Một vài nhận xét ban đầu trong việc theo dõi độ sâu gây mê trong phẫu thuật tim hở với bis spectral

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> MỘT VÀI NHẬN XÉT BAN ĐẦU TRONG VIỆC THEO DÕI ĐỘ SÂU GÂY<br /> MÊ TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ VỚI BIS SPECTRAL<br /> Nguyễn Thị Quý*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Thức tỉnh trong lúc mổ là một vấn đề pháp lý trong y khoa đối với người BS GM và có thể dẫn đến các rối<br /> loạn chức năng thần kinh tâm lý sau mổ cho BN, vì vậy bằng mọi giá nên tránh. Một trong các mục tiêu của GM<br /> hiện đại là bảo đảm độ sâu GM đủ để phòng ngừa tình trạng thức tỉnh trong lúc mổ. Mục tiêu nghiên cứu của<br /> chúng tôi là đưa ra một số ghi nhận ban đầu về các thông số được cung cấp bởi monitoring Bispectral trong việc<br /> theo dõi độ sâu GM trong quá trình mổ tim.<br /> Phương pháp và kết quả: NC bao gồm 106 BN mổ tim, 43 nam và 63 nữ, được chia làm 2 nhóm: 58 BN<br /> có theo dõi BIS và 48 BN không theo dõi BIS. Tuổi trung bình là 45,70 ± 13,38 năm; trọng lượng trung bình là<br /> 52,17 ± 9,29 kg; thời gian mổ trung bình là 243,17 ± 68,58 phút; thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là<br /> 90,06 ± 36,68 phút. Điều chỉnh nồng độ sevoflurane và nồng độ đích propofol để duy trì BIS trong khoảng 40 –<br /> 60. Chúng tôi ghi nhận liều lượng sevoflurane và propofol qua các giai đoạn khác nhau trong quá trình mổ tim<br /> cũng như ảnh hưởng của THNCT trên sự thay đổi các trị số của BIS.<br /> Kết luận: Kết hợp sử dụng BIS với theo dõi nồng độ khí sevoflurane và nồng độ đích propofol là một hướng<br /> dẫn rất tốt để điều chỉnh đúng mức độ sâu GM cũng như xử trí các thay đổi huyết động trong quá trình mổ tim<br /> hở. Giá trị của BIS không thay đổi với hạ thân nhiệt trung bình (28 – 32◦C).<br /> Từ khoá: Bispectral, độ sâu gây mê, mổ tim<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SOME PRIMARY REMARKS ON THE USE OF BISPECTRAL IN MONITORING THE DEPTH OF<br /> ANESTHESIA IN CARDIAC SURGERY<br /> Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 28 - 36<br /> Intraoperative awareness is a major medico-legal liability to the anesthesiologists and can lead to<br /> postoperative psychosomatic dysfunction in the patient, and therefore should be avoid at all cost. One of the<br /> objectives of moderm anesthesia is to ensure adequate depth of anesthesia to prevent awareness. Our purpose is to<br /> present some primary remarks from the data analysis was provided by Bispectral in monitoring the depth of<br /> anesthesia in cardiac surgery.