Nghiên cứu lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT<br /> Thân Thị Minh Trung*, Nguyễn Thi Hùng**<br /> TÓM TẮT<br /> MỤC TIÊU: Ghi nhận và khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết .<br /> PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> KẾT QUẢ: gồm 40 bệnh nhân nhập viện với chẩn ñoán nhồi máu lỗ khuyết, chúng tôi ghi nhận: yếu vận<br /> ñộng ñơn thuần nửa người (57,5%), khiếm khuyết vận ñộng và cảm giác phối hợp (20%) là 2 hội chứng lâm<br /> sàng thường gặp, có mối tương quan giữa lâm sàng và vị trí tổn thương với vùng hạch là vị trí có hội chứng<br /> lâm sàng phong phú nhất. MRI có giá trị cao trong chẩn ñoán nhồi máu lỗ khuyết (71% phù hợp giữa hội<br /> chứng lâm sàng và hình ảnh học).<br /> KẾT LUẬN: nhồi máu lỗ khuyết là thể bệnh ñặc biệt của ñột quỵ thiếu máu não cấp với các hội chứng lâm<br /> sàng thường gặp là yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần, khiếm khuyết vận ñộng cảm giác. MRI có vai trò quan<br /> trọng trong chẩn ñoán bệnh lý trên.<br /> Từ khóa: nhồi máu lỗ khuyết, hội chứng lỗ khuyết cổ ñiển của Fisher, chụp cắt lớp vi tính sọ não, yếu nửa<br /> người vận ñộng ñơn thuần, khiếm khuyết vận ñộng cảm giác.<br /> ABSTRACT: CLINICAL IMAGES OF LACUNAR INFARCTION.<br /> OBJECTIVES: To record and describe the clinical images of lacunar infarction.<br /> METHODS: Cross-sectional study.<br /> RESULTS: We have 40 patients admitted and diagnosed lacunar infarction. We regconize that: pure motor<br /> stroke (57.5%), atexic hemiparesis (20%) are the most frequent clinical syndromes, and clinical<br /> manifestations have a correlation with the location of infarct. MRI has key role in diagnosing lacunar stroke<br /> (71% patients have clinical manifestations that are appropriate to images).<br /> CONCLUSION: Lacunar infarction is a special clinical type of stroke with pure motor stroke and atexic<br /> hemiparesis as the common clinical syndromes. MRI is important to diagnose this disease.<br /> Key words: lacunar infarction/stroke, Fisher’s classical lacunar syndromes, CT scan, pure motor stroke, atexic<br /> hemiparesis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Y học cũng như xã hội hiện nay ñang ngày càng quan tâm nhiều ñến tai biến mạch máu não (TBMMN). Đây<br /> là một bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh thần kinh và còn ñược ñặc biệt quan tâm do tỷ lệ tử vong cao<br /> và các hậu quả nặng nề trên những người còn sống sót. Thêm vào ñó, chi phí ñiều trị cũng như phục hồi chức<br /> năng cho bệnh nhân bị TBMMN ñã và ñang là gánh nặng cho gia ñình và xã hội. Chính vì thế các nhà nghiên<br /> cứu y học, ñặc biệt là thần kinh và tim mạch học cũng như các nhà nghiên cứu dịch tễ học ñang tập trung<br /> nghiên cứu nhiều khía cạnh, nhiều vấn ñề nhằm tìm ra một giải pháp tối ưu cho việc phát hiện sớm và tầm<br /> soát những người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ có thể ñưa ñến tai biến mạch máu não ñể kịp thời ñiều trị và<br /> phòng