Nghiên cứu biến đổi nồng độ lactat dehydrogenase, procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này nghiên cứu về sự biến đổi nồng độ LDH, PCT huyết thanh và mối liên quan với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta ở BN VTC. Nồng độ LDH, PCT máu đều tăng ở BN VTC với giá trị trung bình của LDH là 343 ± 341,9 IU/l và của PCT là 0,383 ± 0,299 ng/dl.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu biến đổi nồng độ lactat dehydrogenase, procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTAT DEHYDROGENASE, PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Nguyễn Quang Duật**; Phạm Quang Phú* Phạm Cao Kỳ*; Diệp Hồng Kháng** TÓM TẮT Trong viêm tụy cấp, nồng độ LDH và PCT huyết thanh tăng cao có giá trị trong tiên lượng bệnh. Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp (VTC), chúng tôi rút ra một số kết luận: - Nồng độ LDH, PCT máu đều tăng ở BN VTC với giá trị trung bình của LDH là 343 ± 341,9 IU/l và của PCT là 0,383 ± 0,299 ng/dl. - LDH, PCT tăng là dấu hiệu tiên lượng nặng cho VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: mức chẩn đoán VTC nặng của LDH là 239 U/l, của PCT là 0,327 ng/ml. Mức có ý nghĩa chẩn đoán của LDH, PCT theo AUC với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta là 0,743 và 0,86. * Từ khóa: Viêm tụy cấp; Lactat dehydrogenase; Procalcitoninin huyết thanh. Study of Changes of Lactate Dehydrogenase, Procalcitonin Serum in Patients with Acute Pancreatitis Summary Procalcitonin (PCT) is a cytokine, increasing in the case of arthritis, especially infection induced inflammation. Lactate dehydrogenase (LDH) is an enzyme in most tissues in the body, increasing in cases of tissue necrosis. In pancreatitis, inflammation and gangrene can pancreatic parenchyma. According to some domestic and foreign researches, concentration of these substances in the blood increases in patients with acute pancreatitis. However, the prognostic evaluation was based on the test which has not got adequate attention. Therefore, the study aimed to assess the changes of LDH concentration, PCT serum and their association with acute pancreatitis according to the Atlanta criteria. * Key words: Acute pancreatitis; Lactate dehydrogenase; Serum procalcitonin. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhờ tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, hồi sức, việc tiên lượng BN VTC đã tốt hơn. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong và biến chứng nặng vẫn còn cao. Trong VTC có tình trạng viêm nhiễm và có thể hoại tử nhu mô tuyến tụy, một số nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 3, 8] cho rằng nồng độ procalcitonin (PCT), lactat dehydrogenase (LDH) tăng cao trong huyết thanh BN VTC. Tuy nhiên, việc đánh giá tiên lượng bệnh dựa vào các xét nghiệm này chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quang Phú (bsphu79@yahool.com) Ngày nhận bài: 05/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 95 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nghiên cứu biến đổi nồng độ LDH, PCT huyết thanh và mối liên quan với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta ở BN VTC. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 43 BN được chẩn đoán và điều trị VTC tại Khoa Nội Tiêu hóa, Khoa Ngoại bụng và Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Quân y 103 từ 4 - 2012 đến 5 - 2013 và Bệnh viện E TW từ 2007 - 2010. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Hội nghị Quốc tế Atlanta về VTC năm 1992 đã sửa đổi năm 2007 [4]: - Lâm sàng: cơn đau bụng điển hình. - Cận lâm sàng: có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn sau: + Amylase máu tăng trên 3 lần giá trị bình thường. + Lipase máu tăng trên 3 lần giá trị bình thường. + Siêu âm: thay đổi kích thước, mật độ tụy. + Chụp CT ổ bụng: tụy to, nang tụy, tụy hoại tử, dịch ổ bụng. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Viêm tụy mạn đợt cấp. - BN VTC nhưng kèm theo bệnh lý mạn tính trước đó như: đái tháo đường, suy tim, suy thận mạn, xơ gan giai đoạn Child- Pugh B, C… - BN đang có các bệnh kèm theo: quai bị, viêm tinh hoàn, viêm buồng trứng… gây sai lệch về kết quả amylase; có viêm nhiễm ở các cơ quan khác làm ảnh hưởng kết quả LDH, PCT. - VTC đến muộn sau 72 giờ. - BN không hợp tác nghiên cứu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 96 * Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Tiến cứu theo dõi dọc kết hợp với hồi cứu. * Chọn mẫu và cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích. * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử. - Xét nghiệm LDH máu: định lượng theo nguyên lý enzyme động học, bằng máy Olympus AU 640 tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103. Giá trị bình thường: < 120 U/l. - Xét nghiệm PCT máu: theo phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLA, trên máy Cobas e 411 tại Khoa Vi sinh vật, Bệnh viện Quân y 103. Giá trị bình thường < 0,046 ng/ml. - Đánh giá phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: BN VTC được chẩn đoán mức độ nặng khi có ít nhất một trong các biến chứng tại chổ hoặc toàn thân [4]: + Biến chứng toàn thân: . Suy hô hấp cấp: có một hay nhiều rối loạn sau: nhịp thở tự nhiên < 5 hoặc > 49 lần/phút; Pa02 < 60 mmHg; PaCO2 ≥ 50 mmHg; phải thở máy trên 24 giờ. . Suy thận cấp: có một trong nhiều rối loạn sau: lượng nước tiểu ≤ 479 ml/24 giờ hay ≤ 159 ml/8 giờ; ure máu ≥ 16,7 mmol/l; creatinin ≥ 310 µmol/l. . Suy tuần hoàn: nhịp tim ≤ 54 lần/phút hoặc có nhịp nhanh thất hay rung thất; huyết áp tối đa < 60 mmHg hoặc huyết áp trung bình ≤ 50 mmHg; pH máu động mạch ≤ 7,24 và PaCO2 ≤ 35 mmHg mà không có suy hô hấp. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 . Suy gan: có cả hai rối loạn sau: bilirubin toàn phần > 60 mg/l hoặc phosphatase kiềm trong máu tăng ≥ 2 lần giới hạn của giá trị bình thường. . Huyết học: bạch cầu ≤ 1 G/l hoặc ≥ 40 G/l; tiểu cầu ≤ 20 G/l hoặc có bằng chứng của hội chứng đông máu rải rác nội quản; hematocrit ≤ 20%. . Thần kinh: điểm Glasgow ≤ 6 (không dùng thuốc an thần). . Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn: T0 < 360C hoặc > 380C; nhịp tim > 90 lần/phút; nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg; bạch cầu đa nhân trung tính > 12 G/l hoặc < 4 G/l hoặc > 10% là bạch cầu non. . Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu, đi ngoài phân đen. + Biến chứng tại chỗ: . Hoại tử tụy lan rộng. . Ổ tụ dịch, trong ổ bụng hoặc dịch màng phổi. . Nang giả tụy. . Áp xe tụy. . Viêm phúc mạc. * Xử lý và phân tích số liệu: - Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi.info 3.3.2 và SPSS 16.0. - Các thuật toán thống kê được sử dụng: + Tính tỷ lệ phần trăm (%). + Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. + Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, diện tích dưới đường cong (AUC). + Giá trị cắt tối ưu (cut-off) được xác định dựa vào đồ thị đường cong ROC, đó là điểm trên đồ thị có tổng độ nhạy và độ đặc hiệu lớn nhất. + Kiểm định kết quả: phương pháp so sánh hai giá trị trung bình bằng t-test và so sánh hai tỷ lệ bằng phương pháp khi bình phương. + Tương quan tuyến tính giữa hai biến định lượng. Giá trị /r/ dùng để đánh giá mức độ tương quan; 0 - 0,3: thấp; 0,3 - 0,5: vừa; 0,5 - 0,7: khá chặt chẽ; 0,7 - 1: rất chặt chẽ. + Khác biệt được coi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Từ 3 - 2012 đến 4 - 2013 nghiên cứu trên 43 BN VTC tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện E TW, chúng tôi thu được kết quả như sau: 1. Đặc điểm về tuổi, giới. Bảng 1: Phân loại theo tuổi và giới. n 97 (%) n (%) < 30 2 4,8 1 2,3 3 7,1 30 - 39 18 41,9 1 2,3 19 44,2 40 - 49 12 27,9 1 2,3 13 30,2 50 - 59 4 9,3 1 2,3 5 11,6 60 - 69 1 2,3 1 2,3 2 4,6 > 70 0 0 1 2,3 1 2,3 Tổng 37 86,2 6 13,8 43 100 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành ở 43 BN VTC, trong đó, 37 BN nam (86,2%) và 6 BN nữ (13,8%). Sở dĩ có sự khác biệt này là do nam giới uống rượu nhiều hơn, đối tượng này chiếm 41,9% tổng số BN nghiên cứu. Trong đó, nguyên nhân sỏi mật đều gặp ở cả nam và nữ. > 90% BN nằm trong độ tuổi lao động (18 - 60 tuổi), gặp nhiều nhất ở độ tuổi 30 - 39 (44,2%). Tuổi trung bình của BN là 41. VTC. Các căn cứ để phân loại VTC chủ yếu dựa vào biến chứng: tại chỗ và toàn thân. Áp dụng hệ thống phân loại này, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 29 BN VTC nhẹ và 14 BN VTC nặng. 4. Nồng độ LDH, PCT. Bảng 2: Thay đổi LDH, PCT máu. n % > 120 40 93 ≤ 120 3 7 > 0,046 41 95,3 ≤ 0,046 2 4,7 LDH (IU/l) 2. Nguyên nhân gây bệnh (n = 43). Do rượu: 18 BN (41,9%); sỏi mật: 4 BN (9,3%); sỏi tụy: 1 BN (2,3%); rối loạn lipid: 3 BN (7,0%); chụp đường máu nội soi ngược dòng: 1 BN (2,3%); chưa rõ nguyên nhân: 16 BN (37,2%). Mặc dù nghiên cứu được tiến hành ở các cơ sở y tế hàng đầu của Việt Nam, nhưng cũng chỉ tìm được nguyên nhân gây VTC ở 68,2% tổng số BN. Tương tự như kết quả của một số tác giả trong nước trước đây [2, 3], uống nhiều rượu là nguyên nhân hay gặp nhất gây VTC. Tiếp theo là do sỏi mật (9,3%). Vẫn còn tới 31,8% chưa tìm được nguyên nhân, tỷ lệ này của một số tác giả trong nước từ 42,3 - 63%. Đây là vấn đề quan trọng, cần phải từng bước để giảm tỷ lệ này, vì nhiều nghiên cứu cho rằng có tới 70% trường hợp VTC tự phát (chưa tìm được nguyên nhân) là do vi sỏi mật (biliary microlithiasis). 3. Phân loại viêm tụy cấp. * Phân loại VTC theo tiêu chuẩn của Atlanta (n = 43): Nhẹ: 29 BN (64,4%); nặng: 14 BN (32,6%). Thống nhất của Hội nghị Tiêu hóa Thế giới tại Atlanta năm 1992, sửa đổi năm 2007 đã đưa ra cách phân loại độ nặng 98 PCT (ng/ml) Bảng 3: Nồng độ trung bình LDH, PCT huyết thanh. ± (min) (max) LDH (U/l) 90 1958 343 ± 341,9 PCT (ng/ml) 0,035 1,26 0,383 ± 0,299 Với mục đích khảo sát nhằm tiên lượng và phát hiện sớm các trường hợp VTC nặng, tất cả BN trong nghiên cứu này đều được định lượng, LDH, PCT sớm nhất có thể, ngay khi vào viện hoặc có thể muộn hơn nhưng không quá 48 giờ kể từ khi nhập viện. LDH là một enzyme có ở hầu hết các tổ chức trong cơ thể, nồng độ LDH tăng cao trong những trường hợp hoại tử tổ chức, trong đó hoại tử tụy trong VTC bình thường nồng độ LDH máu < 120 IU/l. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ LDH tăng ở BN VTC, giá trị trung bình là 343 ± 341,9 IU/l. LDH là một trong nhiều chỉ số thang điểm tiên lượng Ranson, BALI đối với VTC. Nhưng chưa có nhiều nghiên cứu coi LDH như một yếu tố độc lập liên quan đến đánh giá độ nặng của VTC. Một số nghiên cứu của TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Phạm Trần Chí, Hoàng Trọng Thảng cho rằng LDH tăng ở BN VTC nặng [1]. PCT hiện được coi là một yếu tố tăng cao song hành với quá trình viêm nhiễm trong đó có VTC [6]. Nồng độ PCT trong nhóm BN của chúng tôi là 0,383 ± 0,299 ng/ml. PCT là một marker của quá trình viêm, đặc biệt viêm do nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu cho rằng PCT tăng trong một số trường hợp suy tạng [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, PCT tăng cao có thể giải thích do nhiễm khuẩn đường mật, quá trình đáp ứng viêm hệ thống và suy tạng trong VTC. 5. Đối chiếu nồng độ LDH, PCT với phân độ VTC theo Atlanta. Bảng 4: Thay đổi nồng độ trung bình LDH, PCT ở các nhóm theo phân loại Atlanta. Nhẹ (n = 29) Nặng (n = 14) p LDH 240 ± 127,2 558 ± 518,9 < 0,01 PCT 0,265 ± 0,209 0,628 ± 0,314 < 0,001 Nồng độ LDH, PCT ở nhóm nặng đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhẹ. LDH tăng cao hơn ở nhóm VTC nặng, phần lớn là viêm tụy hoại tử, tổ chức hoại tử càng rộng, LDH được giải phóng càng nhiều, tương ứng với mức độ trầm trọng của bệnh. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nước cho rằng LDH tăng nhiều hơn ở nhóm BN viêm tụy có hoại tử lan rộng [4, 6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, LDH tăng cao ở một số BN VTC nhẹ. Hơn nữa, LDH không phải là một enzyme đặc hiệu cho một tổ chức nào, vì vậy khó có thể sử dụng LDH như một yếu tố độc lập để đánh giá độ nặng của VTC. PCT tăng cao phản ánh mức độ của tình trạng viêm nhiễm. Ngoài ra, PCT tăng trong một số trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết, suy tạng. Điều này có thể giải thích tại sao PCT tăng cao hơn rõ rệt ở nhóm VTC nặng so với nhóm nhẹ. BN VTC nặng có quá trình viêm tụy lan rộng gây tổn thương các cơ quan lân cận, nặng hơn là quá trình đáp ứng viêm hệ thống, có thể kèm thêm yếu tố nhiễm khuẩn do thẩm lậu vi khuẩn trong bệnh sinh VTC. Có thể gặp ở BN suy tạng. Tất cả các nguyên nhân này đều làm CRP, LDH tăng cao hơn những BN VTC nhẹ không có các quá trình trên. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về VTC đều có chung kết luận: trong VTC nặng đều có quá trình viêm nhiễm lan rộng, đi kèm với tăng cao các cytokine như interleukin, TNF-α… trong đó, có PCT [3, 5, 8]. 6. Giá trị của LDH, PCT trong dự đoán độ nặng của VTC theo Atlanta. Bảng 5: Giá trị của LDH, PCT huyết thanh trong dự đoán độ nặng của VTC theo Atlanta. PCT 0,327 0,860 (p < 0,001) 92,9 72,4 61,9 95,4 LDH 239 0,743 (p < 0,01) 71,2 69 52,6 83,3 99