<br /> Methode and Results: In this study including 106 cardiac surgery’s patient undergoing general<br /> anesthesia, 43 men and 63 women, were divided into 2 groups: 58 patients was monitoring by Bispectral and 48<br /> patients was not monitoring with BIS. The mean of age is 45.70 ± 13.38 years; the mean of weight is 52.17 ± 9.29<br /> kg. The mean of operation time is 243.17 ± 68.58 minutes; the mean of CPB time is 90.06 ± 36.68 minutes. We<br /> adjusted the fraction expiration of sevoflurane (Fsevo Exp) and target concentration of propofol (TCI) for maintain<br /> the numeric value of Bis in the range between 40 – 60 during operation. We record the variation of the doses of<br /> sevoflurane and propofol in different period during open heart surgery and also the influences of the<br /> cardiopulmonary bypass on the change of the numeral value of Bis.<br /> Conclusion: The association of BIS monitoring with the fraction expiration of sevoflurane or target<br /> contracentration of propofol during operation is good guide for logical adjustment of the depth of anesthesia and<br /> <br /> <br /> Viện Tim TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Quý, ĐT: 0913674254, Email: drngtquy@yahoo.com<br /> <br /> 28<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> the change of hemodynamic during open heart surgery. The numeral value of Bis is not change with the moderate<br /> hypothermia (28 – 32◦C).<br /> Key word: Bispectral, depth of anesthesia, cardiac surgery<br /> như ECG, Sp02, HA không xâm lấn, điện cực<br /> MỞ ĐẦU<br /> monitoring BIS.<br /> Như đã biết tần suất thức tỉnh trong lúc GM<br /> Monitor Bispectral ra đời vào năm 1990 bởi<br /> với hiện tượng nhớ lại các sự kiện (recall) trong<br /> PME Mỹ (Aspect medical) và đưa vào thị trường<br /> lúc mổ khoảng 0,2 -3%(10), nhưng nó có thể > 40%<br /> châu Âu năm 1996. Bắt đầu có mặt ở thị trường<br /> ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao như đa chấn<br /> Việt Nam từ năm 2011, là một kỹ thuật<br /> thương, mổ bắt con trong sản khoa, mổ tim với<br /> monitoring không xâm lấn, căn bản là kết quả<br /> huyết động không ổn định(1). Tình trạng thức<br /> của việc xử lý các sóng điện não (EEG) của thuỳ<br /> tỉnh trong lúc mổ còn là một trách nhiệm pháp<br /> trán bằng thuật toán học và thống kê phức tạp<br /> lý y khoa cho người BS GM và có thể dẫn đến<br /> (chi tiết của sự tính toán là sáng chế của hãng)<br /> các rối loạn thần kinh tâm thần cho người bệnh<br /> được biểu diễn dưới dạng chữ số (từ 0 – 100) cho<br /> ở giai đoạn sau mổ và do đó bằng mọi giá phải<br /> phép đánh giá sự thức tỉnh hoặc ngủ của BN. Ít<br /> tránh xảy ra.<br /> nhất phải 15 giây để tính toán được trị số BIS.