Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do staphylococcus aureus tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG<br /> KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT<br /> DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> VÀ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG<br /> Trần Viết Tiến1; Nguyễn Đức Đồng2; Đỗ Quang Huy1; Lê Văn Nam1<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do S. aureus<br /> và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt<br /> ngang 61 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và<br /> Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong thời gian từ 01 - 2013 đến 3 - 2018. Kết quả và<br /> kết luận: nam chiếm 83,61%, nhóm tuổi hay gặp nhất 16 - < 40 (42,62 %), bệnh nhân trẻ nhất<br /> 16 tuổi, cao nhất 84 tuổi. Triệu chứng lâm sàng: 73,77% bệnh nhân sốt cao; 29,51% suy hô hấp;<br /> 39,65% rối loạn ý thức ở các mức độ. Tình trạng kháng kháng sinh: 55,74% số chủng kháng<br /> methicillin; vi khuẩn kháng cao nhất với penicillin (100%), tiếp theo là nhóm erythromycin<br /> (65,12%) và clindamycin (60,78%). Nhóm quinolon còn nhạy cảm khá cao: ciprofloxacin 83,02%;<br /> levofloxacin 80,0% và moxifloxacin 82,0%. Các kháng sinh còn nhạy cảm 100% là vancomycin,<br /> tigecyclin, linezolid và quinupristin/dalfopristin.<br /> * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Đặc điểm lâm sàng; Kháng kháng sinh; S. aureus.<br /> <br /> Study on Clinical Characteristics and Antibiotic Resistance of<br /> Staphaylococcus aureus on Septicemia Patients in 103 Military Hospital<br /> and National Hospital of Tropical Diseases<br /> Summary<br /> Objectives: To describe some clinical, paraclinical characteristics and antibiotic resistance of<br /> S. aureus on septicemia patients. Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study on 61 septicemia<br /> patients due to S. aureus were treated at 103 Military Hospital and National Hospital of Tropical<br /> Diseases from January, 2013 to March, 2018. Results and conclusions: Male 83.61%, the most popular<br /> group of age was 16 - < 40 (42.62 %), the youngest patient was 16 and the oldest was 84 years old.<br /> Clinical symptoms: High fever (73.77%); difficulty breath (29.51%); unconsciousness (39.65%).<br /> Situation of antibiotic resistance: 55.74% MRSA strains; the highest resistant ratio to penicillin<br /> accounted 100%, followed by erythromycin (65.12%) and clindamycin (60.78%). Quinolone group<br /> was quiet sensitive: ciprofloxacin 83.02%; levofloxacin 80.0% and moxifloxacin 82.0%. Some<br /> antibiotics were sensitive with 100% (vancomycin, tigecycline, linezolid, quinupristin/dalfopristin).<br /> * Keywords: Septicemia; Clinical characteristics; Antibiotic resistance, S. aureus.<br /> <br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Bệnh viện Quân y 4<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Văn Nam (drlenam103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 24/92018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03/01/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 13/02/2019<br /> <br /> 43<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ - Sốc nhiễm khuẩn = NKH + tụt huyết áp.<br /> Staphylococcus aureus (S. aureus) là * Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 16 tuổi.<br /> nguyên nhân hàng đầu trong nhóm vi<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> khuẩn Gram dương gây bệnh nhiễm<br /> khuẩn huyết (NKH). Bệnh cảnh của NKH Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp<br /> do S. aureus thường rất rầm rộ, rất nặng tiến cứu và hồi cứu.<br /> nề, dễ nhận biết nhưng diễn biến phức * Quy trình nghiên cứu:<br /> tạp và còn gặp nhiều khó khăn trong điều - BN được khám lâm sàng, làm các xét<br /> trị. Đến nay đã có nhiều kháng sinh mới nghiệm thông thường.