Nghiên cứu lâm sàng, hình cảnh CT sọ não và kết quả điều trị rTPA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ nhồi mãu não có kèm rung nhĩ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SỌ NÃO VÀ KẾT QUẢ<br /> ĐIỀU TRỊ rTPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QỤY<br /> NHỒI MÁU NÃO CÓ KÈM RUNG NHĨ<br /> Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Thanh Xuân**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi<br /> máu não (ĐQNMN) có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau khởi phát đột quỵ. Đối tượng và phương<br /> pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 53 BN được chẩn đoán ĐQNMN có rung nhĩ trong<br /> 4,5 giờ đầu tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 3 - 2017. Kết quả:<br /> yếu tố nguy cơ: bệnh van tim 32,07%, tăng huyết áp 28,30%. Điểm NIHSS trung bình 17,25 ±<br /> 4,45 với liệt tay nặng hơn chân 79,24%. Trên hình ảnh CT sọ não: 60,38% có hình ảnh tổn<br /> thương. Kết luận: yếu tố nguy cơ hay gặp là bệnh van tim và tăng huyết áp. Lâm sàng thường<br /> nặng và biểu hiện của tắc động mạch não giữa. Biến đổi hình ảnh trên CT sọ não sớm. Ở giờ<br /> thứ 24 sau điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80 ± 5,25, tai biến<br /> chảy máu não 5,89%.<br /> * Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não; Rung nhĩ; Hình ảnh CT sọ não.<br /> <br /> Research on Clinical Symptoms, Images of CT Brain Damage and<br /> Results of Treatment by rTPA Intravenous in Patients with Brain<br /> Ischemic Stroke Combined Atrial Fibrillation<br /> Summary<br /> Objectives: To describe clinical symptoms and images of CT brain damage and results of<br /> treatment of rTPA intravenous in patients with brain ischemic stroke combined atrial fibrillation.<br /> Subject and method: A prospective, descriptive cross-sectional study of 53 patients who were<br /> diagnosed with brain ischemic stroke and atrial fibrillation within the first 4.5 hour of onset in the<br /> Stroke Department of 103 Hospital from January, 2013 to March, 2017. Results: Previous<br /> medical history of heart valve disease 32.07%; hypertension 28.30%. NIHSS score 17.25 ±<br /> 4.45, upper limbs were more paralyzed than lower limbs 79.24%. CT brain: Infarcted image<br /> 60.38%. Conclusion: Brain ischemic stroke combined atrial fibrillation with common risks are<br /> heart valve disease and hypertension. The usual severe clinical condition of middle cerebral<br /> artery occlusion. Early change on CT brain image. At 24 hour after treatment, NIHSS 9.80 ±<br /> 5.25, hemorrhagic brain complication 5.89%.<br /> * Keywords: Brain ischemic stroke; Atrial fibrillation; CT scan.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân (bsxuanhatay@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 15/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/09/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/09/2017<br /> <br /> 82<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đột quỵ não đã và đang trở thành một<br /> vấn đề quan trọng của y học ở tất cả các<br /> quốc gia trên thế giới. ĐQNMN chiếm<br /> khoảng 80 - 85% toàn bộ các thể đột quỵ<br /> não [8]. Rung nhĩ được xem là một yếu tố<br /> nguy cơ của ĐQNMN, tắc mạch liên quan<br /> tới rung nhĩ chiếm 10% trong tổng số<br /> ĐQNMN [8]. Hiện nay, nghiên cứu về<br /> ĐQNMN do rung nhĩ còn ít. Để giúp việc<br /> chẩn đoán, tiên lượng và điều trị BN<br /> ĐQNMN có rung nhĩ, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm<br /> lâm sàng và hình ảnh tổn thương não ở<br /> BN ĐQNMN có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau<br /> khởi phát đột quỵ.