<br /> Mặc dù rất nhiều tiến bộ đáng kể trong thực<br /> Thời gian để hiển thị trị số này trên màn hình<br /> hành GM hiện đại, nhưng việc đánh giá độ sâu<br /> khoảng 30 giây. Trị số BIS = 100 (người thức<br /> GM hãy còn dựa vào kinh nghiệm lâm sàng chủ<br /> tỉnh, sóng EEG không đồng bộ và không có<br /> yếu dựa trên các phản ứng của hệ thống thần<br /> đoạn phẳng) đến 0 (ngủ rất sâu, sóng EEG<br /> kinh bản thể (cử động) và tự động (nhịp tim<br /> phẳng, hoàn toàn đồng bộ). Phân tích trị số này<br /> nhanh, cao HA) khi kích thích đau. Từ nhiều<br /> kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng thường quan<br /> năm qua đã có nhiều phương tiện cho phép theo<br /> sát được (mất tri thức, thay đổi các giá trị huyết<br /> dõi độ sâu GM như điện cơ vùng trán, điện não<br /> động như HA, nhịp tim) và kỹ thuật cho thuốc<br /> đồ (EEG), entropie spectral, Narcotrend.. và gần<br /> mê TCI (nồng độ propofol) hoặc đo nồng độ khí<br /> đây nhất là BIS spectral. Mục đích của phương<br /> mê cuối kỳ thở ra cho phép thực hiện việc cho<br /> tiện theo dõi này nhằm sử dụng đúng mức liều<br /> thuốc mê hợp lý nhất. Giá trị BIS ở người không<br /> lượng thuốc ngủ để hạn chế các tác dụng không<br /> tiền mê thức tỉnh thay đổi giữa 91 – 100. Tiền mê<br /> mong muốn do GM không đủ liều hoặc quá<br /> với benzodiazépine làm BIS giảm nhẹ. BIS giảm<br /> liều, quan trọng nhất là nguy cơ thức tỉnh cũng<br /> một cách tuyến tính khi nồng độ thuốc mê tăng,<br /> như nhớ các sự kiện trong quá trình mổ.<br /> cho phép xác định BIS 130% HA căn bản, tăng liều thuốc sufentanil<br /> và thuốc mê (Sevoflurane hoặc propofol) trước<br /> nếu HA không giảm cho thêm thuốc dãn mạch<br /> (loxen). Nếu HATB giảm < 70% HA căn bản thì<br /> giảm liều Sevoflurane hoặc propofol trước, nếu<br /> HA vẫn không cải thiện thì tăng bù dịch hoặc<br /> dùng thuốc co mạch Ephédrine để nâng HA lên.<br /> Bảng 1: Thang điểm PRST đánh giá độ sâu GM dựa<br /> trên các dấu hiệu lâm sàng HA, nhịp tim, đổ mồ hôi,<br /> chảy nước mắt của Evan<br /> Thông số<br /> HA tâm thu<br /> (mmHg)<br /> Tần số tim<br /> (lần/phút)<br /> Mồ hôi<br /> <br /> Nước mắt<br /> <br /> Giá trị<br /> < giá trị căn bản + 15<br /> < giá trị căn bản + 30<br /> > giá trị căn bản + 30<br /> < giá trị căn bản + 15<br /> < giá trị căn bản + 30<br /> > giá trị căn bản +30<br /> Không có<br /> Xờ thấy ẩm ướt<br /> Chảy thành giọt<br /> Mắt ướt bình thường<br /> Ướt nhiều<br /> Chảy nước mắt, mí mắt nhắm<br /> <br /> Điểm<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> Thay đổi liều lượng thuốc mê (nồng độ đích<br /> của Propofol hoặc phân suất cuối thời thở ra của<br /> Sevoflurane: Fsevo Expired) để duy trì BIS trong<br /> khoảng 40 – 60 và xử trí các thay đổi huyết động<br /> <br /> 30<br /> <br /> trong lúc mổ theo phác đồ của Gurman cải biên<br /> đối với nhóm bệnh nhân có BIS<br /> Bảng 2: Sơ đồ để đạt được độ mê đủ dựa vào đáp ứng<br /> của HA trung bình và BIS.<br /> HATB>130% 70% 1 phút<br /> <br />  thuốc mê<br /> <br /> 40 1 phút<br /> BIS 1 phút<br /> <br />  thuốc mê<br /> <br /> GM đủ<br /> <br />  thuốc mê<br /> <br /> Bù dịch <br /> ephedrine trước<br />  thuốc mê<br /> Bù dịch <br /> ephedrine<br />  thuốc mê<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu là thống kê mô tả<br /> dựa trên phần mềm SPSS 10. Các trị số được<br /> diển tả bởi trị số trung bình  độ lệch chuẩn.