<br /> được đưa vào điều trị nhưng tỷ lệ tử vong<br /> - Thực hiện kháng sinh đồ bằng cách<br /> vẫn cao (20 - 40%) [4].<br /> xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)<br /> Tại Việt Nam, hiện nay việc kiểm soát<br /> trên máy tự động Vitek 2 - Compact theo<br /> sử dụng kháng sinh trong bệnh viện và<br /> khuyến cáo của CLSI 2013 (Clinical and<br /> ngoài cộng đồng chưa được chặt chẽ.<br /> Laboratory Standards Institute - Viện Tiêu<br /> Kháng sinh sử dụng tràn lan và rộng rãi,<br /> chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm) [3].<br /> dẫn đến nhiều chủng S. aureus xuất hiện<br /> đa kháng kháng sinh. Sự xuất hiện các * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> chủng kháng methicillin, lan truyền gen 16.0.<br /> kháng thuốc trong cộng đồng vi khuẩn là KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> nguyên nhân gây khó khăn cho công tác BÀN LUẬN<br /> điều trị, tốn kém nguồn lực kinh tế cho đất<br /> 1. Một số đặc điểm chung của nhóm<br /> nước. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> BN nghiên cứu.<br /> cứu này với mục tiêu:<br /> Bảng 1: Tuổi, giới tính của BN nghiên<br /> - Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận<br /> cứu.<br /> lâm sàng của NKH do S. aureus.<br /> Đặc điểm chung Số BN (n = 61) Tỷ lệ (%)<br /> - Khảo sát tình trạng kháng kháng sinh<br /> của các chủng S. aureus phân lập được. Nam 51 83,61<br /> Giới tính<br /> Nữ 10 16,39<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 16 - < 40 26 42,62<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 40 - 60 20 32,79<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> > 60 15 24,59<br /> 61 bệnh nhân (BN) NKH do S. aureus, Nhóm tuổi<br /> điều trị tại các khoa lâm sàng thuộc Bệnh Tổng số 61 100,00<br /> viện Quân y 103 và Bệnh viện Bệnh Nhiệt X ± SD 45,61 ± 19,10 (16 - 84)<br /> đới Trung ương từ 01 - 2013 đến 3 - 2018. (min - max)<br /> <br /> * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo hướng Trong số 61 BN, nam 83,61%, nữ 16,39%.<br /> dẫn của SSC (2012) [5]: Nhóm tuổi 16 - < 40 gặp nhiều nhất<br /> - NKH = hội chứng đáp ứng viêm hệ (42,62%); BN trẻ tuổi nhất 16 và cao nhất<br /> thống + biểu hiện nhiễm khuẩn rõ. 84 tuổi. Kết quả này tương đương với<br /> - NKH nặng + NKH + rối loạn chức nghiên cứu của Thân Mạnh Hùng và CS [1]:<br /> năng đa tạng hoặc giảm tưới máu tổ chức. nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ = 5/1.<br /> <br /> 44<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Bảng 2: Bệnh lý nền.<br /> Số BN Số BN<br /> Loại bệnh Tỷ lệ % Loại bệnh Tỷ lệ %<br /> (n = 61) (n = 61)<br /> Xơ gan 4 6,56 Nghiện chích ma túy 10 16,39<br /> Nghiện rượu 4 6,56 Viêm gan 2 3,28<br /> Chấn thương sọ não, Sỏi tiết niệu 1 1,64<br /> 3 4,92<br /> tủy sống<br /> Nhiễm HIV/AIDS 1 1,64 Suy tim 2 3,28<br /> Đái tháo đường 7 11,48 Viêm tắc tĩnh mạch chi 1 1,64<br /> Có 2 bệnh lý nền 7 11,48 Có ≥ 3 bệnh lý nền 2 3,28<br /> Có bệnh lý nền 32 52,46 Không bệnh lý nền 29 47,54<br /> <br /> 32 BN có bệnh lý nền (52,46%), trong đó nghiện chích ma túy và đái tháo đường<br /> hay gặp nhất, sau đó là nghiện rượu và xơ gan. Đáng chú ý, 7 BN (11,48%) có 2 bệnh<br /> lý nền và 2 BN (3,28%) có ≥ 3 bệnh lý nền.<br /> Theo Mohammed Shafi Abdulsalam và CS (2018), NKH do S. aureus thường gặp ở<br /> BN đái tháo đường (61,4%), sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (18,6%), bệnh thận mạn<br /> tính (21,4%), suy tim (18,6%), xơ gan (14,3%), bệnh lý ác tính (2,9%) [6].<br /> 2. Một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> Bảng 3: Ổ nhiễm khuẩn tiên phát.<br /> Ổ nhiễm khuẩn tiên phát Số BN Tỷ lệ % Tổng<br /> <br /> Da, cơ, xương, khớp 21 34,42<br /> <br /> Đường hô hấp 19 31,15<br /> Có 47<br /> Đường tiết niệu 3 4,92<br /> (77,05%)<br /> Đường tiêu hóa 3 4,92<br /> <br /> Tuần hoàn 1 1,64<br /> <br /> Không rõ 14 22,95<br /> <br /> Tổng số 61 100,00<br /> <br /> 47 BN (77,05%) có ổ nhiễm khuẩn tiên phát; 14 BN (22,95%) không rõ đường vào.