NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ<br />
BAN ĐẦU<br />
VẾT THƯƠNG XUYÊN PHẦN TRƯỚC NHÃN CẦU Ở TRẺ<br />
EM<br />
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG<br />
NGUYỄN THỊ THU YÊN<br />
<br />
Bệnh viện Mắt Trung ương<br />
NGUYỄN THỊ BÍCH LỢI<br />
<br />
Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá các hình thái tổn thương lâm sàng và kết quả xử trí sau vết<br />
thương xuyên (VTX) phần trước nhãn cầu ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp:<br />
Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng trên 42 trẻ từ 15 tuổi trở xuống bị<br />
VTX phần trước nhãn cầu không có dị vật nội nhãn. Kết quả: Nam/Nữ là 3/1, 3-9 tuổi<br />
chiếm 61,9%. Tỷ lệ nam luôn cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi. Trẻ ở nông thôn, miền núi,<br />
chiếm tỷ lệ 73,8%. 88,1% vết thương ở giác mạc (GM), 21,9% ở củng mạc (CM) hoặc<br />
giác củng mạc, 66,7% có phòi kẹt mống mắt. 53,4% tổn thương thể thuỷ tinh (TTT). Kết<br />
quả thị lực: 60% > 0,1 trong đó 32,5%> 0,5. 54,% trường hợp có phẫu thuật TTT đạt<br />
thị lực > 0,05, 4 mắt mất chức năng. Biến chứng 25 mắt viêm màng bồ đào, 3 mắt tăng<br />
nhãn áp, 7 mắt viêm mủ nội nhãn, 4 mắt mất chức năng 3 mắt dẫn đến teo nhãn cầu.<br />
Kết luận: VTX phần trước nhãn cầu để lại hậu quả nặng nề. Hồi phục thị lực sau chấn<br />
thương ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: mức độ tổn thương, thái độ xử trí ban đầu và sự<br />
xuất hiện các biến chứng.<br />
Từ khóa: Vết thương xuyên nhãn cầu phần trước, trẻ em<br />
<br />
điều trị gặp nhiều khó khăn nên tỷ lệ biến<br />
chứng và di chứng cao. VTX nhãn cầu ở<br />
trẻ em gây giảm thị lực cho mắt chấn<br />
thương và là nguyên nhân chính gây mù<br />
một mắt ở trẻ em. Không chỉ ảnh hưởng<br />
đến quá trình phát triển tâm sinh lý mà trẻ<br />
còn phải mang theo những di chứng của<br />
chấn thương suốt cuộc đời. Là tổn thất<br />
nặng nề cho chính trẻ, cho gia đình và cho<br />
xã hội.<br />
<br />
I.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Chấn thương mắt là một cấp cứu rất<br />
thường gặp trong nhãn khoa, trong đó tỷ<br />
lệ VTX nhãn cầu chiếm từ 25,3%- 69,3%.<br />
VTX nhãn cầu luôn chiếm tỷ lệ cao trong<br />
số trẻ nhập viện do chấn thương mắt,<br />
trong đó chủ yếu là vết thương phần trước<br />
nhãn cầu 91,7%. Với nét đặc thù về đặc<br />
điểm sinh lý ở trẻ em, quá trình phát triển<br />
nhãn cầu chưa hoàn chỉnh, phản ứng viêm<br />
xảy ra rầm rộ, diễn biến bệnh rất phức tạp,<br />
53<br />
<br />
<br />
Điều trị nội khoa phối hợp: Kháng<br />
sinh, chống viêm, giãn đồng tử, tiêm<br />
kháng sinh nội nhãn<br />
<br />
Siêu âm B đánh giá tình trạng dịch<br />
kính, võng mạc, đo nhãn áp sau khi vết<br />
thương đã được đóng kín.<br />
<br />
Theo dõi và đánh giá kết quả thị<br />
lực, giải phẫu và các biến chứng sau xử<br />
trí.<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br />
PHÁP<br />
Nghiên cứu được tiến hành tại<br />
Khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trung<br />
ương từ tháng 9/2006 đến tháng 5/2007.<br />
2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn<br />
<br />
Bệnh nhân (BN) là trẻ em, từ 15<br />
tuổi trở xuống bị vết thương xuyên phần<br />
trước nhãn cầu, không có dị vật nội nhãn.<br />
<br />
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