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 53 BN ĐQNMN trong vòng 4,5 giờ đầu<br /> sau khởi phát có rung nhĩ tại Khoa Đột<br /> quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 2013 đến 3 - 2017.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có đủ<br /> 4 tiêu chuẩn: BN ĐQNMN được chẩn đoán<br /> theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức<br /> Y tế Thế giới năm 1970; trên hình ảnh cắt<br /> lớp vi tính sọ não hay hình ảnh cộng<br /> hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu<br /> não; có bằng chứng rung nhĩ trên điện<br /> tâm đồ khi vào viện; BN vào viện trong<br /> vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát ĐQNMN.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có triệu<br /> chứng lâm sàng hồi phục nhanh và không<br /> có bằng chứng nhồi máu não trên hình<br /> ảnh học, BN vào viện sau 4,5 giờ; BN có<br /> tổn thương não cũ.<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến<br /> cứu, mô tả cắt ngang.<br /> * Phương pháp nghiên cứu:<br /> - BN được khám đánh giá tình trạng<br /> lâm sàng và thang điểm NIHSS tại thời<br /> điểm vào viện, đánh giá thang điểm nguy<br /> cơ tắc mạch hệ thống trong rung nhĩ<br /> CHA2DS2-VASC.<br /> - BN được chụp CT sọ não trên máy<br /> Shimadzu SCT 7000 TH (Nhật Bản) trong<br /> vòng 4,5 giờ sau khởi phát bệnh, nếu trên<br /> CT sọ não không rõ hình ảnh tổn thương<br /> sẽ chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla để xác<br /> định chẩn đoán.<br /> - Điện tim làm trên máy điện tim 6 cần<br /> Suzuken cardio 601 (Nhật Bản), xác định<br /> rung nhĩ khi trên điện tim có đủ 3 tiêu<br /> chuẩn: mất sóng p chuyển thành sóng f,<br /> biên độ QRS không đều, tần số QRS<br /> không đều.<br /> - Siêu âm tim thực hiện trên máy Philip<br /> HD11, tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân<br /> y 103 do bác sỹ có chứng chỉ hành nghề<br /> về siêu âm tim thực hiện.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> - Tuổi trung bình của BN trong nghiên<br /> cứu 65,19 ± 13,55, tương đương với tuổi<br /> trung bình của BN ĐQNMN có rung nhĩ<br /> trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn (64,84<br /> ± 12,73 tuổi) [2]; Nguyễn Quang Lĩnh<br /> (66,73 ± 13,14 tuổi) [4], nhưng thấp hơn<br /> tuổi trung bình của BN ở các nghiên cứu<br /> ĐQNMN có rung nhĩ trên thế giới [7, 8],<br /> điều này được cho rằng tuổi thọ của<br /> người Việt Nam thấp hơn so với các<br /> nước phát triển và hẹp hai lá do thấp, suy<br /> 83<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> tim là những yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ<br /> cho BN còn gặp nhiều ở Việt Nam.