TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA SONDE JJ ĐẾN BỆNH NHÂN<br />
SAU NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƢỢC DÒNG TÁN SỎI<br />
Phạm Quang Vinh*; Nguyễn Phú Việt*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá tác dụng không mong muốn do đặt sonde JJ sau nội soi niệu quản (NQ)<br />
ngƣợc dòng (NSNQND) tán sỏi và ảnh hƣởng của nó đến chất lƣợng sống. Đối tượng và<br />
phương pháp: 50 bệnh nhân (BN) tuổi trƣởng thành, đƣợc đặt sonde JJ một bên sau tán sỏi<br />
NQ nội soi ngƣợc dòng từ 12 - 2012 đến 9 - 2013. BN đƣợc yêu cầu trả lời các câu hỏi đánh<br />
giá triệu chứng rối loạn tiểu tiện và khám tại thời điểm 4 tuần mang sonde và khi rút sonde JJ.<br />
Kết quả: triệu chứng rối loạn tiểu tiện xuất hiện ở 100% BN, mức độ nặng dần khi thời gian<br />
mang sonde kéo dài. Tỷ lệ đái máu 80%, nhiễm khuẩn niệu 6%. 84% BN than phiền vì triệu<br />
chứng đau ảnh hƣởng đến hoạt động hàng ngày. Kết luận: sonde JJ sau NSNQND là nguyên<br />
nhân của nhiều tác dụng không mong muốn. 100% BN bị rối loạn tiểu tiện, 84% có đau ảnh<br />
hƣởng tới sinh hoạt và 80% đái máu. Thời gian mang sonde càng dài, triệu chứng trên càng nặng.<br />
* Từ khóa: Rối loạn tiểu tiện; Sonde JJ; Nội soi niệu quản ngƣợc dòng.<br />
<br />
Effects of Ureteral Stents on Patient’s Life after Ureteroscopy for<br />
Urinary Calculi<br />
Summary<br />
Aims: To evaluate the side effects of stenting after ureteroscopy (sonde JJ) and its impact on<br />
patients’ health as well as their life. Subjects and methods: 50 mature patients with unilateral<br />
indwelling ureteral stents follow a retrograde ureteroscopic lithotripsy from December, 2012 to<br />
September, 2013 were included in the study. They were asked to complete the questionnaires<br />
and examined after 4 weeks’ ureteral stent and removal. Results: Urinary disorders was<br />
observed in 100% of the patients, which became more severe along with the time of ureteric<br />
stents; hematuria 80%; urinary infection 6%. 84% complained that pain symptoms affected their<br />
quality of life. Conclusions: Stenting following ureteroscopy is the cause of the side effects. The<br />
longer ureteral stents in the body is, the more severe the symptoms become.<br />
* Key words: Urinary disorders; Ureteral stents; Ureteroscopy.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Hiện nay, chỉ định đặt sonde JJ sau<br />
NSNQND tán sỏi NQ khá phổ biến. Ống<br />
sonde JJ giúp nƣớc tiểu lƣu thông tốt<br />
xuống bàng quang, NQ không bị tắc do<br />
hiện tƣợng phù nề, hay các dị vật (cục<br />
máu đông, mảnh sỏi, mảnh tổ chức). Qua<br />
đó, NQ bình phục tốt hơn và nguy cơ biến<br />
chứng hẹp NQ giảm. Tuy nhiên, việc đặt<br />
<br />
ống sonde JJ khiến BN khó chịu, thậm chí<br />
gây biến chứng cho ngƣời bệnh [1, 2].<br />
Đã có nhiều tranh luận về việc nên hay<br />
không chỉ định rộng rãi đặt ống sonde JJ<br />
sau mổ, nhất là sau NSNQND [2, 7, 8, 10].<br />
Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá các triệu<br />
chứng rối loạn tiểu tiện và biến chứng<br />