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Nhóm nghiên cứu gồm 106 BN, 43 nam<br /> (40,6%) và 63 nữ (59,4%). Các loại PT bao gồm:<br /> 12 TH phẫu thuật bắc cầu mạch vành (11,3%), 79<br /> TH PT van tim (79,5%), 15 TH PT tim bẩm sinh<br /> người lớn (14,2%). Với 58 TH có theo dõi BIS<br /> (54,7%) và 48 TH không theo dõi BIS (45,3%) 58<br /> TH duy trì mê hô hấp sevoflurane (54,7%) và 48<br /> TH duy trì mê bằng propofol TCI (45,3%). Tuổi<br /> trung bình: 45,70 ± 13,38 năm; trọng lượng trung<br /> bình: 52,17 ± 9,29 kg; chiều cao trung bình:<br /> 157,82 ± 6,59 cm.<br /> Bảng 3: Đặc điểm BN<br /> Bệnh nhân<br /> Nam/nữ<br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> Trọng lượng (kg)<br /> Chiều cao (cm)<br /> Nhóm BIS/ không BIS<br /> <br /> Trung bình ± ĐLC<br /> 43/63<br /> 45,70 ± 13,38<br /> 52,17 ± 9,29<br /> 157,82 ± 6,59<br /> 58/48<br /> <br /> Bảng 4: Đặc điểm trong mổ<br /> Đặc điểm trong mổ<br /> Thời gian GM (phút)<br /> Thời gian THNCT (phút)<br /> Thời gian rút NKQ sau mổ (giờ)<br /> <br /> Trung bình ± ĐLC<br /> 243,17 ± 68,58<br /> 90,60 ± 36,68<br /> <br /> 11,5  8,00<br /> Tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch (TH):<br /> Co mạch: Nhóm BIS/không BIS 27 TH (56,3%)/ 17 TH<br /> (29,3%)<br /> Dãn mạch: Nhóm BIS/không BIS 22 TH (45,8%)/ 18 TH<br /> (31%)<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Bảng 5: Nồng độ propofol TCI (g/ml) và BIS qua<br /> các giai đoạn phẫu thuật<br /> Các GĐ phẫu<br /> thuật<br /> Khi BN đến PM<br /> Mất tri giác<br /> Trước đặt NKQ<br /> Sau đặt NKQ<br /> Trước rạch da<br /> Sau rạch da<br /> Trước cưa x. ức<br /> Sau cưa x. ức<br /> THNCT<br /> Sau khi ngưng<br /> THNCT<br /> Đóng chỉ thép<br /> Cuối cuộc mổ<br /> <br /> Có BIS<br /> Cp<br /> Ce<br /> <br /> BIS<br /> <br /> Không BIS<br /> Cp<br /> Ce<br /> <br /> 2,37<br /> 2,6<br /> 2,5<br /> 1,38<br /> 1,93<br /> 2<br /> 2,43<br /> 2,35<br /> 1,35<br /> <br /> 2,95<br /> 2,48<br /> 2,5<br /> 1,3<br /> 2,35<br /> 2,6<br /> 2,6<br /> 2,32<br /> 1,39<br /> <br /> 97<br /> 71<br /> 57<br /> 46<br /> 44<br /> 43<br /> 48<br /> 45<br /> 40<br /> 44<br /> <br /> 1,9<br /> 2,1<br /> 2,1<br /> 1,45<br /> 2<br /> 2,4<br /> 2,48<br /> 2,58<br /> 2,83<br /> <br /> 2,38<br /> 2,22<br /> 2,1<br /> 1,39<br /> 2,2<br /> 2,6<br /> 2,5<br /> 2,63<br /> 2,9<br /> <br /> 1,6<br /> 1,6<br /> <br /> 1,6<br /> 1,6<br /> <br /> 42<br /> 43<br /> <br /> 2,2<br /> 2,29<br /> <br /> 2,2<br /> 2,3<br /> <br /> Cp: nồng độ thuốc trong huyết tương; Ce: nồng độ thuốc<br /> tại não<br /> <br /> Bảng 6: Nồng độ Sevoflurane cuối ký thở ra và BIS<br /> Các