Nghiên cứu in vitro ảnh hưởng của vật liệu và kỹ thuật lấy dấu lên độ chính xác kích thước mẫu hàm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU IN VITRO ẢNH HƯỞNG CỦA VẬT LIỆU VÀ KỸ THUẬT<br /> LẤY DẤU LÊN ĐỘ CHÍNH XÁC KÍCH THƯỚC MẪU HÀM<br /> Bùi Tuấn Anh*, Hoàng Đạo Bảo Trâm**, Hoàng Tử Hùng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm xác định độ chính xác kích thước mẫu hàm áp dụng kỹ thuật lấy dấu đệm một<br /> thì và kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì sử dụng hai loại vật liệu lấy dấu PVS.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu in vitro so sánh hai kỹ thuật lấy dấu đệm (kỹ thuật đệm một thì và<br /> kỹ thuật đệm hai thì), sử dụng vật liệu PVS (Exaflex và Aquasil). Mỗi kỹ thuật và một loại chất lấy dấu thực hiện<br /> 5 dấu với loại khay như nhau trên cùng một mẫu hàm kim loại. Trên các mẫu hàm thạch cao, xác định khoảng<br /> cách giữa các điểm mốc và độ sai lệch kích thước, so sánh với mẫu hàm nghiên cứu. Đánh giá độ chính xác theo<br /> tiêu chuẩn vật liệu lấy dấu đàn hồi của ADA.<br /> Kết quả: Sai lệch theo chiều ngang: Nhóm Exaflex-KT2 có sai lệch trung bình thấp nhất; chênh lệch lớn nhất<br /> ở nhóm Aquasil-KT2. Sai lệch trung bình của cả 4 nhóm đều đạt yêu cầu về mặt lâm sàng (< 0,09mm) và phần<br /> trăm sai lệch đều nhỏ hơn 0,5%, đạt tiêu chuẩn của ADA. Sai lệch theo chiều đứng: Nhóm Exaflex-KT1 có sai<br /> lệch trung bình thấp nhất. Nhóm Aquasil-KT2 có sai lệch lớn nhất. Các sai lệch của cả 4 nhóm đều nằm trong giới<br /> hạn lâm sàng cho phép. Sai lệch phần trăm theo chiều đứng của tất cả các nhóm đều lớn hơn yêu cầu tối thiểu của<br /> ADA. Mức sai lệch theo thứ tự từ cao đến thấp: A2 > E2 > A1 > E1.<br /> Kết luận: Tất cả các mẫu có sai lệch kích thước theo chiều ngang ở mức phần trăm mm và dưới 0,5%, theo<br /> chiều đứng ở mức phần trăm mm, tuy nhiên lớn hơn 0,5% ở phần lớn các mẫu; Trong đó, Exaflex - kỹ thuật đệm<br /> một thì cho kết quả chính xác nhất, Aquasil - kỹ thuật đệm hai thì cho kết quả sai lệch nhiều nhất, khác biệt không<br /> có ý nghĩa thống kê. Các sai lệch đều nằm trong giới hạn lâm sàng cho phép.<br /> Từ khóa: Aquasil, Exaflex, kỹ thuật lấy dấu một thì, kỹ thuật lấy dấu hai thì, độ chính xác kích thước.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE INFLUENCE OF THE MATERIALS AND IMPRESSION TECHNIQUES<br /> ON THE DIMENSIONAL ACCURACY OF DENTAL CASTS: AN IN VITRO STUDY<br /> Bui Tuan Anh, Hoang Dao Bao Tram, Hoang Tu Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 135 - 142<br /> Purpose: The purpose of this in vitro study was to evaluate the dimensional accuracy of dental casts made<br /> with 1- and 2-step putty/wash impression technique using 2 types of PVS impression materials.<br /> Materials and Methods: Each technique and impression material was used to make 5 impressions of a<br /> metal master model. 20 casts were made by pouring with dental stone. Using ELF 200 equipment (Non-contact<br /> CNC 3D measurement-Mitutoyo), 14 distances were calculated based on measurements of 12 reference points.<br /> The absolute value of the difference of each measurement was calculated, as was the corresponding measurement<br /> on the master model. Evaluate the dimensional accuracy of dental casts by criteria of ADA Specification No.19 for<br /> Non-Aqueous, Elastomeric Dental Impression Materials.