ngừa căn bệnh trầm trọng này. Trong các loại tai biến mạch máu não, thiếu máu não cục bộ hay nhồi<br /> máu não chiếm 80%. Trong các loại thiếu máu não thì nhồi máu não lỗ khuyết chiếm từ 15-25%. Nhồi máu lỗ<br /> khuyết (NMLK) có bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ,là thể lâm sàng quan trọng của nhóm bệnh lý mạch máu<br /> nhỏ, nó ñược hình thành là do tắc các nhánh ñộng mạch xuyên của não. NMLK là những ổ nhồi máu nhỏ<br /> thường có vị trí ở bao trong, hạch nền, ñồi thị, cầu não Theo các công trình nghiên cứu của Morh tiến hành<br /> năm 1982 và Kase năm 1986 thì tỷ lệ chết trong vòng 30 ngày của bệnh nhân NMLK là 3-5%, thấp hơn nhiều<br /> so với các loại ñột quỵ khác. Tuy nhiên về lâu dài, NMLK thường gây ra ñột quỵ tái phát và chính tình trạng<br /> lỗ khuyết tái phát nhiều lần này là nguyên nhân dẫn ñến sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ñột quỵ trong thời gian sau.<br /> Trên thế giới, từ 1965 ñến nay ñã có nhiều công trình nghiên cứu về NMNLK và ñã ñạt ñược nhiều thành tựu<br /> ñáng kể từ khi có các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh hiện ñại. Các nhà thần kinhh học ñã tìm ra các yếu tố<br /> nguy cơ thường gặp của NMLK là cao huyết áp, ñái tháo ñường, tuổi, phái, cơn thiếu máu não thoáng qua,<br /> bệnh tim thiếu máu cục bộ, hút thuốc…. Ở Việt Nam hiện có rất ít công trình nghiên cứu NMNLK ñặc biệt<br /> về các phương diện lâm sàng, hình ảnh học. Vì thế, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này nhằm khảo<br /> sát các ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết hiện nay.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu:<br /> 40 bệnh nhân ñược chúng tôi ghi nhận ñược chẩn ñoán là nhồi máu não lỗ khuyết nhập viện tại khoa Nội<br /> Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng 2 năm 2004 ñến tháng 6 năm 2005.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu<br /> - Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> - Tất cả các bệnh nhân này khi nhập viện ñược khám và ñánh giá các khiếm khuyết thần kinh theo 5 hội<br /> chứng lỗ khuyết cổ ñiển của Fisher và cộng sự. Bệnh nhân ñược chụp cắt lớp vi tính sọ não thường vào<br /> ngày thứ 3.<br /> <br /> 20<br /> <br /> - Kết quả ñược trình bày bằng các bảng, biểu ñồ, tính tỉ lệ %, dùng kiểm ñịnh χ2 ñể so sánh 2 tỉ lệ % .<br /> Trong trường hợp không ñủ ñiều kiện ñể làm phép kiểm χ2 ( > 20% số ô trong bảng có tần số lý thuyết <<br /> 5) thì ghép nhóm thành bảng 2 x 2 ñể áp dụng phép kiểm chính xác Fisher. Ngưỡng có ý nghia thống kê là<br /> P = 0,05.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đặc ñiểm chung<br /> Giới<br /> Trong 40 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân nam (chiếm 75%), và 10 bệnh nhân nữ (chiếm 25%).<br /> Tỷ lệ nam: nữ = 3:1<br /> Tuổi:<br /> . Tuổi trung bình:<br /> 63,5 tuổi<br /> . Độ lệch chuẩn:<br /> 12,5 tuổi<br /> . Tuổi nhỏ nhất: 39 tuổi<br /> . Tuổi lớn nhất: 84 tuổi<br /> Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo giới và 3 nhóm tuổi.