/24(87,5) 1,3 8/31 (25,8) 0,5 đình** Có 43/51 (84,3) (0,3 – 5,4) 18/43 (41,9) (0,2 - 1,3) Giới tính Địa dư Sử dụng KS* Nữ OR (95% CI ) * Trẻ có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian 1 tháng trước khi điều trị diệt H. pylori. **: Tiền sử trong gia đình có người bị bệnh dạ dày tá tràng. Ở phác đồ trình tự, tỷ lệ sạch vi khuẩn H. pylori cao hơn ở trẻ gái so với trẻ trai, OR 5,5 (95% CI 1,9 - 16,4), ở trẻ sống ở nông thôn so với trẻ sống ở thành phố, OR 3,75 (95%CI 1,4 - 10,4). Trẻ không có tiền sử dùng kháng sinh trước khi điều trị có hiệu quả diệt trừ H. pylori cao hơn so với trẻ có tiền sử dùng kháng sinh trước điều trị ở cả hai phác đồ, p = 0,027 và 0,048 (giá trị p không ghi ở bảng trên). Không có mối liên quan về tình trạng bệnh lý dạ dày tá tràng của cha mẹ trẻ với hiệu quả diệt H. pylori. TCNCYH 115 (6) - 2018 113 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Liên quan giữa mức độ nhiễm H. pylori trên mô bệnh học và hiệu quả diệt H. pylori Mức độ nhiễm H. pylori trên MBH MTE (N = 75) Trình tự (N =74) n/N OR ( 95%CI ) n/N OR ( 95%CI ) Hp (+) 33/37 (89,1) 4,7 (0,9 - 23,5) 15/38 (39,5) 2,6 (0,3 - 25,6) Hp (++) 24/27 (88,9) 4,6 (0,8 - 25,5) 10/31 (32,3) 1,9 (0,2 - 19,3) Hp (+++) 7/11 (63,6) 1 1/5 (20) 1 Tỷ lệ diệt H. pylori ở nhóm trẻ có nhiễm vi khuẩn mức độ nhẹ và vừa có xu hướng cao hơn so với nhiễm H. pylori mức độ nặng ở cả hai phác đồ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Bảng 3. Mối liên quan giữa tác dụng phụ và hiệu quả diệt H. pylori MTE Tác dụng phụ của thuốc trong điều trị Trình tự n/N (%) OR (95%CI) n/N (%) OR (95%CI) Tác dụng Không 47/56 (83,9) 0,63 20/51 (39,2) 2,3 phụ Có 17/19 (89,5) (0,3 - 8,3) 6/23 (26,1) (0,6 - 5,6) Không 52/63 (82,5) p = 0,194 25/67 (37,3) 3,6 Có 12/12 (100) NS 1/7 (14,3) (0,4-31,3) Không 57/66 (86,4) 1,8 24/60 (40) 4 Có 7/9 (77,8) (0,3 - 10,1) 2/14 (14,3) (0,8 - 19,6) Nôn Đau bụng * NS: non- statistic (không tính OR). Các tác dụng không mong muốn gặp khi điều trị là nôn và đau bụng, xảy ra sau uống kháng sinh, trẻ thường đau bụng ở quanh rốn. Tuy nhiên các tác dụng này thường nhẹ, thoáng qua và không có mối liên quan giữa tác dụng phụ khi điều trị với hiệu quả diệt H. pylori (p > 0,05). IV. BÀN LUẬN phác đồ MTE. Hiệu quả diệt H. pylori cao của Kết quả từ biểu đồ 1 cho thấy vai trò của phác đồ MTE có thể được giải thích do tetra- các thuốc trong phác đồ cũng như mối liên cycline là một kháng sinh được sử dụng rất quan giữa hiệu quả diệt H. pylori với tình trạng hạn chế ở trẻ do chỉ được chỉ định cho trẻ trên kháng kháng sinh. Cả hai phác đồ đều sử 8 tuổi, tỉ lệ kháng tiên phát của H. pylori với dụng esomeprazole và metronidazole, sự tetracycline cũng rất thấp, chỉ 5,8% [7]. Trong khác biệt về loại thuốc sử dụng giữa hai phác khi đó, phác đồ trình tự sử dụng 2 thuốc là đồ là sự kết hợp amoxicilin với clarithromycin metronidazol và clarithromycin có tỉ lệ kháng trong phác đồ trình tự và tetracyclin trong thuốc rất cao. Tại Việt Nam, tỉ lệ kháng kháng 114 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sinh tiên phát của clarithromycin và metronida- ghi nhận thấy sự có sự kháng kháng sinh tiên zole lần lượt là 1% và 76% [8]. Theo nghiên phát và thứ phát cũng như sự gia tăng tình cứu [9], tỉ lệ kháng với clarithromycin