trên BN được đặt sonde JJ sau NSNQND<br />
tán sỏi.<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phú Việt (bacsyviet103@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015<br />
<br />
141<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
<br />
theo mẫu đánh giá USSQ 2003 [9] tại thời<br />
điểm 4 tuần mang sonde JJ. Xử lý và<br />
thống kê số liệu theo phần mềm SPSS<br />
14.0 for Window.<br />
<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
50 BN đƣợc đặt ống sonde JJ sau<br />
điều trị sỏi NQ bằng kỹ thuật NSNQND tại<br />
Khoa Tiết niệu, Bệnh viên Quân y 103 từ<br />
12 - 2012 đến 9 - 2013.<br />
<br />
BN đƣợc tái khám sau mổ tại thời<br />
điểm rút sonde JJ. Ghi nhận các triệu<br />
chứng lâm sàng, đánh giá mức độ, thời<br />
điểm xuất hiện, phƣơng pháp điều trị.<br />
Nghiên cứu ảnh hƣởng của các yếu tố:<br />
thời gian lƣu sonde, kích thƣớc sonde,<br />
chất liệu, chỉ định đặt thông đến sự xuất<br />
hiện của triệu chứng trên.<br />
<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả phân tích<br />
không đối chứng. BN đƣợc lập phiếu điều<br />
tra theo mẫu thống nhất, trả lời câu hỏi<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
1. Chỉ định đặt sonde JJ.<br />
<br />
Biểu đồ 1: Chỉ định đặt sonde JJ.<br />
Đa số BN đƣợc chỉ định vì nhiều lý do, hay gặp nhất kích thƣớc sỏi lớn, thận giãn<br />
độ II với sỏi khảm và thời gian tán sỏi > 30 phút. 2 trƣờng hợp chỉ định đặt JJ do tai<br />
biến, BN bị xƣớc rách niêm mạc NQ rộng.<br />
2. Rối loạn tiểu tiện và biến chứng trong thời gian đặt ống sonde JJ.<br />
Bảng 1: Rối loạn tiểu tiện trên BN đặt JJ (n = 50).<br />
TRIỆU CHỨNG<br />
<br />
THỜI GIAN XUẤT HIỆN<br />
7 - 14 ngày<br />
n<br />
<br />
15 - 21 ngày<br />
<br />
> 21 ngày<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
TỔNG (%)<br />
%<br />
<br />
Đái tăng lần<br />
<br />
34<br />
<br />
78<br />
<br />
16<br />
<br />
32<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
50 (100)<br />
<br />
Đái gấp<br />
<br />
6<br />
<br />
12<br />
<br />
21<br />
<br />
42<br />
<br />
6<br />
<br />
12<br />
<br />
33 (66)<br />
<br />
Đái khó<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
4<br />
<br />
8<br />
<br />
2<br />
<br />
4<br />
<br />
6 (12)<br />
<br />
Triệu chứng rối loạn tiểu tiện xuất hiện sớm ngay sau đặt sonde JJ, mức độ rối loạn<br />
tiểu tiện tăng lên cùng thời gian đặt sonde. Sau 3 tuần, 100% BN có rối loạn tiểu tiện.<br />
142<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
Bảng 2: Triệu chứng khác và biến chứng trên BN đặt sonde JJ (n = 50).<br />
THỜI GIAN XUẤT HIỆN<br />
TRIỆU CHỨNG<br />
<br />
7 - 14 ngày<br />
<br />
%<br />
<br />
Tổng<br />
(%)<br />
<br />
24<br />
<br />
48<br />
<br />
40 (80)<br />
<br />
2<br />
<br />
2<br />
<br />
4<br />
<br />
3 (6)<br />
<br />
20<br />
<br />
08<br />
<br />
16<br />
<br />
42 (84)<br />
<br />
15 - 21 ngày<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Đái máu<br />
<br />
4<br />
<br />
8<br />
<br />
12<br />
<br />
24<br />
<br />