<br /> - Về giới: chúng tôi gặp BN ĐQNMN có<br /> rung nhĩ ở nam là 41,51%, nữ 8,49%, tuy<br /> nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa<br /> thống kê. Theo Niamh F Murphy (2007),<br /> tỷ lệ rung nhĩ ở nữ cao hơn nam. Nghiên<br /> cứu ATRIA với hơn 15.000 người thấy nữ<br /> là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ<br /> cũng như biến chứng do huyết khối thuyên<br /> tắc khác do liên quan đến rung nhĩ.<br /> Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ (n = 53).<br /> Tiền sử<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,77<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> 15<br /> <br /> 28,30<br /> <br /> Đái tháo đường<br /> <br /> 5<br /> <br /> 9,43<br /> <br /> Bệnh van tim<br /> <br /> 17<br /> <br /> 32,07<br /> <br /> Suy tim<br /> <br /> 8<br /> <br /> 15,09<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,86<br /> <br /> Bệnh Basedow<br /> CHA2DS2-VASC<br /> <br /> 4,87 ± 1,29 điểm;<br /> thấp nhất 2 điểm,<br /> cao nhất 7 điểm<br /> <br /> So với các nghiên cứu trên thế giới, tỷ<br /> lệ BN ĐQNMN có rung nhĩ do tăng huyết<br /> áp thấp hơn, nhưng các yếu tố nguy cơ<br /> như bệnh van tim, suy tim lại chiếm tỷ lệ<br /> cao hơn [8]. Đây là sự khác biệt do đặc<br /> thù phân bố mặt bệnh của các quốc gia<br /> khác nhau, tổn thương van tim do thấp ở<br /> Việt Nam vẫn còn cao so với các nước<br /> phát triển. Các yếu tố nguy cơ ít gặp<br /> khác: hút thuốc lá (3,77%), đái tháo<br /> đường (9,43%), bệnh Basedow (1,86%).<br /> Điểm CHA2DS2-VASC trung bình 4,87<br /> ± 1,29; thấp nhất 2 điểm, cao nhất<br /> 7 điểm. Theo hướng dẫn của Hội Tim<br /> mạch châu Âu về điều trị rung nhĩ,<br /> CHA2DS2-VASC 2 điểm có nguy cơ đột<br /> quỵ là 2,2%/năm và điểm CHA2DS284<br /> <br /> VASC ≥ 2 có chỉ định dùng thuốc chống<br /> đông đường uống [7]. Điểm CHA2DS2VASC trong nghiên cứu thấp nhất 2 điểm.<br /> Như vậy, BN ĐQNMN có rung nhĩ nên sử<br /> dụng thuốc chống đông đường uống để<br /> dự phòng đột quỵ tái phát.<br /> Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng (n = 53).<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Rối loạn ý thức<br /> <br /> 19<br /> <br /> 35,85<br /> <br /> Liệt tay nặng hơn<br /> chân<br /> <br /> 42<br /> <br /> 79,24<br /> <br /> Rối loạn ngôn ngữ<br /> <br /> 40<br /> <br /> 75,47<br /> <br /> Điểm NIHSS khi<br /> vào viện<br /> <br /> 17,25 ± 4,45, thấp nhất 7,<br /> cao nhất 30<br /> <br /> Rối loạn ý thức trong nghiên cứu này<br /> (35,85%) cao hơn so với Nguyễn Minh<br /> Hiện về ĐQNMN chung với tỷ lệ rối loạn ý<br /> thức là 25,8% [1], tỷ lệ này cũng cao so<br /> với nghiên cứu về ĐQNMN có rung nhĩ<br /> của Mai Duy Tôn (rối loạn ý thức 26,15%)<br /> [2], sự khác biệt này có thể do rung nhĩ<br /> thường gây tắc các động mạch lớn như<br /> não giữa, thân nền và do khác biệt thời<br /> gian đánh giá triệu chứng.<br /> Liệt tay nặng hơn chân, rối loạn ngôn<br /> ngữ là những triệu chứng lâm sàng của<br /> tắc động mạch não giữa. Như vậy, lâm<br /> sàng của ĐQNMN do rung nhĩ biểu hiện<br /> chủ yếu của tắc động mạch não giữa.<br /> Điểm NIHSS trung bình khi vào viện<br /> 17,25 ± 4,45, thấp nhất 7 điểm, cao nhất<br /> 30 điểm. Kết quả nghiên cứu thấy điểm<br /> NIHSS trung bình cũng tương đương với<br /> các nghiên cứu về ĐQNMN có rung nhĩ<br /> [2], nhưng cao hơn điểm NIHSS trung<br /> bình nghiên cứu về ĐQNMN chung ở giai<br /> đoạn cấp [1, 5]. Như vậy, ĐQNMN có<br /> rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng thường<br /> nặng so với ĐQNMN chung.