là 50,9% trạng kháng kháng sinh ở những trẻ có tiền sử và đối với metronidazole là 65,3%, kháng cả sử dụng kháng sinh [10]. Tại Việt Nam, theo hai thuốc là 28,8%. Từ những kết quả nghiên Trần Thanh Bình và cộng sự cho thấy tỉ lệ cứu có giá trị trên có thể lí giải cho hiệu quả kháng tiên phát với clarithromycin 33%, kháng diệt H. pylori rất thấp trong nghiên cứu của metronidazol và tetracyclin lần lượt là 69,9% chúng tôi. và 5,8%. Tỉ lệ kháng kép hai kháng sinh Kết quả từ bảng 2 cho thấy không thấy có clarithromycin và metronidazole là 24,3%, mối liên quan giữa giới tính và hiệu quả điều kháng metronidazole và tetracycline là 2,9% trị của phác đồ MTE. Tuy nhiên, trong phác đồ [7]. Tỷ lệ kháng kháng sinh cao ở Việt Nam có trình tự, trẻ gái có hiệu quả diệt trừ H. pylori thể do tình trạng sử dụng kháng sinh không thành công cao hơn so với trẻ trai (OR = 5,5 cần kê đơn diễn ra khá phổ biến, đặc biệt là 95% CI:1,9 - 16,7). Nguyen và cộng sự nhận clarithromycin rất hay được dùng để điều trị thấy tỉ lệ kháng metronidazol của trẻ trai cao nhiễm khuẩn hô hấp, trong khi metronidazole hơn so với trẻ gái (71,8% so với 58,9%, p = thường được dùng trong các nhiễm khuẩn do 0,044) [9]. Tuy nhiên, cũng trong nghiên cứu vi khuẩn kị khí, viêm nhiễm đường sinh dục. này, tác giả không thấy sự khác có ý biệt Điều này đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải hỏi nghĩa thống kê về hiệu quả điều trị giữa hai kỹ bệnh sử, tiền sử sử dụng kháng sinh để nhóm kháng hay nhạy cảm với metronidazol. lựa chọn phác đồ phù hợp, hạn chế tối đa thất Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ trình tự, trẻ ở thành thị có hiệu quả diệt H. pylori thấp hơn trẻ ở nông thôn. Điều này có thể lí giải do metronidazol và clarithromycin đều là hai kháng sinh có tỉ lệ kháng rất cao tương ứng là 65,3% và 50,9% nhưng hiệu quả diệt trừ H. pylori chủ yếu liên quan đến sự kháng kháng sinh của clarithromycin, trong khi đó tỉ lệ kháng clarithromycin ở thành thị là 71,1% cao hơn so với nông thôn là 26,7% (p = 0,0001) và hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ chuẩn có clarithromycin cao hơn trong số trẻ sống ở nông thôn so với trẻ sống ở thành thị (OR 3,34, 95%CI 1,14 - 10,41). Còn với phác đồ chuẩn có metronidazol thì hiệu quả diệt H. pylori là như nhau giữa thành thị và nông thôn [9]. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều TCNCYH 115 (6) - 2018 bại khi điều trị và tình trạng kháng thuốc. Điều kiện sống chật chội, kinh tế khó khăn và tiền sử gia đình có người nhiễm H. pylori là những yếu tố nguy cơ của tình trạng nhiễm H. pylori sớm ở trẻ em. Tuy nhiên, chúng tôi không khai thác được tiền sử nhiễm H. Pylori trong gia đình trẻ và cũng không thấy có mối liên quan giữa tỉ lệ diệt trừ H. pylori và tiền sử gia đình có người bị bệnh lý dạ dày tá tràng. Do đó cần các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ mối liên quan này. Khi tìm hiểu về mối liên quan giữa tải lượng vi khuẩn và hiệu quả diệt H. pylori Megraud và cộng sự dùng phương pháp cấy vi khuẩn, xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh trên in vitro nhận thấy tải lượng vi khuẩn có liên quan đến hiệu quả điều trị đặc biệt với bismuth [11]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa mức độ nhiễm H. pylori 115