Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA BƯỚU NGUYÊN BÀO THẦN KINH<br />
Lê Nguyễn Phương Thảo*, Hứa Chí Minh**, Nguyễn Đình Tuấn***, Thái Anh Tú*, Nguyễn Văn Thành*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục ñích: Khảo sát một số yếu tố tiên lượng của BNBTK.<br />
Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ và lam bệnh phẩm 93 trường hợp BNBTK ở trẻ từ 15 tuổi trở xuống ñiều<br />
trị tại BVUB TP.HCM từ 01/01/2003 – 31/12/2009. Xác ñịnh tỷ lệ tái phát, sống còn bằng phương pháp Kaplan Meier.<br />
Xác ñịnh mối liên quan của một số yếu tố với tình trạng sống còn bằng phép kiểm log-rank.<br />
Kết quả: Tỷ lệ nam: Nữ là 2,3/1. Tuổi lúc chẩn ñoán tập trung ở nhóm < 1,5 tuổi (31,2%), 1,5 – 5 tuổi (45,2%) và ít ở<br />
nhóm > 5 tuổi (23,7%). Thể trạng lúc nhập viện (BMI) gồm thừa cân (16,1%), trung bình (60,2%) và thiếu cân (23,7%).<br />
Giai ñoạn bệnh (theo INSS) gồm giai ñoạn I (14%), II (8%), III (20%), IV (54%) và IVs (4%). Nhóm có LDH máu trước<br />
ñiều trị ≥ 1500UI chiếm 21,7%, nhóm có Hb máu < 11g/dl chiếm 82,1%. Tỷ lệ bệnh nhi ñược phẫu thuật cắt bướu nguyên<br />
phát ñầu tiên là 29%. Mô học thuận lợi chiếm 40%, không thuận lợi chiếm 60%. Về sống còn: Trung vị thời gian sống còn<br />
toàn bộ là 22,1 tháng, tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm là 67,7% và 5 năm là 50,4%. Qua phân tích ñơn biến, các yếu tố có<br />
ảnh hưởng ñến tình trạng sống còn là tuổi lúc chẩn ñoán (P=0,001), giai ñoạn bệnh (P=0,001), chỉ số khối cơ thể (p =<br />
0,05), khả năng ñược phẫu thuật bướu nguyên phát ñầu tiên (p=0,002), nhóm nguy cơ mô học (P=0,001).<br />
Kết luận: BNBTK tập trung ở trẻ < 5 tuổi, nam nhiều hơn nữ, ña số nhập viện ở giai ñoạn trễ, thiếu máu nhưng thể<br />
trạng tốt, LDH máu < 1500UI/l. Tỷ lệ ñược phẫu thuật ñầu tiên thấp, mô học không thuận lợi nhiều hơn. Các yếu tố ảnh<br />
hưởng ñến tiên lượng bệnh gồm tuổi chẩn ñoán, giai ñoạn bệnh, khả năng ñược phẫu thuật ñầu tiên và nhóm nguy cơ mô<br />
học theo INPC.<br />
Từ khóa: Yếu tố tiên lượng, BNBTK, INPC.<br />
ABSTRACT<br />
<br />
PROGNOSTIC FACTORS OF NEUROBLASTOMA<br />
Le Nguyen Phuong Thao, Hua Chi Minh, Nguyen Dinh Tuan, Thai Anh Tu, Nguyen Van Thanh<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 570 - 577<br />
Aim: To assess prognostic factors of neuroblastoma.<br />
Methods and materials: At HCMc Oncology Hospital, from 01/01/2003 – 31/12/2009, a retrospective study of 93<br />
patients under 15 with primary neuroblastoma was analyzed. The Kaplan-Meier method was used to estimate survival<br />
time and the log-rank test to evaluate it with associated risk factors.<br />
Results: Boys and girls ratio was 2.3:1. 31.2% of patients were under 1,5, 45,2% from 1.5 – 5 and 23.7% above 5<br />
years old. BMI were classified as overweight (16.1%), normal weight (60.2%) and underweight (23.7%). INSS stage<br />