<br /> Results: Horizontal deviation: casts made with Exaflex-2-step impression technique has minimum<br /> <br /> * Lớp Cao học Khóa 2008-2010, Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> ** Bộ môn NKCS - Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS Bùi Tuấn Anh ĐT: 0903707410<br /> Email: btanh1@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> 135<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> deviation, the maximum deviation is in the group Aquasil-2-step impression technique. Vertical deviation: casts<br /> made with Exaflex-1-step impression technique has minimum deviation, the maximum deviation is in the group<br /> Aquasil-2-step impression technique. All deviations in 4 groups of casts were within a clinically acceptable range.<br /> Conclusion: The 1-step putty/wash impression technique with exaflex was the most dimensional accurate;<br /> the least dimensional accurate was the 2-step putty/wash impression technique with aquasil. However, the<br /> difference was not statistically significant and the deviations were clinically acceptable in all samples.<br /> Key words: Aquasil, Exaflex, 1-step impression technique, 2-step impression technique, dimensional accuracy.<br /> miệng, kể cả các vùng lẹm. Do vậy VLLD đàn<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> hồi được ứng dụng phổ biến trong phục hình<br /> Lấy dấu trong phục hình cố định (PHCĐ) một<br /> tháo lắp lẫn PHCĐ.<br /> trong những giai đoạn kỹ thuật cơ bản, là cơ sở để<br /> PVS là vật liệu cao su lấy dấu được cho là lý<br /> thực hiện phục hình chính xác nhằm phục hồi<br /> tưởng, có tính đàn hồi cao và ít biến dạng. Vật<br /> chức năng và thẩm mỹ. Agar được sử dụng để lấy<br /> liệu được cải tiến từ Silicones phản ứng trùng<br /> dấu lần đầu tiên năm 1937. Tuy nhiên, do không<br /> ngưng. Các chất lấy dấu PVS có khả năng lấy<br /> ổn định về kích thước, độ bền xé thấp, agar đã<br /> dấu chi tiết cao và có sự ổn định kích thước tốt, ít<br /> được thay thế dần bằng các vật liệu lấy dấu đàn<br /> chịu tác động môi trường ẩm, không có phản<br /> hồi khác như Polysulfides (1950), Silicones phản<br /> ứng hóa học tiếp diễn sau khi lấy dấu, không tạo<br /> ứng trùng ngưng (1960), Polyethers (1970),<br /> ra sản phẩm phụ khi trùng hợp. Khả năng chịu<br /> Silicones phản ứng cộng (Polyvinylsiloxanes, PVS,<br /> lực xé của PVS cao gấp 3 lần các cao su lấy dấu<br /> Addition Silicones, 1980). Cả hai loại cao su lấy<br /> khác. Khi bị kéo căng theo chiều dài trên 100%,<br /> dấu Silicones được cho là vật liệu lấy dấu (VLLD)<br /> PVS có thể khôi phục lại và chỉ bị biến dạng vĩnh<br /> có độ đàn hồi tốt nhất, độ bền xé thích hợp, không<br /> viễn khoảng 0,6%.<br /> độc hại, trung tính về màu và vị(10). Silicones phản<br /> Về kỹ thuật lấy dấu<br /> ứng cộng (PVS) khi trùng hợp không cho ra sản<br /> phẩm phụ nên có tính ổn định kích thước<br /> Kỹ thuật lấy dấu kép<br /> (1,9,10)<br /> nhất<br /> . Hiện nay, KTLD đệm (Putty/Wash<br /> Phù hợp khi lấy dấu phục hình ít đơn vị, đặc<br /> Technique) là kỹ thuật phổ biến nhất trong thực<br /> biệt cung hàm còn nhiều răng. Trong kỹ thuật<br /> hành nha khoa(10).<br /> này, VLLD có độ nhớt cao được bơm lên cả hai<br /> Để khảo sát một số kỹ thuật và vật liệu lấy dấu<br /> mặt của khay lấy dấu kép đồng thời VLLD có độ<br /> được sử dụng phổ biến ở Việt Nam hiện nay,<br /> nhớt thấp được bơm vào vùng cần lấy dấu chi<br /> nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu<br /> tiết trong miệng. Dấu ghi ở vị trí lồng múi tối đa.