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> * Hình ảnh tổn thương sớm trên cắt lớp<br /> vi tính sọ não (n = 53):<br /> Hình ảnh tổn thương sớm trên CT sọ<br /> não: mờ nhân đậu 13,20% (7 BN), mất<br /> dải đảo 15,09% (8 BN), xóa rãnh cuộn<br /> não 18,88% (10 BN), tăng tỷ trọng động<br /> mạch não giữa 20,75% (11 BN), mất<br /> phân biệt chất trắng và chất xám có tỷ lệ<br /> 15,09% (8 BN) tương đương với tỷ lệ các<br /> dạng tổn thương sớm trên CT sọ não ở<br /> BN ĐQNMN cấp có rung nhĩ trong nghiên<br /> cứu của Mai Duy Tôn [3]. Giảm tỷ trọng<br /> > 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa<br /> 11,32% (6 BN). Không thấy hình ảnh tổn<br /> thương trên CT sọ não 39,62% (21 BN),<br /> thấp hơn so với tỷ lệ BN ĐQNMN trong<br /> 3 giờ không thấy hình ảnh tổn thương<br /> trên CT sọ não trong nghiên cứu của Lê<br /> Văn Thành và CS (49%) [5]. Nhưng tỷ lệ<br /> các dạng hình ảnh tổn thương sớm trên<br /> CT sọ não trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> cao hơn so với kết quả của Đặng Phúc<br /> Đức ở BN ĐQNMN trong 3 giờ đầu [1],<br /> chúng tôi cho rằng do thời gian đánh giá<br /> tổn thương của nghiên cứu này dài hơn<br /> (4,5 giờ), đối tượng nghiên cứu cũng<br /> khác và ĐQNMN có rung nhĩ thường gây<br /> tắc các động mạch lớn như động mạch<br /> não giữa nên sớm gây biến đổi hình ảnh<br /> trên CT sọ não.<br /> Bảng 3: Kết quả điều trị tiêu huyết khối<br /> đường tĩnh mạch (rTPA-IV) (n = 34).<br /> Điểm<br /> NIHSS<br /> <br /> Chảy máu<br /> não<br /> <br /> Trước điều<br /> trị rTPA-IV*<br /> <br /> Sau điều trị<br /> rTPA-IV 24 giờ<br /> <br /> 15,21 ± 4,71<br /> <br /> 9,80 ± 5,25<br /> <br /> Trong 24 giờ<br /> đầu<br /> <br /> Sau 24 giờ<br /> <br /> 2 (5,89%)<br /> <br /> 6 (17,6%)<br /> <br /> (*rTPA-IV: rTPA đường tĩnh mạch)<br /> <br /> 34 BN được điều trị bằng rTPA đường<br /> tĩnh mạch liều 0,9 mg/kg actilyse. BN<br /> không được dùng rTPA bằng đường tĩnh<br /> mạch chủ yếu do điểm NIHSS > 22 hoặc<br /> đang dùng chống đông hay có IRN > 1,7.<br /> Sau điều trị rTPA bằng đường tĩnh mạch<br /> trong 24 giờ đầu, điểm NIHSS trung bình<br /> (9,8 ± 5,25) cao hơn so với điểm NIHSS<br /> trung bình trong nghiên cứu của Đặng<br /> Phúc Đức (7,1 điểm), của Mai Duy Tôn<br /> (7,5 điểm) khi dùng rTPA bằng đường<br /> tĩnh mạch ở BN ĐQNMN trong 3 giờ đầu.<br /> Chúng tôi cho rằng do ĐQNMN có rung<br /> nhĩ lâm sàng nặng nề hơn, cục tắc bền<br /> vững hơn, động mạch lớn bị tắc thường<br /> khó tái thông bằng rTPA đường tĩnh<br /> mạch và thời gian sau đột quỵ của chúng<br /> tôi (4,5 giờ) dài hơn so với 2 nghiên cứu<br /> trên.<br /> Chảy máu não trong 24 giờ sau điều trị<br /> 2 BN (5,89%), 1 BN dẫn đến tử vong.<br /> Chảy máu não trong 24 giờ đầu được cho<br /> là do tác dụng không mong muốn của<br /> actilyse. Trong nghiên cứu của Nguyễn<br /> Huy Thắng, chảy máu não sau dùng rTPA<br /> bằng đường tĩnh mạch là 4,6% [6], nhưng<br /> tai biến chúng tôi gặp nặng hơn. Chảy<br /> máu não sau 24 giờ điều trị 17,6%, do<br /> chuyển thể chảy máu sau nhồi máu não,<br /> tương đương với tỷ lệ chảy máu não<br /> chuyển thể sau đột quỵ nhồi máu não có<br /> rung nhĩ trong nghiên cứu của Mai Duy<br /> Tôn [3] và Nguyễn Quang Lĩnh [4].