GĐ phẫu<br /> thuật<br /> Khi BN đến PM<br /> Mất tri giác<br /> Trước đặt NKQ<br /> Sau đặt NKQ<br /> Trước rạch da<br /> Sau rạch da<br /> Trước cưa x. ức<br /> Sau cưa x. ức<br /> THNCT<br /> Sau khi ngưng<br /> THNCT<br /> Đóng chỉ thép<br /> Cuối cuộc mổ<br /> <br /> Có BIS<br /> F sevo Fsevo<br /> Ins<br /> Exp<br /> <br /> BIS<br /> <br /> 1,14<br /> 1,25<br /> 1,42<br /> 1,30<br /> 0,93<br /> 1,05<br /> <br /> 1,14<br /> 1,25<br /> 2,1<br /> 1,3<br /> 0,9<br /> 1,0<br /> <br /> 93<br /> 58<br /> 46<br /> 44<br /> 45<br /> 42<br /> 41<br /> 41<br /> 41<br /> 44<br /> <br /> 1,00<br /> 1,00<br /> <br /> 1,00<br /> 1,00<br /> <br /> 42<br /> 43<br /> <br /> Không BIS<br /> Fsevo Fsevo<br /> Ins<br /> Exp<br /> <br /> 1,47<br /> 1,72<br /> 1,78<br /> 1,75<br /> 1,25<br /> 1,34<br /> <br /> 1,37<br /> 1,60<br /> 1,62<br /> 1,59<br /> 1,25<br /> 1,25<br /> <br /> 1,20<br /> 1,13<br /> <br /> 1,15<br /> 1,09<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong suốt thế kỷ XX, với sự phát triển<br /> mạnh mẽ những tiến bộ khoa học ứng dụng<br /> trong y khoa dẫn đến sự ra đời của nhiều thiết<br /> bị y khoa hiện đại trong thực hành lâm sàng<br /> giúp cho chất lượng gây mê và phẫu thuật ngày<br /> càng hoàn hảo và an toàn hơn. Trong lịch sử<br /> phát triển GM, một BS GM người Mỹ, Guedel là<br /> người đầu tiên đã đưa ra những đánh giá chính<br /> xác độ sâu GM qua 4 giai đoạn bởi quan sát các<br /> dấu hiệu lâm sàng khi dẫn mê với ether trong<br /> chiến tranh thế giới lần thứ nhất. Hướng dẫn<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> này dựa trên các thay đổi của thông khí, tuần<br /> hoàn, các các dấu hiệu của hệ thần kinh thực<br /> vật, cử động của mắt và kích thước đồng tử. Tuy<br /> nhiên các dấu hiệu lâm sàng này đã trở nên lỗi<br /> thời khi bắt đầu sử dụng với các thuốc dãn cơ,<br /> rồi đến GM cân bằng.<br /> Sự đáp ứng với thuốc mê thì khác nhau ở<br /> mỗi cá nhân tuỳ thuộc vào tuổi, phái tính, cơ địa<br /> và loại phẫu thuật... Vì vậy liều lượng thuốc mê<br /> cần phải thay đổi thích hợp cho từng bệnh nhân.<br /> Với cùng một liều lượng nhưng có thể là quá<br /> liều cho BN này hoặc không đủ liều đối với BN<br /> khác. Liều lượng thuốc mê cho một bệnh nhân<br /> trẻ, khoẻ mạnh (ASA I –II) thì hoàn toàn khác<br /> với liều lượng thuốc mê cho một bệnh nhân cơ<br /> địa già yếu, suy kiệt, có các bệnh lý đi kèm như<br /> suy tim, suy thận nặng… (ASA III – IV). Liều<br /> lượng thuốc ngủ cần thiết để đạt được các tác<br /> dụng mong muốn đầu tiên chỉ dựa vào liều lý<br /> thuyết, kết quả từ các nghiên cứu dược lực học<br /> như MAC, ED50…, đến các dấu hiệu lâm sàng<br /> liên quan đến tác dụng. Tất cả những yếu tố này<br /> cho thấy rằng có nguy cơ xảy ra tình trạng quá<br /> liều hoặc không đủ liều thuốc mê trong quá<br /> trình GM –PT. Điều này đã