<br /> Giới<br /> Tỷ lệ<br /> Nhóm tuổi<br /> nam : nữ<br /> Nam<br /> Nữ<br /> 7<br /> (58,3 5<br /> (41,7<br /> 39-55 tuổi<br /> 1,4 : 1<br /> %)<br /> %)<br /> 4<br /> 23<br /> (18,2<br /> 4,5 : 1<br /> 56-75 tuổi<br /> (81,8 %)<br /> %)<br /> 5<br /> (83,3 1<br /> (16,7<br /> 76-84 tuổi<br /> 5,0 : 1<br /> %)<br /> %)<br /> 30<br /> 10<br /> Tổng cộng<br /> 3,0 : 1<br /> (75,0 %)<br /> (25,0 %)<br /> Đặc ñiểm lâm sàng<br /> Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo hội chứng lâm sàng.<br /> Phân bố bệnh nhân<br /> Số<br /> %<br /> theo hội chứng lâm<br /> trường<br /> sàng thần kinh<br /> hợp<br /> Yếu vận ñộng ñơn thuần<br /> 23<br /> 57,5<br /> nửa người<br /> Mất cảm giác ñơn thuần nửa<br /> 2<br /> 5,0<br /> người<br /> Khiếm khuyết vận ñộng và<br /> 8<br /> 20,0<br /> cảm giác phối hợp<br /> Yếu nửa người thất ñiều<br /> 4<br /> 10,0<br /> Hội chứng loạn vận ngôn3<br /> 7,5<br /> bàn tay vụng về<br /> Tổng cộng<br /> 40<br /> 100,0<br /> Bảng 3: Khảo sát bệnh nhân theo diễn tiến lâm sàng<br /> Số<br /> %<br /> Diễn tiến lâm sàng<br /> trường hợp<br /> Đột ngột<br /> 26<br /> 65<br /> Từ từ<br /> 12<br /> 30<br /> Không rõ<br /> 2<br /> 5<br /> Tổng cộng<br /> 40<br /> 100<br /> Đặc ñiểm hình ảnh học<br /> Bảng 4: Phân bố bệnh nhân theo số ổ tổn thương phát hiện trên CT hoặc MRI<br /> Số ổ tổn<br /> Số trường<br /> %<br /> thương<br /> hợp<br /> 1ổ<br /> 22<br /> 55,0<br /> 2ổ<br /> 5<br /> 12,5<br /> 3 ổ trở lên<br /> 13<br /> 32,5<br /> Tổng cộng<br /> 40<br /> 100,0<br /> Bảng 5: Phân bố bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết theo vị trí tổn thương phát hiện bởi CT hoặc MRI.<br /> <br /> 21<br /> <br /> Phân bố bệnh nhân<br /> theo vị trí tổn<br /> thương<br /> Trên lều<br /> Dưới lều<br /> Trên lều và dưới lều<br /> Cộng<br /> <br /> Số<br /> trường hợp<br /> <br /> %<br /> <br /> 26<br /> 6<br /> 8<br /> 40<br /> <br /> 65<br /> 15<br /> 20<br /> <br /> 100<br /> Bảng 6: Vị trí tổn thương ghi nhận trên CT hoặc MRI.<br /> Vị trí tổn thương trên CT Số trường<br /> %<br /> hoặc MRI<br /> hợp<br /> Thuỳ trán<br /> 13<br /> 32,5<br /> Thuỳ ñỉnh<br /> 5<br /> 12,5<br /> Thuỳ thái dương<br /> 1<br /> 2,5<br /> Thuỳ chẩm<br /> 3<br /> 7,5<br /> Cuống não<br /> 3<br /> 7,5<br /> Cầu não<br /> 12<br /> 30,0<br /> Tiểu não<br /> 2<br /> 5,0<br /> Bao trong<br /> 14<br /> 35,0<br /> Bao ngoài<br /> 3<br /> 7,5<br /> Đồi thị<br /> 8<br /> 20,0<br /> Hạch nền<br /> 12<br /> 30,0<br /> Não thất bên, cạnh não thất<br /> 3<br /> 7,5<br /> Trung tâm bán bầu dục<br /> 2<br /> 5,0<br /> Đối chiếu các hội chứng lâm sang và các vị trí tổn thương<br /> Bảng 7: Đối chiếu các hội chứng thần kinh với các vị trí tổn thương phát hiện nhờ CT hoặc MRI<br /> Vị trí tổn<br /> Hội chứng lâm sang<br /> Cộng<br /> thương<br /> HC 1 HC 2 HC 3 HC 4 HC 5<br /> 1<br /> 3<br /> 1<br /> Chất trắng<br /> 1<br /> (33,3<br /> (100,0<br /> (33,3)<br /> (33,3)<br /> thùy não<br /> )<br /> )<br /> 4<br /> 19<br /> Vùng Hạch<br /> 