included stage I (14%), stage II (8%), stage III (20%), stage IV (54%) and stage IVs (4%). 21,7% of patients had serum<br />
LDH levels ≥ 1500UI and 82.1% ones were anemia (Hb levels < 11g/dl). 29% of patients had primary tumor resection.<br />
And there were 40% of patients with favorable histology and 60% with unfavorable one (INPC). Univariate analysis<br />
conferred age at diagnosis (P=0.001), INSS stage (P=0.001), BMI, primary tumor resectability (p=0.002), INPC<br />
pathology (P=0.001) as significant prognostic factors.<br />
Conclusion: Neuroblastoma mostly affected patients at 5 years old and below, more boys than girls. At diagnosis,<br />
most of them had late stage, anemia, BMI normal or over weight, LDH serum level < 1500UI/l. Primary tumor resection<br />
rate was low. Favorable histology (INPC) rate was lower than unfavorable one. Prognostic factors include age at<br />
diagnosis, stage, primary tumor resectability and INPC pathology.<br />
Key words: Prognostic factors, neuroblastoma, INPC.<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Bướu nguyên bào thần kinh (BNBTK) là 1 trong 10<br />
ung thư thường gặp nhất ở trẻ. Tại TPHCM, BNBTK<br />
chiếm tỷ lệ 4,2% tổng số ung thư trẻ em(20). Bệnh thường<br />
gặp ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi, sống còn 5 năm nhìn chung thấp,<br />
tỷ lệ này ở trẻ 0 - 14 tuổi tại Mỹ là 69%, tại TPHCM là<br />
43%(20,2). Thời gian sống còn thay ñổi nhiều tùy vào nhiều<br />
yếu tố như tuổi lúc chẩn ñoán, giai ñoạn bệnh, ñộ mô học,<br />
<br />
ñặc ñiểm sinh học và ñột biến gen của bướu. Do ñó việc<br />
tìm ra nguyên nhân, các yếu tố tiên lượng ñể từ ñó phân<br />
thành các nhóm có mức ñộ nguy cơ khác nhau ở BNBTK<br />
là rất quan trọng ñối với tiên lượng, lập kế hoạch ñiều trị<br />
và theo dõi bệnh. Với ñiều kiện hiện tại, chúng tôi thực<br />
hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:<br />
Xác ñịnh tỷ lệ phân bố các yếu tố tuổi lúc chẩn ñoán,<br />
thể trạng, giai ñoạn bệnh, một số yếu tố sinh học (LDH<br />
<br />
*<br />
<br />
BV Ung Bướu TPHCM, ** ĐHYD TPHCM, *** ĐH Y Phạm Ngọc Thạch TPHCM<br />
Địa chỉ liên lạc: BS. Lê nguyễn Phương Thảo. Email: phuongthao_lenguyen82@yahoo.com<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
570<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
máu, VMA niệu, NSE máu, Hb máu…) và các nhóm nguy<br />
cơ mô học của BNBTK.<br />
Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố trên với tình<br />
trạng sống còn của BNBTK.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Chúng tôi hồi cứu 93 hồ sơ bệnh nhân và mẫu bệnh<br />
phẩm bướu nguyên bào thần kinh (BNBTK) ñược ñiều trị<br />
tại khoa Nội 3 Bệnh viện Ung Bướu (BVUB) TP.HCM từ<br />
01/01/2003 – 31/12/2009.<br />
Các trường hợp không ñủ dữ liệu ñể xếp giai ñoạn<br />