Nhiễm khuẩn niệu<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
Đau thắt lƣng<br />
<br />
24<br />
<br />
48<br />
<br />
10<br />
<br />
> 21 ngày<br />
<br />
Triệu chứng hay gặp nhất ngoài rối loạn tiểu tiện là đái máu (80%), tỷ lệ đái máu<br />
tăng lên cùng thời gian mang ống sonde. 3 BN có nhiễm khuẩn niệu (6%). 84% BN bị<br />
đau thắt lƣng.<br />
3. Xuất hiện các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo thời gian mang sonde<br />
(n = 50).<br />
Bảng 3: Mối liên quan giữa thời gian mang sonde và mức độ rối loạn tiểu tiện.<br />
THỜI GIAN ĐÁNH GIÁ<br />
<br />
MỨC ĐỘ RỐI LOẠN TIỂU TIỆN<br />
Nhẹ<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
Nặng<br />
<br />
7 - 14 ngày (n = 34)<br />
<br />
16<br />
<br />
17<br />
<br />
1<br />
<br />
15 - 21 ngày (n = 50)<br />
<br />
10<br />
<br />
30<br />
<br />
10<br />
<br />
> 21 ngày (n = 50)<br />
<br />
4<br />
<br />
20<br />
<br />
26<br />
<br />
Mức độ rối loạn tiểu tiện tăng lên khi thời gian mang thông kéo dài. Biểu hiện rõ<br />
nhất sau 21 ngày.<br />
BÀN LUẬN<br />
Kể từ khi ra đời cho đến nay, sonde JJ<br />
trở thành dụng cụ không thể thiếu của<br />
phẫu thuật viên tiết niệu. Ngoài lợi ích mà<br />
ống sonde mang lại, những phiền toái<br />
gây cho ngƣời bệnh khi đƣợc chỉ định đặt<br />
sonde JJ cũng không nhỏ. Cần cân nhắc<br />
lợi và bất lợi của ống sonde JJ trên từng<br />
ngƣời bệnh cụ thể.<br />
Triệu chứng rối loạn tiểu tiện là triệu<br />
chứng xuất hiện trên hầu hết BN đƣợc<br />
đặt ống sonde JJ. Trong nhiều thông báo,<br />
tỷ lệ BN có triệu chứng rối loạn tiểu tiện<br />
lên tới 100% [5, 7]. Trong nghiên cứu<br />
này, chúng tôi gặp 100% BN có triệu<br />
<br />
chứng rối loạn tiểu tiện với mức độ khác<br />
nhau.<br />
Để đánh giá các triệu chứng kích thích<br />
do sonde JJ gây ra, Joshi [9] đƣa ra bộ<br />
câu hỏi chia thành 5 tiêu chí: đau, các<br />
triệu chứng đƣờng tiểu dƣới, hiệu quả<br />
công việc, sức khoẻ tình dục và sức khoẻ<br />
toàn thân.<br />
Triệu chứng hay gặp nhất khi mang<br />
sonde JJ là tiểu tăng lần. Có nhiều<br />
nguyên nhân gây tiểu tăng lần trên BN có<br />
ống sonde JJ. Bản thân sonde JJ là một<br />
dị vật trong đƣờng niệu, là yếu tố kích<br />
thích bàng quang, gây viêm bàng quang.<br />
Mặt khác sự cọ sát của đầu dƣới sonde<br />
143<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
JJ trực tiếp lên cổ bàng quang có thể gây<br />
cho BN những cơn buồn tiểu gấp và đái<br />
buốt giống trƣờng hợp sỏi bàng quang.<br />
Triệu chứng này có thể xuất hiện ngay khi<br />
BN đƣợc xuất viện, tức là sau mổ vài<br />
ngày, nhƣng cũng có thể xuất hiện muộn<br />
hơn, sau mổ trên 10 ngày. Thời gian<br />
mang sonde càng lâu, tỷ lệ BN bị đái tăng<br />
lần càng cao và mức độ càng nặng.<br />
Thực tế lâm sàng ghi nhận nhiều yếu<br />
tố ảnh hƣởng đến xuất hiện cũng nhƣ<br />
mức độ đái tăng lần.<br />
Thời gian mang ống sonde là yếu tố<br />
đầu tiên ảnh hƣởng tới triệu chứng này.<br />
100% BN mang ống sonde JJ xuất hiện<br />
triệu chứng đái tăng lần sau tuần thứ 3,<br />
trong khi tỷ lệ này chỉ là 80% nếu ở tuần<br />