<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu 53 BN ĐQNMN có rung<br /> nhĩ được đưa đến bệnh viện trong 4,5 giờ<br /> đầu từ khi khởi phát đột quỵ não, tuổi<br /> trung bình 65,19 ± 13,55, nam 41,51%,<br /> nữ 58,49%, chúng tôi thấy:<br /> 85<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> - Đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ ở<br /> BN có bệnh van tim và tăng huyết áp<br /> chiếm tỷ lệ cao: 32,07% và 28,30%, điểm<br /> CHA2DS2-VASC đều ≥ 2, trung bình 4,87<br /> ± 1,29 điểm.<br /> - BN ĐQNMN có rung nhĩ thường có<br /> lâm sàng nặng với điểm NIHSS trung<br /> bình 17,25 ± 4,45, hay gặp biểu hiện của<br /> tắc động mạch não giữa với liệt tay nặng<br /> hơn chân (79,24%), rối loạn ngôn ngữ<br /> (75,47%).<br /> - BN ĐQNMN có rung nhĩ biến đổi sớm<br /> trên hình ảnh CT sọ não thấy hình ảnh<br /> tổn thương 60,38% (CT sọ não chưa rõ<br /> tổn thương 39,62%) hay gặp tăng tỷ trọng<br /> động mạch não giữa (20,75%), xóa rãnh<br /> cuộn não (18,88%).<br /> - Ở giờ thứ 24 sau điều trị rTPA bằng<br /> đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80<br /> ± 5,25 điểm, tai biến chảy máu não 5,89%.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Đặng Phúc Đức, Nguyễn Minh Hiện,<br /> Phạm Đình Đài và CS. Nghiên cứu kết quả<br /> điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch<br /> trên 30 BN nhồi máu não cấp tại Bệnh viện<br /> Quân y 103. Tạp chí Y - Dược học quân sự.<br /> Học viện Quân y. 2013, số 9.<br /> 2. Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn,<br /> Nguyễn Đạt Anh và CS. Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> 86<br /> <br /> của nhồi máu não có rung nhĩ. Tạp chí<br /> Y Dược học lâm sàng 108. 2015, 10 (9),<br /> tr.170-173.<br /> 3. Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn,<br /> Nguyễn Đạt Anh và CS. Đặc điểm hình ảnh<br /> học của nhồi máu não có rung nhĩ. Tạp chí Y<br /> Dược học lâm sàng 108. 2015, 10 (9),<br /> tr.174-177.<br /> 4. Nguyễn Quang Lĩnh, Nguyễn Hoàng<br /> Ngọc, Nguyễn Văn Tuyến. Nghiên cứu đặc<br /> điểm lâm sàng, kết quả điều trị ở BN nhồi<br /> máu não cấp có rung nhĩ. Tạp chí Y Dược<br /> học lâm sàng 108. 2015, 10 (9), tr.225-232.<br /> 5. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên,<br /> Phan Công Tâm và CS. Điều trị tiêu huyết<br /> khối đường tĩnh mạch trên 121 BN thiếu máu<br /> não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí<br /> Minh. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108.<br /> 2010, tập 5, tháng 10, tr.25-36.<br /> 6. Nguyễn Huy Thắng. Điều trị thuốc tiêu<br /> sợi huyết rTPA đường tĩnh mạch trên BN nhồi<br /> máu não cấp sau 3 giờ đầu. Luận án Tiến sỹ<br /> Y học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí<br /> Minh. 2012.<br /> 7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.<br /> 2016 ESC Guidelines for the management of<br /> atrial fibrillation developed in collaboration<br /> with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2016,<br /> 50 (5), pp.e1-e88.<br /> 8. Meschia J.F, Bushnell C, Boden-Albala<br /> B et al. Guidelines for the primary prevention<br /> of stroke. Stroke Aha Journal. 2014, 45.<br /> <br />