bệnh theo hệ thống INSS và không có ñiều kiện theo dõi<br />
tình trạng bệnh và sống còn cho ñến ngày kết thúc ghi<br />
nhận không ñược ñưa vào nghiên cứu này.<br />
Thời ñiểm kết thúc theo dõi là 30/04/2010 hoặc khi<br />
bệnh nhân tử vong.<br />
Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.<br />
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br />
Giới<br />
<br />
Tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1.<br />
Tuổi<br />
Số trường hợp<br />
25<br />
<br />
23<br />
<br />
20<br />
<br />
16<br />
15<br />
<br />
12<br />
10<br />
<br />
10<br />
<br />
9<br />
<br />
9<br />
<br />
5<br />
<br />
4<br />
<br />
4<br />
<br />
3<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
0.00<br />
<br />
2.50<br />
<br />
5.00<br />
<br />
7.50<br />
<br />
10.00<br />
<br />
12.50<br />
<br />
Tuổi (năm)<br />
<br />
Biểu ñồ 1. Phân bố tuổi<br />
Trung bình: 3,34 tuổi. (± 2,74).<br />
Trung vị: 2,75 tuổi.<br />
Khoảng giới hạn: 0,08 tuổi – 13,83 tuổi.<br />
<br />
Bảng 1. So sánh tuổi<br />
Nghiên cứu<br />
này<br />
<br />
H.T.N.Hạnh(1)<br />
<br />
B.T.H.Khang(2)<br />
<br />
H.N.Thạch(5)<br />
<br />
S.J Ocana(15)<br />
<br />
< 1 tuổi<br />
<br />
24,7 (23)<br />
<br />
3,1<br />
<br />
17<br />
<br />
30,4<br />
<br />
38,2<br />
<br />
1 - 4 tuổi<br />
<br />
50,5 (47)<br />
<br />
60,9<br />
<br />
51<br />
<br />
49,0<br />
<br />
47,1<br />
<br />
5 - 9 tuổi<br />
<br />
22,6 (21)<br />
<br />
28,2<br />
<br />
26<br />
<br />
18,6<br />
<br />
11,8<br />
<br />
≥ 10 tuổi<br />
<br />
2,2 (2)<br />
<br />
7,8<br />
<br />
6<br />
<br />
2,0<br />
<br />
2,9<br />
<br />
100,0 (93)<br />
<br />
100,0 (64)<br />
<br />
100<br />
<br />
100,0 (102)<br />
<br />
100,0 (68)<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
571<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
So sánh với các tác giả trong nước như Huỳnh Thị Ngọc Hạnh và Bùi Thị Hồng Khang và Hoàng<br />
Ngọc Thạch, chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ trẻ bệnh ở nhóm nhỏ hơn 1 tuổi tăng rõ rệt ở cả hai nghiên cứu tại<br />
TPHCM và Hà Nội trong thời gian ñầu thế kỷ 21 so với 10 năm trước ñó. Tỷ lệ này gần bằng với tỷ lệ tại<br />
Mexico (38,2%), theo Servando Juarez Ocana và cộng sự tổng kết 68 trường hợp từ 1996 - 2005. Sự khác<br />
biệt này có thể do ý thức ñược tần suất mắc bệnh bướu nguyên bào thần kinh ở hệ bướu ñặc khá cao nên<br />
các ñồng nghiệp về nhi khoa ñã chú ý tầm soát. Theo SEER 2003, tần suất mắc BNBTK ở trẻ giảm dần<br />
theo tuổi, ở nhóm < 1 tuổi, 1 - 4 tuổi, 5 - 9 tuổi và > 10 tuổi lần lượt là 50,3, 19,7, 2,9 và 1,4/1 triệu trẻ < 19<br />
tuổi(11). Như vậy, cũng như thế giới, BNBTK trong nhóm khảo sát cũng tập trung ở trẻ < 5 tuổi và hiếm gặp<br />
ở trẻ > 10 tuổi.<br />
Thể trạng - Chỉ số khối cơ thể (BMI)<br />
Chúng tôi dùng thang ño chỉ số khối cơ thể (BMI) ñã hiệu chỉnh theo tuổi ñể xác ñịnh thể trạng của<br />