3.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu<br />
<br />
Giới: Nam/Nữ là 3/1. Lứa tuổi gặp<br />
nhiều nhất là 3-9 tuổi, chiếm 61,9%. Tỷ<br />
lệ nam luôn cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi.<br />
<br />
Phần lớn trẻ ở nông thôn, miền núi,<br />
chiếm tỷ lệ 73,8%.<br />
<br />
Tai nạn thường xảy ra ở ngoài<br />
đường, nơi công cộng (47,6%) và chủ<br />
yếu là tác nhân thực vật (42,5%): que,<br />
cành cây, gỗ...<br />
<br />
Số trẻ đến viện sau chấn thương<br />
trước 24h chiếm 50%. Trong đó chỉ<br />
16,7% được đóng kín vết thương ở tuyến<br />
dưới.<br />
3.2. Đặc điểm tổn thương bán phần<br />
trước trong VTX<br />
<br />
Mi mắt: Phần lớn không có tổn<br />
thương mi phối hợp. Một số ít rách da mi,<br />
tụ máu, bầm tím. Kết mạc: Rách KM,<br />
xuất huyết dưới KM (28,6%), phù KM<br />
(14,6%)<br />
<br />
Vết thương phần trước nhãn cầu: Vết<br />
rách giác mạc chiếm phần lớn 88,1% trong<br />
đó chủ yếu là rách ở trung tâm giác<br />
mạc(56,4%) có kích thước 3-5mm (48,7%);<br />
rách củng mạc 7,1% và rách củng- giác<br />
mạc chỉ 4,8%.<br />
<br />
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Những BN có kèm theo xuất huyết<br />
dịch kính, bong võng mạc, TTT sa vào<br />
buồng dịch kính.<br />
Những BN có vết thương phần<br />
trước phối hợp với vết thương phần sau<br />
nhãn cầu.<br />
Những BN đa chấn thương hoặc có<br />
các bệnh toàn thân nặng.<br />
2.3. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến<br />
cứu không có nhóm chứng, n= 42.<br />
2.4. Phương tiện nghiên cứu: Sử dụng<br />
các phương tiện có sẵn tại Bệnh viện mắt<br />
trung ương: máy sinh hiển vi khám bệnh,<br />
sinh hiển vi phẫu thuật, bộ đo nhãn áp,<br />
bộ dụng cụ vi phẫu.<br />
2.5. Phương pháp tiến hành<br />
Hỏi bệnh: Thời gian, hoàn cảnh xảy<br />
ra chấn thương. Xử trí ở tuyến dưới. Tiền<br />
sử bệnh lý ở mắt và toàn thân.<br />
<br />
Đánh giá thị lực.<br />
<br />
Thăm khám phát hiện các tổn<br />
thương thực thể ở: KM, GM, CM, tình<br />
trạng tiền phòng, mống mắt, đồng tử,<br />
TTT, dịch kính.<br />
<br />
Xử trí cấp cứu: Khâu phục hồi vết<br />
thương nhãn cầu; xử trí TTT: lấy TTT, lấy<br />
TTT kết hợp đặt IOL hoặc cố định IOL vào<br />
củng mạc<br />
<br />
54<br />
<br />
Bảng 1. Đặc điểm tiền phòng khi trẻ đến viện<br />
Số lượng<br />
n<br />
<br />
Đặc điểm<br />
Xuất tiết<br />
Xuất huyết tiền phòng<br />
Mủ tiền phòng<br />
Chất thể thuỷ tinh<br />
Dịch kính trong tiền phòng<br />
Tiền phòng sạch<br />
<br />
30<br />
9<br />
4<br />
8<br />
3<br />
11<br />
<br />
Tổn thương thể thủy tinh: Đục<br />
TTT: 14,3%. Đục vỡ TTT: 38,1%.<br />
Tổn thương mống mắt và tình trạng<br />
đồng tử: 66,7% kẹt mép vết rách, 4,8%<br />
có đứt chân mống mắt gây biến dạng<br />
đồng tử (69,1%), 4,8% các trường hợp<br />
đến viện muộn khi đã dính bít đồng tử.<br />
<br />
%<br />
71,4%<br />
21,4%<br />
9,5%<br />
19%<br />
7,1%<br />
26,2%<br />
<br />
3.3. Các phương pháp xử trí vết<br />
thương xuyên<br />
Đóng kín vết thương nhãn cầu.<br />
Xử trí mống mắt: phần lớn được<br />
bảo tồn 85,7%. 14,3% còn lại mống mắt<br />
dập nát phải cắt bỏ.<br />
<br />
Bảng 2. Xử trí tổn thương thể thuỷ tinh<br />
Số lượng<br />
n<br />
<br />
Xử trí<br />
Lấy TTT + Đặt IOL<br />
Cắt TTT-DK + Đặt IOL<br />
Cắt TTT- DK + TreoIOL<br />
Tổng số<br />
<br />
9<br />
11<br />
2<br />
22<br />
<br />
%<br />