<br /> xác định độ chính xác kích thước mẫu hàm áp<br /> Kỹ thuật lấy dấu laminar<br /> dụng kỹ thuật lấy dấu đệm một thì và kỹ thuật lấy<br /> Phù hợp khi khó cách ly răng và kiểm<br /> dấu đệm hai thì sử dụng hai loại vật liệu lấy dấu<br /> soát vận động của lưỡi. Dấu cao su đặc được lấy<br /> Silicones phản ứng cộng (Aquasil và Exaflex).<br /> bằng khay lấy dấu kép (không có thành bên)<br /> trước khi mài cùi sửa soạn răng. Sau đó, dấu chi<br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> tiết được ghi bằng vật liệu có độ nhớt thấp, được<br /> Về vật liệu lấy dấu<br /> bơm vào khoảng lấy dấu chi tiết của phục hình<br /> Theo cơ chế đông, vật liệu lấy dấu được<br /> qua các lỗ được tạo ở phía hành lang.<br /> phân loại thành hoàn nguyên và không hoàn<br /> Kỹ thuật lấy dấu đệm một thì<br /> nguyên. Theo tính chất vật lý sau khi đông,<br /> Kết hợp đồng thời hai loại vật liệu có độ nhớt<br /> VLLD được phân thành hai loại đàn hồi và<br /> khác nhau nhằm tăng khả năng ghi dấu chi tiết<br /> không đàn hồi. VLLD đàn hồi có khả năng ghi<br /> (đặc tính của cao su có độ nhớt thấp) và hạn chế<br /> dấu chính xác cấu trúc cứng, mô mềm trong<br /> <br /> 136<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tính co rút của vật liệu (đặc tính của cao su có độ<br /> nhớt rất cao).<br /> <br /> mm, khi lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, cho<br /> kích thước mẫu hàm chính xác nhất(5).<br /> <br /> Kỹ thuật lấy dấu đệm hai thì<br /> <br /> Sergio và cộng sự nghiên cứu so sánh 4 kỹ<br /> thuật lấy dấu khác nhau với vật liệu PVS<br /> Aquasil, sử dụng 4 kỹ thuật lấy dấu (KT một<br /> pha, KT đệm một thì, KT đệm 2 thì, KT bơm<br /> đệm 2 thì). Các tác giả ghi nhận KT đệm 2 thì và<br /> KT bơm đệm 2 thì cho mẫu hàm chính xác nhất,<br /> KT một pha cho mẫu hàm sai lệch về kích thước<br /> nhiều nhất(7).<br /> <br /> Có thời gian thực hiện kéo dài hơn, song khả<br /> năng kiểm soát quá trình trộn và đông cứng của<br /> vật liệu, và việc cách ly vùng lấy dấu hiệu quả<br /> hơn. Kỹ thuật có thể thực hiện theo phương<br /> pháp không tạo khoảng hoặc có tạo khoảng.<br /> <br /> Kết quả một số nghiên cứu về kỹ thuật lấy<br /> dấu bằng PVS<br /> Richards và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng<br /> của thời gian trộn vật liệu lên độ chính xác của<br /> mẫu hàm. Kỹ thuật đệm một thì với 4 loại VLLD<br /> PVS: Extrude (Kerr), Cutter (Coltere), Express<br /> (3M), Reprosil (Caulk)(3). Thời gian trộn cao su<br /> putty bằng tay là 30 giây, lấy dấu sau 30, 60, 90,<br /> 120 giây. Theo kết quả nghiên cứu, lấy dấu trong<br /> vòng 60 giây sau khi trộn cao su putty cho mẫu<br /> hàm có kích thước chính xác hơn.<br /> Piwowarczyk và cộng sự nghiên cứu về ảnh<br /> hưởng của vật liệu lấy dấu và thời gian lưu giữ<br /> dấu trên 8 loại vật liệu lấy dấu một thì: 6 loại<br /> PVS và 2 loại Polyether. Kết quả ghi nhận không<br /> có sự khác biệt có ý nghĩa về kích thước dấu<br /> trong khoảng thời gian giữa thời điểm ngay sau<br /> khi lấy dấu và sau 90 phút(6).<br /> Sudsukh và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng<br /> của vật liệu lấy dấu, khay lấy dấu, thời gian trộn<br /> vật liệu lên độ chính xác của mẫu hàm, sử dụng<br /> khay làm sẵn và khay cá nhân. Kết quả cho thấy<br /> PVS có sự ổn định về kích thước trong vòng 30<br /> ngày, trong khi đó đối với vật liệu Polyether, nên<br /> đổ mẫu trong vòng 24 giờ(8).