<br /> Trong đó, ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ da, cơ, xương, khớp chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp<br /> đến là từ đường hô hấp (31,15%). Ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ đường tiết niệu, đường<br /> tiêu hóa và tuần hoàn cũng được ghi nhận nhưng với tỷ lệ thấp hơn nhiều.<br /> Theo Jennifer Townsend (2015), vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát trong NKH do<br /> S. aureus thường gặp ở da, mô mềm và xương, khớp (48%), đường hô hấp (19,2%)<br /> và qua catheter (18%) [7].<br /> 45<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng.<br /> Triệu chứng n Tỷ lệ % Triệu chứng n Tỷ lệ %<br /> Thân nhiệt Triệu chứng tiết niệu<br /> Sốt cao 45 73,77 Đái buốt/đái rắt 2 3,33<br /> Sốt vừa 9 14,75 Đái máu 1 1,67<br /> Sốt nhẹ 6 9,84 Rung thận (+) 1 1,67<br /> Không sốt 1 1,64 Triệu chứng thần kinh<br /> Tụt nhiệt độ 0 0 Rối loạn ý thức 23/58 39,65<br /> Triệu chứng hô hấp Tổn thương thần kinh khu trú 5/58 8,62<br /> Khó thở 33 54,10 Hội chứng màng não 3/58 5,17<br /> Ran nổ 30 49,18 Không có triệu chứng 22/58 37,93<br /> Ho/khạc đờm 29 47,54 Biểu hiện trên da, niêm mạc, cơ,<br /> xương, khớp<br /> Suy hô hấp 18 29,51 Viêm loét da 15 24,59<br /> Ran rít, ran ngáy, ẩm 13 21,31 Ổ mủ cơ 12 19,67<br /> Triệu chứng tiêu hóa Xuất huyết dưới da 6 9,84<br /> Buồn nôn, nôn 15 24,59 Sưng mủ khớp 1 1,64<br /> Trướng bụng 8 13,11 Da, niêm mạc vàng 0 0<br /> Đi ngoài lỏng 6 9,84 Không có tổn thương 35 57,38<br /> Gan to 2/51 3,92<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng của NKH do S. aureus rất rầm rộ: 60/61 BN (98,36%), trong đó<br /> sốt cao chiếm tỷ lệ nhiều nhất (73,77%), tiếp đến là sốt vừa (14,75%) và sốt nhẹ (9,84%).<br /> Tổn thương da thường gặp nhất là viêm loét da (24,59%); tiếp theo là ổ mủ cơ<br /> (19,67%). Triệu chứng tâm thần kinh thường gặp nhất là rối loạn ý thức (39,65%);<br /> tổn thương thần kinh khu trú và hội chứng màng não nhưng với tỷ lệ thấp. Khó thở<br /> là triệu chứng hô hấp gặp nhiều nhất, tiếp theo là ran nổ, ho, khạc đờm và ran rít,<br /> ran ngáy, ẩm; 18 BN (29,51%) có biểu hiện suy hô hấp. Buồn nôn, nôn là triệu chứng<br /> tiêu hóa hay gặp nhất (24,59%) với 3,92% gan to. Các biểu hiện trên cơ quan tiết niệu<br /> ghi nhận bao gồm đái buốt, đái rắt, đái máu và rung thận (+). Kết quả này tương tự<br /> nghiên cứu của Thân Mạnh Hùng và CS [1]: 50% BN có viêm phổi và 26,67% có rối<br /> loạn ý thức.<br /> Bảng 5: Kết quả xét nghiệm bạch cầu.<br /> Bạch cầu Số lượng BN (n = 61) Tỷ lệ %<br /> Bình thường 6 9,84<br /> Tăng/giảm 53/2 86,88/3,28<br /> Trung bình bạch cầu 18,34 ± 8,11<br /> (2,48 - 47,90)<br /> <br /> 46<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> 3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.<br /> Kháng với methicillin (MRSA): 34 BN (55,74%); không kháng methicillin (MSSA):<br /> 27 BN (44,26%). Đây là nguyên nhân xảy ra tình trạng kháng kháng sinh phổ biến trên<br /> lâm sàng. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư (53%) [2].<br /> <br /> Bảng 6: Tình trạng kháng kháng sinh của S. aureus.<br /> <br /> Nhạy Kháng Trung gian<br /> Tổng<br /> Kháng sinh<br /> số<br /> n % n % n %<br /> <br /> Vancomycin 54 54 100 0 0 0 0<br /> <br /> Tigecycllin 43 43 100 0 0 0 0<br /> <br /> Linezolid 43 43 100 0 0 0 0<br /> <br /> Quinupristin/dalfopristin 43 43 100 0 0 0 0<br /> <br /> Rifampin 43 36 83,72 2 4,65 5 11,63<br /> <br /> Ciprofloxacin 53 44 83,02 8 15,09 1 1,89<br /> <br /> Moxifloxacin 50 41 82,0 8 16,0 1 2,0<br /> <br /> Levofloxacin 55 44 80,0 11 20,0 0 0<br /> <br /> Gentamycin 47 37 78,72 10 21,28 0 0<br /> <br /> Trimethoprim/sulfamethoxazol 46 35 76,09 11 23,91 0 0<br /> <br /> Oxacillin 43 21 48,84 22 51,16 0 0<br /> <br /> Tetracyclin 43 19 44,19 24 55,81 0 0<br /> <br /> Clindamycin 51 19 37,26 31 60,78 1 1,96<br /> <br /> Erythromycin 43 15 34,88 28 65,12 0 0<br /> <br /> Penicillin 43 0 0 43 100 0 0<br /> <br /> <br /> Mức độ kháng của S. aureus với penicillin cao nhất (100%), tiếp đến là erythromycin<br /> (65,12%), clindamycin (60,78%), tetracyclin (55,81%) và oxacillin (51,16%).