thứ 3 và khoảng 40% ở sau tuần thứ<br />
nhất. Mức độ đái tăng lần cũng bị ảnh<br />
hƣởng do thời gian mang sonde JJ. Nếu<br />
triệu chứng đái tăng lần, nhẹ nhàng ở<br />
tuần đầu thì những tuần sau, triệu chứng<br />
nặng lên rõ rệt, phản ảnh qua số lần đi<br />
tiểu ảnh hƣởng tới sinh hoạt của BN.<br />
Một số tác giả cho rằng độ dài của ống<br />
sonde JJ là yếu tố ảnh hƣởng tới triệu<br />
chứng kích thích bàng quang gây đái<br />
tăng. Khi chiều dài ống sonde quá mức<br />
vƣợt qua đƣờng giữa, rối loạn tiểu tiện<br />
nặng hơn [3, 6].<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy<br />
đa số sonde JJ đặt cho BN đều có độ dài<br />
vƣợt qua đƣờng giữa. Thực tế chúng tôi<br />
hay dùng loại sonde JJ dài 26 cm, là loại<br />
thƣờng dùng cho ngƣời châu Âu. Do vậy,<br />
độ dài sonde quá mức với đa số ngƣời<br />
Việt Nam. Chỉ có 2 trƣờng hợp đƣợc đặt<br />
sonde dài 24 cm. Do vậy, không thể phân<br />
tích vai trò của độ dài sonde JJ trong<br />
nghiên cứu này.<br />
144<br />
<br />
Do số lƣợng BN không nhiều, mặt<br />
khác, chất liệu cấu tạo ống sonde JJ<br />
trong nghiên cứu không đa dạng, nên<br />
chúng tôi không đánh giá đƣợc vai trò<br />
của chất liệu cấu tạo ống sonde tới các<br />
triệu chứng rối loạn tiểu tiện. Trong y văn,<br />
những ống sonde bằng silicon là loại ít<br />
gây kích thích nhất, do vậy ít gây rối loạn<br />
tiểu tiện hơn. Mặt khác, do silicon làm<br />
ống sonde mềm, trơn nên ít bị lắng cặn<br />
tinh thể. Chỉ các ống sonde silicon mới<br />
đƣợc khuyến cáo đặt lâu dài trong cơ thể<br />
ngƣời bệnh [6]. Một số nghiên cứu thông<br />
báo phản ứng dị ứng của cơ thể với một<br />
số loại sonde JJ, nhất là ống sonde làm<br />
bằng nhựa tổng hợp [9]. BN bị chảy máu,<br />
thậm chí sốt cao và chỉ hết khi rút bỏ ống<br />
sonde.<br />
Đái buốt cũng là triệu chứng hay gặp<br />
trên BN đƣợc đặt sonde JJ. Cũng nhƣ đái<br />
tăng lần, ít khi BN đái buốt ngay sau mổ.<br />
Triệu chứng này xuất hiện và tăng dần về<br />
mức độ cùng với thời gian mang thông<br />
của BN. Nếu đái tăng lần, BN dễ chấp<br />
nhận hơn, còn triệu chứng đái buốt rất<br />
khó để ngƣời bệnh chấp nhận. Nó ảnh<br />
hƣởng nghiêm trọng tới chất lƣợng sống<br />
của ngƣời bệnh.<br />
Đa số BN xuất hiện đái buốt sau mổ<br />
10 ngày. Nguyên nhân đái buốt có thể là<br />
do đầu sonde JJ trực tiếp kích thích lên<br />
bàng quang hoặc do gây viêm bàng<br />
quang. Triệu chứng này thƣờng rõ ràng<br />
và nặng ở những trƣờng hợp vòng J dƣới<br />
của ống thông nằm ngay vị trí cổ bàng<br />
quang, phản ánh rõ nhất khi nội soi bàng<br />
quang rút sonde JJ. Những trƣờng hợp<br />
ống sonde không trực tiếp tiếp xúc với cổ<br />
bàng quang thƣờng có triệu chứng rối<br />
loạn tiểu tiện và đái buốt ít hơn.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
Cũng giống nhƣ đái tăng lần, đái máu<br />
là triệu chứng hay gặp trên BN đặt sonde<br />
JJ. Đái máu thƣờng làm BN lo lắng và đôi<br />
khi khủng hoảng nếu thầy thuốc không<br />
giải thích rõ cho ngƣời bệnh.<br />
Đa số trƣờng hợp đái máu là triệu<br />
chứng nhẹ. BN có nƣớc tiểu màu nƣớc<br />