<br /> Khi so sánh các kỹ thuật lấy dấu đệm khác<br /> nhau, Joseph và cộng sự ghi nhận kỹ thuật lấy<br /> dấu đệm hai thì cho mẫu hàm có độ chính xác<br /> nhất(2). Nissan và cộng sự khảo sát về độ dày của<br /> lớp vật liệu đệm trong lấy dấu hai thì trên ba loại<br /> mão có độ dày khác nhau (1mm, 2mm và 3mm).<br /> Kết quả cho thấy các dấu có độ dày lớp lót 1-2<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> VẬT LIỆU -PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Vật liệu<br /> Mẫu hàm trên bằng kim loại (Frasaco, Đức,<br /> thiết bị Laser - Dentaurum Dental Laser DL3000,<br /> vật liệu lấy dấu Exaflex (GC) và Aquasil<br /> (Dentsply), thạch cao loại IV (Die stone-GC<br /> Fujirock), thiết bị đo không tiếp xúc ELF 200<br /> (Non-contact CNC 3D measurement-Mitutoyo).<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu in vitro so sánh hai kỹ thuật lấy<br /> dấu đệm (kỹ thuật đệm một thì và kỹ thuật đệm<br /> hai thì tạo khoảng đệm bằng nhựa<br /> Polyethylene), sử dụng vật liệu Exaflex và<br /> Aquasil. Mỗi kỹ thuật và một loại chất lấy dấu<br /> thực hiện 5 dấu với loại khay như nhau trên<br /> cùng một mẫu hàm kim loại. Trên các mẫu hàm<br /> thạch cao, xác định khoảng cách giữa các điểm<br /> mốc và độ sai lệch kích thước, so sánh với mẫu<br /> hàm nghiên cứu. Đánh giá độ chính xác theo tiêu<br /> chuẩn VLLD đàn hồi của ADA.<br /> Các bước thực hiện:<br /> Tạo các điểm mốc trên mẫu hàm kim loại: Sử<br /> dụng máy hàn laser nha khoa DL 3000<br /> (Dentaurum) (300V, 1 Hz, thời gian xung điện:<br /> 8,5ms; tiêu điểm: 0,2). Trên mặt nhai các răng<br /> 16, 26, 14, 24, 11, 13, 21, 23 tạo 10 cặp điểm mốc<br /> để đo các khoảng cách theo chiều ngang của<br /> mẫu hàm, và theo chiều đứng thân răng trên<br /> mẫu hàm.<br /> <br /> 137<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> Tỷ lệ phần trăm sai lệch theo công thức: PD =<br /> [(msm-mmm)/mmm] x 100<br /> Trong đó:<br /> PD: Tỷ lệ phần trăm sai lệch<br /> msm: Kích thước trung bình trên mẫu<br /> thạch cao<br /> mmm: Kích thước trung bình trên mẫu<br /> kim loại<br /> msm-mmm = Sai lệch kích thước<br /> <br /> Hình 1. Các điểm mốc trên mẫu hàm.<br /> <br /> Theo tiêu chuẩn của ADA: sai lệch kích<br /> thước tối đa của cao su lấy dấu sau 24h cần phải<br /> nhỏ hơn 0,5% (ADA Specification No. 19 for<br /> Non-Aqueous, Elastomeric Dental Impression<br /> Materials).<br /> Dữ liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần<br /> mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows.<br /> - Đánh giá sự khác biệt giữa các lần đo trên<br /> cùng một mẫu hàm.<br /> - Đánh giá độ sai lệch giữa mẫu kim loại và<br /> các mẫu thạch cao đổ từ hai loại VLLD (Aquasil<br /> và Exaflex).<br /> - Đánh giá độ sai lệch giữa các mẫu hàm<br /> được tạo từ các kỹ thuật lấy dấu, KT1 và KT2.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Sai lệch kích thước và phần trăm theo<br /> nhóm vật liệu, kỹ thuật (VL-KT) so với mẫu<br /> chuẩn<br /> Hình 2. Các khoảng cách trên mẫu hàm.<br /> Đánh giá về kích thước mẫu hàm: Các mẫu<br /> thạch cao được mã hóa, việc đo đạc được thực<br /> hiện bởi kỹ thuật viên đã được huấn luyện và<br /> định chuẩn. Người đo không biết mẫu hàm<br /> thạch cao thuộc nhóm thử nghiệm nào. Trên<br /> mẫu hàm kim loại tiến hành đo 14 khoảng<br /> cách AB, AC, AD, AE, AF, AG, AH, BG, CF,<br /> DE, CC1, DD1, EE1, FF1. Mỗi khoảng này đo 3<br /> lần rồi tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.<br /> Trên các mẫu thạch cao đo tương tự. Mẫu hàm<br /> được cố định lên bàn đế của thiết bị đo không<br /> gian 3 chiều Quick Vision ELF 200 qua kính<br /> phóng đại 240 lần.