<br /> Vi khuẩn còn nhạy cảm 100% với vancomycin, tigecyclin, linezolid, quinupristin/dalfopristin<br /> và nhạy cảm cao với rifampin (83,72%).<br /> Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư: kháng penicillin<br /> cao nhất (98%), tiếp đến là erythromycin (80%), clindamycin (80%), tetracycllin (48%)<br /> và gentamycin 30% [2].<br /> <br /> 47<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> KẾT LUẬN ciprofloxacin (83,02%), moxifloxacin (82,0%)<br /> và levofloxacin (80,0%).<br /> * Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng<br /> - Tỷ lệ kháng methicillin chiếm 55,74%<br /> của BN NKH do S. aureus:<br /> số chủng phân lập.<br /> - Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn<br /> nữ, nhóm tuổi thường gặp nhất từ 16 -<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> < 40 tuổi.<br /> - Bệnh thường xảy ra trên BN có bệnh 1. Thân Mạnh Hùng và CS. Đặc điểm lâm<br /> lý nền (52,46%), trong đó hay gặp nhất là sàng và tình trạng kháng kháng sinh của tụ<br /> cầu vàng ở BN NKH điều trị tại Bệnh viện<br /> nghiện chích ma túy (16,39%); đái tháo<br /> Bệnh nhiệt đới Trung ương (2011 - 2012).<br /> đường (11,48%). Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam. 2013, 4,<br /> - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường gặp tr.7-11.<br /> nhất ở da, cơ, xương, khớp (34,42%) và 2. Nguyễn Thị Minh Thư. Nghiên cứu mức<br /> đường hô hấp (31,15%); đường tiết niệu độ đề kháng với kháng sinh và một số gen<br /> và đường tiêu hóa đều chiếm 4,92%. liên quan đến cơ chế kháng methicillin của<br /> Staphylococcus aureus. Luận văn Thạc sỹ<br /> - Đa số các trường hợp đều có sốt cao Y học. Học viện Quân y. 2014<br /> (73,77%), không có BN nào hạ thân nhiệt. 3. CLSI - Clininical Laboratory Standard<br /> - Triệu chứng hô hấp chủ yếu là khó Institute. Performance standards for antimicrobial<br /> thở (54,10%) và suy hô hấp (29,51%). susceptibility testing. Twenty - third informational<br /> supplement. 2013, M100-S23, 33 (1).<br /> - Triệu chứng tiêu hóa thường thấy<br /> 4. Wyllie D.H, Crook D.W, Peto T.E.<br /> là đau bụng, trướng bụng, buồn nôn,<br /> Mortality after Staphylococcus aureus bacteraemia<br /> đi ngoài lỏng. in two hospitals in Oxfordshire, 1997 - 2003:<br /> - Triệu chứng tâm thần kinh chủ yếu là Cohort study. BMJ. 2006, pp.281-333.<br /> rối loạn ý thức (39,65%). 5. Dellinger R et al. Surviving sepsis<br /> campaign: International Guidelines for<br /> - 86,88% BN tăng bạch cầu.<br /> management of severe sepsis and septic<br /> * Tình trạng kháng kháng sinh của các shock: 2012. Crit Care Med. 2013, 41 (2),<br /> chủng S. aureus: pp.580-637.<br /> - S. aureus đề kháng cao với nhiều loại 6. Mohammed Shafi Abdulsalam, Ram<br /> kháng sinh: 100% kháng các kháng sinh Gopalakrishnan, Suresh Kumar D et al.<br /> Staphylococcus aureus bacteremia in a<br /> nhóm penicillin; erythromycin (65,12%);<br /> tertiary care hospital in India. Indian Journal of<br /> clindamycin (60,78%); tetracyclin (55,81%);<br /> Medical Specialities. 2018.<br /> oxacillin (51,16%).<br /> 7. J. Townsend, J. Pelletier, G. Peterson<br /> - Vi khuẩn còn nhạy cảm 100% với et al. Quality improvement of Staphylococcus<br /> vancomycin, tigecyclin, linezolid, aureus bacteremia management and predictors<br /> quinupristin/dalfopristin. Trong nhóm of relapse-free survival. Am J Med. 2016, 129 (2),<br /> quinolon, vi khuẩn còn nhạy cảm cao với pp.195-203.<br /> <br /> <br /> <br /> 48<br />