rửa thịt. Ít khi đái máu nặng, có máu<br />
đông, thậm chí phải nhập viện lại.<br />
80% (40 BN) bị đái máu đại thể khi<br />
mang sonde JJ trong nghiên cứu; trong<br />
đó 35 BN (70%) đái máu nhẹ, chỉ cần<br />
uống nhiều nƣớc và dùng thuốc giãn cơ.<br />
5 trƣờng hợp đái máu nhiều phải dùng<br />
thuốc cầm máu. Không có trƣờng hợp<br />
nào phải nhập viện điều trị và truyền máu.<br />
2 BN đái máu nhiều, đến ngày thứ 14, BN<br />
yêu cầu rút ống sonde sau khi kiểm tra<br />
thấy hết sỏi. Sau rút sonde, BN hết đái<br />
máu, hết rối loạn tiểu tiện.<br />
Thời điểm xuất hiện đái máu trong<br />
nghiên cứu cho thấy, đa số BN bị đái máu<br />
khi mang sonde ≥ 2 tuần. Triệu chứng<br />
này rõ rệt nhất khi BN mang ống sonde<br />
trên 3 - 4 tuần. Mức độ đái máu thay đổi<br />
theo thời gian mang sonde. Thời gian<br />
mang ống sonde càng lâu, mức độ đái<br />
máu càng nhiều hơn.<br />
Ngoài thời gian mang sonde JJ, các<br />
yếu tố có ảnh hƣởng tới triệu chứng đái<br />
máu do sonde JJ là chất liệu cấu tạo nên<br />
ống sonde, các biến chứng nhiễm khuẩn,<br />
lắng cặn các chất lên ống sonde [4]. Do<br />
trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ dùng<br />
ống silicon cho 4 trƣờng hợp, do vậy,<br />
nhận xét về ảnh hƣởng của chất liệu cấu<br />
tạo ống sonde tới triệu chứng đái máu<br />
chƣa đủ sức thuyết phục, cần tiếp tục<br />
nghiên cứu.<br />
<br />
Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu trên BN mang<br />
thông JJ khoảng 1% [8, 10]. Con số này<br />
có thể chƣa phản ánh đúng thực tế, vì<br />
nhiều BN có nhiễm khuẩn nhƣng không<br />
đƣợc cấy khuẩn để tìm vi khuẩn. Nhiễm<br />
khuẩn niệu trên BN mang sonde JJ là<br />
biến chứng nặng, nhiễm khuẩn trên BN<br />
có dị vật. Về nguyên tắc, phải lấy bỏ dị<br />
vật, tức là rút sonde JJ mới điều trị nhiễm<br />
khuẩn. Tuy nhiên, điều này không phải<br />
lúc nào cũng đúng. Nhiều trƣờng hợp<br />
không cần rút sonde, điều trị bằng kháng<br />
sinh theo kháng sinh đồ vẫn có hiệu quả.<br />
Ống sonde JJ còn giúp chống bít tắc<br />
đƣờng niệu, từ đó tạo điều kiện điều trị<br />
chống nhiễm khuẩn.<br />
Với những trƣờng hợp nhiễm khuẩn<br />
niệu, sau khi rút sonde JJ, phải cấy khuẩn<br />
ống sonde xác định vi khuẩn để tiếp tục<br />
điều trị cho BN.<br />
KẾT LUẬN<br />
Sonde JJ sau NSNQND tán sỏi gây<br />
cho BN nhiều tác động không mong<br />
muốn, hay gặp chủ yếu là triệu chứng rối<br />
loạn tiểu tiện và đái máu. 100% BN rối<br />
loạn tiểu tiện và tỷ lệ đái máu 80%. Các<br />
biến chứng do sonde JJ gây ra là nhiễm<br />
khuẩn niệu (6%). Yếu tố ảnh hƣởng nhiều<br />
nhất tới sự xuất hiện cũng nhƣ mức độ<br />
rối loạn tiểu tiện và đái máu là thời gian<br />
mang sonde JJ. Không nên đặt sonde JJ<br />
kéo dài trên 21 ngày nếu không có lý do<br />
đặc biệt.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Nguyễn Hoàng Đức và CS. Nghiên cứu<br />
rút ngắn thời gian nằm viện sau nội soi tán sỏi<br />
NQ đoạn trên. Tạp chí Y Dƣợc học TP.<br />
Hồ Chí Minh. 2008, tập 12, phụ bản số 4,<br />
tr.197-200.<br />
<br />
145<br />
<br />