bệnh nhi và tạm chia thành 3 nhóm gồm cân nặng trung bình, thừa cân và thiếu cân.<br />
Bảng 2. Phân bố thể trạng nhóm khảo sát dựa vào chỉ số BMI<br />
Đặc ñiểm<br />
<br />
Số trường hợp<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Thừa cân<br />
<br />
15<br />
<br />
16,1<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
56<br />
<br />
60,2<br />
<br />
Thiếu cân<br />
<br />
22<br />
<br />
23,7<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
93<br />
<br />
100,0<br />
<br />
Tỷ lệ trẻ có cân nặng trung bình khá cao (60,2%), tỷ lệ thừa cân và thiếu cân gần như nhau (16,1% và<br />
23,7%). Như vậy, nhìn chung thể trạng của nhóm bệnh nhi ñược khảo sát khá tốt.<br />
Các chỉ số sinh hóa máu<br />
Nồng ñộ Hemoglobin máu (Hb máu)<br />
Số trường hợp ño Hb máu trước ñiều trị là 78/93, chiếm tỷ lệ 83,87%.<br />
12<br />
<br />
12<br />
<br />
11<br />
10<br />
<br />
Số trường hợp<br />
<br />
9<br />
<br />
9<br />
<br />
8<br />
<br />
8<br />
<br />
6<br />
<br />
6<br />
<br />
5<br />
4<br />
<br />
4<br />
<br />
4<br />
<br />
2<br />
<br />
2<br />
<br />
5<br />
<br />
2<br />
<br />
1<br />
0<br />
<br />
4.00<br />
<br />
6.00<br />
<br />
8.00<br />
<br />
10.00<br />
<br />
12.00<br />
14.00<br />
Nồng ñộ Hb máu (g/dl)<br />
<br />
Biểu ñồ 2. Phân bố nồng ñộ Hemoglobin máu.<br />
Thiếu máu với Hb < 11g/dl: 64 trường hợp (82,1%).<br />
Không thiếu máu với Hb ≥ 11g/dl: 14 trường hợp (17,9%).<br />
Tại thời ñiểm chẩn ñoán, có ñến 82,1% bệnh nhi bị thiếu máu (Hb < 11g/dl), cao hơn nhiều so với<br />
nghiên cứu của Phùng Tuyết Lan năm 2007 (59,8%)(15), với khoảng 50% có Hb máu ≤ 8,95 g/dl (khoảng<br />
giới hạn 5 - 12,8g/dl). Như vậy, dù tỷ lệ bệnh nhi có cân nặng trung bình ñến thừa cân khá cao (76,3%)<br />
nhưng tình trạng thiếu máu lại khá phổ biến.<br />
Nồng ñộ LDH trong máu<br />
Số trường hợp ño LDH máu trước ñiều trị là 60/93 trường hợp (64,5%).<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
572<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
25<br />
<br />
25<br />
<br />
20<br />
<br />
Số trường hợp<br />
<br />
18<br />
<br />
15<br />
<br />
10<br />
<br />
10<br />
<br />
5<br />
<br />
4<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
2000<br />
<br />
4000<br />
<br />
6000<br />
<br />
8000<br />
10000<br />
Nồng ñộ ldh máu (UI/l)<br />
<br />
Biểu ñồ 3. Phân bố nồng ñộ LDH máu.<br />
LDH máu < 1500UI/l: 47 trường hợp (78,3%).<br />
LDH máu ≥ 1500UI/l: 13 trường hợp (21,7%).<br />
NSE máu, VMA niệu<br />
Trước ñiều trị, số bệnh nhi ñược ño NSE máu là 12/93 (12,9%) và VMA niệu là 47/93 (50,5%), khá<br />
thấp do ñó chúng tôi không tiến hành phân tích sâu thêm.<br />
Nồng ñộ LDH máu, NSE máu, tỷ số VMA/HVA niệu cùng với tình trạng biểu hiện gen MYCN, gen<br />