thúc đẩy các nhà<br /> nghiên cứu tìm kiến các phương tiện đánh giá<br /> độ sâu GM một cách khách quan hơn qua phân<br /> tích sự thay đổi của điện não gây ra bởi thuốc<br /> ngủ. Đó chính là mục đích của monitoring độ<br /> sâu GM. Từ năm 2006, Hiệp hội GM Hoa Kỳ<br /> (ASA) đã đưa ra khuyến cáo sử dụng<br /> monitoring theo dõi độ sâu GM bởi phân tích<br /> điện não đồ võ não, và cũng từ một phân tích<br /> gộp (méta analyse) của Cochrane Library năm<br /> 2007, các chuyên gia của Hiệp Hội GM Pháp<br /> năm 2009 cũng đã khuyến cáo theo dõi độ sâu<br /> GM trong quá trình phẫu thuật.<br /> Theo Billard, BIS “ là một thông số phức tạp<br /> từ điện não đồ tự nhiên của BN dưới GM toàn<br /> thân. Trị số BIS cho phép đánh giá mức độ an<br /> thần hoặc GM và hướng dẫn việc cho thuốc mê<br /> để duy trì tình trạng ổn định đối với các mức độ<br /> kích thích ngoại khoa”. Monitoring Bis index<br /> cho phép đánh giá sự thay đổi nhu cầu thuốc<br /> mê giữa các bệnh nhân và theo thời gian qua các<br /> <br /> 31<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> giai đoạn phẫu thuật khác nhau chính trên cùng<br /> một bệnh nhân. Monitor độ sâu GM giúp phát<br /> hiện quá liều hoặc không đủ liều thuốc mê, nhất<br /> là khi các dấu hiệu lâm sàng GM bị biến đổi bởi<br /> các điều trị khác (thuốc dãn cơ, thuốc chẹn<br /> bêta…) và/hoặc bởi bệnh lý đi kèm (suy gan, suy<br /> thận, suy tim …) hoặc tình trạng huyết động<br /> không ổn định trong quá trình PT. Đó chính là<br /> lý do chúng tôi rất quan tâm đến việc đánh giá<br /> độ sâu giấc ngũ ở BN dưới GM trong PT tim<br /> mạch.<br /> Gây mê quá liều dẫn đến những hậu quả<br /> đáng kể cho người bệnh mà thường gặp nhất là<br /> tụt HA và thức tỉnh chậm. Buồn nôn và ói mữa<br /> sau mổ là tác dụng không mong muốn thường<br /> gặp và gây khó chịu cho người bệnh khi hồi<br /> tỉnh. Nhiều NC đã chứng minh việc sử dụng<br /> monitoring BIS giúp giảm liều lượng tiêu thụ<br /> (10% - 40%) và ứ đọng thuốc mê dẫn đến giảm<br /> tần suất nôn ói(9). Khảo sát về tử vong và biến<br /> chứng chu phẫu năm 2007 được thực hiện bởi<br /> Hiệp Hội GM Pháp (SFAR) cho thấy tụt HA chu<br /> phẫu là một trong các nguyên nhân tử vong liên<br /> quan đến GM. Kéo dài thời gian GM quá sâu có<br /> thể là yếu tố nguy cơ tử vong sau 1 năm. Nhưng<br /> cho đến hiện nay, chưa có con số công bố xác<br /> định ích lợi của việc theo dõi độ sâu GM trên kết<br /> quả dài hạn hoặc các biến chứng muộn sau GM<br /> tổng quát(8). Hơn nữa, cho dù một số tình huống<br /> không nhận biết được quá liều thuốc ngủ vì<br /> không gây ra các tác dụng phụ (tụt HA), thí dụ<br /> như không giảm bớt liều thuốc mê vào các giai<br /> đoạn êm dịu hơn, khi cường độ kích thích ngoại<br /> khoa ít hơn. Điều này dẫn đến lãng phí, tiêu thụ<br /> một lượng thuốc mê thừa vô ích gây chậm trễ<br /> thức tỉnh và kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi<br /> tỉnh.