40,9%<br />
50%<br />
9,1%<br />
100%<br />
<br />
3.4. Kết quả thị lực<br />
Bảng 3. Kết quả thị lực theo thời gian<br />
Thời gian<br />
Vào viện<br />
Ra viện<br />
Thị lực<br />
≥ 0,1<br />
0,02 < 0,1<br />
ST(+) < 0,02<br />
ST()<br />
Tæng sè<br />
Kh«ng thö ®îc<br />
thÞ lùc<br />
<br />
n<br />
5<br />
3<br />
<br />
%<br />
14,2%<br />
8,5%<br />
<br />
n<br />
12<br />
7<br />
<br />
25<br />
2<br />
35<br />
<br />
71,6%<br />
5,7%<br />
100%<br />
<br />
16<br />
3<br />
38<br />
4<br />
<br />
55<br />
<br />
%<br />
31,6%<br />
18,4,<br />
5%<br />
42,1%<br />
7,9%<br />
100%<br />
<br />
Sau 3 tháng<br />
n<br />
24<br />
6<br />
<br />
%<br />
60%<br />
15%<br />
<br />
6<br />
4<br />
40<br />
2<br />
<br />
15%<br />
10%<br />
100%<br />
<br />
giảm thị lực. Các vết rách ở phần trước<br />
có tỷ lệ phòi kẹt mống mắt cao 66,9%,<br />
kết quả của Lê Thị Đông Phương 56,4%,<br />
Nguyễn Quốc Việt 58,8%, gây biến dạng<br />
đồng tử. Một số trẻ đến muộn đã dính bít<br />
đồng tử do viêm màng bồ đào. Đánh giá<br />
tình trạng tiền phòng: 71,4% là có xuất<br />
tiết ở các mức độ khác nhau, 10% có mủ<br />
tiền phòng trong đó 75% có viêm mủ nội<br />
nhãn, đây là một biến chứng rất nặng nề<br />
của VTX. Tỷ lệ tổn thương TTT khá cao<br />
52,4%, ở các mức độ và hình thái khác<br />
nhau, thời gian và mức độ đục phụ thuộc<br />
vào kích thước vết rách bao, 19% có vết<br />
rách bao rộng TTT đục vỡ chất TTT ra<br />
tiền phòng, 7,1% có dịch kính trong tiền<br />
phòng.<br />
4.3. Kết quả xử trí<br />
Về cấu trúc giải phẫu, 71,4% tốt<br />
hoặc trung bình trong đó các vết thương<br />
ở củng mạc đạt kết quả tốt hơn. 40% đạt<br />
thị lực > 0,3, trong đó 32,5% có thị lực ><br />
0,5, cao hơn của Narang S 21,4%[3]<br />
tương đương với Lê Đỗ Thùy Lan , thấp<br />
hơn Beby F 47,4%. Các vết thương đơn<br />
độc ở củng mạc phần trước nhãn cầu cải<br />
thiện thị lực tốt hơn. Các vết thương ở<br />
trung tâm giác mạc đạt thị lực thấp hơn ở<br />
vùng rìa hoặc cạnh trung tâm. Xử trí<br />
TTT đục vỡ và vấn đề đặt IOL trên mắt<br />
chấn thương ở trẻ em còn gặp nhiều khó<br />
khăn. Phản ứng viêm dữ dội, dính tổ<br />
chức sau vết thương xuyên, trẻ gây mê...<br />
Tuy nhiên chúng tôi luôn xử trí sớm ở thì<br />
II sau khi vết thương đã được đóng kín<br />
và điều trị nội khoa và tập tích cực để<br />
phòng nhược thị, công suất IOL được<br />
tính dựa vào độ khúc xạ giác mắt còn lại.<br />
Và kết quả cho thấy rằng không có sự<br />
khác biệt về hồi phục thị lực giữa nhóm<br />
<br />
IV. BÀN LUẬN<br />
4.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu<br />
Chúng tôi thấy rõ sự khác biệt về<br />
giới trong nhóm trẻ nghiên cứu. Tỷ lệ<br />
nam/nữ là gần 3/1 (2,82), trong đó tỷ lệ<br />
nam luôn cao hơn nữ ở tất cả các độ tuổi.<br />
Tuổi trung bình là 7,5 ± 3,4 tuổi, nghiên<br />
cứu của Beby F là 6,8 ± 3,5 [6] tuổi.<br />
Thường gặp nhất ở lứa tuổi 3- 9 (62%).<br />
Đây là lứa tuổi mẫu giáo và trẻ bắt đầu đi<br />
học. Đặc điểm phát triển tâm sinh lý ở<br />
giai đoạn này, trẻ hiếu động và thích<br />
khám phá, tò mò với những gì mới lạ,<br />
thích sờ mó, cầm nắm đồ vật xung quanh,<br />
trẻ thích được làm giống như người lớn.<br />
Nên chấn thương xảy ra theo khuynh<br />
hướng tổn thương phần trước nhãn cầu.<br />
Tác nhân gây chấn thương chủ yếu là các<br />
vật sắc nhọn 81,9% trong đó phần lớn là<br />