<br /> <br /> 138<br /> <br /> Sai lệch theo chiều ngang<br /> Lấy dấu bằng Exaflex, KT2 có sai lệch<br /> trung bình so với mẫu chuẩn ít nhất trong 4<br /> nhóm VL-KT (0,034 ± 0,016 mm; 0,132 ±<br /> 0,051%); sai lệch lớn nhất ở nhóm mẫu TC lấy<br /> dấu bằng Aquasil, KT2 (0,046 ± 0,008mm; 0,176<br /> ± 0,025%). Sai lệch trung bình của cả 4 nhóm<br /> đều đạt yêu cầu về mặt lâm sàng (< 0,09mm)<br /> và phần trăm sai lệch đều nhỏ hơn 0,5%. Tất<br /> cả các mẫu trong 4 nhóm VL-KT đạt tiêu<br /> chuẩn của ADA (Bảng 1; Biểu đồ 1).<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1. Trung bình sai lệch và phần trăm sai lệch.<br /> TB ± ĐLC<br /> Sai lệch mm<br /> <br /> VL/KT<br /> Ngang<br /> A1<br /> E1<br /> A2<br /> E2<br /> <br /> 0,039±0,014<br /> 0,039±0,010<br /> 0,046±0,008<br /> 0,034±0,016<br /> <br /> p<br /> <br /> (1)<br /> <br /> 0,496<br /> <br /> Sai lệch %<br /> <br /> Đứng<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,045±0,011<br /> 0,042±0,009<br /> 0,048±0,008<br /> 0,047±0,010<br /> <br /> Phân tích ANOVA một yếu tố (kết hợp với phương<br /> pháp Tukey). A1: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm<br /> <br /> một thì, vật liệu lấy dấu Aquasil. E1: mẫu hàm lấy dấu bằng<br /> kỹ thuật đệm một thì, vật liệu lấy dấu Exaflex. A2: mẫu<br /> hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, vật liệu lấy dấu<br /> Aquasil. E2: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì,<br /> vật liệu lấy dấu Exaflex.<br /> <br /> Sai lệch theo chiều đứng<br /> Vật liệu Exaflex, lấy dấu bằng KT1 có sai lệch<br /> trung bình so với mẫu chuẩn ít nhất (0,042 ±<br /> 0,009mm; 0,672 ± 0,152%). Lấy dấu bằng Aquasil,<br /> KT2 có sai lệch lớn nhất trong 4 nhóm VLKT<br /> (0,048 ± 0,008mm; 0,792 ± 0,120%). Các sai lệch<br /> của cả 4 nhóm VLKT đều nằm trong giới hạn<br /> lâm sàng cho phép. Sai lệch phần trăm theo<br /> chiều đứng của tất cả các nhóm đều lớn hơn yêu<br /> cầu tối thiểu của ADA (Bảng 1; Biểu đồ 1).<br /> 50<br /> 45<br /> 40<br /> 35<br /> 30<br /> <br /> A1<br /> <br /> 25<br /> <br /> E1<br /> <br /> 20<br /> <br /> A2<br /> E2<br /> <br /> 15<br /> 10<br /> 5<br /> 0<br /> Sai lệch theo chiều đứng µm<br /> <br /> Biểu đồ 1. Sai lệch kích thước của các nhóm thử<br /> nghiệm so với mẫu chuẩn. A1: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ<br /> thuật đệm một thì, vật liệu lấy dấu Aquasil. E1: mẫu hàm<br /> lấy dấu bằng kỹ thuật đệm một thì, vật liệu lấy dấu Exaflex.<br /> A2: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai thì, vật liệu lấy<br /> dấu Aquasil. E2: mẫu hàm lấy dấu bằng kỹ thuật đệm hai<br /> thì, vật liệu lấy dấu Exaflex.<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Ngang<br /> <br /> 0,796<br /> <br /> (1)<br /> <br /> Sai lệch theo chiều ngang µm<br /> <br /> (1)<br /> <br /> 0,142±0,038<br /> 0,138±0,058<br /> 0,176±0,025<br /> 0,132±0,051<br /> <br /> p<br /> <br /> (1)<br /> <br /> 0,428<br /> <br /> Đứng<br /> 0,744±0,196<br /> 0,672±0,152<br /> 0,792±0,120<br /> 0,772±0,176<br /> <br /> p<br /> <br /> (1)<br /> <br /> 0,677<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Kỹ thuật lấy dấu đệm một thì (KT1)<br /> Ở kỹ thuật đệm một thì trong nghiên cứu<br /> của này, trung bình sai lệch kích thước so với<br /> mẫu chuẩn ở các khoảng theo chiều đứng tuy có<br /> lớn hơn sai lệch theo chiều ngang nhưng nằm<br /> trong khoảng giới hạn lâm sàng cho phép<br /> (