12<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> (21,1<br /> (100,0<br /> (63,2) (5,3)<br /> (5,3) (5,3)<br /> nền<br /> )<br /> )<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 7<br /> Thân não3<br /> (14,3 ( (28,6 (100,0<br /> Tiểu não<br /> (42,9)<br /> ) 14,3) )<br /> )<br /> Chất trắng<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> thùy não +<br /> (50,0<br /> (100,0<br /> (50,0)<br /> não thất bên<br /> )<br /> )<br /> Chất trắng<br /> 1<br /> 1<br /> thùy não +<br /> (100,<br /> (100,0<br /> thân não –tiểu<br /> 0)<br /> )<br /> não<br /> 1<br /> 1<br /> 5<br /> Hạch nền +<br /> 3<br /> (20,0 (<br /> (100,0<br /> thân não<br /> (60,0)<br /> ) 20,0)<br /> )<br /> Chất trắng<br /> 1<br /> 1<br /> thùy não +<br /> não thất bên (100,<br /> (100,0<br /> 0)<br /> )<br /> +vùng hạch<br /> nền<br /> Chất trắng<br /> 1<br /> 2<br /> thùy não<br /> 1<br /> (50,0<br /> (100,0<br /> +vùng hạch (50,0)<br /> )<br /> )<br /> nền<br /> <br /> 22<br /> <br /> + thân não<br /> Cộng<br /> <br /> 8<br /> 40<br /> 23<br /> 2<br /> 4<br /> 3<br /> (20,0<br /> (100,0<br /> (57,5) (5,0)<br /> (10,0) (7,5)<br /> )<br /> )<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các kết quả về tuổi của bệnh nhân theo nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ñược cũng tương tự như các tác giả<br /> khác, tương tự kết quả của Arboix là 60,5 tuổi, ñộ lệch chuẩn: 9,4 tuổi (thấp nhất: 29 tuổi, cao nhất: 79 tuổi)<br /> và xấp xỉ với kết quả của Kaul và cộng sự (tuổi trung bình: 56,9 tuổi, thấp nhất: 18 tuổi, cao nhất: 84 tuổi) Kết<br /> quả 40 bệnh nhân của chúng tôi cũng phù hợp ghi nhận của Sacco và cộng sự : từ 55 tuổi trở lên, cứ tăng 10<br /> tuổi nguy cơ ñột quỵ tăng lên gấp ñôi. Măt khác, trong 40 bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết của chúng tôi, nhóm<br /> tuổi 60-69 tuổi chiếm tới 22,5% và nhóm tuổi từ 70 tuổi trở lên chiếm tới 37,5 % trong khi ñó tỷ lệ của lứa<br /> tuổi này trong dân số chung rất nhỏ (theo kết quả tổng ñiều tra dân số năm 1999, tại thành phố Hồ Chí Minh,<br /> nhóm tuổi 60-69 tuổi chiếm 4,3% dân số, và từ 70 tuổi trở lên chỉ chiếm có 3% dân số). Theo bảng trên, tỉ lệ<br /> nam:nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 3:1. Tỉ kệ này cũng phù hợp với ghi nhận của hai tác giả Arboix và<br /> Kaul. Theo khảo sát của Arboix là 2,1, theo Kaul và cộng sự là 3,5:1. Như vậy, nam giới có nguy có bị<br /> NMLK cao hơn nữ giới, phải chăng do nam thường có thói quen hút thuốc lá, uống rượu nhiều hơn và cũng<br /> mắc các bệnh mạn tính như tăng huyết áp và ñái tháo ñường nhiều hơn nữ.<br /> Yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần (YNNVĐĐT) là hội chứng thường gặp nhất trong số những bệnh nhân<br /> của chúng tôi (57,5%). Số liệu này tương tự với ghi nhận của Mohr (60%) và Donnan (60%), xấp xỉ với<br /> nghiên cứu của Arboix (55%) cao hơn một chút so với nghiên cứu của Kauls và cộng sự (45%) nhưng sự khác<br /> biệt không có ý nghĩa thống kê, Theo Arboix, có khoảng 11% bệnh nhân của ông yếu vận ñộng ở một trong ba<br /> vị trí: mặt, tay và chân. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi phần cơ thể bị ảnh hưởng của các bệnh nhân bị<br /> YNNVĐĐT là bị yếu ở mặt,tay và chân một cách ñồng ñều (chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào yếu<br /> biệt lập ở 1 trong 3 vị trí trên. Điều này phù hợp với ý kiến của Fisher (1982). Ông cho rằng yếu chi không<br /> bao giờ kết hợp với tắc nghẽn của nhánh ñộng mạch xuyên. Tuy nhiên theo Ferrand, Campbelle& Bennette,<br /> và Donnan ñã mô tả triệu chứng yếu một chi có liên quan ñến NMLK.<br /> <br /> Khiếm khuyết vận ñộng cảm giác nửa người ñược quan sát thấy ở 20,0% các bệnh nhân của chúng<br /> tôi và nó là hội chứng lỗ khuýêt phổ biến ñứng hàng thứ 2 sau YNNVĐĐT. Số liệu này của chúng<br /> tôi tương tự với tác giả Arboix (15%) và Kauls (18%) và Gan (20%). Trong số các bệnh nhân của<br /> chúng tôi bị hội chứng này thì triệu chứng yếu vận ñộng có vẻ nặng hơn các bệnh nhân bị yếu vận<br /> ñộng nửa người ñơn thuần. Điều này cũng phù hợp với quan sát của Bamford và cộng sự. Còn<br /> Arboix ghi nhận trên MRI, tổn thương gây hội chứng lỗ khuyết này có kích thước lớn hơn tổn<br /> thương gây ra các hội chứng lỗ khuyết còn lại. Tác giả cho rằng kích thước của tổn thương có thể<br /> giải thích ñược cả hai: bản chất của sự khiếm khuyết vận ñộng và sự gia tăng khuyết tật của bệnh<br /> nhân bị hội chứng khiếm khuyết vận ñộng cảm giác. 40 bệnh nhân của chúng tôi ñều ñược tiến hành<br /> chụp CT Scan sọ não, có 26 trường hợp (chiếm tỷ lệ 65%) có hiện diện hình ảnh NMLK trên CT,<br /> nhưng trong ñó chỉ có 16 trường hợp ( 61%) là có sự phù hợp giữa lâm sàng và CT. 14 trường hợp<br /> còn lại ñược chỉ ñịnh chụp MRI, tất cả ñều hiện diện lỗ khuyết trên hình ảnh MRI nhưng chỉ có 10<br /> trường hợp (71,4%) là có sự phù hợp giữa hội chứng lâm sàng và hình ảnh học. Như vây, MRI có ñộ<br /> nhạy cao hơn so với CT scan. Kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác<br /> giả khác, theo Selgado và cộng sự ghi nhận tỉ lệ dương tính của CT Scan sọ não trong nhồi máu lỗ<br /> khuyết là 58%, theo Kappelle ghi nhận tỉ lệ dương tính của CT cao hơn là 76% nhưng chỉ bao gồm<br /> NMLK vùng trên liều. Ghi nhận của chúng tôi có cao hơn kết quả của Arboix (44%), ñều ñó có thể<br /> do trong nghiên cưú của chúng tôi, ña số bệnh nhân ở các tuyến tỉnh chuyển ñến bệnh viện Chợ Rẫy<br /> sau khi ñã khởi bệnh vài ngày nên khi tiến hành chụp CT sọ não thì tỷ lệ dương tính nhiều hơn do<br /> NMLK ñược nhìn thấy rõ từ ngày thứ hai ñến ngày thứ sáu của bệnh hoặc 2 ñến 3 tuần sau do ổ nhồi<br /> máu gia tăng kích thước có thể do phù và hiệu ứng choáng chỗ Tỉ lệ dương tính của MRI trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tỉ lệ của Hommel và cộng sự (89%) có thể do khác nhau<br /> trong kỹ thuật chụp,cũng có thể bệnh nhân của chúng tôi ñược chụp MRI khi ñã qua giai ñoạn cấp<br /> (giai ñoạn phù).Mặt khác theo tác giả Pullicino, khi những lỗ khuyết có ñường kính quá nhỏ<br /> (