Trk, chỉ số DNA… có giá trị tiên lượng quan trọng, ñã ñược ñề cập trong hầu hết y văn. Tại Việt Nam, khi<br />
các xét nghiệm về di truyền học chưa thể thực hiện rộng rãi thì các yếu tố tiên lượng sinh học như chỉ số<br />
LDH máu, NSE máu, VMA/HVA niệu ñóng vai trò lớn trong tiên lượng bệnh.<br />
Đặc ñiểm mô học<br />
Mẫu mô khảo sát hồi cứu gồm 85/93 mô có ñược trước hóa trị, trong ñó ña số là mô bướu nguyên<br />
phát (59/85), một số ít là hạch di căn (21/85), và mô di căn nơi khác (5/85), mô bướu có ñược sau hóa trị<br />
gồm 23/93 trường hợp.<br />
Độ biệt hóa mô học<br />
Theo INPC 1999, BNBTK ñược chia thành 3 nhóm gồm BNBTK biệt hóa, kém biệt hóa và không<br />
biệt hóa.<br />
Bảng 3. So sánh mức ñộ biệt hóa<br />
<br />
Độ biệt hóa<br />
<br />
NC này<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
BNBTK sau hóa trị<br />
<br />
22,6%<br />
<br />
BNBTK trước hóa trị:<br />
<br />
77,3%<br />
<br />
H.N Thạch(5)<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Ambros I.M(6)<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Biệt hóa<br />
<br />
15,3<br />
<br />
8,5<br />
<br />
20,0<br />
<br />
Kém biệt hóa<br />
<br />
76,4<br />
<br />
74,6<br />
<br />
75,0<br />
<br />
Không biệt hóa<br />
<br />
8,3<br />
<br />
16,9<br />
<br />
5,0<br />
<br />
Xu hướng phân bố các nhóm mô học theo mức ñộ biệt hóa trong khảo sát của chúng tôi khá tương<br />
ñồng với nghiên cứu của Ambros I.M và CS với tỷ lệ giảm dần từ nhóm BNBTK kém biệt hóa, biệt hóa và<br />
không biệt hóa, trong khi Hoàng Ngọc Thạch ghi nhận nhóm không biệt hóa nhiều hơn nhóm biệt hóa. Tuy<br />
có tỷ lệ thấp (8,3%), nhưng nhóm BNBTK không biệt hóacó ý nghĩa ñặc biệt quan trọng ñối với các nhà<br />
lâm sàng, vì theo INPC, chúng ñược xếp vào nhóm mô học không thuận lợi, tiên lượng xấu, ở bất kỳ lứa<br />
tuổi và chỉ số MKI nào.<br />
Chỉ số phân bào – vỡ nhân TB (Mytosis – karyorrhexis index - MKI)<br />
Vì vậy có 62/93 trường hợp ñược ñánh giá chỉ số MKI, chiếm tỷ lệ 66,7% (loại 21 trường hợp mô<br />
bướu sau hóa trị, 10 trường hợp mẫu sinh thiết kim nhỏ, không ñủ 5000 tế bào).<br />
Bảng 4. So sánh chỉ số MKI<br />
MKI<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
NC<br />
<br />
B.T.H.K<br />
<br />
Shimad<br />
<br />
Ambros<br />
<br />
573<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
này<br />
Tỷ lệ<br />
%<br />
<br />
hang(4)<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
a(17)<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
I.M(1)<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
< 100/5000<br />
<br />
75,8<br />
<br />
85<br />
<br />
55,0<br />
<br />
38,4<br />
<br />
100 –<br />
200/5000<br />
<br />
16,1<br />
<br />
5<br />
<br />
23,4<br />
<br />
30,8<br />
<br />
> 200/5000<br />
<br />
8,1<br />
<br />
5<br />
<br />
21,6<br />
<br />
30,8<br />
<br />
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ MKI thấp (