tác nhân thực vật. Kết quả này của chúng<br />
tôi tương tự kết quả trong nghiên cứu của<br />
Adama Mensah ở Abidjan (35%)[5], ở<br />
Burkina Faso và ở Tanzanie. Địa điểm<br />
xẩy ra chủ yếu ở ngoài đường, một số ít<br />
xảy ra nơi công cộng như công viên, sân<br />
bóng... Trẻ đến viện muộn, ảnh hưởng<br />
đến tiến trình điều trị, 4,9 ± 10,4 ngày<br />
sau chấn thương, nghiên cứu của Adama<br />
Mensah là 1,8± 0,77 ngày[5].<br />
4.2. Đặc điểm lâm sàng<br />
Vết thương GM đơn độc chiếm<br />
phần lớn (88,1%), tương đương với F.<br />
Beby 73,2%, Abebe Bejiga 77,6%[4],<br />
Bùi Thanh Hương 76,6% và Jaison SG<br />
55%. Vết thương CM đơn độc ở phần<br />
trước NC chiếm 7,1%. Vết thương này<br />
dễ bị bỏ sót do tổn thương KM che lấp.<br />
Phần lớn các vết thương ở GM là đi qua<br />
trục thị giác (56,4%). Sau khi hồi phục<br />
để lại sẹo ở trung tâm diện đồng tử gây<br />
56<br />
<br />
trẻ có tổn thương TTT và không tổn<br />
thương TTT. Tỷ lệ mắt mất chức năng<br />
sau chấn thương là khá cao 10%, Lê Đỗ<br />
Thùy Lan là 3,6% [1] tuy nhiên trong<br />
nghiên cứu của Narang S lại rất cao<br />
67,9%, do tỷ lệ viêm mủ nội nhãn cao.<br />
Thị lực thấp luôn gặp ở nhóm trẻ có biến<br />
chứng. Biến chứng hay gặp nhất là viêm<br />
màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn ít gặp<br />
hơn nhưng rất nặng nề, mắt mất chức<br />
năng và dẫn đến teo nhãn cầu.<br />
<br />
V.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Vết thương xuyên phần trước ở trẻ<br />
em là một tổn thương phức tạp và nặng<br />
nề của nhãn cầu. Đặc biệt trẻ thường đến<br />
viện muộn, diễn biến phức tạp, phản ứng<br />
viêm rầm rộ và kéo dài, tỷ lệ biến chứng<br />
cao, điều trị gặp nhiều khó khăn ảnh<br />
hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục thị<br />
lực. Do vậy, giáo dục sức khỏe, tuyên<br />
truyền phòng ngừa tai nạn xảy ra ở mắt<br />
là hết sức cần thiết cho trẻ em.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
LÊ ĐỖ THUỲ LAN VÀ CỘNG SỰ (2002), “Kết quả xử trí vết thương xuyên<br />
thủng bán phần trước nhãn cầu ở trẻ em”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 6, tr.<br />
16-20.<br />
2.<br />
JAISON SG, SILAS SE, DANIEL R, CHOPRA SK (1994). “A review of<br />
childhood admission with perforating ocular injury in a hospital in north- west<br />
India”. India J Ophthalmol. Dec; 42(2): 1999- 2001.<br />
3.<br />
NARANG S, GUPYA V(2004). “Pediatric open globe injuries. Visual outcome<br />
and risk factors for endophthalmitis”. Indian Journal of Ophthalmology; No 54, p.<br />
29- 34.<br />
4.<br />
ABEBE BEJIGA (2001). “Causes and visual outcome of perforating ocular<br />
injuries among Ethiopian patient”. Community Eye Health Journal; vol 14, No 39,<br />
p. 45- 46.<br />
5.<br />
ADAMA MENSAH, ADAMA FANY ET COLL (2004). “Épidémiologie des<br />
traumatismes oculaires de l'enfant à Abidjan”. Cahiers d'études et de recherches<br />
francophones/Santé. Volume 14, Numéro 4, 239- 43. Oct- Nov – Décembre 2004.<br />
Étude originale.<br />
6.<br />
BEBY F., KODJIKIAN L., ROCHE O. ET COLL (2006). “Traumatisme oculaires<br />
perforants de l'enfant”. J. Fr. Ophthalmol 2006; 29,1, pp.20 -23.<br />
<br />
SUMMARY<br />
<br />
VISSUAL OUTCOME IN CHILDHOOD ANTERIOR<br />
PENETRATING<br />
EYE INJURIES<br />
<br />
57<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
