Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong thủng đại tràng bệnh lý

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG THỦNG ĐẠI TRÀNG<br /> BỆNH LÝ<br /> Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Đình Lâm**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị thủng đại tràng (TĐT) và xác định các yếu tố tiên<br /> lượng cho biến chứng và tử vong của thủng đại tràng và giúp chọn ựa phương pháp phẫu thuật thích hợp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 90 bệnh án của những bệnh nhân TĐT bệnh lý đã được điều trị phẫu<br /> thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 6 năm, từ tháng 01<br /> năm 2009 đến cuối tháng 01 năm 2015. Tuổi, giới, phân loại bệnh nặng theo ASA, thời gian bệnh trước phẫu<br /> thuật, nguyên nhân thủng, vị trí thủng, mức độ viêm phúc mạc theo phân loại Hinchey, chỉ số viêm phúc mạc<br /> MPI được phân tích tiên lượng với biến chứng và tử vong.<br /> Kết quả: Tỉ lệ biến chứng là 33,3%,, tỉ lệ tử vong toàn bộ là 15,6%. Tỷ lệ tử vong với MPI >21, ASAIII-IV,<br /> Hinchey IV sốc trước mổ lượt là 37,5%, 40%, 50% và 50%. Mổ nội soi, cắt nối ngay thường thực hiện ở bệnh<br /> nhân MPI 60, ung thư, sốc trước mổ, MPI ≥ 21, ASA III-IV, Hinchey IV, nhiễm trùng máu và suy đa<br /> tạng sau mổ là các yếu tố tiên lượng tử vong và có thể hướng dẩn cho phẫu thuật viên chọn phương pháp mổ<br /> thích hợp.<br /> Từ khóa: thủng đại tràng bệnh lý, các yếu tố tiên lượng, MPI, ASA, Hinchey.<br /> ABSTRACT<br /> PROGNOSTIC FACTORS FOR COMPLICATION AND MORTALITY OF COLONIC PERFORATION<br /> Nguyen Viet Thanh, Nguyen Dinh Lam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 160 - 167<br /> Purpose: The present study was performed toassess the outcomes inpatients with colonic perforation and to<br /> determine the prognostic factors for morbidity, mortality and to select the optimal surgical methods for a<br /> perforation due to colorectal cancer.<br /> Methods: The cases of 90 patients who underwent surgery for colonic perforation between Januuary 2009 and<br /> January 2015 were retrospectively reviewed. Age, sex, American Society of Anesthesiologists (ASA) classification,<br /> presence of preoperative shock, duration of symptoms, cause of perforatin, degree of peritonitis, and the Mannheim<br /> Peritonitis Index (MPI) score were analyzed for their association with early outcome by using uni –variate<br /> analyses.<br /> Results: The morbidity was 33.3%. The postoperative mortality was 13.6%. The mortality inpatients with a<br /> MPI score of more than 21, ASA III-IV, and with Hinchey stage III or IV peritonitis were 37.5%, 40%, and 50%,<br /> respectively (p≤0.001). Laparoscopic surgery, bowel anastomosis were indicated in the patients with a MPI score<br /> of more than 21, ASA III-IV, and with Hinchey stage III or IV peritonitis. In contrary, open surgery, Hatmann<br /> procedure were performed in the patients with a MPI ≥21, ASA IV, Hinchey IV. Y,<br /> Conclusion: Age over 60, cancer, preoperative shock, a MPI score of more than 21, ASA III-IV and Hinchey<br /> stage IV peritonitis were associated with high postoperative mortality in patients with colonic perforation.<br /> <br /> <br /> * Bộ Môn Ngoại Đại học Y dược TPHCM Bệnh viện 4, Quân đoàn 4<br /> Tác giả liên lạc: TS BS. Nguyễn Việt Thành ĐT: 0913869049 Email: ngvthanh_7@yahoo.com<br /> <br /> 160 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keyword: colonic perforation, prognostic factor<br /> Tần số(n) Tỉ lệ(%)<br /> MỞ ĐẦU<br /> Thời gian thủng<br /> Thủng đại tràng (TĐT) là biến chứng hiếm < 24 giờ 23 25,6<br /> gặp nhưng là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong 24 - 72 giờ 21 23,3<br /> của phần trên ống tiêu hóa. Các nghiên cứu về Điểm trung bình MPI<br /> Phân loại Hinchey<br /> mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với kết<br /> Hinchey II 13 31,7<br /> quả điều trị thủng trong y văn thế giới chủ yếu Hinchey III 20 48,8<br /> được ghi nhận từ các nghiên cứu của dân số Hinchey IV 8 19,5<br /> phương Tây. Vì vậy chúng tôi tiến hành đánh<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> gái kết quả phẫu thuật và nghiên cứu các yếu tố<br /> Bảng 2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật<br /> tiên lượng về biến chứng và tử vong sau mổ.<br /> Tần số (n) Tỉ lệ (%)<br /> Nghiên cứu này nhằm giúp cho phẫu thuật viên<br /> Chảy máu vết mổ 5 5,6<br /> có căn cứ để chọn lựa phương pháp mổ thích Nhiễm trùng vết mổ 18 20<br /> hợp cho bệnh nhân. Bung vết mổ 2 2,2<br /> ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Xì rò miệng nối 1 1,1<br /> Nhiễm trùng máu 12 13,3<br /> Chúng tôi tiến hành hồi cứu bệnh án của Suy đa tạng 16 17,8<br /> những bệnh nhân bị TĐT đã được điều trị phẫu<br /> Nhận xét: Tỉ lệ biến chứng sau mổ là<br /> thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP HCM<br /> 33,3%(30/90).<br /> trong khoảng thời gian 6 năm, từ tháng 01 năm<br /> Bảng 3. Tỉ lệ tử vong<br /> 2009 đến cuối tháng 01 năm 2015. Tuổi, giới,<br /> Tần số (n) Tỉ lệ (%)<br /> phân loại bệnh nặng theo ASA, thời gian bệnh<br /> Khỏi ra viện 76 84,4<br /> trước phẫu thuật, nguyên nhân thủng, vị trí Tử vong 13 14,4<br /> thủng, mức độ viêm phúc mạc theo phân loại Nặng xin về 1 1,2<br /> Hinchey, chỉ số viêm phúc mạc MPI được phân Tổng (N) 90 100<br /> tích tương quan với với phương pháp mổ, biến<br /> Nhận xét: Tỉ lệ khỏi ra viện là 84,4%, Tỉ lệ tử<br /> chứng và tử vong sau mổ.<br /> vong và nặng xin về là 15,6%.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Yếu tố tiên lượng<br /> Chúng tôi thu thập được 90 trường thủng<br /> Liên quan giữa yếu tố tiên lượng và tử vong<br /> đại tràng do bệnh được phẫu thuật tại bệnh viện<br /> Nhân Dân Gia Định. Kết quả nghiên cứu chúng Bảng 4. Mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng<br /> tôi như sau: và tỉ lệ tử vong<br /> Tần số Tỉ lệ tử vong Giá trị p<br /> Đặc điểm lâm sàng n(%) n(%)<br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân Tuổi: 60 tuổi 33(36,7) 9(27,3)<br /> thủng đại tràng<br /> Giới: Nam 54(60) 7(13) p=0,41<br /> Tần số(n) Tỉ lệ(%) Nữ 36(40) 7(19,4)<br /> Tuổi trung bình 52+/- 18 …… Nguyên nhân p=0,002<br /> Giới tính Nam 54 60 Ác tính 25(27,8) 9(36)<br /> Nữ 36 40 Lành tính 65(72,2) 5(7,6)<br /> Phân loại ASA: ASA I 30 33,3 Thời gian đến p=0,06<br /> ASA II 30 33,3 nhập viện 23(25,6) 2(8,7)<br /> ASA III 27 30 < 24 giờ 67(74,4) 12(17,9)<br /> ASA IV 3 3,4 > 24 giờ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Sốc trước mổ 6(6,7) 3(50) p=0,046<br /> Suy tạng sau mổ 16(17,8) 14(87,5) p=0,001<br /> Nhiễm trùng máu 12(13,3) 11(91,7) p21 chỉ có 26,7% (Bảng 1), còn của So<br /> đến kết quả điều trị. Mặc dù chỉ có 6,67% trường<br /> Sopheaktra(11) là 79%.<br /> hợp có sốc trước mổ nhưng tỉ lệ tử vong là 50%,<br /> Biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng<br /> cao hơn rất nhiều so với nhóm không có sốc<br /> vết mổ chiếm 20% (Bảng 2), nhưng chủ yếu là<br /> (phép kiểm chính xác Fisher, p=0,046) (Bảng 4).<br /> nhiễm trùng nông, mức độ nhẹ sau khi được xử<br /> Trong nghiên cứu của So Sopheaktra(11) tỉ lệ bệnh<br /> lý thay băng, cắt lọc và điều trị theo kháng sinh<br /> nhân có sốc trước mổ là 12%, tỉ lệ tử vong ở<br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 163<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> nhóm này là 91,67%. Trong nghiên cứu của Keon là 3,4%, không có trường hợp nào ASA V và<br /> Hwan Park(8) là 19,8%. ASA VI (bảng 1). Tỉ lệ tử vong chỉ gặp ở nhóm<br /> Yếu tố tiên lượng MPI nhóm ASA I-II là 3,3%, ở nhóm ASA III-IV là<br /> 40% (Bảng 4) (phép kiểm chính xác Fisher, p =<br /> Chỉ số viêm phúc mạc MPI được đưa ra dựa<br /> 0.001). Kết quả này tương tự như các nghiên cứu<br /> trên việc phân tích bệnh sử của 2523 bệnh nhân<br /> khác.Trong nghiên cứu của Tan K K(12) nhóm<br /> viêm phúc mạc trong những bệnh viện tại<br /> ASA III-I Vchiếm 49%, không có ASA V-VI. Tỉ lệ<br /> Mannheim và Frankfurt, nước Đức (năm 1981).<br /> tử vong ở nhóm ASA III-IV là 25%. Trong<br /> Sau đó, thang điểm này được chấp nhận bởi<br /> nghiên cứu của So Sopheaktra(11) nhóm ASA I-II<br /> nhiều công trình khảo sát của nhiều bệnh viện<br /> là 31%, tỉ lệ tử vong là 5%, nhóm ASA III-IV là<br /> khác(2,4,5,9,10). Đến nay, phân loại MPI được sử<br /> 69%, tỉ lệ tử vong là 59,4%. Wolters(13) nghiên cứu<br /> dụng rộng rãi trên thế giới như là một yếu tố<br /> đặc điểm của yếu tố tiên lượng ASA ở 6301 bệnh<br /> tiên lượng bệnh tương đương như APACHE II,<br /> nhân trước và sau phẫu thuật. Kết quả nhóm<br /> MOF, SOFA… Từng yếu tố nguy cơ của MPI có<br /> ASA I là 18% tỉ lệ tử vong là 0,1%, nhóm ASA II<br /> mức điểm riêng và được cộng lại với nhau để<br /> là 42,6% tỉ lệ tử vong là 0,7%, nhóm ASA III là<br /> tính điểm. Thang điểm MPI là một công cụ hữu<br /> 34,6% tỉ lệ tử vong là 3,5%, nhóm ASA IV là 4,6%<br /> hiệu để tiên lượng ở bệnh nhân bị viêm phúc<br /> tỉ lệ tử vong là 18,3%, nhóm ASA V là 0,2% tỉ lệ<br /> mạc trong và sau khi mổ. Trong một số nghiên<br /> tử vong là 100%.<br /> cứu(2,5,3) với MPI < 21 tỉ lệ tử vong của bệnh nhân<br /> gần như bằng 0%, với MPI > 29 tỷ lệ tử vong của Yếu tố tiên lượng Hinchey<br /> bệnh nhân là hơn 50% ở những bệnh nhân có Năm 1978, Hinchey(3) phân loại mức độ viêm<br /> viêm phúc mạc. phúc mạc trong trong viêm túi thừa và biến<br /> Kết quả của chúng tôi cho thấytỉ lệ tử vong ở chứng thủng đại tràng do viêm túi thừa. Phân<br /> nhóm MPI > 29 điểm là 100%, giảm xuống còn loại của Hinchey như một chỉ dẫn giúp cho phẫu<br /> 38% ở nhóm có MPI = 21 – 29 điểm và không có thuật viên trong việc lựa chọn phương pháp<br /> bệnh nhân nào tử vong ở nhóm có MPI < 21 ngoại khoa điều trị viêm túi thừa. Những nghiên<br /> điểm (phép kiểm chính xác Fisher, p = 0,001). cứu mới đây cho thấy với Hinchey II trở xuống,<br /> Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tương tự. phẫu thuật nội soi rửa ổ bụng là sự lựa chọn cho<br /> Theo Morris CR(5), có 88 bệnh nhân viêm phúc bệnh nhân để tránh mổ mở và hậu môn nhân<br /> mạc do ung thư đại tràng thủng thì nhóm có tạo cho bệnh nhân(9,10).<br /> MPI21 tỉ Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thủng<br /> lệ tử vong là 70,3%. Còn nghiên cứu của Ali đại tràng do viêm túi thừa là 45,6% (41/90).<br /> Yaghoo Notash(7) nhóm có MPI29 là 100%. Tan KK(12) với MPI≥25 tỉ Hinchey I. Tỉ lệ tử vong ở nhóm Hinchey IV là<br /> lệ tử vong là 60%. Park KH(8) là nhóm có MPI≥25 100% và không gặp trường hợp nào ở nhóm<br /> tỉ lệ tử vong là 57,1%. So Sopheaktra(11), nhóm Hinchey II-III, (phép kiểm chính xác Fisher, p =<br /> MPI≥21 tỉ lệ tử vong là 64,8%. 0.001) (Bảng 4).<br /> Yếu tố tiên lượng ASA Theo Park KH(8), tỉ lệ tử vong do nguyên<br /> Phân loại ASA là một hệ thống điểm đánh nhân túi thừa ở giai đoạn Hinchey I-II là 3,7%, ở<br /> giá thực trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi giai đoạn Hinchey III-IV là 53,7% (p 60, ung thư, sốc<br /> nhóm ung thư (52,2%) túi thừa (39,1%). Phẫu trước mổ, MPI ≥ 21, ASA III-IV, Hinchey IV,<br /> thuật này được thực hiện chủ yếu ở nhóm có nhiễm trùng máu và suy đa tạng sau mổ là các<br /> điểm MPI từ 21 trở lên (50%) (Bảng 6), ít khi thực yếu tố tiên lượng tử vong và có thể giúp hướng<br /> hiện ở nhóm MPI < 21 (16,7%). Tỉ lệ tử vong ở dẩn cho phẫu thuật viên chọn phương pháp mổ<br /> nhóm phẫu thuật Hartmann là 26,1% (6/23), thích hợp.<br /> chiếm tới 41,9% tỉ lệ tử vong chung. Tỉ lệ phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thuật Hartmann của So Sopheaktra(11) là 38%, 1. Biondo S, Ramos E, Deiros M, Raguo JM, De Oca J, Moreno P,<br /> Ker Kan Tan(12) là 43,4%, Keon Hwan Park (10) là Farran L, jaurrieta E (2000). Prognostic factors for mortality in<br /> lefl colonic peritonitis: a new scoring. J Am coll surg, 191(6):<br /> 33,33%. Biondon(1) có 156 bệnh nhân viêm phúc<br /> 635-642.<br /> mạc do thủng đại tràng bệnh lý, phẫu thuật 2. Correia MM, Thuler LCS, VelascoVidal EM, Schanaider A,<br /> Hartmann (44,2%), cắt gần toàn bộ đại tràng (2001). Prediction of death using the Mannheim peritonitis<br /> Index in oncologic patients. Rivista Brasileira de Cancerologia,<br /> (5,8%) và cắt đoạn đại tràng làm hậu môn tạm 47(1): 63-68.<br /> (2,6%) cho nhóm Hinchey IV, ASA IV, suy tạng 3. Hinchey EJ, Schaal PG, and Richard GK (1978). Treatment of<br /> trước mổ, viêm phúc mạc phân. perforated diverticular disease of the colon. Advances in<br /> surgery, 12: 85-109.<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn 4. Kriwanek S, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P (1996).<br /> của các tác giả khác, có thể do chúng tôi nhóm có Perforation colorectal cancer. Dis Colum Rectum, 39(12): 1409-<br /> 1414.<br /> chỉ số viêm phúc mạc MPI