<br /> Ngược lại khi GM không đủ liều cũng dẫn<br /> đến những hậu quả không phải không đáng kể.<br /> GM cân bằng là sự kết hợp của 3 thành phần:<br /> thuốc gây ngủ gây mất tri giác và quên, thuốc<br /> giảm đau và thuốc giãn cơ. Khi liều lượng thuốc<br /> ngủ không đủ kết hợp với thuốc giãn cơ có thể<br /> là nguồn gốc của các giai đoạn thức tỉnh trong<br /> lúc mổ mà BN không có biểu hiện cử động. Một<br /> <br /> 32<br /> <br /> số tình huống khác như BN lờn thuốc ngủ do họ<br /> lạm dụng mạn tính và nghiện rượu, thuốc ngủ<br /> và thuốc hướng thần. BS GM chủ ý giảm liều<br /> thuốc mê trên BN đa chấn thương nặng, suy<br /> tim… hoặc vô ý (bình bốc hơi thuốc mê không<br /> còn thuốc hoặc bị hở đường ống khí mê, tắc<br /> nghẽn hoặc không nối kín các đường dây cho<br /> thuốc mê tĩnh mạch…) hậu quả của sự thức tỉnh<br /> trong lúc đang mổ này dẫn đến hiện tượng nhớ<br /> rõ ràng (mémoire explicite) hoặc nhớ tiềm ẩn<br /> (implicite) và có thể gây ra những rối loạn tâm<br /> lý nặng và kéo dài sau này. Nhớ trong lúc mổ là<br /> một sự cố hiếm xảy ra (1 – 2 cas/1000 BN trong<br /> cộng đồng dân số nguy cơ) dưới GM tổng quát<br /> nhưng nó lại là một nguyên nhân nặng nề làm<br /> BN không hài lòng. Vấn đề này không phải<br /> không đáng kể và tần suất của nó chưa được<br /> đánh giá đúng mức.<br /> Nhớ (memory) là một hiện tượng tại hệ thần<br /> kinh trung ương cho phép chuyển dạng lời nói,<br /> hình ảnh hay mùi vị đến các cơ quan cảm giác<br /> để nhớ. Nhớ rõ ràng (explicit memory), BN khai<br /> báo, xảy ra trong GM đã được mô tả nếu cho<br /> thuốc ngủ không đủ liều. BN có ý thức để nhớ<br /> những sự kiện xảy ra trong lúc mổ, có thể biểu<br /> hiện rối loạn tâm lý với các triệu chứng như lo<br /> âu, kích thích, ác mộng tái diễn, trầm cảm, cảm<br /> giác sợ chết, và từ chối nói về các giai đoạn này<br /> vì sợ cho là điên(11). Nhớ tiềm ẩn (implicit<br /> memory), xuất phát từ ý thức, BN không đủ<br /> thức tỉnh để nhớ những sự kiện xảy ra trong quá<br /> trình GM, dẫn đến hậu quả thay đổi hành vi<br /> hoặc hành động. Các biến chứng này xảy ra khi<br /> độ sâu GM không đủ, có thể chỉ xảy ra trong các<br /> giai đoạn ngắn (vài phút), GM không đủ liều kết<br /> hợp với kích thích đau (như đặt nội khí quản<br /> hoặc rạch da) dẫn đến biến cố nhớ này. Trong<br /> thực hành lâm sàng, BIS có thể là một trong các<br /> kỹ thuật phòng ngừa nhớ chu phẫu đặc biệt ở<br /> các BN có nguy cơ cao. Nhiều nghiên cứu<br /> chứng minh sử dụng BIS theo dõi độ sâu GM<br /> cho phép giảm có ý nghĩa tần suất nhớ rõ ràng(7)<br /> nhưng không loại bỏ hoàn toàn.<br /> Một nghiên cứu thực hiện trên 19575 BN tại<br /> nhiều trung tâm tại Mỹ xác định có 25 BN khai<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />